彩超對糖尿病腎病末梢血管檢測和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶基因多態(tài)性相關(guān)性研究

蘭州大學(xué)碩士學(xué)位論文彩超對糖尿病。腎病末梢血管的檢測與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶基因多態(tài)性相關(guān)性的研究摘要目的觀察糖尿病腎病〔ＤＮ〕患者腎臟血流動力學(xué)變化的影響因素，探討ＤＮ患者腎臟末梢血管血流阻力與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶〔ＡＣＥ〕基因多態(tài)性的相關(guān)性及ＤＮ發(fā)病相關(guān)的危險因素。方法用聚合酶鏈反響對甘肅地區(qū)１０８例糖尿病患者血管緊張素轉(zhuǎn)換酶基因多態(tài)性進行檢測，并對患者雙’腎腎主動脈、段動脈、葉問動脈進行彩色多普勒血流成像〔ＣｌｉＦｆ〕。將檢測所得基因類型和收縮期流速、舒張期流速、平均流速、搏動指數(shù)、阻力指數(shù)、加速度等２４項血流動力學(xué)指標與患者收縮期血壓、舒張期血壓、血糖、性別、年齡、病程等共４１項指標進行主成分分析，然后再進行］ｏｇｉｓｔｉｃ回歸分析。結(jié)果１．血管緊張素轉(zhuǎn)換酶基因多態(tài)性不是影響甘肅地區(qū)漢族人口２型糖尿病腎病的高危因素。２．腎動脈血流阻力是影響ＤＮ開展的最重要的高危因素，回歸系數(shù)為２．１３８，ＯＲ值８．４８５。３．

時間相關(guān)因素的增加是影響ＤＮ開展的第二高危因素，回歸系數(shù)為１．２４８，０Ｒ值３．４８２。４．靜脈回流的減少是影響ＤＮ開展的另一高危因素，回歸系數(shù)為２．１３８，ＯＲ值８．４８５。５．加速度的增加是影響ＤＮ開展的另一高危因素，回歸系數(shù)為０．８１５，ＯＲ值２．２５８。結(jié)論

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶基因多態(tài)性并不是影響ＤＮ的主要高危因素，影響ＤＮ開展的主要是腎臟血流動力學(xué)異常〔腎動脈的血流阻力增加、加速度的增加以及靜脈回流的減少〕和年齡相關(guān)因素的增加。關(guān)鍵詞糖尿病腎??；彩色多普勒；聚合酶鏈反響：蘭州大學(xué)碩士學(xué)位論文ＣｏｌｏｒＤｏｐｐｌｅｒＦｌｏｗＩｍａｇｉｎｇＥｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆＭｕｌｔｉｐｌｅＦａｃｔｏｒＡｎａｌｙｓｉｓｆｏｒＲｅｎａｌＨｅｍｏｄｙｎａｍｉｃｓｉｎＤｉａｂｅｔｉｃＮｅｐｈｒｏｐａｔｈｙａｎｄＲｅｌａｔｉｏｎｓＢｅｔｗｅｅｎＡＣＥＧｅｎｅａｎｄＤＮＡｂｓｔｒａｃｔＯｂｊｅｃｔｉｖｅ

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ｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓｒｅｌａｔｅｄｔｏＤＮ．Ｂ＝２．１３８．ＯＲ＝８．４８５．３．Ｔｉｍｅ—ｒｅｌａｔｅｄｆａｃｔｏｒＢ－２．１３８，ＯＲ＝３．４８２．

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ＤＮ．蘭州大學(xué)碩士學(xué)位論文Ｂ＝一２．１３８．ＯＲ－８．４８５５．ＡＣＣ

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ｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓｒｅｌａｔｅｄｔｏＤＮ．Ｂ＝Ｏ．８１５，ＯＲ＝２．２５８．ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ

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Ｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ，ｃｏｌｏｒ

Ｄｏｐｐｌｅｒ，Ｐｏｌｙｍｅｒａｓｅ

ｃｈａｉｎｒｅａｅｔｉｏｎ．１Ｉ源創(chuàng)性聲明本人鄭重聲明：本人所呈交的學(xué)位論文，是在導(dǎo)師的指導(dǎo)下獨立進行研究廖ｉ取得的成果。學(xué)位論文中凡引用他人已經(jīng)發(fā)表或未發(fā)表的成果、數(shù)據(jù)、觀點等，均已明確注明如處。除文中已經(jīng)注明弓ｌ用的內(nèi)容外，不包含任何其他個人或集體己經(jīng)發(fā)表或撰寫過的科研成采。對本文的帶｝究成果做出重要貞獻的個人和集體，均已在文中以明確方式標明。本聲明的法律責(zé)任由本人承當。論文作者簽名：！蔓壘！

Ｅｔ期：鱉』：』：竺關(guān)于學(xué)位論文使用授權(quán)的聲明本人在導(dǎo)師指導(dǎo)下所完成的論文及相關(guān)的職務(wù)作品，知識產(chǎn)權(quán)歸屬蘭州大學(xué)。本人完全了解蘭，１，１大學(xué)有關(guān)保存、使用學(xué)位論文的規(guī)定，同意學(xué)校保存或向國家有關(guān)部門或機構(gòu)送交論文的紙質(zhì)版和電子版，允許論文被查閱和借閱；本人授權(quán)蘭州大學(xué)可以將本學(xué)位論文的全部或局部內(nèi)容編入有關(guān)數(shù)據(jù)庫進行檢索，可以采用任何復(fù)制手段保存和匯編本學(xué)位論文。本人離校后發(fā)表、使用學(xué)位論文或與該論文直接相關(guān)的學(xué)術(shù)論文或成果時，第一署名單位仍然為蘭州大學(xué)。保密論文在解密后應(yīng)遵守此規(guī)定。論文作者簽名：ｊｋ；堡！

導(dǎo)師簽名：

日期：ｋｆ－ｓ，出蘭州大學(xué)碩士學(xué)位論文月Ｕ

舌近年來，糖尿病〔Ｄｉａｂｅｔｅｓｍｅｌｌｉｔｕｓ，ＤＭ〕的發(fā)病率逐步增高，糖尿病的血管并發(fā)癥也日益增多，糖尿病腎病〔ｄｉａｂｅｔｉｃｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ，ＤＮ〕是糖尿病主要的微血管并發(fā)癥之一，也是患者重要的致殘和致死原因之一，目前其發(fā)病率不斷升高，據(jù)向紅丁“１對全國３０個省、市、自治區(qū)２４０００余例住院糖尿病患者進行慢性并發(fā)癥調(diào)查，發(fā)現(xiàn)中國住院糖尿病患者中，ＤＮ的患病率約為３３％，其中早期腎?。保福埃?，臨床腎病１３．２％，腎功能不全５．３％，尿毒癥１．２％。這份資料根本上反映了我國ＤＮ的現(xiàn)狀，因此ＤＮ的防治值得關(guān)注。ＤＮ的發(fā)病機制到目前為止尚不完全清楚，可能為腎臟血流動力學(xué)改變、代謝異常及遺傳等多種因素所致〞１。不少研究認為ＤＮ可能具有某種遺傳潛質(zhì)，但尚未被證實。１。在ＤＮ的發(fā)生、開展中，腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)〔Ｒｅｎｉｎ—ａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎ—ａｌｄｏｓｔｅｒｏｎｅｓｙｓｔｅｍ，ＲＡＡ￥〕的作用較為重要，血管緊張素ｌ轉(zhuǎn)換酶〔Ａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎ卜ｃｏｎｖｅｒｔｉｎｇｅｎｚｙｍｅ，ＡＣＥｌ〕是ＲＡＳ的關(guān)鍵酶，ＡＣＥ在機體的血壓、水、電解質(zhì)穩(wěn)態(tài)方面的調(diào)節(jié)起重要的作用。近年來研究說明，ＡＣＥ遺傳變異與糖尿病血管病變可能具有相關(guān)性，現(xiàn)就ＡＣＥ基因及其與ＤＮ發(fā)生、開展相關(guān)的研究現(xiàn)狀以及糖尿病腎病患者腎臟血流動力學(xué)改變予以闡述。一血管緊張素轉(zhuǎn)換酶１

ＡＣＥ的來源及生成ＡＣＥ又名二肽鍵羧基肽酶〔Ｄｉｐｅｐｔｉｄｅ

ｃａｒｂｏｘｙ

ｐｅｐｔｉｄａｓｅ，ＤＣＰＩ〕或激肽酶ＩＩ〔ｋｉｎｉｎａｓｅＩＩ〕，主要由血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生，存在于體細胞及血管內(nèi)皮細胞中，也以循環(huán)形式存在于體液中“’，成為腎素一血管緊張素系統(tǒng)〔Ｒｅｎｉｎ—ａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎ—ｓｙｓｔｅｍ，ＲＡＳ〕的關(guān)鍵酶。從嬰幼兒至青春期以前，ＡＣＥ水平逐漸升高，這是由于青春期前兒童的甲狀腺素水平比成人高，而ＡＣＥ的合成受甲狀腺激素的影響從而導(dǎo)致ＡＣＥ的水平較高〞“。青春期后ＡＣＥ水平逐漸下降，但男孩下降慢于女孩，是由于男孩睪丸和附睪的ＡＣＥ在青春期增生所致〞１。在成年健康人，循環(huán)ＡＣＥ水平呈穩(wěn)定狀態(tài)，但又有個體差異，極個別可相差５倍，經(jīng)多元回歸分析證實，這種差異受環(huán)境及激素影響蘭州大學(xué)碩士學(xué)位論文不大〞１。通過家系研究發(fā)現(xiàn)，ＡＣＥ水平在父子、母子及子代同胞間具有相似性，這種相似性受一主基因效應(yīng)的影響。２

ＡＣＥ的生化活性ＡＣＥ是一種糖蛋白，含鋅，分子量１３００００

Ｄ～１６００００Ｄ，以循環(huán)的方式出現(xiàn)并作為胞外酶結(jié)合于細胞膜上４’〞。人類ＡＣＥ至少有２種異構(gòu)酶：體細胞ＡＣＥ和生殖細胞ＡＣＥ。前者分子量為１７００００Ｄ，含１２７７個氨基酸殘基，有兩個活性單位，存在于血管內(nèi)皮細胞、肺毛細血管上皮細胞腔膜外表、腎小管上皮細胞、巨噬細胞和某些腦區(qū)神經(jīng)元中。ＡＣＥ是ＲＡＳ和緩激肽〔Ｂｒａｄｙｋｉｎｉｎ，ＢＫ〕系統(tǒng)的一個關(guān)鍵酶，可裂解血管緊張素〔ＡｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎＩ，ＡＴ—Ｉ〕肽鏈羧基末端的組氨酸一Ｌ亮氨酸，產(chǎn)生具強烈縮血管作用的血管緊張素ＩＩ〔ＡｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎＨ，ＡＴ—ＩＩ〕，同時可使具降血壓作用的ＢＫ滅活，或直接作用于腎上腺皮質(zhì)，促進醛固酮分泌。ＡＣＥ活性增高時，可帶來一系列病理生理改變，如血壓升高、心肌供血不良及腎血管收縮導(dǎo)致腎小球硬化等。另一種ＡＣＥ存在于睪丸生殖細胞膜上．分子量為９００００Ｄ．含氨基酸殘基７３２個，受雄激素調(diào)節(jié)，其作用底物還不明確。３

ＡＣＥ與糖尿病腎病〔１〕ＡＣＥ促進ＡＴ—ＩＩ生成增多①ＡＴ—ＩＩ直接刺激腎血管收縮和刺激腎上腺能神經(jīng)末梢使血管收縮，影響腎臟血流動力學(xué)。②ＡＴ一１Ｉ可增加纖溶酶原激活抑制物一１〔Ｐａｌ１〕引起腎損傷““注射ＡＴ—ｎ可增加血漿ＰＡｌ—ｌ的活性，還能刺激小鼠主動脈平滑細胞Ｐａｌ—ｌｍ

ＲＮＡ的生成“〞，能有效抑制纖溶酶原激活物對纖維蛋白的水解和細胞外基質(zhì)ＥＣＭ的降解作用，從而增加腎內(nèi)纖維蛋白的沉積和ＥＣＭ的積聚，導(dǎo)致腎小球纖維化和硬化。③ＡＴＩＩ引起細胞肥大?！埃矗保粒浴桑煽梢酝ㄟ^誘導(dǎo)轉(zhuǎn)化生長因子〔ＴＧ卜Ｂ〕自分泌來刺激近曲小管細胞、ＬＬｃ＿ＰＫｌ細胞肥大；還可誘導(dǎo)近曲小管細胞合成Ｉｖ型膠原蛋白；并可抑制近曲小管的蛋白酶，蛋白降解減少，進一步促進細胞肥大；尚可誘導(dǎo)系膜細胞ｃ—ｆｏｓ、ｃ—ｊｕｎ基因轉(zhuǎn)錄及蛋白合成。另外，ＡＴ—ＩＩ還可抑制ＶＳＭＣｉＮＯＳ，導(dǎo)致局部Ｎ０釋放減少抵消ＮＯ抑制細胞生長的效應(yīng)從而刺激腎細胞的增生。蘭州大學(xué)碩士學(xué)位論文〔２〕ＡＣＥ能滅活緩激肽造成腎損害緩激肽是體內(nèi)具有血管舒張作用的物質(zhì)之一，其舒張血管的機制主要有：①直接擴張血管：②對抗ＡＴ—Ｉｌ、ＮＥ收縮血管作用而擴張血管；③通過促進腎臟前列腺素的釋放而舒張血管。二ＤＮ的流行病學(xué)全國糖尿病慢性并發(fā)癥調(diào)查結(jié)果說明，影響ＤＮ患病率及嚴重程度的因素很多，包括糖尿病病程、空腹血糖、血漿甘油三酯水平、血壓等，吸煙也是ＤＮ的促發(fā)因素之一。ＤＮ的患病率與糖尿病類型及病程關(guān)系極為密切。對于ｌ型糖尿病患者，病程短于５年者ＤＮ的發(fā)病率很低，５年以后急劇升高，１５～１７年時到達頂峰；對于２型糖尿病患者，病程短于５年者ＤＮ的發(fā)病率為７％～１０％，２０～２５年者為２０％～３５％，２５年以上者為５７％。

除了糖尿病類型及病程外，影響ＤＮ最主要的因素是糖尿病的代謝控制情況，在這里，血糖、血壓和血脂控制是至關(guān)重要的“１。三彩色多普勒超聲對糖尿病腎臟＝衄流動力學(xué)檢測超聲檢查作為一種無創(chuàng)性檢查方法，在醫(yī)學(xué)診斷中有廣泛的應(yīng)用價值，尤其是多普勒超聲檢查的出現(xiàn)，進一步開拓了超聲的診斷領(lǐng)域。它能夠通過非侵入性檢查方法評價不同血流狀態(tài)的生理學(xué)特征，當與圖像提供的解剖形態(tài)資料相結(jié)合時，能做出更為準確的臨床診斷。１彩色多普勒超聲診斷的臨床意義采用多普勒超聲檢測可以得到人體許多臟器、器官和部位的血流信息。２彩色多普勒診斷的范圍〔１〕〔２〕①②

異常的解剖形態(tài)結(jié)構(gòu)：包括血管走行的異常及異常的血管開放和側(cè)支循環(huán)建立；管壁回聲；管壁厚度；管腔狹窄；血管受壓繞行、血管侵潤以及血管內(nèi)回聲的形狀和性質(zhì)。彩色多普勒對異常血流的定性診斷血流速度異常：流速低于或高于正常范圍。血流時相異常：當血流出現(xiàn)在不應(yīng)出現(xiàn)的心動周期，往往表示發(fā)生動靜脈瘺或某些病理狀況。③血流性質(zhì)異常：血流呈現(xiàn)湍流那么說明血流通過異常的管道，但需排除因技術(shù)因素蘭，Ｉ大學(xué)碩士學(xué)位論文造成的誤差。④血流途徑異常：血流通過正常情況下并不存在的異常通道，在不應(yīng)出現(xiàn)血流信號的部位出現(xiàn)了高速血流信號。⑤血流方向異常：出現(xiàn)與正常方向相反的血流信號，血流方向逆轉(zhuǎn)。⑥彩色多普勒頻譜的頻寬代表了不同流速的分布范圍。曲線的上包絡(luò)線表示最高流速的變化，下包絡(luò)線表示最低流速的變化?！玻场逞鲄?shù)的定量測定：流速、流量、加速度、血流阻力〔指標有阻力指數(shù)、博動指數(shù)、收縮與舒張期血流峰值比〕。彩色多普勒能很好的顯示腎臟內(nèi)各級血管，用彩色多普勒能量圖除顯示腎動脈主干、段動脈、葉間動脈和弓形動脈外，亦可顯示腎皮質(zhì)內(nèi)的小葉間動脈。用脈沖多普勒可得到各段腎動脈的血流頻譜，測得各段腎動脈的收縮期最大流速〔收縮期峰速〕、舒張末期最小流速、平均流速、加速度、阻力指數(shù)和搏動指數(shù)等。正常腎彩色血流圖色彩豐富，呈樹枝樣走行〔如附錄圖？－８所示〕。正常的腎動脈血流頻譜呈迅速上升的收縮期單峰，隨之為緩慢下降的舒張期平坦延長段，主腎動脈距下腔靜脈近，隨下腔靜脈的撲動和呼吸而有起伏，呈負相雙峰形。正常腎血管床的特點是低阻力血流導(dǎo)致舒張期持續(xù)低速血流，有利于腎臟的血流灌注。ＤＮ患者在發(fā)病初期，腎小球呈高濾過狀態(tài)，而腎臟血管床仍保持低阻力狀態(tài)，脈沖多普勒頻譜顯示正常特點；腎血管阻力指數(shù)〔Ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅｉｎｄｅｘ，ＲＩ〕、收縮期最大流速〔Ｓｙｓｔｏｌｉｃ

ｍａｘｉｍｕｍ

ｖｅｌｏｃｉｔｙ，Ｖｓｍａｘ〕、舒張期最大流速〔ｄｉａｓｔｏｌｉｅ

ｍａｘｉｍｕｍｖｅｌｏｃｉｔｙ，Ｖｄｍａｘ〕亦與正常相似。隨ＤＮ的進一步旋展，腎小球毛細血管基底膜逐漸增厚以及毛細血管和腎小球的阻塞使毛細血管腔變窄、血管床阻力增加，而產(chǎn)生的血流動力學(xué)變化是前向阻力的增加，阻力增高導(dǎo)致舒張期血流較收縮期血流相對地減少““。隨著‘腎功能損害加重，舒張期血流速度逐漸降低，甚至反向，ＲＩ逐漸升高，在ｌ臨床蛋白尿階段，ＲＩ顯著升高，表現(xiàn)為高阻力、低流速、低灌注的特征，從而影響了腎臟的血流灌注。四ＡＣＥ基因多態(tài)性與ＤＮ１

ＡＣＥ基因多態(tài)性與機體ＡＣＥ水平近年隨著分子生物學(xué)技術(shù)的進展，Ｈｕｂｅｒｔ等“〞發(fā)現(xiàn)，人類ＡＣＥ基因位于１７號染色體長臂２區(qū)３帶，全長２１ＫＤ，由２６個外顯子和２５個內(nèi)含子組成。其中，由于第１６蘭州大學(xué)碩士學(xué)位論文內(nèi)含子Ｄ中缺失〔Ｄｅｌｅｔｉｏｎ，Ｄ〕和插入〔Ｉｎｓｅｒｔｉｏｎ，Ｉ〕一個長度為２８７堿基對序列，而使ＡＣＥ基因呈現(xiàn)多態(tài)現(xiàn)象，即存在Ｄ和Ｉ兩種等位基因，ＤＤ、ＤＩ和ＩＩ三種基因型。研究發(fā)現(xiàn)Ｄ／Ｉ多態(tài)性與機體內(nèi)ＡＣＥ水平密切相關(guān)，能顯著影響血漿、細胞的ＡＣＥ水平和活力〞７１〞１。由大量群體研究說明，個體血清ＡＣＥ水平非常穩(wěn)定，但卻存在著顯著的個體差異。有研究用放免法測定了８０例健康人的血清ＡＣＥ水平．同時用限制性片段長度多態(tài)性〔Ｐｒｅｓｔｒｉｃｔｉｏｎ

ｆｒａｇｍｅｎｔｌｅｎｇｔｈ

ｐｏｌｙｍｏｒｐｈｉｓｍ。ＲＦＬＰ〕檢測了每個人的基因型，結(jié)果說明：三種基因型中ＤＤ基因型血清ＡＣＥ水平最高；ＩＩ基因型最低：ＩＤ基因型居中。從而證實，ＡＣＥ基因多態(tài)性與血清ＡＣＥ水平顯著相關(guān)。但基因Ｄ／Ｉ多態(tài)性并不影響ＡＣＥ酶結(jié)構(gòu)，其對ＡＣＥ酶水平的調(diào)控可能與轉(zhuǎn)錄有關(guān)。目前存在兩種推測：一是通過ＡＣＥ的調(diào)控因子來控制ＡＣＥ蛋白質(zhì)的轉(zhuǎn)錄〞…；二是ＡＣＥ基因的Ｄ／Ｉ多態(tài)性導(dǎo)致在轉(zhuǎn)錄水平產(chǎn)生不同的ｍＲＮＡ前體，其中具插入片段的序列會存在于ｍＲＮＡ中，并指導(dǎo)蛋白質(zhì)的合成，從而調(diào)控ＡＣＥ酶蛋白的分泌〞１。由于ＡＣＥ基因缺失或插入一個２８７ｂｐ序列，造成轉(zhuǎn)錄時ｍＲＮＡ的不同拼接，影響ＡＣＥｍＲＮＡ的穩(wěn)定性，從而調(diào)控著ＡＣＥ酶的表達和分泌。２

ＡＣＥ基因多態(tài)性與ＤＮ易感性１９９４年Ｍａｒｒｅ等。〞首先報道ＡＣＥ的Ｄ等位基因與ｉ型ＤＭ患者出現(xiàn)ＤＮ相關(guān)聯(lián)，指出ＤＤ型是發(fā)生ＤＮ的獨立危險因素，ＩＩ型是ＤＮ的保護基因。此后，相關(guān)報道不斷出現(xiàn)。Ｖｌｅｍｉｎｇ等。〞對７９例伴ＤＮ的１型ＤＭ患者與８２例不伴ＤＮ的１型ＤＭ患者的ＡＣＥ基因插入、缺失多態(tài)性進行了檢測，結(jié)果亦說明：伴ＤＮ的ｌ型ＤＭ患者ＤＤ基因型及Ｄ等位基因明顯高于不伴ＤＮ的１型ＤＭ組，ＤＤ基因型對糖尿病腎病發(fā)生、開展的危險性高于ＩＩ基因型的２倍。Ｏｈｎｏ等〞３１對２型ＤＭ患者進行分析，發(fā)現(xiàn)微量蛋Ａ尿組和大量蛋白尿組ＡＣＥ的Ｄ等位基因的比例顯著高于無蛋白尿組。以上研究均提示，ＩＩ基因是ＤＮ的保護性基因，而ＤＤ基因或ＩＤ基因型那么為其易感性因素。但國內(nèi)外文獻中也有截然相反的結(jié)論，有人認為ＡＣＥ基因插入／缺失多態(tài)性與ＤＮ的發(fā)生無關(guān)。Ｈｕａｎｇ等“〞隨機跟蹤檢測了９年以上病程的８３例２型ＤＭ患者，其中３８例伴ＤＮ，結(jié)果說明ＡＣＥ基因多態(tài)性并不是ＤＮ的主要基因標志。Ｌｅｖｉｎｓｏｎ等〞〞也認為，ＡＣＥ基因只與血漿ＡＣＥ水平有關(guān)，ＤＭ患者人群和一般人群的ＡＣＥ基因分布～致，其多態(tài)性與ＤＮ無相關(guān)性。ＡＣＥ基因多態(tài)性是否與ＤＮ易感性相關(guān)？目前，Ｉ型ＤＭ忠者ＡＣＥ基因多態(tài)性與ＤＮ蘭州大學(xué)碩士學(xué)位論文之問存在相關(guān)性已被大多數(shù)研究所證實。ＡＣＥ基因變異可賦予１型ＤＭ患者ＤＮ遺傳易感性，但對于２型ＤＭ是否存在這一相關(guān)性，未能取得一致的結(jié)果。在我國，項坤三等認為ＡＣＥ基因多態(tài)性與ＤＮ的發(fā)生、開展有關(guān)聯(lián)，而局部學(xué)者認為二者之間無關(guān)系。日本學(xué)者觀察了ｌｌｌ例２型ＤＭ患者認為ＩＩ型不易發(fā)生ＤＮ?！?。但在波蘭，對一組２型ＤＭ患者的研究發(fā)現(xiàn)ＤＮ與非ＤＮ組ＡＣＥ基因型分布與等位基因頻率均無顯著性差異，認為ＤＮ與ＡＣＥ基因Ｉ／Ｄ多態(tài)性無關(guān)…。Ｆｕｊｓａｗａ等。１用Ｍｅｔａ－ａｎａｌｙｓｅ法分析了包括歐洲和日本在內(nèi)的１８個研究結(jié)果共４７７３例己出現(xiàn)了微量蛋白尿和大量蛋白尿２型ＤＭ患者和ｌ型ＤＭ患者。得出糖尿病腎病與ＡＣＥ的Ｄ等位基因相關(guān)聯(lián)，但這種關(guān)聯(lián)性只存在于日本的２型ＤＭ患者。以上研究提示，ＡＣＥ基因多態(tài)性與ＤＮ易感性可能存在種族差異。五ＡＣＥ基因多態(tài)性與ＤＮ血流動力學(xué)改變的研究現(xiàn)狀目前國內(nèi)外＿文獻中少有ＡＣＥ基因多態(tài)性與ＤＮ腎臟末梢血管血流動力學(xué)改變相關(guān)的研究。Ｆｕｋｕｍｏｔｏ等〞〞揭示了ｌ型ＤＭ患者腎動脈血流動力學(xué)改變與ＡＣＥ基因多態(tài)性的關(guān)系，認為ＡＣＥ基因多態(tài)性與ｌ型ＤＭ患者腎臟的血流動力學(xué)改變關(guān)系密切，尤其與腎血流動力學(xué)中的參數(shù)ＲＩ密切相關(guān)，ＡＣＥ基因多態(tài)性和ＤＭ患者體內(nèi)循環(huán)障礙的關(guān)聯(lián)與ＤＮ的發(fā)生、開展可能密切相關(guān)。ＨｉｒｏｍｉｃｈｉＴａｎｉｗａｋｉ等〞１在２００１年對２型ＤＭ患者的研究中亦揭示腎臟葉間動脈阻力指數(shù)ＲＩ在ＵＡＥ＞３００ｍｇ／ｄａｙ和血清肌酐＞Ｉ．５ｍｇ／ｄｌ組顯著高于其他三組，有統(tǒng)計學(xué)意義。運用逐步回歸分析發(fā)現(xiàn)，患者的年齡、年限、血壓、肌酐去除率與ＲＩ的升高有顯著相關(guān)性，但與ＡＣＥ基因多態(tài)性無相關(guān)性。而國內(nèi)學(xué)者王楠在２００３年對我國甘肅地區(qū)漢族人Ｈ２型ＤＭ患者進行了研究，認為三種基因型中ＤＤ基因型ＤＭ患者各項腎動脈主干血流參數(shù)與ＩＩ、ＩＤ基因患者相比變化明顯，差異有非常顯著的意義。但其沒有對腎臟段間動脈和葉問動脈的血流參數(shù)進行測定，亦沒有對腎臟段間動脈和葉間動脈的血流阻力指數(shù)ＲＩ與ＡＣＥ基因多態(tài)性的相關(guān)性進行分析。綜上所述，２型ＤＭ患者ＡＣＥ基因多態(tài)性與ＤＮ的相關(guān)性各種報道很不一致，目前普遍認為可能存在種族差異，而彩色多普勒可以無創(chuàng)性地觀測腎小動脈血流動力學(xué)的變化，對判斷病情、了解預(yù)后具有重要意義，本課題將影響彩色多普勒血流成像〔ｃｏｌｏｒＤｏｐｐ］ｅｒｆｌｏｗ

ｉｍａｇｅ，ＣＯＦＩ〕及ＤＮ發(fā)生開展的一些因素綜合考慮，旨在探討ＡＣＥ基因多態(tài)性、代謝異常及ＤＮ患者血流動力學(xué)改變與ＤＮ發(fā)生、開展的關(guān)系。蘭州大學(xué)碗士學(xué)位論文研究對象與方法一研究對象選擇２００４年１１月到２００５年５月在我院內(nèi)分泌科住院并根據(jù)ＷＨＯ修訂的糖尿病診斷標準““確診的２型ＤＭ患者共１０８例〔男８２例，女２６例〕，年齡〔４７．７±１４．４〕歲，所選病例均為祖籍甘肅地區(qū)的漢族人口，并根據(jù)患者尿蛋白排泄率檢查結(jié)果將患者分為〔１〕糖尿病不伴腎病組〔Ａ組〕：６８例〔其中男５４例、女１４例〕，平均年齡５１歲。其尿白蛋白排泄率＜２０Ｐｇ／ｍｉｎ。〔２〕糖尿病伴腎病組〔Ｂ組〕：４０例〔其中男２８例、女１２例〕，平均年齡５３歲。并除外由心臟、腎臟、肝臟原發(fā)病變及其他全身疾病引起蛋白尿者，尿白蛋白排泄率為＞２０腿／ｍｉｎ。兩組病例年齡之間差異無顯著性。二主要試劑１

全血基因組ＤＮＡ少量抽提試劑盒

上海生物工程技術(shù)效勞公司１〕組成：

ＵＮＩ鏟ｌＯＣｏｌｕｍｎ

２－ｍｌ

ＣｏｌｌｅｃｔｉｏｎＴｕｂｅＴＢＭＢｕｆｆｅｒＷａｓｈＳｏｌｕｔｉｏｎ

ＥｌｕｔｉｏｎＢｕｆｆｅｒＴＥ〔ＰＢ８．０〕ＰｒｏｅｔｉｎａｓｅＫ２〕特點：針對性強，操作快速簡單。ＵＮＩＱ—１０Ｃｏｌｕｍｎ提取全血基因組ＤＮＡ效率高、純度好、產(chǎn)量有保證。３〕編號：Ｓａｎｇｏｎ—ＳＥｌ２６２２擴增引物序列：上游引物序列：５’ＣＴＧＧＡＧＡＣＣＡＣＴＣＣＣＡＴＣＣＴＴＴＣＴ３’下游引物序列：５’ＧＡＴＧＴＧＧｃｃＡＴｃＡｃＡＴＴＣＧＴｃＡＧＡＴ３’３

ＰＣＲ反響試劑：ＨｏｔｓｔａｒｔＴａｑ

ＰＣＲＭａｓｔｅｒＭｉｘ

北京天為時代科技組成：０．１Ｕ

ｈｏｔｓｔａｒｔＴａｑ

Ｐｏｌｙｍｅｒａｓｅ／ｕ１

５００

ＩＸ

ＭｄＮＴＰ蘭州大學(xué)碩士學(xué)位論文２０ｍＭＴｒｉｓＨＣｌ〔ＰＨ８３〕穩(wěn)定劑和增強劑

１００ｒ『ｌ＾ＩＫＣｌ３ｍＭＭｇＣｌ２４

ＤＮＡ相對分子質(zhì)量標準物ｌＯＯｂｐＤＮＡＬａｄｄｅｒ〔１００一１０００ｂｐ〕５瓊脂糖凝膠〔ＡＢ００１３〕三主要儀器超凈工作臺〔ＳＷ—ＣＪ—ＩＦ〕

購自華美生物工程公司購自美國ＢＢＩ生物工程公司蘇州安泰空氣技術(shù)ＰＣＲ

２４００熱循環(huán)儀

美國應(yīng)運生產(chǎn)公司ＤＹＹ一６Ｂ型穩(wěn)壓穩(wěn)流電泳儀高速臺式離心機電熱恒溫水浴器Ｕｖｉｚｅｃ全自動凝膠成像系統(tǒng)

北京六一儀器廠美國ＴＨＥＲＭＯ公司北京長風(fēng)儀器儀表廠臺灣ＡＬＰＨＡ公司四實驗方法１血基因組ＢＨＡ的提取原理：全血樣品經(jīng)本試劑盒提供的專用紅細胞裂解液反復(fù)洗滌處理，再用特定的ＴＢＭ

Ｂｕｆｆｅｒ和ＰｒｏｔｅｎａｓｅＫ裂解自細胞，使細胞核中的基因組ＤＨＡ釋出。這時使透明的白細胞消化液移入本試劑盒提供的ＵＮＩＱ１０柱中，經(jīng)離心使消化液透過柱膜，因為ＵＮＩＱ－１０柱膜能選擇性吸附游離于樣品中的ＤＮＡ，而不吸附其他非核酸類物質(zhì)和ＲＨＡ。所以基因組ＤＮＡ即被特異性的吸附在柱膜上。然后經(jīng)反復(fù)的柱膜洗滌步驟，使吸附的ＤＮｆｉ進一步純化，在經(jīng)特異性Ｅｌｕｔｉｏｎｂｕｆｆｅｒ的溶解和洗滌即將基因組ＤＮＡ洗脫于Ｂｌｕｔｉｏｎｂｕｆｆｅｒ中。這樣得到人全血基因組ＤＮＡ，其既可以在７０＂Ｃ條件下長期保存，也可以直接用于ＰＣＲ等分子生物學(xué)實驗。２實驗步驟：①在５００ｕｌ血液中參加８００ｕｌ的ＴＢＰＢｕｆｆｅｒ用ｌｍｌＴｉｐ頭輕輕吹打使其徹底混勻，而后４，０００轉(zhuǎn)／別離心３分鐘，棄上清。②重復(fù)上述步驟一次，假設(shè)血樣仍顯示紅色那么需再次重復(fù)上述步驟，當沉淀為無色或淡紅色后用２００ｕｌＴＥ懸浮即可。蘭州大學(xué)碩士學(xué)位論文⑧在準備好的２００ｕｌ樣品中參加５００ｕｌ４ｕ］，混勻，５５℃保溫ｌＯ一２０分鐘。-25Ｋ

ＴＢＭ

Ｂｕｆｆｅｒ，混勻；再參加Ｐｒｏｅｔｉｎａｓｅ④參加２６０ｕ１無水乙醇，混勻，然后用ｌｍｌＴｉｐ頭將樣品全部轉(zhuǎn)移到２－ｍｌＣｏｌｌｅｃｔｉｏｎ

Ｔｕｂｅ套放與２ｍｌ的ＵＮＩＱ—１０柱中。臺式離心機，８，０００轉(zhuǎn)／分，室溫離心１分鐘。⑤取下ＵＮＩＱ１０柱，棄去ＣｏｌｌｅｃｔｉｏｎＴｕｂｅ中的廢液。將柱子放回同一根Ｃｏｌｌｅｃｔｉｏｎ

Ｔｕｂｅ中，參加５００ｕｌ

Ｗａｓｈ

Ｓｏｌｕｔｉｏｎ，１０，０００轉(zhuǎn)／分，室溫離心１分鐘。⑥重復(fù)步驟６一次⑦取下ＵＮＩＱ－ｉ０柱，棄去ＣｏｌｌｅｃｔｉｏｎＴｕｂｅ中的全部廢液。將柱子放回同一Ｃｏｌｌｅｃｔｉｏｎ

Ｔｕｂｅ中，１０，０００轉(zhuǎn)／分，室溫離心１５秒，以除去殘留的ＷａｓｈＳｏｌｕｔｉｏｎ。⑧將ＵＮＩＱ－１０柱峰能夠如新的無菌的１．５ｍｌ離心管中，在柱膜中央?yún)⒓樱矗埃酰欤牛欤酰簦椋铮?/p>

Ｂｕｆｆｅｒ，室溫放置２分鐘。１０，ＯＯＯ轉(zhuǎn)／分，室溫離心１分鐘。離心管中的液體即為基因組ＤＮＡ。３

ＰＣＲ擴增實驗原理：既要特異性引物〔ＳＳＰ〕只能與某一等位基因特異性片段的堿基序列互補性結(jié)合。反響體系組成：正、負引物各ｌｕｌ〔１０ｐｍ／ｕ１〕，模板２

ｕｌ，２ｘＭａｓｔｅｒＭｉｘ１２．５ｕｌ，ｄｄＨ。０８．５ｕｌ。反響條件的摸索：①最正確退火溫度確實立：確立退火溫度梯度，溫度范圍從５３＂Ｃ６５＂〔２，建立６個梯度，最后結(jié)果如附錄圖５示，可見是佳退火溫度為６５＂Ｃ。②最正確引物濃度確實立：確立引物濃度梯度，濃度從０．４－２．０ｐｍ／ｕｌ，最后結(jié)果顯示引物終濃度為０．８ｐｍ／ｕｌ時ＰＣＲ反響結(jié)果最好。③最正確模板濃度確實立：確立模板濃度梯度，反響體系中模板終量從５

３０ｐⅢ，后結(jié)果顯示模板濃度為５ｐｍ／ｕｌ時ＰＣＲ反響結(jié)果最好。循環(huán)參數(shù)：預(yù)變性７４＂Ｃ，５ｍｉｎ，變性７４。Ｃ，ｉｍｉｎ，退火６５℃，Ｉｍｉｎ，延伸７２＂Ｃ，ｌｍｉｎ，最后延伸７２＂Ｃ，７ｍｉｎ。進行３５個循環(huán)的擴增。蘭州大學(xué)碩士學(xué)位論文４凝膠電泳分析ＰＣＲ結(jié)果?。叮酰欤校茫覕U增產(chǎn)物與０．５ｕｌ溴酚蘭混勻并加樣至含乙錠的２％瓊脂糖凝膠中，１５ｖ／ｃｍ電泳４０分鐘，經(jīng)紫外透射下泳道中見與預(yù)期擴增片段大小一致的明顯ＤＮＡ條帶為陽性，由凝膠成像系統(tǒng)掃描成像，確定基因型。５

ＰＣＲ反響質(zhì)控假陰性質(zhì)控：每一組ＰＣＲ反響中都包括一個含有人生長激素基因特異性引物的ＰＣＲ反響體系做為陽性對照，每份ＤＮＡ模板均應(yīng)有陽性條帶產(chǎn)物，如果這一基因受抑，可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果。假陽性質(zhì)控：根據(jù)擴增ＤＮＡ片段堿基數(shù)大小判斷。五ＣＤＦＩ１

ＣＤＦＩ的檢查儀器選用１５１本東芝公司生產(chǎn)的Ｐｏｗｅｒｖｉｓｉｏｎ８０００彩色多普勒顯像儀。２條件探頭頻率３．５刪ｚ，ＣＣＤ條件選血管應(yīng)用條件。３檢查部位〔如圖１所示〕叵三三蘭翟主腎動脈測量部位：取仰臥或側(cè)臥位，在腹主動脈旁找到腎動脈，在距起點１－－２ｃｍ處，將脈沖多普勒取樣容積置于腎動脈管腔內(nèi)。段間動脈測量部位葉間動脈測量部位

取仰臥或側(cè)臥位，將脈沖多普勒取樣容積放置于腎竇部血流內(nèi)，取三處隨機測量的均值。取仰臥或側(cè)臥位，將脈沖多普勒取樣容積放置腎上、中、下級髓質(zhì)邊緣處紅色血流內(nèi)，取三處隨機測量的均值。ｄ具體方法觀察對象仰臥或側(cè)臥位，囑咐患者屏氣后憋氣，測量雙側(cè)腎動脈主干、段間動脈蘭州丈學(xué)碩士學(xué)位論文及葉問動脈的收縮期最大流速〔Ｖｓｍａｘ〕、舒張末期流速〔Ｖｅｄ〕、最低流速〔Ｖｍｉｎ〕、平均流速〔Ｖｍｐｉ〕、阻力指數(shù)〔ＲＩ〕、博動指數(shù)〔ＰＩ〕、加速度〔ＡＣＣ〕、加速度時間〔ＡｃＴ〕。所有參數(shù)均?。场磦€心動周期的平均值，ｏ角小于３０度。六臨床資料的收集：１

民族：祖籍甘肅地區(qū)的漢族２血壓：每個受試者均在不同時問測定３次，取其均數(shù)。３體重指數(shù)〔ＢＭＩ〕：ＢＭＩ＝體重〔ｋｇ〕／身高２〔ｍ２〕４靜脈血漿糖的測定：葡萄糖氧化酶法測定。５尿白蛋白：每周收集１次２４ｈ尿，連續(xù)兩周，用放射免疫法測定。批內(nèi)差異〔５％。批間差異＜１０％。６胰島素：用放射免疫法測定，批內(nèi)差異＜１０％，批間差異＜１０％。７血肌酐：采用苦味酸法測定。七統(tǒng)計學(xué)處理將上述４１個變量用ＳＰＳＳＩＯ．０統(tǒng)計軟件經(jīng)相等最大正交旋轉(zhuǎn)后進行主成分分析，提取出１２個圭成分，然后以這些主成分為自變量，腎臟病變程度作為結(jié)果變量〔無ＤＮ定為０，有ＤＮ定為１〕，采用向前逐步法進行１０９ｉｓｔｉｃ回歸分析〔ｎ－０．０５〕。蘭州大學(xué)碩士學(xué)位論文結(jié)

果收集１０８例２型糖尿病患者〔年齡分布如表ｌ所示〕，其中男Ｂ２例，女２６例，年齡〔４７．７±１４．４〕歲，根據(jù)患者尿蛋白排泄率檢查結(jié)果將患者分為：〔１〕糖尿病不伴腎病組〔Ａ組〕：６８例〔其中男５４例、女１４例〕，平均年齡５ｌ歲。其尿白蛋白排泄率＜２０ｕｇ／ｍｉｎ，均符合１９９８年ＷＨＯ關(guān)于２型糖尿病診斷標準。〔２〕糖尿病伴腎病組〔Ｂ組〕：４０例〔其中男２８例、女１２例〕，平均年齡５３歲。除外由心臟、腎臟、肝臟原發(fā)病變及其他全身疾病引起蛋白尿者，尿白蛋白排泄率為＞２０ｕｇ／ｍｉｎ。共檢測１０８例不同組別的基因型。表１

年齡分布表１．

４１個因素包括：一個基因指標：Ｘ４０：基因類型１６個Ｉ臨床指標：ｘｌ：年齡；ｘ２：性別；ｘ３病情分級：Ｘ４：ＢＭＩ；Ｘ５：收縮壓；ｘ６：舒張壓；ｘ７：患病年限：ｘ８：空腹血糖；ｘ９：家族史；ＸｌＯ：ＵＡＥＲ；Ｘ１ｌ：ＨＢＡＩＣ；Ｘ１２：ＣＨＯＩ：Ｘ１３：｝【ＤＬ；Ｘ１４：ＬＤＬ；Ｘ１５：ＴＧ；Ｘ１６：ＣＲ；２４個血流參數(shù)指標Ｘ１７一Ｘ２４：分別為葉問動脈Ｖｓｍａｘ，ｒｅｄ，Ｖｍｉｎ，Ｖｍｅａｎ，ＰＩ，ＲＩ，ＡＣＣ，ＡＣＴ；Ｘ２５一Ｘ３２：分別為主動脈Ｖｓｍａｘ，Ｖｅｄ，Ｖｍｉｎ，Ｖｍｅａｎ，ＰＩ，ＲＩ，ＡＣＣ，ＡＣＴ；Ｘ３３

Ｘ４０：分別為段動脈Ｖｓｍａｘ，Ｖｅｄ，Ｖｍｉｎ，Ｖｍｅａｎ，ＰＩ，ＲＩ，ＡＣＣ，ＡＣＴ；２、兩組研究對象各血流參數(shù)的一般情況蘭州大學(xué)碩士學(xué)位論文表４腎臟葉間動脈血流頻譜參數(shù)表３．

４１個因素經(jīng)相等最大正交旋轉(zhuǎn)后因子圖〔如圖２〕，結(jié)果顯示４１個變量在旋轉(zhuǎn)空問中組成遠離原點的不同的群并互相別離，提示它們分別由不同的因子所支配。蘭州大學(xué)碩士學(xué)位論文圖２旋轉(zhuǎn)空間的主成分因子圖ＣｏｍｐｏｎｅｎｔＰｌｏｔ

ｉｎＲｏｔａｔｅｄＳｐａｃｅ４．４１個因素經(jīng)主成分分析后的散點圖〔如圖３〕示：可見第一因素的特征值最大依次遞減，呈下降趨勢。ＳｃｍｅＰｌｏｔｍ三∞＞缸旦山Ｇ０ｍｐｏ吣ｎｔ

Ｎｕｍｂｅｒ

圖３成分因素碎石圖Ｓｃｒｅｅ

Ｐｌｏｔ橫軸為成分號，縱軸為特征值５．

４１個因素經(jīng)主成分分析后共綜合為１２個主成分〔如下表所示〕蘭州大學(xué)碩士學(xué)位論文表５主成分表主成分ｎ

主要支配的變量主要依次支配葉間動脈、主動脈及段動脈Ｖｓｍａｘ、Ｖｍｉｎ、Ｖｍｅａｎ

意義血液回流沈船礬巧｛ｓ砑勰趵｜砉ｍ砒

主要依次支配葉間動脈、主動脈及段動脈Ｖｓｍａｘ主動脈ＡＣＴ，段動脈ＡＣＴ，葉間動脈ＡＣＴ段動脈ＡＣＣ，葉問動脈ＡＣＣ，主動脈ＡＣＣ主動脈ＰＩ、ＲＩ，段動脈ＰＩ、ＲＩ，葉間動脈ＰＩ、ＲＩＨＢＡＩＣ、空腹血糖ＣＨＯＩ、ＨＤＬ、ＬＤＬ、ＴＧＢＭＩＣＲ家族史基因類型年齡，收縮壓，舒張壓和患病年限

收縮期峰值流速ＡＣＴＡＣＣ血流阻力體內(nèi)血糖水平體內(nèi)總膽固醇，血脂體重指數(shù)腎臟功能家族史基因類型時間相關(guān)因素６．

將上述１２個主成分作為自變量進行ｌｏｇｉｓｔｉｃ回歸分析，篩查出有意義的５個變量；ｚ５的回歸系數(shù)最大，優(yōu)勢比〔ＯＲ值〕也最大，遠高于其余各因素：其余自變量依次為：Ｚ１２、ＺＩ、Ｚ４〔表６〕，建立的回歸方程為：１ｎ〔Ｐ１一Ｐ〕＝２．１３８２５＋１．２４８２１２一ｌ

１２４ＺＩ＋０８１５表６

Ｚ４。該回歸方程的判別符合率為８３．８％。Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回歸分析結(jié)果根據(jù)上述統(tǒng)計結(jié)果我們可以得出以下結(jié)論：１．

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶基因多態(tài)性并不是影響２型ＤＭ患者ＤＮ的主要高危因素蘭州大學(xué)碩士學(xué)位論文２．

影響ＤＮ開展的主要因素是腎臟血流動力學(xué)異常①腎動脈的血流阻力增加：是影響ＤＮ開展的最重要的高危因素，回歸系數(shù)為２．１３８，ＯＲ值８．４８５。②靜脈回流的減少：主要支配葉間動脈Ｖｅｄ，葉間動脈Ｖｍｉｎ，葉問動脈Ｖｒｎｐｉ，主動脈Ｖｅｄ，主動脈Ｖｍｉｎ，主動脈Ｖｍｐｉ，段動脈Ｖｅｄ，段動脈Ｖｍｉｎ，主動脈Ｖｍｐｉ，是影響ＤＮ開展的另一高危因素，回歸系數(shù)為一Ｉ．２４８，ＯＲ值０．３２５。③加速度的增加：主要支配段動脈ＡＣＣ，葉間動脈ＡＣＣ，主動脈ＡＣＣ，為反映ＡＣＣ的指標，是影響ＤＮ開展的另一高危因素，回歸系數(shù)為０．８１５，ＯＲ值２．２５８。３．４．

時間相關(guān)因素的增加：主要包括年齡，收縮壓和舒張壓和患病年限，為反映時間相關(guān)因素的指標〔年齡和病程均為時間因素，血壓有隨年齡而升高趨勢〕，是影響ＤＮ開展的第二高危因素，回歸系數(shù)為１．２４８，ＯＲ值３．４８２。反映收縮期峰值流速，體內(nèi)空腹血糖水平，體內(nèi)總的膽固醇及血脂的指標以及體重指數(shù)和反映家族史的指標；由于其回歸系數(shù)及ＯＲ值均較低，故其不是影響ＤＮ開展的主要高危因素。

蘭州大學(xué)碩士學(xué)位論文討

論糖尿病是常見病、多發(fā)病。近年來ＤＭ患病率呈逐年上升趨勢，己成為興旺國家繼心血管病和腫瘤之后的第三大非傳染性疾病，嚴重威脅著人類的健康。ＤＭ的并發(fā)癥很多，ＤＮ是其并發(fā)癥之一，約３０％～４０％ＤＭ患者有發(fā)生ＤＮ的危險，ＤＮ不但嚴重影響著糖尿病患者的生活質(zhì)量，而且在糖尿病治療用藥方面亦受到限制。ＤＮ的病因相當復(fù)雜，至今尚有很多問題沒有完全明了。但已明確ＤＮ的發(fā)生是遺傳因素和環(huán)境因素長期共同作用的結(jié)果。近年來研究說明，ＡＣＥ遺傳變異與糖尿病血管病變可能具有相關(guān)性，ＡｃＥ基因被認為是與ＤＮ發(fā)生、開展有關(guān)的一個候選基因。一腎臟血流動力學(xué)與ＤＮＤＮ是慢性糖尿病常見并發(fā)癥。ＤＮ的根本病理改變是腎小球毛細血管基底膜的增厚和毛細血管問質(zhì)〔系膜區(qū)〕擴張引起的腎小球硬化、系膜區(qū)基質(zhì)大量沉積，出現(xiàn)毛細血管壁折疊、融合、閉鎖、管腔阻塞。彩色多普勒超聲可以無創(chuàng)傷性的獲得反映血管變化的血流動力學(xué)信息，腎動脈血流動力學(xué)指數(shù)和腎臟ＣＤＦＩ可作為反映腎血流狀態(tài)的評價指標。橫山正一。〞提出腎血流量的降低與腎血管阻力有關(guān)。阻力指數(shù)反映了血管血流動力學(xué)特點，能提供動脈供血區(qū)及血管壁彈性的綜合狀況，穩(wěn)定性好，受角度影響小，變異性小，可用來評價血管的受損情況。糖尿病患者腎臟血流阻力的變化在糖尿病腎病早期階段就可以觀察到一些血流動態(tài)的變化，隨著ＤＮ病程的推移，腎小球毛細血管基底膜逐漸增厚以及毛細血管和腎小球的阻塞使毛細血管管腔變窄，對全身細小動脈的血流動力學(xué)改變?yōu)楦咦璧退?，阻力增高?dǎo)致舒張期血流較收縮期血流相對地減少【１７】。隨著腎功能損害加重，舒張期血流速度逐漸降低，甚至反向，ＲＩ逐漸升高，在臨床蛋白尿階段，ｍ顯著升高，表現(xiàn)為高阻力、低流速、低灌注的特征，從而影響了腎臟的血流灌注。這在以往的研究中已經(jīng)得到證實。如Ｌａｔｓｕｍｏｔｏ等ｆ３３］用雙功彩色多普勒超聲儀對９０例糖尿病患者〔其中ＤＮ４８例１進行了’腎動脈血流動力學(xué)參數(shù)檢測，并排除了年齡、性別、體重指數(shù)等因素的影響。結(jié)果說明：ＲＩ和ＰＩ值在ＤＮ患者較對照組明顯升高，應(yīng)用多重回歸分析認為蘭州大學(xué)碩士學(xué)位論文Ｒｌ為ＤＮ的診斷的獨立因素。Ｓｐｅｒａｎｄｏ等【ｊ４ｊ對１５例１型ＤＭ伴微量蛋白尿患者ｆ其中１０例男性，５例女性，年齡２８７－＇４６歲〕，１５例健康人ｆ其中男７例，女８例，年齡２０～４５歲〕的腎動脈血流動力學(xué)參數(shù)進行了檢測，認為血流動力學(xué)指數(shù)〔ＰＩ和ＲＩ〕改變可作為ＤＮ的診斷依據(jù)。我國方軍初等１３５Ｊ通過檢測１０例ＤＮ腎功能不全和１０例臨床ＤＮ期與年齡匹配２０例正常對照組腎血流動力學(xué)參數(shù)，得出以下結(jié)論：臨床ＤＮ組與正常組相比，血流動力學(xué)指數(shù)升高ｆＰ＜０．０１〕，舒張末期血流速度、平均流速降低〔Ｐ＜０．０５〕：腎功能不全期與正常組、臨床ＤＮ組相比：舒張末期血流速度、平均流速降低，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義。吳風(fēng)霞等【３〞認為ＲＩ可作為糖尿病腎病的早期診斷指標，平均ＲＩ＞０．６８可以考慮診斷?，F(xiàn)大多數(shù)研究者用Ｒｒ確定腎內(nèi)動脈的阻力狀態(tài)，認為ＲＩ＞０．７０提示腎臟病變存在。在以往的研究中己證實，隨著ＤＮ病變的加重腎小球毛細血管基地膜逐漸增厚以及毛細血管和腎小球的阻塞使毛細血管官腔變窄，對全身細小動脈的血流動力學(xué)改變?yōu)楦咦璧退?。本次研究亦發(fā)現(xiàn)影響ＤＮ開展的主要是腎臟血流動力學(xué)的異常，其中反映腎臟血流阻力的指標是影響ＤＮ進展的第一高危因素，表現(xiàn)為血流阻力指數(shù)的升高〔如附圖９－１１所示〕，其次反映血液回流的ｚ１主成分、反映ＡＣＥ的ｚ４主成分均對回歸方程有顯著意義，因此肯定了腎臟靜脈血液回流異常及腎臟各級動脈血流阻力和血管順應(yīng)性的變化等均是促進ＤＮ發(fā)生開展的危險因素。腎小動脈病變引起腎血流阻力增加的另一聲像圖改變就是腎彩色多普勒血流顯像上的差異。在隱匿型糖尿病腎病，由于’腎病理改變較輕，腎血流阻力根本正常，其二級弓狀動脈血流根本不受影響，故超聲血流顯像仍很豐富。然而在病癥性糖尿病腎病受損病理改變不一，病程長短不一，其超聲血流顯像可以是血流欠豐富或血流不豐富。此時弓狀動脈血流已有明顯減少并累及到葉間動脈，提示腎小動脈已有血流動力學(xué)的異常。當腎小動脈病理改變進入到腎衰期，其聲像圖的血流顯像與其他病因?qū)е碌哪I衰聲像圖改變已無二樣，腎小動脈彌漫性硬化、腎血流顯像明顯減少…１。本研究中我們亦觀察到同樣的變化〔如附錄圖ｌＯ—１２所示〕。二流行病學(xué)因素與糖尿病腎病全國糖尿病慢性并發(fā)癥調(diào)查結(jié)果說明，影響ＤＮ患病率及嚴重程度的因素包括糖尿病病程、空腹血糖、血漿甘油三酯水平、血壓等。ＤＮ的患病率與病程關(guān)系極為密切。除了糖尿病類型及病程外，影響ＤＮ最主要的因素是糖尿病的代謝控制情況，在這里，蘭州大學(xué)碩士學(xué)位論文血糖、血壓和血脂控制是至關(guān)重要的。Ｒｌ受很多因素的影響：主要包括年齡、血壓、病程等，尤其是血壓的影響，血壓愈高，腎內(nèi)動脈阻力也愈高。。劉莉等〞１在對ＤＮ合并高血壓的腎內(nèi)血流的相關(guān)因素分析中發(fā)現(xiàn)無ｌ臨床表現(xiàn)組腎血管ＲＩ和ＰＩ與正常組比擬無明顯差異，但ＤＮ早期腎血管的ＲＩ和ＰＩ比正常組增高，說明腎血管阻力的改變在無臨床表現(xiàn)期并不明顯，待病變開展到ＤＮ早期后才有較明顯地改變。不同病期的ＤＮ的ＲＩ和ＰＩ值依次改變?yōu)闊o臨床表現(xiàn)期＜ＤＮ早期＜臨床ＤＮ期，三期之間存在顯著差異。這說明隨著病程進展腎血管阻力逐漸增高。ＤＮ合并高血壓或ＤＮ合并高血壓及高血臘患者的ＲＩ高于血壓或血脂正常者，亦說明前者腎小球硬化程度明顯高于后者，同時亦反映了ＤＮ防治過程中應(yīng)嚴格監(jiān)測和控制血壓。我們通過多元分析亦證實，反映時間相關(guān)因素的Ｚ１２主成分的優(yōu)勢比擬大，主成分Ｚ１２主要支配年齡，收縮壓和舒張壓和患病年限，是反映時間相關(guān)因素的指標〔年齡和病程均為時間因素，血壓有隨年齡而升高趨勢〕，時間因素是影響ＤＮ病變的一個高危因素。但我們并沒有發(fā)現(xiàn)反映體內(nèi)空腹血糖的指標及體內(nèi)血脂和總膽固醇的指標與糖尿病腎病相關(guān)，即體內(nèi)空腹血糖和體內(nèi)血脂及總膽固醇不是ＤＮ的高危因素。三血管緊張素轉(zhuǎn)換酶基因多態(tài)性與糖尿病腎病目前，ＤＮ血管病變的候選基因多為與代謝異常腎損害及調(diào)節(jié)血流動力學(xué)有關(guān)的基因〞…，ＡＣＥ基因是與腎臟血流動力學(xué)有關(guān)的基因，ＡｃＥ基因呈現(xiàn)多態(tài)現(xiàn)象，即存在Ｄ和Ｉ兩種等位基，ＤＤ、ＤＩ和ＩＩ三種基因型，現(xiàn)在很多研究〔但并非是所有研究〕說明，ＡＣＥ基因中Ｄ等位基因與一些心血管疾病和’腎臟疾病的發(fā)生相關(guān)聯(lián)。ＡＣＥ基因插入／缺失多態(tài)性與ＤＮ的發(fā)生是否存在相關(guān)，目前國內(nèi)外文獻中的結(jié)論很不一致，ＡＣＥ基因插入／缺失多態(tài)性與ＤＮ的發(fā)生在ｌ型糖尿病已經(jīng)得到證實。但與２型糖尿病的相關(guān)性尚存在爭議，這可能與種族差異、實驗設(shè)計、統(tǒng)計學(xué)處理所造成的假性結(jié)果等原因，也由于ＤＮ的發(fā)生開展屬于多基因遺傳因素造成、與多種遺傳變異、疾病的易感性等有關(guān)。本課題從血流動力學(xué)角度探討了我國甘肅地區(qū)漢族人口中２型糖尿病患者ＤＮ的發(fā)生與ＡＣＥ基因多態(tài)性的相關(guān)性。本研究示：ＡＣＥ基因多態(tài)性并不是ＤＮ發(fā)病的主要危險因素，這與日本學(xué)者的研究結(jié)果相一致“…，也與Ｌｅｖｉｎｓｏｎ等“〞的結(jié)論相同，從而從血流動力學(xué)的角度證明了ＡＣＥ基因插入／缺失多態(tài)性與我國甘肅地區(qū)漢族人口２型糖尿病患者州的發(fā)生不存在相蘭州大學(xué)碩士學(xué)位論文關(guān)。而王楠等“２１通過對ＡＣＥ基因多態(tài)性與２型糖尿病患者雙腎腎動脈主干血流動力學(xué)的研究，得出了ＡＣＥ基因多態(tài)性與ＤＮ腎臟血流動力學(xué)指數(shù)改變相關(guān)聯(lián)的結(jié)論，認為ＤＤ基因型患者發(fā)生ＤＮ的危險性明顯大于】Ｉ基因型。而本研究顯示這兩者不存在相關(guān)性，可能與我們的實驗設(shè)計不同以及樣本的選擇的差異有關(guān)。ＡＣＥ基因插入／缺失多態(tài)性與２型糖尿?。模蔚陌l(fā)生是否存在相關(guān)，以前的研究存在很大爭論，國內(nèi)、外學(xué)者分別從腎臟葉間動脈和。腎動脈主干角度分析血管緊張素轉(zhuǎn)換酶基因多態(tài)性和阻力指數(shù)的相關(guān)性并得出了不同的結(jié)論。本研究的創(chuàng)新之處在于全面的測量了患者雙側(cè)腎動脈主干、段間動脈、葉間動脈的血流頻譜參數(shù)并對影響ＤＮ的眾多因素進行多元分析，同時采用主成分與ｌｏｇｉｓｔｉｃ回歸分析相結(jié)合的方法，這樣便防止了僅分析各個因素對結(jié)果的單獨作用造成結(jié)論是片面的和對變量的選擇帶有一定的主觀性“３“１的缺點。既提取了原指標的大局部信息，又減少了變量個數(shù)，提煉出有效的信息量，說明了與ＤＮ發(fā)病有關(guān)的重要血流參數(shù)和實驗室參數(shù)；同時也從血流動力學(xué)角度說明了血管緊張素轉(zhuǎn)換酶基因多態(tài)性不是我國甘肅地區(qū)漢族人口２型糖尿病腎病發(fā)生的高危因素。通過本次研究我們也更加肯定了ＣＤＦＩ在對ＤＮ的檢測、判斷病情、了解預(yù)后中具有重要意義。２０蘭州大學(xué)碩士學(xué)位論文結(jié)

論１．２．①②③

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶基因多態(tài)性并不是影響ＤＮ的主要高危因素影響ＤＮ開展的主要是腎臟血流動力學(xué)的異常腎動脈的血流阻力增加：是影響ＤＮ開展的最重要的高危因素時問相關(guān)因素的增加：主要包括年齡，收縮壓和舒張壓和患病年限，為反映時問相關(guān)因素的指標〔年齡和病程均為時間因素，血壓有隨年齡而升高趨勢〕，是影響ＤＮ開展的第二高危因素。靜脈回流的減少：主要支配葉間動脈Ｖｅｄ，葉間動脈Ｖｍｉｎ，葉間動脈Ｖｍｅａｎ，主動脈Ｖｅｄ，主動脈Ｖｍｉｎ，主動脈Ｖｍｅａｎ，段動脈Ｖｅｄ，段動脈Ｖｍｉｎ，主動脈Ｖｍｅａｎ，是影響ＤＮ開展的另一高危因素。④加速度的增加：主要支配段動脈ＡＣＣ，葉間動脈ＡＣＣ，主動脈ＡＣＣ，為反映ＡＣＣ的指標，是影響ＤＮ開展的另一高危因素。３４

以下主成分不是影響ＤＮ開展的主要高危因素：反映收縮期峰值流速的第二主成分ｚ２：反映ＡＣＴ的第三主成分ｚ３；反映體內(nèi)血糖水平的第六主成分ｚ６：反映體內(nèi)總的膽固醇和血脂的第七主成分ｚ７：反映體重指數(shù)的第八主成分ｚ８；反映腎臟功能的第九主成分ｚ９：反映家族史的第十主成分ＺＩＯ。采用彩色多普勒血流顯像技術(shù)對腎臟各級血管的血流動態(tài)進行監(jiān)測，為Ｉ臨床對ＤＮ的早期預(yù)防和治療提供了有價值的信息。蘭州大學(xué)ｊ員士學(xué)位論文參考文獻向紅?。悄虿∧I臟病變．國外醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌學(xué)分冊，２００４年３月第２４卷第２期１２５—１２７．Ｔａｒｎｏｗ

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ａｎｄｒｅｎａｌｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．Ｄｉａｂｅｔｅｓ，１９９４．４３〔３〕：３８４盟

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Ｎｅｐｈｒｏｌ，１９９９，５１〔３〕：１３３—１４０．船

ＯｈｎｏＪ，ＫａｗａｚｕＳ，ＴｏｍｏｎｏＳ．ＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎａｎａｌｙｓｅｓｏｆｔｈｅＰｏｌｙｍｏｒｐｈｉＳｍＳｏｆａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎ

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ＨｕａｎｇＸＨ，ＲａｎｔａｌａｉｈｏＶ，Ｗｉｒｔａ０，ｅｔａ１．ＡｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎｃｏｖｅｒｔｉｎｇｅｎｚｙｍｅｉｎｓｅｒｔｉｏｎｄｅｌｅｔｉｏｎｐｏｌｙｍｏｒｐｈｉｓｍａｎｄｄｉａｂｅｔｉｃａｌｂｕｍｎｕｒｉａｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＮＩＯＯＭｆｏｌｌｏｗｅｄＬ』ｐ

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Ｎｅｐｈｒｏｎ，１９９８，８０〔１〕：１７－２４．巧

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ｄｉａｂｅｔｉｃｃｏｈｏｒｔａｎｄｄｉａｂｅｔｉｃｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙｈａｒｅｆｕａｈ，１９９９，１６〔１０〕：７６８—７７３，８４３．２４蘭州大學(xué)碩士學(xué)位論文２６

Ｍｉｚｕｉｒｉ

Ｓ，Ｈｅｍｍｉ

Ｈ，ＩｎｏｕｅＡ，ｅｔ

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ＳｔｒｏｊｅｋＫ，Ｇｒｚｅｓｚｃａｚｋ

Ｗ，Ｒｕｄｚｋｉ

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ａ１．Ｐｏｌ

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Ｗｅｗｎ１９９５，９４〔３〕：２１４—２１８Ｆｕｊｉｓａｗａ

Ｔ，Ｉｋｅｇａｍｉ

Ｈ，Ｋａｗａｇｕｅｈｉ

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ｗｉｔｈｄｉａｂｅｔｉｃｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙａｎｄｒｅｔｉｎｏｐａｔｈｙ．Ｄｉａｂｅｔｏｌｏｇｉａ，１９９８，４１〔ｉ〕：４７Ｓｈｉｎｙ

Ｆｕｋｕｍｏｔｏ，Ｅｉｊｉ

Ｉｓｈｉｍｕｒａ，Ｍａｓａｙｕｋｉ

ＨｅＭ，ｅｔ

ａ１．Ａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎｃｏｎｖｅｒｔｉｎｇｅｎｚｙｍｅｇｅｎｅ

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