嚴(yán)重膿毒癥麻醉(同名4)課件

嚴(yán)重膿毒癥麻醉嚴(yán)重膿毒癥麻醉嚴(yán)重膿毒癥麻醉術(shù)前指標(biāo)血常規(guī)：21.98*109，106，182*109。血生化：12.5，2254，215.7。血淀粉酶3057,尿淀粉酶509。凝血四項：22.3秒，其余正常。D二聚體：11545。超聲：腹腔積液，雙側(cè)胸腔積液。嚴(yán)重膿毒癥麻醉嚴(yán)重膿毒癥麻醉嚴(yán)重膿毒癥麻醉術(shù)前指標(biāo)血常規(guī)：1術(shù)前指標(biāo)血常規(guī)：21.98*109，106，182*109。血生化：12.5，2254，215.7。血淀粉酶3057,尿淀粉酶509。凝血四項：22.3秒，其余正常。D二聚體：11545。超聲：腹腔積液，雙側(cè)胸腔積液。術(shù)前指標(biāo)血常規(guī)：21.98*109，106，182*12入室情況18：30急診入手術(shù)室，神志昏迷，停留氣管內(nèi)導(dǎo)管輔助呼吸，去甲腎上腺素持續(xù)靜脈泵注。心電監(jiān)護(hù)：2100%，18081/39。入室情況18：30急診入手術(shù)室，神志昏迷，停留氣管內(nèi)導(dǎo)管輔助3麻醉處理1.力月西2鎮(zhèn)靜，羅庫溴銨50打斷自主呼吸，氣管導(dǎo)管接麻醉機(jī)機(jī)械通氣控制呼吸，容量控制模式（：380，f:12）。2.18:20B超引導(dǎo)下右橈動脈穿刺置管，監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓，90/39；同時連接連續(xù)心排量監(jiān)護(hù)儀指導(dǎo)液體治療，4.3182。3.同時開放2條中心靜脈通路和1條外周靜脈通路，快速輸注林格氏液和鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液補(bǔ)液治療，同時監(jiān)測尿量。麻醉處理1.力月西2鎮(zhèn)靜，羅庫溴銨50打斷自主呼吸，氣4麻醉處理4.繼續(xù)靜脈泵注血管活性藥物調(diào)控血壓：去甲腎上腺素0.5-1.5,腎上腺素0.1-1.0。5.18:30動脈血?dú)夥治觯?.168231.9170.97.5。6.予碳酸氫鈉液50滴注糾酸，葡萄糖酸鈣1g泵注補(bǔ)鈣。7.18:40手術(shù)開始，芬太尼+依托咪酯+順阿曲庫銨維持麻醉。麻醉處理4.繼續(xù)靜脈泵注血管活性藥物調(diào)控血壓：去甲腎上腺素05麻醉處理8.繼續(xù)液體復(fù)蘇治療，同時輸注濃縮紅細(xì)胞和新鮮冰凍血漿。9.術(shù)中探查見腹腔大量積血，直腸吻合口瘺、左輸尿管離斷，行左輸尿管端端吻合術(shù)+置雙J管術(shù)+橫結(jié)腸造瘺術(shù)+盆腔紗布壓迫止血術(shù)。10.術(shù)中尿量少，予速尿20、10分別兩次靜注。11.22:24術(shù)中凝血四項結(jié)果：27.6秒，2.3，48.6秒，1.26。予輸注新鮮冰凍血漿和冷沉淀改善凝血功能。麻醉處理8.繼續(xù)液體復(fù)蘇治療，同時輸注濃縮紅細(xì)胞和新鮮冰凍血6手術(shù)結(jié)束23:30手術(shù)結(jié)束，手術(shù)時間290。23:40送繼續(xù)治療。術(shù)畢心電監(jiān)護(hù)：2100%，13895/48。2.6，12。血?dú)夥治觯?.281239.383.6，0.99.2。手術(shù)結(jié)束7麻醉總結(jié)術(shù)中各生命指標(biāo)：血壓：需要大量血管活性藥物支持，術(shù)中波動于70-105/30-50.心率：180-135。：1.5-6.2。（血?dú)夥治觯?.1-9.2。值：7.168-7.281電解質(zhì)：無明顯異常。麻醉總結(jié)術(shù)中各生命指標(biāo)：8麻醉總結(jié)術(shù)中用藥：去甲腎上腺素：0.5-1.5。腎上腺素：0.1-1.0。碳酸氫鈉：50。速尿：30。2:3g。麻醉總結(jié)術(shù)中用藥：9麻醉總結(jié)術(shù)中出入量：補(bǔ)液量：2000，鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液2000，0.91500，碳酸氫鈉液50，共5550。輸血量：9.5U，2100，冷沉淀7U。出血量：約5000。尿量：350。麻醉總結(jié)術(shù)中出入量：10術(shù)后轉(zhuǎn)歸患者術(shù)后繼續(xù)予快速補(bǔ)液、升壓、止血等治療，生命體征漸趨平穩(wěn)：血壓升至正常，心率下降，血管活性藥物用量減少，尿量增多?；颊吣δ墚惓＃“鍦p少，血紅蛋白仍下降，繼續(xù)補(bǔ)充、冷沉淀，補(bǔ)充凝血因子，糾正凝血功能，輸注補(bǔ)充血容量?；颊呒◆?，出現(xiàn)急性腎功能損傷，準(zhǔn)備行治療?；颊吒骨灰饕后w量增多，病情惡化，生命體征不穩(wěn)，需要再次行手術(shù)治療。術(shù)后轉(zhuǎn)歸患者術(shù)后繼續(xù)予快速補(bǔ)液、升壓、止血等治療，生命體征漸11病例討論膿毒癥的相關(guān)定義膿毒癥的臨床判斷膿毒癥患者的手術(shù)治療嚴(yán)重膿毒癥患者的麻醉管理病例討論膿毒癥的相關(guān)定義12膿毒癥膿毒癥（)是感染病原體與宿主免疫系統(tǒng)、炎癥反應(yīng)、凝血反應(yīng)之間相互作用，造成機(jī)體器官功能損害的復(fù)雜臨床綜合征，存在感染和全身炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)。膿毒癥患者總體醫(yī)院病死率28.6%，而嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克患者病死率分別為2530%和4070%，歐洲和美國每年死亡分別達(dá)13.5萬和21.5萬例，全球每天死亡1400人，高于急性心肌梗死和肺癌或乳腺癌死亡人數(shù)。膿毒癥13膿毒癥相關(guān)概念全身炎癥反應(yīng)綜合癥（）嚴(yán)重膿毒癥()：在膿毒癥的基礎(chǔ)上病情加重，出現(xiàn)器官功能障礙、低灌注或低血壓：可出現(xiàn)但不限于：乳酸中毒、少尿或精神的急性改變等。膿毒癥休克（感染性休克):在膿毒癥的基礎(chǔ)上感染持續(xù)加重，雖大量補(bǔ)液但仍發(fā)生低血壓：可出現(xiàn)但不限于：乳酸中毒、少尿或精神的急性改變，即使用血管活性藥物或增加心肌收縮藥物維持正常血壓，仍存在組織低灌注表現(xiàn)。膿毒癥相關(guān)概念全身炎癥反應(yīng)綜合癥（）14膿毒癥的臨床判斷原發(fā)病與誘因：膿毒癥是重病患者最常見的疾病，在其發(fā)生之前都有較重的原發(fā)病和誘因，如感染、炎癥、窒息、中毒、低氧血癥、低灌注和再灌注損傷等。臨床表現(xiàn)：認(rèn)為除體溫、心率、呼吸和白細(xì)胞的變化外，還應(yīng)具備低灌注、高代謝和啟動凝血功能異常的臨床表現(xiàn)和診斷指標(biāo)，至少包括以下6項中的2項，即：1.低氧血癥氧和指數(shù)22<300;2.少尿（尿量<0.5,持續(xù)24h);3.高乳酸血癥（>3);4.血小板指數(shù)<10*109及凝血酶原時間延長>正常2s以上;5.空腹血糖>6.4;6.急性神志改變?nèi)缗d奮、煩躁不安或嗜睡。膿毒癥的臨床判斷原發(fā)病與誘因：膿毒癥是重病患者最常見的疾病，15膿毒癥患者的麻醉管理嚴(yán)重膿毒癥控制感染源急診手術(shù)重要作用麻醉管理膿毒癥患者的麻醉管理嚴(yán)重膿毒癥16膿毒癥患者麻醉管理術(shù)前評估術(shù)前復(fù)蘇術(shù)中管理術(shù)后管理膿毒癥患者麻醉管理術(shù)前評估17術(shù)前評估系統(tǒng)檢查，尋找感染源重點(diǎn)檢查的嚴(yán)重程度血管內(nèi)水化狀態(tài)休克狀態(tài)多器官功能障礙充分的血流動力學(xué)復(fù)蘇術(shù)前評估系統(tǒng)檢查，尋找感染源18術(shù)前復(fù)蘇旨在優(yōu)化主要器官功能術(shù)前復(fù)蘇有效的抗生素治療適宜的液體灌注血管加壓藥的使用正性肌力藥的使用術(shù)前復(fù)蘇旨在優(yōu)化主要器官功能19液體復(fù)蘇治療一經(jīng)診斷，立即開始液體復(fù)蘇治療。血乳酸升高可識別出高危的尚無低血壓已有低灌注患者。早期目標(biāo)液體治療可改善膿毒性休克患者的存活率。復(fù)蘇液體可用晶體液或膠體液，無臨床預(yù)后的差異。復(fù)蘇的最初6小時目標(biāo)包括：1.中心靜脈壓（）8-12;2.平均動脈壓（）>65;3.尿量>0.5；4.中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度>70%。液體復(fù)蘇治療一經(jīng)診斷，立即開始液體復(fù)蘇治療。20血管加壓藥將平均動脈壓（）保持>65;推薦將去甲腎上腺素或多巴胺作為糾正膿毒性休克低血壓時首選的血管加壓藥；去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯，使用腎上腺素；血管加壓藥21正性肌力藥在出現(xiàn)心臟充盈壓升高、心輸出量降低提示心肌功能障礙時，應(yīng)靜脈滴注多巴酚丁胺。不推薦為增加心指數(shù)（）而使之達(dá)到一個預(yù)定的高值水平。正性肌力藥22術(shù)中管理全身麻醉下手術(shù)麻醉誘導(dǎo)前有效的抗生素繼續(xù)使用-防治手術(shù)期感染；建立有創(chuàng)的血流動力學(xué)監(jiān)測；動脈血?dú)夥治龊脱樗嶂当O(jiān)測；建立血管內(nèi)容量監(jiān)測。術(shù)中管理全身麻醉下手術(shù)23術(shù)中管理3.麻醉誘導(dǎo)：選擇保持血流動力學(xué)穩(wěn)定的藥物；4.機(jī)械通氣：低潮氣量，允許性高碳酸血癥，減少肺損傷；5.麻醉維持：吸入麻醉藥的減少；及時補(bǔ)充血液制品的輸注；繼續(xù)予液體灌注行液體復(fù)蘇；肺保護(hù)策略。術(shù)中管理3.麻醉誘導(dǎo)：選擇保持血流動力學(xué)穩(wěn)定的藥物；24機(jī)械通氣在膿毒癥引起的和治療中，應(yīng)避免高潮氣量和高平臺壓。6潮氣量，同時使平臺壓<30H2O,可降低死亡率。容許性輕度高碳酸血癥連帶低潮氣量和分鐘通氣量是安全的。機(jī)械通氣25血液制品的應(yīng)用血紅蛋白低于70時輸注紅細(xì)胞，使血紅蛋白維持在70-90。在治療嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克時，不推薦使用抗凝血酶。血液制品的應(yīng)用26術(shù)后管理1.繼續(xù)使用的血管加壓藥物的劑量的調(diào)整；2.調(diào)整呼吸機(jī)的參數(shù)，減少肺損傷；3.繼續(xù)抗生素治療；4.血制品的輸注；5.重組人活化蛋白C的應(yīng)用；6.血糖的控制；7.糖皮質(zhì)激素的使用；8.急性腎功能損害及治療；9.碳酸氫鈉的使用；10.鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜?！?012年嚴(yán)重膿毒癥及膿毒癥休克治療國際指南術(shù)后管理1.繼續(xù)使用的血管加壓藥物的劑量的調(diào)整；27嚴(yán)重膿毒癥是主要的醫(yī)療問題，病死率居高不下。嚴(yán)重膿毒癥通常需要行手術(shù)控制感染源。麻醉醫(yī)師有重要作用，制定圍術(shù)期策略，優(yōu)化膿毒癥患者的預(yù)后。嚴(yán)重膿毒癥患者的麻醉管理需要臨床的醫(yī)療規(guī)范！嚴(yán)重膿毒癥是主要的醫(yī)療問題，病死率居高不下。28謝謝！謝謝！29謝謝！謝謝！30嚴(yán)重膿毒癥麻醉嚴(yán)重膿毒癥麻醉嚴(yán)重膿毒癥麻醉術(shù)前指標(biāo)血常規(guī)：21.98*109，106，182*109。血生化：12.5，2254，215.7。血淀粉酶3057,尿淀粉酶509。凝血四項：22.3秒，其余正常。D二聚體：11545。超聲：腹腔積液，雙側(cè)胸腔積液。嚴(yán)重膿毒癥麻醉嚴(yán)重膿毒癥麻醉嚴(yán)重膿毒癥麻醉術(shù)前指標(biāo)血常規(guī)：31術(shù)前指標(biāo)血常規(guī)：21.98*109，106，182*109。血生化：12.5，2254，215.7。血淀粉酶3057,尿淀粉酶509。凝血四項：22.3秒，其余正常。D二聚體：11545。超聲：腹腔積液，雙側(cè)胸腔積液。術(shù)前指標(biāo)血常規(guī)：21.98*109，106，182*132入室情況18：30急診入手術(shù)室，神志昏迷，停留氣管內(nèi)導(dǎo)管輔助呼吸，去甲腎上腺素持續(xù)靜脈泵注。心電監(jiān)護(hù)：2100%，18081/39。入室情況18：30急診入手術(shù)室，神志昏迷，停留氣管內(nèi)導(dǎo)管輔助33麻醉處理1.力月西2鎮(zhèn)靜，羅庫溴銨50打斷自主呼吸，氣管導(dǎo)管接麻醉機(jī)機(jī)械通氣控制呼吸，容量控制模式（：380，f:12）。2.18:20B超引導(dǎo)下右橈動脈穿刺置管，監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓，90/39；同時連接連續(xù)心排量監(jiān)護(hù)儀指導(dǎo)液體治療，4.3182。3.同時開放2條中心靜脈通路和1條外周靜脈通路，快速輸注林格氏液和鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液補(bǔ)液治療，同時監(jiān)測尿量。麻醉處理1.力月西2鎮(zhèn)靜，羅庫溴銨50打斷自主呼吸，氣34麻醉處理4.繼續(xù)靜脈泵注血管活性藥物調(diào)控血壓：去甲腎上腺素0.5-1.5,腎上腺素0.1-1.0。5.18:30動脈血?dú)夥治觯?.168231.9170.97.5。6.予碳酸氫鈉液50滴注糾酸，葡萄糖酸鈣1g泵注補(bǔ)鈣。7.18:40手術(shù)開始，芬太尼+依托咪酯+順阿曲庫銨維持麻醉。麻醉處理4.繼續(xù)靜脈泵注血管活性藥物調(diào)控血壓：去甲腎上腺素035麻醉處理8.繼續(xù)液體復(fù)蘇治療，同時輸注濃縮紅細(xì)胞和新鮮冰凍血漿。9.術(shù)中探查見腹腔大量積血，直腸吻合口瘺、左輸尿管離斷，行左輸尿管端端吻合術(shù)+置雙J管術(shù)+橫結(jié)腸造瘺術(shù)+盆腔紗布壓迫止血術(shù)。10.術(shù)中尿量少，予速尿20、10分別兩次靜注。11.22:24術(shù)中凝血四項結(jié)果：27.6秒，2.3，48.6秒，1.26。予輸注新鮮冰凍血漿和冷沉淀改善凝血功能。麻醉處理8.繼續(xù)液體復(fù)蘇治療，同時輸注濃縮紅細(xì)胞和新鮮冰凍血36手術(shù)結(jié)束23:30手術(shù)結(jié)束，手術(shù)時間290。23:40送繼續(xù)治療。術(shù)畢心電監(jiān)護(hù)：2100%，13895/48。2.6，12。血?dú)夥治觯?.281239.383.6，0.99.2。手術(shù)結(jié)束37麻醉總結(jié)術(shù)中各生命指標(biāo)：血壓：需要大量血管活性藥物支持，術(shù)中波動于70-105/30-50.心率：180-135。：1.5-6.2。（血?dú)夥治觯?.1-9.2。值：7.168-7.281電解質(zhì)：無明顯異常。麻醉總結(jié)術(shù)中各生命指標(biāo)：38麻醉總結(jié)術(shù)中用藥：去甲腎上腺素：0.5-1.5。腎上腺素：0.1-1.0。碳酸氫鈉：50。速尿：30。2:3g。麻醉總結(jié)術(shù)中用藥：39麻醉總結(jié)術(shù)中出入量：補(bǔ)液量：2000，鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液2000，0.91500，碳酸氫鈉液50，共5550。輸血量：9.5U，2100，冷沉淀7U。出血量：約5000。尿量：350。麻醉總結(jié)術(shù)中出入量：40術(shù)后轉(zhuǎn)歸患者術(shù)后繼續(xù)予快速補(bǔ)液、升壓、止血等治療，生命體征漸趨平穩(wěn)：血壓升至正常，心率下降，血管活性藥物用量減少，尿量增多?；颊吣δ墚惓?，血小板減少，血紅蛋白仍下降，繼續(xù)補(bǔ)充、冷沉淀，補(bǔ)充凝血因子，糾正凝血功能，輸注補(bǔ)充血容量?；颊呒◆?，出現(xiàn)急性腎功能損傷，準(zhǔn)備行治療?；颊吒骨灰饕后w量增多，病情惡化，生命體征不穩(wěn)，需要再次行手術(shù)治療。術(shù)后轉(zhuǎn)歸患者術(shù)后繼續(xù)予快速補(bǔ)液、升壓、止血等治療，生命體征漸41病例討論膿毒癥的相關(guān)定義膿毒癥的臨床判斷膿毒癥患者的手術(shù)治療嚴(yán)重膿毒癥患者的麻醉管理病例討論膿毒癥的相關(guān)定義42膿毒癥膿毒癥（)是感染病原體與宿主免疫系統(tǒng)、炎癥反應(yīng)、凝血反應(yīng)之間相互作用，造成機(jī)體器官功能損害的復(fù)雜臨床綜合征，存在感染和全身炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)。膿毒癥患者總體醫(yī)院病死率28.6%，而嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克患者病死率分別為2530%和4070%，歐洲和美國每年死亡分別達(dá)13.5萬和21.5萬例，全球每天死亡1400人，高于急性心肌梗死和肺癌或乳腺癌死亡人數(shù)。膿毒癥43膿毒癥相關(guān)概念全身炎癥反應(yīng)綜合癥（）嚴(yán)重膿毒癥()：在膿毒癥的基礎(chǔ)上病情加重，出現(xiàn)器官功能障礙、低灌注或低血壓：可出現(xiàn)但不限于：乳酸中毒、少尿或精神的急性改變等。膿毒癥休克（感染性休克):在膿毒癥的基礎(chǔ)上感染持續(xù)加重，雖大量補(bǔ)液但仍發(fā)生低血壓：可出現(xiàn)但不限于：乳酸中毒、少尿或精神的急性改變，即使用血管活性藥物或增加心肌收縮藥物維持正常血壓，仍存在組織低灌注表現(xiàn)。膿毒癥相關(guān)概念全身炎癥反應(yīng)綜合癥（）44膿毒癥的臨床判斷原發(fā)病與誘因：膿毒癥是重病患者最常見的疾病，在其發(fā)生之前都有較重的原發(fā)病和誘因，如感染、炎癥、窒息、中毒、低氧血癥、低灌注和再灌注損傷等。臨床表現(xiàn)：認(rèn)為除體溫、心率、呼吸和白細(xì)胞的變化外，還應(yīng)具備低灌注、高代謝和啟動凝血功能異常的臨床表現(xiàn)和診斷指標(biāo)，至少包括以下6項中的2項，即：1.低氧血癥氧和指數(shù)22<300;2.少尿（尿量<0.5,持續(xù)24h);3.高乳酸血癥（>3);4.血小板指數(shù)<10*109及凝血酶原時間延長>正常2s以上;5.空腹血糖>6.4;6.急性神志改變?nèi)缗d奮、煩躁不安或嗜睡。膿毒癥的臨床判斷原發(fā)病與誘因：膿毒癥是重病患者最常見的疾病，45膿毒癥患者的麻醉管理嚴(yán)重膿毒癥控制感染源急診手術(shù)重要作用麻醉管理膿毒癥患者的麻醉管理嚴(yán)重膿毒癥46膿毒癥患者麻醉管理術(shù)前評估術(shù)前復(fù)蘇術(shù)中管理術(shù)后管理膿毒癥患者麻醉管理術(shù)前評估47術(shù)前評估系統(tǒng)檢查，尋找感染源重點(diǎn)檢查的嚴(yán)重程度血管內(nèi)水化狀態(tài)休克狀態(tài)多器官功能障礙充分的血流動力學(xué)復(fù)蘇術(shù)前評估系統(tǒng)檢查，尋找感染源48術(shù)前復(fù)蘇旨在優(yōu)化主要器官功能術(shù)前復(fù)蘇有效的抗生素治療適宜的液體灌注血管加壓藥的使用正性肌力藥的使用術(shù)前復(fù)蘇旨在優(yōu)化主要器官功能49液體復(fù)蘇治療一經(jīng)診斷，立即開始液體復(fù)蘇治療。血乳酸升高可識別出高危的尚無低血壓已有低灌注患者。早期目標(biāo)液體治療可改善膿毒性休克患者的存活率。復(fù)蘇液體可用晶體液或膠體液，無臨床預(yù)后的差異。復(fù)蘇的最初6小時目標(biāo)包括：1.中心靜脈壓（）8-12;2.平均動脈壓（）>65;3.尿量>0.5；4.中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度>70%。液體復(fù)蘇治療一經(jīng)診斷，立即開始液體復(fù)蘇治療。50血管加壓藥將平均動脈壓（）保持>65;推薦將去甲腎上腺素或多巴胺作為糾正膿毒性休克低血壓時首選的血管加壓藥；去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯，使用腎上腺素；血管加壓藥51正性肌力藥在出現(xiàn)心臟充盈壓升高、心輸出量降低提示心肌功能障礙時，應(yīng)靜脈滴注多巴酚丁胺。不推薦為增加