西醫(yī)內(nèi)科治療反流性食管炎診療規(guī)范

西醫(yī)內(nèi)科治療反流性食管炎診療規(guī)范【病史釆集】一、 病因：抗反流屏障結(jié)構(gòu)與功能的異常。主要包括食管下括約肌、膈肌腳、膈食管韌帶、食管與胃底間的銳角等結(jié)構(gòu)和功能上的缺陷所造成的胃食管反流。食管清除作用的降低。在正常情況下，大部分反流食物通過1-2次食管自發(fā)和繼發(fā)性蠕動(dòng)收縮可將食管內(nèi)容物排入胃內(nèi)，當(dāng)食管蠕動(dòng)功能異常時(shí)也可造成胃食管反流。食管黏膜屏障功能減低。當(dāng)反流物進(jìn)入食管后，食管可憑借食管上皮表面粘液、不移動(dòng)水層和上皮屏障發(fā)揮其抗酸反流物對(duì)食管黏膜損傷的作用。因此任何導(dǎo)致食管黏膜屏障作用下降的因素都將使食管黏膜不能抵御反流物的損害。胃酸、胃蛋白酶等對(duì)食管黏膜的損害。二、 癥狀：反流性食管炎最典型、最常見的癥狀是反酸、燒心。反酸、燒心通常在進(jìn)食1小時(shí)后左右出現(xiàn)，當(dāng)患者處于臥位、彎腰或腹壓增高時(shí)也可以引起。部分患者可因反酸、燒心的癥狀引起咳嗽，甚至夜間入睡困難。由于反流物刺激食管，可導(dǎo)致胸骨后疼痛，疼痛可向后背部、肩部、頸部放射。部分患者也有吞咽困難和胸骨后的異物感，可能由于食管痙攣或者食管功能紊亂導(dǎo)致?；颊呷绻霈F(xiàn)反流性食管炎的癥狀，建議患者進(jìn)行胃鏡的檢查，明確診斷?！驹\斷要點(diǎn)】胸骨后燒灼感或燒灼痛者，可通過食管腔內(nèi)pH測定、食管腔內(nèi)測壓，以及胃-食管閃爍顯像，以確定有無GER。應(yīng)用食管滴酸試驗(yàn)，則可確定癥狀是否由GER所致。必要時(shí)可作食管內(nèi)鏡及活組織檢查來明確診斷【輔助檢査】內(nèi)鏡檢查是診斷反流性食管炎的金標(biāo)準(zhǔn)。內(nèi)鏡可以確診反流性食管炎，并可評(píng)估其嚴(yán)重程度并進(jìn)行分級(jí)。同時(shí)可排除上消化道器質(zhì)性疾病如食管癌、胃癌等。食管銀餐檢査可顯示下段食管黏膜皺襲增粗、不光滑，可見淺龕影或伴有狹窄等，食管蠕動(dòng)可減弱。有時(shí)可顯示食管裂孔疝，表現(xiàn)為賁門增寬，胃黏膜疝入食管內(nèi)，尤其在頭低位時(shí)。24小時(shí)pH監(jiān)測，是目前檢査胃食管酸反流的常用方法。將pH電極放置于下段食管，以了解晝夜胃食管酸反流的情況。注意檢查前3日需停用抑酸劑、促動(dòng)力劑。對(duì)服用質(zhì)子泵抑制劑者，需停藥1周。檢查過程中，需避免pH電極發(fā)生移位，而出現(xiàn)假陽性或假陰性。食管測壓，能顯示下食管括約肌壓低下，一過性下食管括約肌松弛，食管蠕動(dòng)收縮波幅低下等，這些是胃食管反流的病理基礎(chǔ)，約半數(shù)患者測定結(jié)果正常。食管測壓有助于判斷不同原因的食管源性胸痛，也有助于食管pH監(jiān)測的電極定位?！捐b別診斷】以消化不良癥狀為主要表現(xiàn)者：應(yīng)與其他原因引起的食管炎、消化性潰瘍、各種消化不良，膽道疾病及食管動(dòng)力疾病相鑒別。以胸痛為主要表現(xiàn)者：應(yīng)與心源性胸痛相鑒別。有臨床癥狀的病人可試用質(zhì)子泵抑制劑，如治療有效，考慮反流性食管炎可能性大。以吞咽困難為主要表現(xiàn)者：應(yīng)與食管腫瘤、其他原因所致食管狹窄、賁門失弛緩癥等相鑒別。伴有呼吸系統(tǒng)癥狀者：應(yīng)除外呼吸系統(tǒng)疾病?！局委熢瓌t】一般治療：生活習(xí)慣的改變是反流性食管炎治療的基礎(chǔ)，少食，每餐吃8成飽。抬高床頭15?20cm可減少臥位及夜間反流，睡前不宜進(jìn)食，白天進(jìn)餐后不宜立即臥床。以下措施可減少反流：戒煙、禁酒、降低腹壓、避免系緊身腰帶、肥胖者減輕體重、避免進(jìn)食高脂肪、巧克力、咖啡、刺激性食品等。避免使用減低胃食管動(dòng)力的藥物，如抗膽堿能藥、三環(huán)類抗抑郁藥、多巴胺受體激動(dòng)劑、鈣離子拮抗劑、茶堿、B2—腎上腺素能受體激動(dòng)劑等?！舅幬镏委煛恳炙嶂委煟篏ERD根本上是動(dòng)力障礙性疾病，阻止胃內(nèi)容物反流是治療的關(guān)鍵，但迄今為止，抗反流的促動(dòng)力藥物療效不盡人意，而抑酸劑能迅速緩解癥狀，治愈食管炎，因而抑酸治療是目前治療反流性食管炎的最主要方法。常規(guī)劑量H2受體拮抗劑（H2-receptorantagonist,H2RA）對(duì)空腹和夜間胃酸分泌抑制明顯，可緩解多數(shù)病人的癥狀，但對(duì)C級(jí)以上的RE愈合率差。該類藥物對(duì)餐后酸分泌抑制作用弱，且有快速抗藥反應(yīng)，故僅用于A/B級(jí)食管炎患者。強(qiáng)力抑酸藥PPI可產(chǎn)生顯著而持久的抑酸效果，緩解癥狀快，食管炎愈合率高，可用于所有的反流性食管炎的患者。常用的藥物有奧美拉卩坐（40mg/日），雷貝拉哩（20mg/日），埃索美拉哩（40mg/‘日）等。反流性食管炎患者需用PPI的劑量為消化性潰瘍治療量的兩倍，療程至少8-12周。促動(dòng)力藥：促動(dòng)力藥有一定的治療作用，但單獨(dú)使用療效差，其不良反應(yīng)也限制了它們的應(yīng)用。提高LESP的藥物正在研究中。其他：制酸劑可中和胃酸，常用的藥物是含有鋁、鎂、翎等的堿性鹽類及其復(fù)合制劑，可用于解除癥狀。鋁碳酸鎂有吸附膽汁的作用，能保護(hù)食管黏膜，有利于食管炎的愈合。PPI（質(zhì)子泵抑制劑即H+/K+-ATP酶抑制劑）治療食管炎8周的愈合率約為90%。治療8周后需要復(fù)查胃鏡，了解食管炎的愈合情況，如食管炎未完全愈合，則療程要延長至12周。維持治療：PPI幾乎可以愈合所有的食管炎，但停藥6個(gè)月后的復(fù)發(fā)達(dá)80%,反流性食管炎必須進(jìn)行維持治療。PPI維持治療的效果優(yōu)于H2RA和促動(dòng)力藥，維持治療藥物用量無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多用常規(guī)劑量的PPI。按需(on-demand)服藥，即出現(xiàn)癥狀后病人自己服藥至癥狀被控制是不錯(cuò)的選擇，能減少患者的用藥量并節(jié)省費(fèi)用，應(yīng)選用起效快的PPI。【療