小兒闌尾炎課件

小兒急性闌尾炎護(hù)理查房Pediatric’sacuteappendicitis劉丙花市南院區(qū)小兒外科1本次查房目的熟悉小兒闌尾炎的特點(diǎn)、病理分型、診斷及治療掌握病例匯報(bào)的方法，掌握闌尾炎臨床表現(xiàn)、臨床護(hù)理問(wèn)題及措施了解解剖生、病因及轉(zhuǎn)歸CHAPTER

1CHAPTER

2病因、病理分型及轉(zhuǎn)歸CHAPTER

3臨床表現(xiàn)、診斷及治療CHAPTER

4臨床護(hù)理問(wèn)題及措施概述、解剖生理及小兒闌尾炎的特點(diǎn)概述闌尾炎為小兒最常見(jiàn)的急腹癥隨年齡增長(zhǎng)而發(fā)病率逐漸增高6-12歲達(dá)到高峰5歲以下的發(fā)病率相對(duì)減少嬰幼兒很少見(jiàn)，但誤診率高，穿孔率高解剖生理特點(diǎn)體表投影：麥?zhǔn)宵c(diǎn)（臍與右髂前上棘連線(xiàn)中外1/3交界處）闌尾的位置隨盲腸位置而改變：1）回腸前位。2）盆位。3）盲腸后位。4）盲腸下位。5）盲腸外側(cè)位。6）回腸后位。闌尾形狀：闌尾于胚胎第8周出現(xiàn)。小兒闌尾長(zhǎng)4-8cm,直徑0.3-0.5cm，嬰幼兒闌尾呈漏斗狀，學(xué)齡兒童闌尾呈管狀。闌尾動(dòng)脈：回結(jié)腸動(dòng)脈終末支，與其他盲腸血管無(wú)交通支，血管纖細(xì)，遇有血液循環(huán)障礙容易產(chǎn)生血栓，引起闌尾壞死。小兒闌尾炎的特點(diǎn)多發(fā)于上感后病原菌經(jīng)血行感染而并發(fā)闌尾炎全身和消化道癥狀出現(xiàn)早而顯著轉(zhuǎn)移性右下腹痛和肌緊張不明顯病情發(fā)展迅速、嚴(yán)重，易穿孔形成腹膜炎闌尾壁較成人薄，并有豐富的淋巴濾泡；嬰幼兒大網(wǎng)膜短而薄，闌尾發(fā)炎后，不易包裹局限。CHAPTER

2病因及病理分型SECTION

01病因SECTION

02病理分型LOGO章節(jié)SECTION

03急性闌尾炎的轉(zhuǎn)歸1闌尾炎的病理分型闌尾炎癥初期，多局限在粘膜及粘膜下層，闌尾輕度充血、水腫，表面少量纖維素滲出物；粘膜下層中性粒紐胞及嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)，黏膜表面有小潰瘍和出血點(diǎn)；腹痛輕、無(wú)發(fā)熱或低熱、WBC<15×109/L。此時(shí)炎癥加重，病變累積闌尾全層，闌尾腫脹明顯，漿膜高度充血，有膿性滲出物附著；腹痛劇烈、發(fā)熱、WBC>16×109/L。病變進(jìn)一步加劇時(shí)，闌尾管壁壞死或部分壞死，呈紫黑色或黑色，可發(fā)生穿孔，引起急性腹膜炎；腹痛范圍廣、劇烈，可出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，發(fā)熱，WBC>16×109/L，穿孔時(shí)可有氣腹。急性闌尾炎化膿壞疽時(shí)，大網(wǎng)膜可移至右下腹，將闌尾包裹并形成粘連，出現(xiàn)炎性包塊或形成闌尾周?chē)撃[；病程超過(guò)3天(短者可于8小時(shí)后)，持續(xù)高熱，腹痛持續(xù)存在，但常不劇烈，右下腹可觸及有壓痛的包塊，WBC居高不下?；撔躁@尾炎闌尾周?chē)撃[單純性闌尾炎壞疽性闌尾炎324急性闌尾炎的轉(zhuǎn)歸炎癥消退：?jiǎn)渭冃浴上瞬粡?fù)發(fā)；化膿性→即使炎癥消退但易復(fù)發(fā)炎癥局限：→闌尾周?chē)撃[炎癥擴(kuò)散：→彌漫性腹膜炎、化膿性門(mén)靜脈炎、細(xì)菌性肝膿腫、感染性休克臨床表現(xiàn)腹痛最常見(jiàn)、最早出現(xiàn)。轉(zhuǎn)移性（6-12h）右下腹疼痛或右下腹持續(xù)性腹痛；嬰幼兒越小越不典型，可有神萎、拒食、腹部拒按等。胃腸道癥狀?lèi)盒?、嘔吐、便秘或腹瀉、腹脹，盆腔闌尾炎有直腸或膀胱刺激征。發(fā)熱早期體溫多正常或低熱在38℃以下，化膿性闌尾炎壞疽穿孔后體溫明顯升高，全身中毒癥狀重全身情況早期可有體溫升高；脈搏反應(yīng)性加速；可有脫水和酸中毒表現(xiàn)。腹部體征右下腹固定壓痛、腹膜刺激征（壓痛、反跳痛和肌緊張）異位闌尾體征結(jié)腸充氣試驗(yàn)腰大肌刺激征舉腿試驗(yàn)癥狀體征臨床表現(xiàn)闌尾炎癥發(fā)生在右下腹，

為什么會(huì)有轉(zhuǎn)移性右下腹痛呢？轉(zhuǎn)移性右下腹痛與闌尾壁的神經(jīng)分布有關(guān)，闌尾壁內(nèi)層即粘膜層為內(nèi)臟神經(jīng)第10、11胸節(jié)支配，定位不準(zhǔn)確，對(duì)體液刺激較為敏感，當(dāng)炎癥侵犯粘膜層時(shí)，疼痛刺激不準(zhǔn)確，表現(xiàn)為上腹部疼痛，而炎癥進(jìn)一步侵犯漿膜層時(shí)為軀體神經(jīng)支配，定位準(zhǔn)確，物理刺激較為敏感，能準(zhǔn)確表現(xiàn)為右下腹痛。闌尾炎是炎癥由內(nèi)向外蔓延的過(guò)程，所以先模糊在臍周或上腹部，后定位準(zhǔn)確至右下腹。但這只是一部分病人的表現(xiàn)，還有一部分病人是沒(méi)有轉(zhuǎn)移性右下腹痛的，而是直接表現(xiàn)為右下腹疼痛，這與疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。在診斷的時(shí)候必須聯(lián)系實(shí)際情況作出診斷。診斷01癥狀02體征03輔助檢查04鑒別1234典型轉(zhuǎn)移性右下腹痛胃腸道癥狀發(fā)熱右下腹（麥?zhǔn)宵c(diǎn)）有固定壓痛全身癥狀闌尾異位體征腸系膜淋巴結(jié)炎梅克爾憩室炎右髂窩膿腫血常規(guī)B超檢查CT檢查X線(xiàn)檢查等治療非手術(shù)治療：不適合手術(shù)的單純性闌尾炎或急性闌尾炎尚未診斷、炎性腫塊或闌尾周?chē)撃[已經(jīng)形成

抗生素：60%以上為需氧菌與厭氧菌混合感染，首選對(duì)革蘭陰性桿菌及陽(yáng)性球菌的廣譜抗生素加甲硝唑。同時(shí)臥床休息、禁飲食、補(bǔ)液，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂。

局部療法：在禁食、抗感染、對(duì)癥支持治療等常規(guī)治療的同時(shí)，應(yīng)用大黃醋（活血解毒、消腫止痛）外敷右下腹，大黃醋圓餅每1～2天更換一次，直至痊愈。手術(shù)治療：適用于急性單純性闌尾炎、急性化膿性或壞疽性闌尾炎、穿孔性闌尾炎、復(fù)發(fā)性闌尾炎

闌尾切除術(shù)：放引流管指征

闌尾膿腫切開(kāi)引流術(shù)：治愈后3-6月，再行闌尾切除術(shù)

腹腔鏡下闌尾切除術(shù)：近年來(lái)廣泛開(kāi)展治療美觀(guān)腹部沒(méi)有疤痕，外觀(guān)漂亮。微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)腹腔鏡闌尾切除術(shù)后痛苦小、恢復(fù)快并發(fā)癥少腹腔鏡手術(shù)時(shí)，闌尾與手術(shù)通道無(wú)接觸，幾乎不會(huì)發(fā)生傷口感染和切口疝視野廣可以觀(guān)察全腹腔，可以發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)合并的其他病變粘連少手術(shù)后一般不會(huì)出現(xiàn)粘連性腸梗阻腹腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)優(yōu)點(diǎn)術(shù)前護(hù)理措施半臥位或者斜坡臥位，以緩解腹部緊張密切觀(guān)察病情變化體位禁食及胃腸減壓有無(wú)體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化（若出現(xiàn)高熱不退、血壓過(guò)高或過(guò)低、呼吸心率過(guò)速，立即通知醫(yī)生處理）；觀(guān)察腹部癥狀和體征，包括腹痛（如疼痛突然減輕，考慮是管腔梗阻緩解還是壞死穿孔）、腹脹、腹部緊張度、惡心嘔吐、便秘等。置留置針，給予腸外營(yíng)養(yǎng)，禁忌灌腸導(dǎo)瀉（防止腸蠕動(dòng)加快，腸內(nèi)壓力增大導(dǎo)致闌尾穿孔或炎癥擴(kuò)散）用抗生素控制感染避免大量應(yīng)用導(dǎo)致真菌感染，進(jìn)行口腔護(hù)理；如有膿腫形成，根據(jù)穿刺抽膿的膿液藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理用藥術(shù)前護(hù)理措施鎮(zhèn)痛預(yù)防休克做好急癥術(shù)前準(zhǔn)備心理護(hù)理健康宣教若診斷明確，可適量使用鎮(zhèn)痛藥止痛糾正水電解質(zhì)平衡，早期補(bǔ)液禁飲食、備皮、補(bǔ)液、抽血化驗(yàn)，做好臍部清潔、給予開(kāi)塞露納肛，術(shù)前囑咐患兒排空膀胱，必要時(shí)導(dǎo)尿，檢查患兒手腕帶信息是否與患兒相符，病號(hào)服是否貼身穿，有無(wú)飾品，有無(wú)松動(dòng)的牙齒，測(cè)量體重，做手術(shù)標(biāo)記、準(zhǔn)備氧氣、監(jiān)護(hù)、胃管、腹帶等。講解闌尾炎相關(guān)知識(shí)及術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)，消除患兒及家屬緊張、焦慮、恐懼心理，建立良好的護(hù)患關(guān)系。術(shù)后護(hù)理措施全麻未醒時(shí)去枕平臥，清醒后采用半坐臥位；鼓勵(lì)病人術(shù)后在床上翻身、活動(dòng)肢體，盡早下床活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，減少腸粘連的發(fā)生。病情觀(guān)察及護(hù)理體位與活動(dòng)飲食與營(yíng)養(yǎng)觀(guān)察生命體征情況，尤其體溫變化；觀(guān)察傷口有無(wú)滲血滲液；觀(guān)察腹部體征，注意腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況；觀(guān)察患兒排便情況，有無(wú)里急后重等。腸蠕動(dòng)恢復(fù)前禁飲食、全量補(bǔ)液，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，進(jìn)流質(zhì)飲食，以后逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)、普通飲食，注意避免生冷刺激性食物，注意清潔，避免暴飲暴食，觀(guān)察進(jìn)食后的反應(yīng)切口護(hù)理保持切口敷料干燥清潔，觀(guān)察有無(wú)滲血滲液，如有及時(shí)通知醫(yī)師更換術(shù)后護(hù)理措施細(xì)心向患者家屬宣教疾病，講解病情，告知良好的心態(tài)和正確的護(hù)理