ARDS幾個(gè)注意的問題課件

ARDS-幾個(gè)注意的問題

ARDS-幾個(gè)注意的問題

1ARDS的診斷

ARDS的診斷

2ARDS定義ARDS是一種急性彌漫性炎癥性肺損傷，導(dǎo)致肺血管通透性和肺重量增加，而肺含氣組織減少臨床主要表現(xiàn)為低氧血癥，影像學(xué)雙肺致密影，伴隨混合靜脈血氧合不足、生理性死腔增加以及肺順應(yīng)性降低急性期形態(tài)學(xué)主要特征為彌漫性肺泡損傷（如水腫、炎癥、透明膜形成或出血）ARDS定義ARDS是一種急性彌漫性炎癥性肺損傷，導(dǎo)致肺血管3AcuteLungInjury:

?雙側(cè)肺浸潤(rùn)?無左房高壓

?PaO2/FiO2≤3001994AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)ARDS:PaO2/FiO2

<200PaO2/FiO2201-300AcuteLungInjury:

1994AECC診斷4ALI和ARDS影像學(xué)表現(xiàn)PneumoniaSARSTraumaALI和ARDS影像學(xué)表現(xiàn)PneumoniaSARST5中華呼吸病分會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)

有發(fā)病的高危因素急性起病,呼吸頻數(shù)和(或)呼吸窘迫低氧血癥：ALI時(shí)PaO2/FiO2≤300mmHg；ARDS時(shí)PaO2/FiO2≤200mmHg胸部X線檢查兩肺浸潤(rùn)陰影PCWP≤18mmHg或臨床上除外心源性肺水腫中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì),中華結(jié)核和呼吸雜志，2000,23:203中華呼吸病分會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)

有發(fā)病的高危因素中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)62012柏林修正診斷標(biāo)準(zhǔn)2012柏林修正診斷標(biāo)準(zhǔn)7AECC的局限及柏林修正方法

AECC的局限及柏林修正方法

8AECC的局限及柏林修正方法

AECC的局限及柏林修正方法

9AECC的局限及柏林修正方法

AECC的局限及柏林修正方法

10ARDS鑒別重要的實(shí)驗(yàn)室檢查腦鈉肽肺水腫液體中蛋白測(cè)定（與血漿蛋白比值）高壓性肺水腫時(shí)水腫液中蛋白與血漿蛋白濃度比值通常＜0.6高通透性肺水腫時(shí)蛋白與血漿蛋白濃度比值通常＞0.7比值在0.6～0.7之間時(shí)，常提示高通透性與高壓性肺水腫并存白春學(xué),中華結(jié)核和呼吸2001；24：621-2ARDS鑒別重要的實(shí)驗(yàn)室檢查腦鈉肽白春學(xué),中華結(jié)核和呼吸11ARDS的監(jiān)測(cè)ARDS的監(jiān)測(cè)12血?dú)夥治鲈u(píng)估肺泡通氣、氧合和酸堿平衡結(jié)合臨床進(jìn)行分析，正確理解和使用血?dú)鈪?shù)血?dú)夥治鲈u(píng)估肺泡通氣、氧合和酸堿平衡13血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo)包括以下三方面內(nèi)容

血?dú)夥治觥狿aO2、PaCO2、SaO2

酸堿成份——PH（H+）、HCO3-、BE

電解質(zhì)成份——K+、Na+、Cl-血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo)包括以下三方面內(nèi)容14靜脈血?dú)馀c動(dòng)脈血?dú)獾牟顒e當(dāng)循環(huán)功能不好時(shí)，動(dòng)脈和中心靜脈之間的△PH、△PCO2、△HCO3-差值會(huì)增大，提示預(yù)后不好靜脈血?dú)夥治鲋荒苡糜谂袛嗨釅A失衡，不能用于判斷呼吸功能靜脈血?dú)馀c動(dòng)脈血?dú)獾牟顒e當(dāng)循環(huán)功能不好時(shí)，動(dòng)脈和中心靜脈之間15血?dú)夥治鼋Y(jié)果時(shí)注意常壓環(huán)境下，PO2>48mmHg，提示動(dòng)脈血（無論吸氧條件如何）自然狀態(tài)下吸空氣檢查結(jié)果PO2＋PaCO2應(yīng)<140mmHg數(shù)小時(shí)內(nèi)HCO3-變化>5mmol/L，又缺乏原發(fā)的代謝失衡的證據(jù)，則提示PaCO2或pH的測(cè)量有誤血?dú)夥治鼋Y(jié)果時(shí)注意常壓環(huán)境下，PO2>48mmHg，提示動(dòng)脈16血?dú)夥治鋈椒ㄊ欠翊嬖谒嶂卸净驂A中毒酸/堿中毒是呼吸性還是代謝性如果是呼吸酸/堿中毒，是單純呼吸因素還是存在代謝成分血?dú)夥治鋈椒ㄊ欠翊嬖谒嶂卸净驂A中毒17具體方法看pH值如果pH≤7.35為酸中毒，≥7.45為堿中毒看pH值和PaCO2改變的方向同向改變?yōu)榇x性異向改變?yōu)楹粑匀绻呛粑缘?，再看pH值和PaCO2改變的比例單純呼吸性酸/堿中毒，PCO2每改變10mmHg則pH值反方向改變0.08（±0.02）實(shí)際pH值低于理論pH值，說明同時(shí)存在有代謝性酸中毒

具體方法看pH值18舉例分析病人的pH為7.50，PaCO2為20mmHg，PaO2為75mmHg第一步：pH值大于7.45，提示為堿中毒第二步：PCO2和pH值異向改變，表明為呼吸性第三步：PCO2降低20mmHg，pH值應(yīng)升高2×0.08（±0.02）即為7.56±0.02，但病人實(shí)際pH值低于此值，說明可能存在代謝因素，而且代謝因素使病人的pH值偏酸舉例分析病人的pH為7.50，PaCO2為20mmHg，Pa19血?dú)夥治隽椒ㄔu(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性是否存在堿血癥或酸血癥是否存在呼吸或代謝紊亂：PCO2針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥斢?jì)算陰離子間隙，了解有無高AG代酸如果AG升高，計(jì)算潛在HCO3-,判斷有無其他代酸或代堿血?dú)夥治隽椒ㄔu(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性20

Henderson-asselbalch公式

pH=PK+log(HCO3-/H2CO3)簡(jiǎn)化用Henderson公式判斷

[H+]=24×PCO2/HCO3-[H+]的單位為nmol/LHenderson-asselbalch公式21[H+]和PH換算法PH值6.806.907.007.107.207.307.407.507.607.70實(shí)際[H+]15812610070635040322520[H+]和PH換算法PH值6.8022ARDS的治療

ARDS的治療

23抗感染治療液體管理改善血流動(dòng)力學(xué)呼吸支持營(yíng)養(yǎng)支持ARDS治療原則抗感染治療ARDS治療原則24恰當(dāng)液體管理的意義MODSALI/ARDSAKI腸道功能障礙…液體過負(fù)荷補(bǔ)液不足組織低灌注急性肝功能不全急性腎功能不全腸道功能障礙…組織水腫Goal:Balance恰當(dāng)液體管理的意義MODSALI/ARDS液體過負(fù)荷補(bǔ)25晶體液的作用晶體的優(yōu)點(diǎn)：

可以平衡電解質(zhì)成分具有緩沖效能,乳酸鹽/醋酸鹽給藥方便沒有副反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)不干擾凝血系統(tǒng)促進(jìn)利尿價(jià)格低廉

晶體的缺點(diǎn)：

維持血漿容量能力差用量比較大水中毒的風(fēng)險(xiǎn)降低血漿膠體滲透壓產(chǎn)生水腫的風(fēng)險(xiǎn)低體溫的風(fēng)險(xiǎn)

Haljam?eH&McCunnM.In:Prehospitaltraumacare.ITACCS,2001晶體液的作用晶體的優(yōu)點(diǎn)： 晶體的缺點(diǎn)：Haljam?e26Haljam?eH&McCunnM.In:Prehospitaltraumacare.ITACCS,2001膠體的優(yōu)點(diǎn)血管內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)縮短復(fù)蘇時(shí)間需要補(bǔ)液量不大改善微循環(huán)血流血漿COP改變不明顯減少組織水腫風(fēng)險(xiǎn)膠體的缺點(diǎn)

容量超負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)凝血系統(tǒng)的副作用組織內(nèi)蓄積對(duì)腎臟功能的副作用過敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)比晶體液昂貴膠體液的作用Haljam?eH&McCunnM.In:Pre27ARDS治療策略ARDS治療策略28不適當(dāng)?shù)腣T急性肺損傷在通氣前過多的VT或PEEP不適當(dāng)TNFIL-6結(jié)果:肺不張低氧血癥高碳酸血癥結(jié)果:V/Q失調(diào)肺泡-毛細(xì)血管損傷炎癥肺動(dòng)脈高壓“氣壓傷”不適當(dāng)急性肺損傷TNF結(jié)果:結(jié)果:29減少通氣創(chuàng)傷減少鎮(zhèn)靜一個(gè)通氣模式從插管持需到停機(jī)病人更舒服較少報(bào)警PCV自主呼吸BIPAPBIPAP通氣減少通氣創(chuàng)傷PCV自主呼吸BIPAPBIPAP通氣30吸純氧pH7.45,PaCO234.2mmHg;PO255mmHg吸氧60%;pH7.40,PaCO232.1mmHg;PO2122mmHgBIPAP治療ARDS病例SIMV:Ppeak=40;PEEP=10BIPAP:Phigh=30;Plow=10;f=20;f=10;I:E=1:1吸純氧pH7.45,PaCO234.2mmHg;PO31BiPAP?雙水平氣道內(nèi)正壓吸氣相正壓（IPAP）相當(dāng)于氣道峰壓PIP幫助病人克服阻力，增大通氣量，減少呼吸功呼氣末正壓（EPAP）相當(dāng)于呼氣末正壓PEEP或CPAP抵消病人內(nèi)源性PEEP，增加功能殘氣量，改善氧合BiPAP=PSV+PEEP/CPAPBiPAP?雙水平氣道內(nèi)正壓BiPAP=PSV+PEEP/C32BiPAP?通氣模式Spontaneous自主呼吸模式

病人有自主呼吸或自主觸發(fā)呼吸機(jī)呼吸機(jī)僅提供IPAP和EPAP病人自主控制呼吸頻率和吸呼比

相當(dāng)于PSV+PEEP/CPAPTimed時(shí)間控制模式

病人無自主呼吸或不能觸發(fā)呼吸機(jī)呼吸機(jī)完全控制，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti

相當(dāng)于PCV-CSpontaneous/Timed自主呼吸與時(shí)間控制切換模式

當(dāng)病人的呼吸周期小于后備通氣頻率對(duì)應(yīng)的周期時(shí)，為S模式；當(dāng)呼吸周期大于后備通氣頻率時(shí)，為T模式如BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，則呼吸機(jī)等待6秒，如病人在6秒內(nèi)能觸發(fā)呼吸機(jī)，呼吸機(jī)則為S工作模式，相反為T模式

相當(dāng)于PSV+PEEP/PCV-CBiPAP?通氣模式Spontaneous自主呼吸模式Ti33BiPAP?通氣禁忌BiPAP?通氣禁忌34BiPAP?通氣參數(shù)調(diào)整IPAP每隔5-10分鐘上調(diào)1-2cmH2O，以潮氣量足夠，病人舒適為準(zhǔn)；EPAP上調(diào)時(shí)，IPAP隨即上調(diào)；IPAP一般12-20cmH2O

最大不宜超過25cmH2O，以免超過食道下端賁門括約肌張力而致胃腸脹氣EPAP

每隔5-10分鐘上調(diào)1-2cmH2O，以氧飽和度90%以上；EPAP一般4-8cmH2O；ARDS可達(dá)15cmH2OBPM一般8-12次/分，低于病人呼吸頻率4-6次/分Ti按1:1.5-2:1的吸呼比調(diào)節(jié)氧濃度氧濃度不能超過50-60%，以防氧中毒、肺不張BiPAP?通氣參數(shù)調(diào)整IPAP35ARDS幾個(gè)注意的問題課件36ARDS-幾個(gè)注意的問題

ARDS-幾個(gè)注意的問題

37ARDS的診斷

ARDS的診斷

38ARDS定義ARDS是一種急性彌漫性炎癥性肺損傷，導(dǎo)致肺血管通透性和肺重量增加，而肺含氣組織減少臨床主要表現(xiàn)為低氧血癥，影像學(xué)雙肺致密影，伴隨混合靜脈血氧合不足、生理性死腔增加以及肺順應(yīng)性降低急性期形態(tài)學(xué)主要特征為彌漫性肺泡損傷（如水腫、炎癥、透明膜形成或出血）ARDS定義ARDS是一種急性彌漫性炎癥性肺損傷，導(dǎo)致肺血管39AcuteLungInjury:

?雙側(cè)肺浸潤(rùn)?無左房高壓

?PaO2/FiO2≤3001994AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)ARDS:PaO2/FiO2

<200PaO2/FiO2201-300AcuteLungInjury:

1994AECC診斷40ALI和ARDS影像學(xué)表現(xiàn)PneumoniaSARSTraumaALI和ARDS影像學(xué)表現(xiàn)PneumoniaSARST41中華呼吸病分會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)

有發(fā)病的高危因素急性起病,呼吸頻數(shù)和(或)呼吸窘迫低氧血癥：ALI時(shí)PaO2/FiO2≤300mmHg；ARDS時(shí)PaO2/FiO2≤200mmHg胸部X線檢查兩肺浸潤(rùn)陰影PCWP≤18mmHg或臨床上除外心源性肺水腫中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì),中華結(jié)核和呼吸雜志，2000,23:203中華呼吸病分會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)

有發(fā)病的高危因素中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)422012柏林修正診斷標(biāo)準(zhǔn)2012柏林修正診斷標(biāo)準(zhǔn)43AECC的局限及柏林修正方法

AECC的局限及柏林修正方法

44AECC的局限及柏林修正方法

AECC的局限及柏林修正方法

45AECC的局限及柏林修正方法

AECC的局限及柏林修正方法

46ARDS鑒別重要的實(shí)驗(yàn)室檢查腦鈉肽肺水腫液體中蛋白測(cè)定（與血漿蛋白比值）高壓性肺水腫時(shí)水腫液中蛋白與血漿蛋白濃度比值通常＜0.6高通透性肺水腫時(shí)蛋白與血漿蛋白濃度比值通常＞0.7比值在0.6～0.7之間時(shí)，常提示高通透性與高壓性肺水腫并存白春學(xué),中華結(jié)核和呼吸2001；24：621-2ARDS鑒別重要的實(shí)驗(yàn)室檢查腦鈉肽白春學(xué),中華結(jié)核和呼吸47ARDS的監(jiān)測(cè)ARDS的監(jiān)測(cè)48血?dú)夥治鲈u(píng)估肺泡通氣、氧合和酸堿平衡結(jié)合臨床進(jìn)行分析，正確理解和使用血?dú)鈪?shù)血?dú)夥治鲈u(píng)估肺泡通氣、氧合和酸堿平衡49血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo)包括以下三方面內(nèi)容

血?dú)夥治觥狿aO2、PaCO2、SaO2

酸堿成份——PH（H+）、HCO3-、BE

電解質(zhì)成份——K+、Na+、Cl-血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo)包括以下三方面內(nèi)容50靜脈血?dú)馀c動(dòng)脈血?dú)獾牟顒e當(dāng)循環(huán)功能不好時(shí)，動(dòng)脈和中心靜脈之間的△PH、△PCO2、△HCO3-差值會(huì)增大，提示預(yù)后不好靜脈血?dú)夥治鲋荒苡糜谂袛嗨釅A失衡，不能用于判斷呼吸功能靜脈血?dú)馀c動(dòng)脈血?dú)獾牟顒e當(dāng)循環(huán)功能不好時(shí)，動(dòng)脈和中心靜脈之間51血?dú)夥治鼋Y(jié)果時(shí)注意常壓環(huán)境下，PO2>48mmHg，提示動(dòng)脈血（無論吸氧條件如何）自然狀態(tài)下吸空氣檢查結(jié)果PO2＋PaCO2應(yīng)<140mmHg數(shù)小時(shí)內(nèi)HCO3-變化>5mmol/L，又缺乏原發(fā)的代謝失衡的證據(jù)，則提示PaCO2或pH的測(cè)量有誤血?dú)夥治鼋Y(jié)果時(shí)注意常壓環(huán)境下，PO2>48mmHg，提示動(dòng)脈52血?dú)夥治鋈椒ㄊ欠翊嬖谒嶂卸净驂A中毒酸/堿中毒是呼吸性還是代謝性如果是呼吸酸/堿中毒，是單純呼吸因素還是存在代謝成分血?dú)夥治鋈椒ㄊ欠翊嬖谒嶂卸净驂A中毒53具體方法看pH值如果pH≤7.35為酸中毒，≥7.45為堿中毒看pH值和PaCO2改變的方向同向改變?yōu)榇x性異向改變?yōu)楹粑匀绻呛粑缘模倏磒H值和PaCO2改變的比例單純呼吸性酸/堿中毒，PCO2每改變10mmHg則pH值反方向改變0.08（±0.02）實(shí)際pH值低于理論pH值，說明同時(shí)存在有代謝性酸中毒

具體方法看pH值54舉例分析病人的pH為7.50，PaCO2為20mmHg，PaO2為75mmHg第一步：pH值大于7.45，提示為堿中毒第二步：PCO2和pH值異向改變，表明為呼吸性第三步：PCO2降低20mmHg，pH值應(yīng)升高2×0.08（±0.02）即為7.56±0.02，但病人實(shí)際pH值低于此值，說明可能存在代謝因素，而且代謝因素使病人的pH值偏酸舉例分析病人的pH為7.50，PaCO2為20mmHg，Pa55血?dú)夥治隽椒ㄔu(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性是否存在堿血癥或酸血癥是否存在呼吸或代謝紊亂：PCO2針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥斢?jì)算陰離子間隙，了解有無高AG代酸如果AG升高，計(jì)算潛在HCO3-,判斷有無其他代酸或代堿血?dú)夥治隽椒ㄔu(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性56

Henderson-asselbalch公式

pH=PK+log(HCO3-/H2CO3)簡(jiǎn)化用Henderson公式判斷

[H+]=24×PCO2/HCO3-[H+]的單位為nmol/LHenderson-asselbalch公式57[H+]和PH換算法PH值6.806.907.007.107.207.307.407.507.607.70實(shí)際[H+]15812610070635040322520[H+]和PH換算法PH值6.8058ARDS的治療

ARDS的治療

59抗感染治療液體管理改善血流動(dòng)力學(xué)呼吸支持營(yíng)養(yǎng)支持ARDS治療原則抗感染治療ARDS治療原則60恰當(dāng)液體管理的意義MODSALI/ARDSAKI腸道功能障礙…液體過負(fù)荷補(bǔ)液不足組織低灌注急性肝功能不全急性腎功能不全腸道功能障礙…組織水腫Goal:Balance恰當(dāng)液體管理的意義MODSALI/ARDS液體過負(fù)荷補(bǔ)61晶體液的作用晶體的優(yōu)點(diǎn)：

可以平衡電解質(zhì)成分具有緩沖效能,乳酸鹽/醋酸鹽給藥方便沒有副反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)不干擾凝血系統(tǒng)促進(jìn)利尿價(jià)格低廉

晶體的缺點(diǎn)：

維持血漿容量能力差用量比較大水中毒的風(fēng)險(xiǎn)降低血漿膠體滲透壓產(chǎn)生水腫的風(fēng)險(xiǎn)低體溫的風(fēng)險(xiǎn)

Haljam?eH&McCunnM.In:Prehospitaltraumacare.ITACCS,2001晶體液的作用晶體的優(yōu)點(diǎn)： 晶體的缺點(diǎn)：Haljam?e62Haljam?eH&McCunnM.In:Prehospitaltraumacare.ITACCS,2001膠體的優(yōu)點(diǎn)血管內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)縮短復(fù)蘇時(shí)間需要補(bǔ)液量不大改善微循環(huán)血流血漿COP改變不明顯減少組織水腫風(fēng)險(xiǎn)膠體的缺點(diǎn)

容量超負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)凝血系統(tǒng)的副作用組織內(nèi)蓄積對(duì)腎臟功能的副作用過敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)比晶體液昂貴膠體液的作用Haljam?eH&McCunnM.In:Pre63ARDS治療策略ARDS治療策略64不適當(dāng)?shù)腣T急性肺損傷在通氣前過多的VT或PEEP不適當(dāng)TNFIL-6結(jié)果:肺不張低氧血癥高碳酸血癥結(jié)果:V/Q失調(diào)肺泡-毛細(xì)血管損傷炎癥肺動(dòng)脈高壓“氣壓傷”不適當(dāng)急性肺損傷TNF結(jié)果:結(jié)果:65減少通氣創(chuàng)傷減少鎮(zhèn)靜一個(gè)通氣模式從插管持需到停機(jī)病人更舒服較少報(bào)警PCV自主呼吸BIPAPBIPAP通氣減少通氣創(chuàng)傷PCV自主呼吸BIPAPBIPAP通氣66吸純氧pH7.45,PaCO234.2mmHg;PO255mmHg吸氧60%;pH7.40,PaCO232.1mmHg;PO2122mmHgBIPAP治療ARDS病例SIMV:Ppeak=40;PEEP=10BIPAP:Phigh=30;Plow=10;f=20;f=10;I:E=1:1吸純氧pH7.4