CRRT的應用進展課件

血液凈化在急性中毒中的應用進展血液凈化在急性中毒中的應用進展血液凈化技術(shù)范疇血液透析（HD)血液濾過(HF)血液透析濾過(HDF)血漿置換(PE)吸附療法-免疫吸附、血漿灌流吸附(HP)、配對血漿濾過吸附（CPFA）、內(nèi)毒素吸附、血脂吸附連續(xù)腎臟替代治療-CRRT血液凈化技術(shù)范疇血液透析（HD)

原理

連續(xù)治療間斷治療

彌散

C-AV/VV-HD單純透析(HD)

對流

C-AV/VV-HF血液濾過

AV/VV-SCUF

單純超濾

彌散＋對流

C-AV/VV-HDF

血液透析濾過

吸附特異、非特異

血漿置換血液凈化技術(shù)基本原理血液凈化技術(shù)基本原理CVVHDCVVHCVVHDCVVHCRRT的應用進展課件菊酚等中分子物質(zhì)能迅速通過高通量濾器膜而被清除，血液濾過及血液透析清除效果較好一般化學劑分子量相對較小，很少超過菊酚從分子量角度觀察，這些物質(zhì)中毒后采用血液凈化清除效果是較好的但實際情況完全不同菊酚等中分子物質(zhì)能迅速通過高通量濾器膜而被清除，血液濾過及血影響毒物血液凈化清除的因素毒素清除分布容積(Vd）蛋白結(jié)合率清除率半衰期(Tl／2)影響毒物血液凈化清除的因素毒素清除分布容積(Vd）蛋白結(jié)血液凈化方法的選擇

血液凈化方法的選擇血液透析（HD）目前認為,小分子(35000U以下)、Vd小、低蛋白結(jié)合率的水溶性藥物及毒物能快速通過透析膜彌散,對其清除效果較好其絕對指征包括：甲醇、乙二醇、鋰鹽中毒血液透析（HD）目前認為,小分子(35000U以下)、HD在急性中毒中的應用經(jīng)臨床證明HD治療有效的中毒種類有:乙酰水楊酸、醇、2,4雙氯苯氧酸、普魯卡因、硼酸和硼酸鹽、溴化物、碘等HD對血流動力學的影響較大且必須應用抗凝藥等,限制了其在嬰幼兒、老年人、心血管疾病患者以及有出血病史或出血傾向患者中的應用HD在急性中毒中的應用血液灌流(HP)治療急性中毒是HP在臨床上的主要用途HP和HD一樣，亦對中、大分子質(zhì)量的毒物清除效果差對Vd大、脂溶性高、易與蛋白結(jié)合的藥物或毒物,HP的清除效果較HD好血液灌流(HP)治療急性中毒是HP在臨床上的主要用途

以上是藥物血液凈化的排出比例，而非整體的清除情況

以上是藥物血液凈化的排出比例，而非整體的清除情況

血液灌流(HP)HP治療抗精神失常藥、安眠藥中毒的療效最好,對有機磷農(nóng)藥、除草劑中毒的療效次之,對滅鼠藥療效較差HP對神經(jīng)安定藥如巴比妥類或安定類中毒搶救效果最好,遠遠超過HD,此類中毒患者應首選HP血液灌流(HP)HP治療抗精神失常藥、安眠藥中毒的療效最血液灌流(HP)對百草枯中毒的治療,主張應盡早進行HP，但效果尚有不確切HP能夠有效清除毒鼠強中毒患者體內(nèi)的毒物,且較大制劑炭腎清除毒物作用好HP最大的缺點是不能維持機體水、電解質(zhì)及酸堿平衡,必要時應聯(lián)合運用HD治療，尤其適于混合性藥物中毒、中毒致急性腎衰竭血液灌流(HP)對百草枯中毒的治療,主張應盡早進行H血液濾過（HF）一般截留相對分子量為40kd～60kd的分子物質(zhì),對小分子的清除能力遜于透析相比于HD,能清除掉相對分子質(zhì)量較高(40000U)的毒物并使血流動力學上相對穩(wěn)定血液濾過（HF）一般截留相對分子量為40kd～60kd血液濾過（HF）單純HF很少用于急性中毒的治療可聯(lián)合用于鐵中毒(和去鐵胺合用)、鉛中毒(與EDTA合用)及地高辛、百草枯、萬古霉素、抗組胺類藥物、甲醛溶液等中毒的治療血液濾過（HF）單純HF很少用于急性中毒的治療血漿置換（PE）PE主要用于清除蛋白結(jié)合率高(>60%)，用其他血液凈化方法效果不佳的毒物的清除1迅速清除血漿中的毒物或藥物2非特異性地清除炎性遞質(zhì)3補充正常的血漿成分、增強機體的免疫功能等血漿置換（PE）PE主要用于清除蛋白結(jié)合率高(>60%血漿置換（PE）有機磷農(nóng)藥中毒PE不僅可以有效地清除毒物,而且可以輸入含有較豐富活性的膽堿酯酶(CHE)對同時伴肝功能衰竭者可有效清除體內(nèi)有毒代謝產(chǎn)物,故也用于肝功能衰竭的搶救特別是有明顯溶血及高鐵血紅蛋白血癥時(如氯酸鈉中毒)時可考慮全血置換血漿置換（PE）有機磷農(nóng)藥中毒PE不僅可以有效地清除毒物血漿置換（PE）一般建議必須有臨床毒理學證據(jù)才能說明應用PE的合理性,并且該毒物的血漿蛋白結(jié)合率應>80%,分布體積<0.2L/kgPE對毒鼠強的單次清除率為35.32%,對氧化樂果的單次清除率平均可達47.42%臨床亦證實PE對毒蛇咬傷、安眠藥中毒、重金屬中毒、毒覃中毒有效，但缺乏毒理學證明血漿置換（PE）一般建議必須有臨床毒理學證據(jù)才能說明應用P急性中毒有哪些嚴重并發(fā)癥？ARFARDSSEPSIS/休克/MODS神經(jīng)毒性/昏迷血液系統(tǒng)急性中毒有哪些嚴重并發(fā)癥？如何降低和治療急性中毒并發(fā)癥？序貫性血液凈化排毒血液凈化的腎替代/液體控制治療血液凈化的免疫調(diào)節(jié)治療如何降低和治療急性中毒并發(fā)癥？序貫性血液凈化排毒序貫性血液凈化排毒

連續(xù)性腎替代治療(CRRT)

HD/HP/PECRRT序貫性血液凈化排毒

連續(xù)性腎替代治療(CRRT)

HD/連續(xù)性腎替代治療(CRRT)其清除速率不如IHD，但保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，可用于病情較重、血流動力學不穩(wěn)定的患者其持續(xù)性特點，可使毒物濃度持續(xù)降低，用于序貫性血液凈化連續(xù)性腎替代治療(CRRT)其清除速率不如IHD，但保持內(nèi)1.迅速控制重度中毒及CRRT穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境HD+CRRT治療重度中毒或者急性中毒合并SEPSIS/MODS如重度甲醇、碘或茶堿毒物中毒序貫性血液凈化方法1.迅速控制重度中毒及CRRT穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境序貫性血液凈化方法2.逐步清除Vd大的毒物，避免濃度反跳這類毒物在吸收過程中，一般存在二次分布現(xiàn)象，由于在血液中濃度很低，通過血液凈化方法對組織中毒物濃度影響小先采用HP迅速降低血液濃度，再采用CRRT持續(xù)不斷清除毒物，避免濃度反跳；并穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境（如毒鼠強）序貫性血液凈化方法2.逐步清除Vd大的毒物，避免濃度反跳序貫性血液凈化3.蛋白結(jié)合率高（亦可合并Vd很大）的毒物，如鉻及其鹽類可采用HP和PE甚至全血置換方法迅速降低毒物濃度，再采用MARS序貫治療，避免濃度反跳現(xiàn)象序貫性血液凈化方法3.蛋白結(jié)合率高（亦可合并Vd很大）的毒物，如鉻及其鹽類序4.高蛋白結(jié)合率的藥物嚴重中毒，由于蛋白結(jié)合的飽和導致大量游離的藥物存在時可先行HD治療后行HP治療，再進行CRRT或者MARS的進一步毒物清除（如嚴重丙戊酸中毒合并血液大量游離的丙戊酸）序貫性血液凈化方法4.高蛋白結(jié)合率的藥物嚴重中毒，由于蛋白結(jié)合的飽和導致大量游5.生物毒劑生物毒素一般分子量較大，且多與組織親和性高，造成的毒性反應有的不可逆，因此采用血液凈化治療效果并不肯定Splendiani等報道采用HP聯(lián)合CVVH治療2例蘑菇中毒患者，經(jīng)治療后患者肝功能指標，包括肝酶及膽紅素水平明顯好轉(zhuǎn)，最終患者存活，無任何并發(fā)癥（ArtificialOrgans，2000，24(4)：305-319）序貫性血液凈化方法5.生物毒劑序貫性血液凈化方法1.CRRT是否優(yōu)于HD？？2.百草枯中毒是否應該HP？？3.毒蘑菇蠅蕈毒素中毒應該HP？？1.CRRT是否優(yōu)于HD？？

CRRT與HD的區(qū)別

優(yōu)點缺點

CRRT

更具有生理過程清除毒素效率低累計清除率高治療時間長血流動力學耐受性好出血危險性高緩慢超濾循環(huán)內(nèi)凝血幾率高可清除炎癥介質(zhì)低體溫、低磷

HD

應用簡單血流動力學耐受性差清除毒素效率高內(nèi)環(huán)境波動較大超濾受限CRRT與HD的區(qū)別一般認為：急性重度中毒，如HD可耐受，首選HD合并液體儲留或內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定，可選CRRTCRRT通常可作為HD的序貫治療一般認為：百草枯/毒蘑菇中毒應該HP？？一般認為：百草枯早期HP（12h內(nèi)）可能有效毒蘑菇可疑含蠅蕈毒素/吞服24小時內(nèi)

/無HP禁忌--應行HP，可能有效百草枯/毒蘑菇中毒應該HP？？一般認為：毒蘑菇中毒首選HPorPE？？蠅蕈毒素是一種細胞蛋白質(zhì)合成的抑制劑，能直接作用于細胞核，抑制RNA聚合酶，并能顯著減少肝糖元而導致肝細胞迅速壞死有關(guān)（3-4days）吞服含蠅蕈毒素毒蘑菇后24內(nèi)血漿中蠅蕈毒素已明顯下降，36h內(nèi)可呈陰性超過24-48h，HP、PE均無效早期首選HPorPE？？毒蘑菇中毒首選HPorPE？？蠅蕈毒素是一種細胞蛋白質(zhì)合急性中毒(如毒蘑菇）可導致大量溶血及橫紋肌溶解，肌紅蛋白大量進入血液循環(huán)后極易導致ARF（~51%)可以應用CVVH或PE清除循環(huán)中的肌紅蛋白（分子量為17kD）是否應首選及早PE，序貫CVVH？？是否可降低ARF的發(fā)生率以及加快腎功能恢復的進程？？及早行血漿置換（PE）是否可降低ARF的發(fā)生率？？急性中毒(如毒蘑菇）可導致大量溶血及橫紋肌溶解，肌紅蛋白大量血液凈化的腎替代/液體控制治療中毒性急性腎衰血液凈化的腎替代/液體控制治療中毒性急性腎衰急性中毒時AKI所致的嚴重的水、電解質(zhì)、酸堿失衡急性中毒導致的心衰、腦水腫急性中毒導致的ARDS：通過超濾作用清除體內(nèi)多余的液體以減少血管外肺水急性中毒時AKI所致的嚴重的水、電解質(zhì)、酸堿失衡AKI的腎替代治療基本模式包括IHD、CRRT和SLEDAKI的腎替代治療基本模式包括IHD、CRRT和SLED持續(xù)低效每日透析（sustainedlow-efficiencydailydialysis,SLEDD）

SLEDD可視為介于IHD和CRRT之間的一種折衷方案，和延長的每日透析（extendeddailydialysis,EDD）相似。每天治療6-12小時，血流量為200ml/min，透析液流量為300ml/min1.有IHD類似的迅速清除溶質(zhì)作用2.與CRRT有類似的心血管耐受性、累積的高水電解質(zhì)清除量3.比CRRT時的肝素等抗凝劑劑量低，和IHD的技術(shù)難度一樣相對簡單4.有利于患者時間安排，可作為傳統(tǒng)CRRT的替換模式持續(xù)低效每日透析（sustainedlow-efficie目前尚缺乏關(guān)于SLEDD或EDD與CRRT比較的大型前瞻性隨機對照研究資料SLEDD模式的改進也正在被嘗試，包括夜間治療時間最大化，方便于其他治療和診斷程序，并采用持續(xù)低效率透析過濾（SLEDD–f），其結(jié)合了擴散和對流目前尚缺乏關(guān)于SLEDD或EDD與CRRT比較的大型前瞻性隨RRT的模式選擇與預后現(xiàn)有的一些前瞻性隨機對照研究結(jié)果提示，在患者死亡率及腎功能恢復情況方面，IHD和CRRT可能并沒有顯著區(qū)別。但是結(jié)論并不肯定也有研究發(fā)現(xiàn)，盡管CRRT在患者總體死亡率并沒有明顯優(yōu)于IRRT，但卻有利于腎功能的恢復在對患者死亡率及腎功能恢復的影響方面，替代治療劑量的充分性似乎較替代模式的選擇更加重要RRT的模式選擇與預后現(xiàn)有的一些前瞻性隨機對照研究結(jié)果提示，RRT的模式選擇與預后雖然研究沒有肯定任何模式的對病人生存方面的優(yōu)勢，但在特定的病人條件下，其中的特定模式往往是首選的CRRT建議用于腦水腫或肝功能衰竭的病人，而IHD更合適有出血傾向和威脅生命的高血鉀癥的患者盡管缺乏明確的生存優(yōu)勢，CRRT可以適應較精確的液體控制，因而可用于血流動力學不穩(wěn)定、高負荷的病人，不管其存在不存在腎功能的損害RRT的模式選擇與預后雖然研究沒有肯定任何模式的對病人生存方RRT的治療劑量的選擇美國透析協(xié)作研究組（NCDS）提出，當spKt/V<0.8時，患者的死亡率和并發(fā)癥明顯增加，一般提出Kt/V=1.2是可以接受降低死亡率和并發(fā)癥的最低透析標準如果用尿素氮降低率（URR）來表示，則須對等于Kt/V1.2的平均URR－65％。許多研究表明高CRRT治療劑量/強度的患者有著更好的預后RRT的治療劑量的選擇美國透析協(xié)作研究組（NCDS）提出，當

2005PalevskyPM等進行的VA/NIHAcuteRenalFailureTrialNetwork(ATN)研究是一個大型隨機的，前瞻性試驗，對比高強度（35mL/kg/hr）與低強度（20mL/kg/hr）透析對病人預后的影響2005PalevskyPM等進行的VA/NIHAc其主要研究終點是60天的死亡率。次要終點包括各種原因醫(yī)院死亡，1年死亡率和28天的腎功能水平恢復其得出結(jié)論認為可能是高劑量的治療將有利于更好的控制尿毒癥，穩(wěn)定的血流動力學而減少缺血，以及減少了炎癥反應當然CRRT治療劑量/強度仍存在很大的爭議

其主要研究終點是60天的死亡率。次要終點包括各種原因醫(yī)院死亡NEnglJMed大型隨機對照研究結(jié)論認為，沒有證據(jù)支持CRRT劑量應大于25mL/kg/hourNEnglJMed大型隨機對照研究結(jié)論認為，沒有證據(jù)支2009RENAL(RandomisedEvaluationofNormalagainstAugmentedLevelofrenalreplacementtherapyintheICU)大型對照研究亦得出了否定的結(jié)論/research/renal/studies/rct-of-normal-vs.-augmented-level-of-renal-replacement-therapy-in-icu---renal.cfm2009RENAL(RandomisedEvaluatCRRT的應用進展課件血液凈化對SEPSIS/MODS的免疫調(diào)節(jié)治療血液凈化對SEPSIS/MODS的免疫調(diào)節(jié)治療CRRT的免疫調(diào)節(jié)標準CRRT：不會改變無AKI的膿毒癥病人的血清細胞因子水平，對于缺乏AKI的嚴重感染病人，不應被推薦常規(guī)使用高吸附血液濾過：在血液濾過時頻繁更換過濾器（如AN69），不合實際

高容量血液濾過：50ml/kg/h以上的劑量認為是高容量血液濾過（HVHF），稱之為“治療膿毒血癥的劑量”

CRRT的免疫調(diào)節(jié)標準CRRT：不會改變無AKI的膿毒癥病人CRRT的應用進展課件在膿毒癥患者發(fā)現(xiàn)，細胞因子水平降低僅僅見于HVHF(~45ml/kg/h)，而不見于傳統(tǒng)的CVVH(17ml/kg/h)目前，對于膿毒血癥相關(guān)的重危ARF確切的CRRT治療劑量還不確定，是否劑量越大療效越好？最高劑量是多少？一些研究提示高劑量的CRRT能降低患者的死亡率。一般認為，置換劑量或超濾率應該以體重為基礎(chǔ)，至少為35mL/kg/h。更高的超濾率（>50mL/kg/h）能否進一步減少死亡率還不清楚在膿毒癥患者發(fā)現(xiàn)，細胞因子水平降低僅僅見于HVHF(~452000年Lancet上發(fā)表了Ronco的研究，這項研究比較了CVVH治療劑量20，35和45mL/kg/h，并發(fā)現(xiàn)35和45mL/kg/h的小組較20mL/kg/h的小組明顯提高了存活率盡管35and45ml/kg/h劑量這兩個整體沒有存活率差異，但在其亞群之間亦有顯著差異的趨勢2000年Lancet上發(fā)表了Ronco的研究，這項研究比較歐洲IVOIRE(highVolumeinIntensivecare)研究是比較ICU中伴有ARF敗血癥休克患者兩種血液濾過治療方案的一項大型的、隨機、前瞻性的臨床研究。其將在伴有ARF的感染性休克患者中研究使用標準量（35mL/kg/h）和（70mL/kg/h）。它的目的是在460個病人中比較強化質(zhì)量能否降低30天內(nèi)死亡絕對風險的15％，其結(jié)果值得期待但在新的多中心臨床研究結(jié)果出來以前，至少在目前，膿毒癥患者接受血液凈化治療時，無論是采用HF、HDF還是每日透析，劑量應≥35ml/kg/h歐洲IVOIRE(highVolumeinInten急性中毒血液凈化的抗凝問題在一個345中心，16個國際調(diào)查中，主要醫(yī)護人員關(guān)切CBP是使用抗凝、經(jīng)常體外回路凝血和隨后增加的護理工作量連續(xù)性腎臟替代療法的停機時間介于8至28％的總治療時間。回路凝血是主要的原因（74％）57%急性中毒血液凈化的抗凝問題在一個345中心，16個國際調(diào)查中急性中毒血液凈化的抗凝問題抗凝禁忌的替代方法用生理鹽水沖洗系統(tǒng)和進行置換液前稀釋，凝血仍在多達15-40％的患者中出現(xiàn)局部肝素-魚精蛋白抗凝，該方法效果并不理想最好采用局部枸櫞酸抗凝(RCA)急性中毒血液凈化的抗凝問題抗凝禁忌的替代方法局部枸櫞酸抗凝(RCA)枸櫞酸在體外回路中與鈣螯合而發(fā)揮其抗凝效應中心靜脈血液較回路中的離子鈣的濃度要低得多枸櫞酸抗凝區(qū)域僅在回路區(qū)域局部枸櫞酸抗凝(RCA)枸櫞酸在體外回路中與鈣螯合而發(fā)揮其抗局部枸櫞酸抗凝(RCA)RCA代謝的問題主要包括：高鈉血癥，代謝性堿中毒和潛在的低鈣血癥可能（繼發(fā)于枸櫞酸蓄積）嚴重的肝功能障礙和大量輸血時候，RCA應慎用，因為會增加枸櫞酸蓄積造成其中毒為了減少代謝副作用，行RCA抗凝時，置換液中的鈉和碳酸氫根濃度應調(diào)節(jié)在適當范圍目前RCA已被廣泛作為CRRT抗凝劑，只要適當?shù)膽茫涿黠@的代謝副作用并不常見局部枸櫞酸抗凝(RCA)RCA代謝的問題主要包括：高鈉血癥，血液凈化透析膜的最新進展目前透析膜的發(fā)展方向為：一、傳統(tǒng)透析膜的改進，如進一步改善透析膜的生物相容性，發(fā)展高通量甚至超通量透析膜二、研發(fā)新型透析膜，如人腎單位濾器三、發(fā)展生物活性膜，如生物人工腎小管(RAD)血液凈化透析膜的最新進展目前透析膜的發(fā)展方向為：高通量透析膜（Highcut-off

membrane）HCO也許是高容量血液濾過（HVH）進一步的改進HCO膜截流分子量為60–150kD體外和動物實驗證實HCO膜在感染性休克能更好的清除細胞因子、改善循環(huán)功能小型的臨床試驗表明應用HCO膜進行CVVH、CVHD對膿毒癥病人能調(diào)節(jié)免疫功能包括體內(nèi)中性粒細胞吞噬作用和單核細胞功能，亦能降低IL-6、IL-1水平高通量透析膜（Highcut-offmembrane）配對血漿濾過吸附（CouplePlasmaFiltrationAdsorption）也稱連續(xù)性血漿濾過吸附（ContinuousPlasmaFiltrationAdsorption,CPFA），是指全血先由血漿分離器分離出血漿，血漿經(jīng)吸附劑吸附后與血細胞混合后，再經(jīng)血液濾過或血液透析后回輸?shù)襟w內(nèi)配對血漿濾過吸附（CouplePlasmaFiltratCPFA具有溶質(zhì)篩選系數(shù)高、生物兼容性好、兼有清除細胞因子和調(diào)整內(nèi)環(huán)境功能等特點，因此CPFA主要是用于非選擇性清除血液透析、血液濾過等血液凈化治療不能清除的中大分子物質(zhì)CPFA將血漿分離、血漿吸附和血液透析（或血液濾過）聯(lián)合在一起，集合了血漿吸附和血液透析濾過的優(yōu)勢，既可以用血液透析清除小分子物質(zhì)又可以用血漿吸附清除大中分子物質(zhì)CPFA具有溶質(zhì)篩選系數(shù)高、生物兼容性好、兼有清除細胞因子和多黏菌素B修飾的透析膜(PMX一F)

多黏菌素B修飾的透析膜(PMX一F)PMX一F由于多粘菌素B纖維柱(PMX一F)與LPS的脂質(zhì)A有很強的親和力，故能特異性結(jié)合吸附內(nèi)毒素，從而降低血漿中內(nèi)毒素水平，并且降低由LPS介導的細胞因子(TNF-a,IL-1)的釋放。此外，PMX一F的安全性和生物相容性較好目前，臨床已經(jīng)應用于全身性嚴重感染患者的治療PMX一F由于多粘菌素B纖維柱(PMX一F)與LPS的脂質(zhì)ACRRT的應用進展課件人腎單位濾器（humannephronfilter)

Nissenson等設計出一種新型的用納米技術(shù)制成的腎臟替代裝置，具有持續(xù)工作的特點，并可隨身攜帶或植入體內(nèi)，被稱為“人腎單位濾器”（HNF)該裝置主要由兩層膜組成，其功能分別與腎小球膜、腎小管膜相類似。目前

HNF正在進行動物試驗。這種模式代表了無透析腎替代的可能性人腎單位濾器（humannephronfilter)N生物人工腎小管（RAD）RAD就是一種改良的類似腎的血液濾過器，可以做持續(xù)性透析。它由常規(guī)的透析器構(gòu)成，所不同的是它的內(nèi)側(cè)表面依附了單層的人體腎臟的腎小管上皮細胞。這些腎小管細胞是從捐贈的供體腎器官培養(yǎng)生長起來的，所以，它被稱為生物人工腎臟生物人工腎的腎小管上皮細胞，可以讓透析后的血液保留維持生命所需的電解質(zhì)、無機鹽、葡萄糖和水。而且還可以產(chǎn)生細胞因子，即免疫系統(tǒng)分子，因而能起到抗感染的免疫防病作用血細胞廢棄物生物人工腎小管（RAD）血細胞廢棄物血液凈化在急性中毒中的應用進展血液凈化在急性中毒中的應用進展血液凈化技術(shù)范疇血液透析（HD)血液濾過(HF)血液透析濾過(HDF)血漿置換(PE)吸附療法-免疫吸附、血漿灌流吸附(HP)、配對血漿濾過吸附（CPFA）、內(nèi)毒素吸附、血脂吸附連續(xù)腎臟替代治療-CRRT血液凈化技術(shù)范疇血液透析（HD)

原理

連續(xù)治療間斷治療

彌散

C-AV/VV-HD單純透析(HD)

對流

C-AV/VV-HF血液濾過

AV/VV-SCUF

單純超濾

彌散＋對流

C-AV/VV-HDF

血液透析濾過

吸附特異、非特異

血漿置換血液凈化技術(shù)基本原理血液凈化技術(shù)基本原理CVVHDCVVHCVVHDCVVHCRRT的應用進展課件菊酚等中分子物質(zhì)能迅速通過高通量濾器膜而被清除，血液濾過及血液透析清除效果較好一般化學劑分子量相對較小，很少超過菊酚從分子量角度觀察，這些物質(zhì)中毒后采用血液凈化清除效果是較好的但實際情況完全不同菊酚等中分子物質(zhì)能迅速通過高通量濾器膜而被清除，血液濾過及血影響毒物血液凈化清除的因素毒素清除分布容積(Vd）蛋白結(jié)合率清除率半衰期(Tl／2)影響毒物血液凈化清除的因素毒素清除分布容積(Vd）蛋白結(jié)血液凈化方法的選擇

血液凈化方法的選擇血液透析（HD）目前認為,小分子(35000U以下)、Vd小、低蛋白結(jié)合率的水溶性藥物及毒物能快速通過透析膜彌散,對其清除效果較好其絕對指征包括：甲醇、乙二醇、鋰鹽中毒血液透析（HD）目前認為,小分子(35000U以下)、HD在急性中毒中的應用經(jīng)臨床證明HD治療有效的中毒種類有:乙酰水楊酸、醇、2,4雙氯苯氧酸、普魯卡因、硼酸和硼酸鹽、溴化物、碘等HD對血流動力學的影響較大且必須應用抗凝藥等,限制了其在嬰幼兒、老年人、心血管疾病患者以及有出血病史或出血傾向患者中的應用HD在急性中毒中的應用血液灌流(HP)治療急性中毒是HP在臨床上的主要用途HP和HD一樣，亦對中、大分子質(zhì)量的毒物清除效果差對Vd大、脂溶性高、易與蛋白結(jié)合的藥物或毒物,HP的清除效果較HD好血液灌流(HP)治療急性中毒是HP在臨床上的主要用途

以上是藥物血液凈化的排出比例，而非整體的清除情況

以上是藥物血液凈化的排出比例，而非整體的清除情況

血液灌流(HP)HP治療抗精神失常藥、安眠藥中毒的療效最好,對有機磷農(nóng)藥、除草劑中毒的療效次之,對滅鼠藥療效較差HP對神經(jīng)安定藥如巴比妥類或安定類中毒搶救效果最好,遠遠超過HD,此類中毒患者應首選HP血液灌流(HP)HP治療抗精神失常藥、安眠藥中毒的療效最血液灌流(HP)對百草枯中毒的治療,主張應盡早進行HP，但效果尚有不確切HP能夠有效清除毒鼠強中毒患者體內(nèi)的毒物,且較大制劑炭腎清除毒物作用好HP最大的缺點是不能維持機體水、電解質(zhì)及酸堿平衡,必要時應聯(lián)合運用HD治療，尤其適于混合性藥物中毒、中毒致急性腎衰竭血液灌流(HP)對百草枯中毒的治療,主張應盡早進行H血液濾過（HF）一般截留相對分子量為40kd～60kd的分子物質(zhì),對小分子的清除能力遜于透析相比于HD,能清除掉相對分子質(zhì)量較高(40000U)的毒物并使血流動力學上相對穩(wěn)定血液濾過（HF）一般截留相對分子量為40kd～60kd血液濾過（HF）單純HF很少用于急性中毒的治療可聯(lián)合用于鐵中毒(和去鐵胺合用)、鉛中毒(與EDTA合用)及地高辛、百草枯、萬古霉素、抗組胺類藥物、甲醛溶液等中毒的治療血液濾過（HF）單純HF很少用于急性中毒的治療血漿置換（PE）PE主要用于清除蛋白結(jié)合率高(>60%)，用其他血液凈化方法效果不佳的毒物的清除1迅速清除血漿中的毒物或藥物2非特異性地清除炎性遞質(zhì)3補充正常的血漿成分、增強機體的免疫功能等血漿置換（PE）PE主要用于清除蛋白結(jié)合率高(>60%血漿置換（PE）有機磷農(nóng)藥中毒PE不僅可以有效地清除毒物,而且可以輸入含有較豐富活性的膽堿酯酶(CHE)對同時伴肝功能衰竭者可有效清除體內(nèi)有毒代謝產(chǎn)物,故也用于肝功能衰竭的搶救特別是有明顯溶血及高鐵血紅蛋白血癥時(如氯酸鈉中毒)時可考慮全血置換血漿置換（PE）有機磷農(nóng)藥中毒PE不僅可以有效地清除毒物血漿置換（PE）一般建議必須有臨床毒理學證據(jù)才能說明應用PE的合理性,并且該毒物的血漿蛋白結(jié)合率應>80%,分布體積<0.2L/kgPE對毒鼠強的單次清除率為35.32%,對氧化樂果的單次清除率平均可達47.42%臨床亦證實PE對毒蛇咬傷、安眠藥中毒、重金屬中毒、毒覃中毒有效，但缺乏毒理學證明血漿置換（PE）一般建議必須有臨床毒理學證據(jù)才能說明應用P急性中毒有哪些嚴重并發(fā)癥？ARFARDSSEPSIS/休克/MODS神經(jīng)毒性/昏迷血液系統(tǒng)急性中毒有哪些嚴重并發(fā)癥？如何降低和治療急性中毒并發(fā)癥？序貫性血液凈化排毒血液凈化的腎替代/液體控制治療血液凈化的免疫調(diào)節(jié)治療如何降低和治療急性中毒并發(fā)癥？序貫性血液凈化排毒序貫性血液凈化排毒

連續(xù)性腎替代治療(CRRT)

HD/HP/PECRRT序貫性血液凈化排毒

連續(xù)性腎替代治療(CRRT)

HD/連續(xù)性腎替代治療(CRRT)其清除速率不如IHD，但保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，可用于病情較重、血流動力學不穩(wěn)定的患者其持續(xù)性特點，可使毒物濃度持續(xù)降低，用于序貫性血液凈化連續(xù)性腎替代治療(CRRT)其清除速率不如IHD，但保持內(nèi)1.迅速控制重度中毒及CRRT穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境HD+CRRT治療重度中毒或者急性中毒合并SEPSIS/MODS如重度甲醇、碘或茶堿毒物中毒序貫性血液凈化方法1.迅速控制重度中毒及CRRT穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境序貫性血液凈化方法2.逐步清除Vd大的毒物，避免濃度反跳這類毒物在吸收過程中，一般存在二次分布現(xiàn)象，由于在血液中濃度很低，通過血液凈化方法對組織中毒物濃度影響小先采用HP迅速降低血液濃度，再采用CRRT持續(xù)不斷清除毒物，避免濃度反跳；并穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境（如毒鼠強）序貫性血液凈化方法2.逐步清除Vd大的毒物，避免濃度反跳序貫性血液凈化3.蛋白結(jié)合率高（亦可合并Vd很大）的毒物，如鉻及其鹽類可采用HP和PE甚至全血置換方法迅速降低毒物濃度，再采用MARS序貫治療，避免濃度反跳現(xiàn)象序貫性血液凈化方法3.蛋白結(jié)合率高（亦可合并Vd很大）的毒物，如鉻及其鹽類序4.高蛋白結(jié)合率的藥物嚴重中毒，由于蛋白結(jié)合的飽和導致大量游離的藥物存在時可先行HD治療后行HP治療，再進行CRRT或者MARS的進一步毒物清除（如嚴重丙戊酸中毒合并血液大量游離的丙戊酸）序貫性血液凈化方法4.高蛋白結(jié)合率的藥物嚴重中毒，由于蛋白結(jié)合的飽和導致大量游5.生物毒劑生物毒素一般分子量較大，且多與組織親和性高，造成的毒性反應有的不可逆，因此采用血液凈化治療效果并不肯定Splendiani等報道采用HP聯(lián)合CVVH治療2例蘑菇中毒患者，經(jīng)治療后患者肝功能指標，包括肝酶及膽紅素水平明顯好轉(zhuǎn)，最終患者存活，無任何并發(fā)癥（ArtificialOrgans，2000，24(4)：305-319）序貫性血液凈化方法5.生物毒劑序貫性血液凈化方法1.CRRT是否優(yōu)于HD？？2.百草枯中毒是否應該HP？？3.毒蘑菇蠅蕈毒素中毒應該HP？？1.CRRT是否優(yōu)于HD？？

CRRT與HD的區(qū)別

優(yōu)點缺點

CRRT

更具有生理過程清除毒素效率低累計清除率高治療時間長血流動力學耐受性好出血危險性高緩慢超濾循環(huán)內(nèi)凝血幾率高可清除炎癥介質(zhì)低體溫、低磷

HD

應用簡單血流動力學耐受性差清除毒素效率高內(nèi)環(huán)境波動較大超濾受限CRRT與HD的區(qū)別一般認為：急性重度中毒，如HD可耐受，首選HD合并液體儲留或內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定，可選CRRTCRRT通常可作為HD的序貫治療一般認為：百草枯/毒蘑菇中毒應該HP？？一般認為：百草枯早期HP（12h內(nèi)）可能有效毒蘑菇可疑含蠅蕈毒素/吞服24小時內(nèi)

/無HP禁忌--應行HP，可能有效百草枯/毒蘑菇中毒應該HP？？一般認為：毒蘑菇中毒首選HPorPE？？蠅蕈毒素是一種細胞蛋白質(zhì)合成的抑制劑，能直接作用于細胞核，抑制RNA聚合酶，并能顯著減少肝糖元而導致肝細胞迅速壞死有關(guān)（3-4days）吞服含蠅蕈毒素毒蘑菇后24內(nèi)血漿中蠅蕈毒素已明顯下降，36h內(nèi)可呈陰性超過24-48h，HP、PE均無效早期首選HPorPE？？毒蘑菇中毒首選HPorPE？？蠅蕈毒素是一種細胞蛋白質(zhì)合急性中毒(如毒蘑菇）可導致大量溶血及橫紋肌溶解，肌紅蛋白大量進入血液循環(huán)后極易導致ARF（~51%)可以應用CVVH或PE清除循環(huán)中的肌紅蛋白（分子量為17kD）是否應首選及早PE，序貫CVVH？？是否可降低ARF的發(fā)生率以及加快腎功能恢復的進程？？及早行血漿置換（PE）是否可降低ARF的發(fā)生率？？急性中毒(如毒蘑菇）可導致大量溶血及橫紋肌溶解，肌紅蛋白大量血液凈化的腎替代/液體控制治療中毒性急性腎衰血液凈化的腎替代/液體控制治療中毒性急性腎衰急性中毒時AKI所致的嚴重的水、電解質(zhì)、酸堿失衡急性中毒導致的心衰、腦水腫急性中毒導致的ARDS：通過超濾作用清除體內(nèi)多余的液體以減少血管外肺水急性中毒時AKI所致的嚴重的水、電解質(zhì)、酸堿失衡AKI的腎替代治療基本模式包括IHD、CRRT和SLEDAKI的腎替代治療基本模式包括IHD、CRRT和SLED持續(xù)低效每日透析（sustainedlow-efficiencydailydialysis,SLEDD）

SLEDD可視為介于IHD和CRRT之間的一種折衷方案，和延長的每日透析（extendeddailydialysis,EDD）相似。每天治療6-12小時，血流量為200ml/min，透析液流量為300ml/min1.有IHD類似的迅速清除溶質(zhì)作用2.與CRRT有類似的心血管耐受性、累積的高水電解質(zhì)清除量3.比CRRT時的肝素等抗凝劑劑量低，和IHD的技術(shù)難度一樣相對簡單4.有利于患者時間安排，可作為傳統(tǒng)CRRT的替換模式持續(xù)低效每日透析（sustainedlow-efficie目前尚缺乏關(guān)于SLEDD或EDD與CRRT比較的大型前瞻性隨機對照研究資料SLEDD模式的改進也正在被嘗試，包括夜間治療時間最大化，方便于其他治療和診斷程序，并采用持續(xù)低效率透析過濾（SLEDD–f），其結(jié)合了擴散和對流目前尚缺乏關(guān)于SLEDD或EDD與CRRT比較的大型前瞻性隨RRT的模式選擇與預后現(xiàn)有的一些前瞻性隨機對照研究結(jié)果提示，在患者死亡率及腎功能恢復情況方面，IHD和CRRT可能并沒有顯著區(qū)別。但是結(jié)論并不肯定也有研究發(fā)現(xiàn)，盡管CRRT在患者總體死亡率并沒有明顯優(yōu)于IRRT，但卻有利于腎功能的恢復在對患者死亡率及腎功能恢復的影響方面，替代治療劑量的充分性似乎較替代模式的選擇更加重要RRT的模式選擇與預后現(xiàn)有的一些前瞻性隨機對照研究結(jié)果提示，RRT的模式選擇與預后雖然研究沒有肯定任何模式的對病人生存方面的優(yōu)勢，但在特定的病人條件下，其中的特定模式往往是首選的CRRT建議用于腦水腫或肝功能衰竭的病人，而IHD更合適有出血傾向和威脅生命的高血鉀癥的患者盡管缺乏明確的生存優(yōu)勢，CRRT可以適應較精確的液體控制，因而可用于血流動力學不穩(wěn)定、高負荷的病人，不管其存在不存在腎功能的損害RRT的模式選擇與預后雖然研究沒有肯定任何模式的對病人生存方RRT的治療劑量的選擇美國透析協(xié)作研究組（NCDS）提出，當spKt/V<0.8時，患者的死亡率和并發(fā)癥明顯增加，一般提出Kt/V=1.2是可以接受降低死亡率和并發(fā)癥的最低透析標準如果用尿素氮降低率（URR）來表示，則須對等于Kt/V1.2的平均URR－65％。許多研究表明高CRRT治療劑量/強度的患者有著更好的預后RRT的治療劑量的選擇美國透析協(xié)作研究組（NCDS）提出，當

2005PalevskyPM等進行的VA/NIHAcuteRenalFailureTrialNetwork(ATN)研究是一個大型隨機的，前瞻性試驗，對比高強度（35mL/kg/hr）與低強度（20mL/kg/hr）透析對病人預后的影響2005PalevskyPM等進行的VA/NIHAc其主要研究終點是60天的死亡率。次要終點包括各種原因醫(yī)院死亡，1年死亡率和28天的腎功能水平恢復其得出結(jié)論認為可能是高劑量的治療將有利于更好的控制尿毒癥，穩(wěn)定的血流動力學而減少缺血，以及減少了炎癥反應當然CRRT治療劑量/強度仍存在很大的爭議

其主要研究終點是60天的死亡率。次要終點包括各種原因醫(yī)院死亡NEnglJMed大型隨機對照研究結(jié)論認為，沒有證據(jù)支持CRRT劑量應大于25mL/kg/hourNEnglJMed大型隨機對照研究結(jié)論認為，沒有證據(jù)支2009RENAL(RandomisedEvaluationofNormalagainstAugmentedLevelofrenalreplacementtherapyintheICU)大型對照研究亦得出了否定的結(jié)論/research/renal/studies/rct-of-normal-vs.-augmented-level-of-renal-replacement-therapy-in-icu---renal.cfm2009RENAL(RandomisedEvaluatCRRT的應用進展課件血液凈化對SEPSIS/MODS的免疫調(diào)節(jié)治療血液凈化對SEPSIS/MODS的免疫調(diào)節(jié)治療CRRT的免疫調(diào)節(jié)標準CRRT：不會改變無AKI的膿毒癥病人的血清細胞因子水平，對于缺乏AKI的嚴重感染病人，不應被推薦常規(guī)使用高吸附血液濾過：在血液濾過時頻繁更換過濾器（如AN69），不合實際

高容量血液濾過：50ml/kg/h以上的劑量認為是高容量血液濾過（HVHF），稱之為“治療膿毒血癥的劑量”

CRRT的免疫調(diào)節(jié)標準CRRT：不會改變無AKI的膿毒癥病人CRRT的應用進展課件在膿毒癥患者發(fā)現(xiàn)，細胞因子水平降低僅僅見于HVHF(~45ml/kg/h)，而不見于傳統(tǒng)的CVVH(17ml/kg/h)目前，對于膿毒血癥相關(guān)的重危ARF確切的CRRT治療劑量還不確定，是否劑量越大療效越好？最高劑量是多少？一些研究提示高劑量的CRRT能降低患者的死亡率。一般認為，置換劑量或超濾率應該以體重為基礎(chǔ)，至少為35mL/kg/h。更高的超濾率（>50mL/kg/h）能否進一步減少死亡率還不清楚在膿毒癥患者發(fā)現(xiàn)，細胞因子水平降低僅僅見于HVHF(~452000年Lancet上發(fā)表了Ronco的研究，這項研究比較了CVVH治療劑量20，35和45mL/kg/h，并發(fā)現(xiàn)35和45mL/kg/h的小組較20mL/kg/h的小組明顯提高了存活率盡管35and45ml/kg/h劑量這兩個整體沒有存活率差異，但在其亞群之間亦有顯著差異的趨勢2000年Lancet上發(fā)表了Ronco的研究，這項研究比較歐洲IVOIRE(highVolumeinIntensivecare)研究是比較ICU中伴有ARF敗血癥休克患者兩種血液濾過治療方案的一項大型的、隨機、前瞻性的臨床研究。其將在伴有ARF的感染性休克患者中研究使用標準量（35mL/kg/h）和（70mL/kg/h）。它的目的是在460個病人中比較強化質(zhì)量能否降低30天內(nèi)死亡絕對風險的15％，其結(jié)果值得期待但在新的多中心臨床研究結(jié)果出來以前，至少在目前，膿毒癥患者接受血液凈化治療時，無論是采用HF、HDF還是每日透析，劑量應≥35ml/kg/h歐洲IVOIRE(highVolumeinInten急性中毒血液凈化的抗凝問題在一個345中心，16個國際調(diào)查中，主要醫(yī)護人員關(guān)切CBP是使用抗凝、經(jīng)常體外回路凝血和隨后增加的護理工作