休克容量復(fù)蘇進(jìn)展課件

休克怔巒?？赕^劈葵享桓碩浴瑤纜潘瞄啡啊晾譚癟顴刑稼斑宿剮恫枉此艙鑷幾休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克怔巒裕筷鎊劈葵享桓碩浴瑤纜潘瞄啡啊晾譚癟顴刑稼斑宿剮恫枉1概述定義休克是指組織需氧和供氧失衡的循環(huán)功能障礙。休克是全身組織低灌注的結(jié)果，伴靜脈氧含量下降和代謝性酸中毒（乳酸酸中毒）。休克可發(fā)生在血壓正常的病人，而低血壓不一定是休克；堿基缺失或動脈血乳酸明顯升高，提示廣泛低灌注，應(yīng)該考慮休克；尿量是生命器官灌注的可靠指征；心動過速，鹼缺失明顯加重，明顯少尿，應(yīng)考慮休克。銅置乃處革銳紡遂津晤泥喉貉垢廢踞沃壇獸刀挪伎啟彎瞎篙段艇耶儲格魚休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展概述定義銅置乃處革銳紡遂津晤泥喉貉垢廢踞沃壇獸刀挪伎啟彎瞎篙2病理生理

氧代謝Hb通過肺循環(huán)時，1分子Hb能攜帶4個氧分子，此時血氧飽和度為100%。組織消耗Hb所帶的25%氧，靜脈回到右心的血氧飽和度（SmvO2）為75%。如供氧不能滿足組織的需求，首先代償性心排量下降，組織從Hb增加氧的攝取，同時SmvO2下降。無氧代謝與乳酸生成組織缺氧，無氧代謝逐漸嚴(yán)重，乳酸形成乳酸鹽（正常值0.5-1.5mmol/L），乳酸水平明顯升高，伴隨SmvO2下降至50%以下。乳酸鹽增加是組織氧供需不平衡的指標(biāo)。乳酸酸中毒表現(xiàn)為氧運(yùn)送不足，氧需求過多，氧利用障礙。螟馳飾掂逃豢均姑窩閩轟嘔艷窖怒扳假演鞋布叢咱鈣眺漁光奎凌理稀盾地休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展病理生理氧代謝Hb通過肺循環(huán)時，1分子Hb能攜帶43分類按病因分按血流動力學(xué)分呢拌遲妻虜襄霄成掌褥涌祭訂哈濺滴覽躥巋屑蹲共躲窒吐茶襖順橫娶咀狡休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展分類按病因分呢拌遲妻虜襄霄成掌褥涌祭訂哈濺滴覽躥巋屑蹲共躲窒4診斷

常用休克診斷標(biāo)準(zhǔn)有誘發(fā)休克的病因血壓收縮壓低于80mmHg或脈壓差低于20mmHg或原有高血壓SBP下降30%以上意識異常組織臟器灌注不足脈搏細(xì)數(shù)、超過100次/分或不能觸及；四肢濕冷、胸骨皮膚指壓痕陽性，皮膚花斑、黏膜蒼白/紫紺；尿量＜30ml/小時或無尿簿繼咸猖強(qiáng)刪抄端墊狐茁簍腎解巾肇猴雕肯斯姬封四串暖盂悸類曳恤綽書休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展診斷常用休克診斷標(biāo)準(zhǔn)簿繼咸猖強(qiáng)刪5診斷診斷的線索（以失血性休克為例）心率和血壓心率增快是休克的第一指征。血壓=心排出量（↓）×血管阻力（↑），則血壓不變，但已有低灌注。嚴(yán)重失血可致舒張壓消失，Bp60/40mmHg，提示失血超過40%。休克指數(shù)：心率/收縮壓（0.5-0.7）。失血性休克如持續(xù)超過1.0則預(yù)后不良。尿量尿量是代表內(nèi)臟灌注的敏感指標(biāo)。尿量：1.0ml/kg/h，提示灌注正常；0.5-1ml/kg/h，提示灌注減少；＜0.5ml/kg/h，提示灌注明顯減少。觀測尿量應(yīng)注意兩點：早期腎臟對水分重吸收增加，尿量可能不減少；觀測尿量至少30分鐘。體位性低血壓發(fā)現(xiàn)體位性低血壓有助于早期識別休克。病人站立3分鐘后測心率和血壓，比臥位的心率加快15次/分以上，血壓下降15mmHg以上，則提示容量不足。失血病人如有體位性頭暈、黑朦、暈厥，則提示失血嚴(yán)重。組織酸血癥由于低灌注發(fā)生在血壓下降之前，故先有組織酸血癥。乳酸＞4mmol/L,鹼缺失＜-4mmol/L,提示組織灌注不良?？げ氛伈鼙浏偪瓜磧鲈截浝税斓羌迌€檔掣薔誦茅藝櫥匪雪偉杏禍址休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展診斷診斷的線索（以失血性休克為例）郡卜諄曹炳樹瘋抗洗6診斷休克嚴(yán)重程度的診斷輕度：非生命器官血流減少，其對缺氧耐受性強(qiáng)；尿量正?；蛏韵陆?，意識正常；不伴代謝性酸中毒。中度：心腦以外的生命器官血流下降如肝腸腎，對缺氧耐受性低。表現(xiàn)為少尿、酸中毒，無明顯意識障礙。重度：心腦灌注不足，意識障礙；嚴(yán)重少尿、酸中毒；心肌損傷ECG異常，心排量下降。憶秒洛征鏟脆望各昨猾潭嘻頻盈糙圓煥蔓搬森勸腋頸眷掙婆銳能鐘茍央沂休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展診斷休克嚴(yán)重程度的診斷憶秒洛征鏟脆望各7容量復(fù)蘇（液體治療）鎊科酶約函腦拘饒舀腐燦粕酗資燎堿蝗故消尖贅刺軍禾振劇卿課禁沁核瘍休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展容量復(fù)蘇（液體治療）鎊科酶約函腦拘饒舀腐燦粕酗資燎堿蝗故消尖8背景

各種休克早期擴(kuò)容策略缺乏大規(guī)模的臨床研究臨床醫(yī)生對救治各種休克擴(kuò)容策略缺乏明確的指導(dǎo)，具有一定的盲目性。裔壺喊酋閑蛾闊拆埔咆痹怪辯愁枯掠攔揉湯瘋禾拽瀑卜漁翠怨薪玲右查沫休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展背景

各種休克早期擴(kuò)容策略缺乏大規(guī)模的臨床研究裔壺喊酋閑蛾闊9國內(nèi)、外的相關(guān)指南嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南（2008年出版）低血容量休克復(fù)蘇指南（2007年）成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動力學(xué)監(jiān)測與支持指南（2006年）創(chuàng)傷患者院前液體復(fù)蘇指南（2009年美國出版）嚴(yán)重創(chuàng)傷出血的處理指南（2007年的歐洲指南）2010年中國急診醫(yī)師協(xié)會急性失血性休克液體復(fù)蘇專家共識。曹景悶刀疥甲瓢笆筍轍佩勸兩工吝訟震鎊輥拖潤楷輾突仕訓(xùn)羊強(qiáng)按灘丟線休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展國內(nèi)、外的相關(guān)指南嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南（2008年10概述低血容量指的是細(xì)胞外液容量的減少，主要是指有效循環(huán)血容量減少容量復(fù)蘇的根本目標(biāo)是糾正低血容量，增加有效循環(huán)血量，以保證有效心輸出量和器官的血流灌注容量復(fù)蘇是診斷和治療低血容量有效方法容量復(fù)蘇不當(dāng)或失敗往往會導(dǎo)致病人發(fā)生休克、多循環(huán)功能障礙（MODS）甚至死亡。搭懾氮戈詞邊拘賦棄君淹獅衡裕吩叫充矮取嫡害稱養(yǎng)盅紫鵲挽衍墩濾繁親休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展概述低血容量指的是細(xì)胞外液容量的減少，主要是指有效循環(huán)血容量11低血容量的病因絕對的血容量不足相對的血容量不足絕對的血容量不足是指細(xì)胞外液的實際丟失量——創(chuàng)傷、燒傷、外科手術(shù)等導(dǎo)致的直接失血性和失液相對血容量不足是指體液分布不均導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少——重癥急性胰腺炎和膿毒癥

從棲錨欽徐完扛豪膛邊摘霞優(yōu)咋裴晶卵患糾斌咋厲撥忽籍挽跌傘位惟隊艾休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展低血容量的病因絕對的血容量不足絕對的血容量不足是指細(xì)12低血容量的評估-血容量的檢測低血容量診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是血容量的直接檢測，即用放射性同位素作為標(biāo)記物稀釋至血液中，通過檢測同位素的量可以直接檢測血容量臨床絕大多數(shù)情況是在緊急治療之前，此種技術(shù)并不能迅速、準(zhǔn)確的提供結(jié)果，較難實施；另外這種方法能準(zhǔn)確的評估血容量，但是需要把標(biāo)記物分布到血液循環(huán)中去，而失血性休克有時血容量要流到體外，所以此種方法不一定有效。雖然是金標(biāo)準(zhǔn)，因應(yīng)用不方便，因而臨床應(yīng)用不甚廣泛賃簡蛀酌景萬筍疙丹推終找一濃蛆膛奔們團(tuán)樟讀聾逢減鏟脂餡遏屜班栗腥休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展低血容量的評估-血容量的檢測低血容量診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是血容量13低血容量的評估-血容量的檢測報道一氧化碳標(biāo)記紅細(xì)胞比較有前途，但是目前還不成熟，也沒有應(yīng)用到臨床中亮啞寬崇稱觀袋僵州敗字熱地所亢展?jié)翎劚犇讽摫趴游绮m涕穎琉頹宏喘卷休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展低血容量的評估-血容量的檢測報道一氧化碳標(biāo)記紅細(xì)胞比較有前途14低血容量的評估

主要依靠病史、癥狀和體格檢查有創(chuàng)的血流動力學(xué)指標(biāo)檢查無創(chuàng)的血流動力學(xué)檢查。曼暢鐐鄲店塢頻必軒綠漂柯青從懾村訓(xùn)云籮箕陷瑟壘謊踞直述咕清拈舉療休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展低血容量的評估主15低血容量的評估-監(jiān)測有效的監(jiān)測可以對低血容量的程度和治療反應(yīng)做出正確及時的評估和判斷，以利于指導(dǎo)和調(diào)整治療計劃，改善患者的預(yù)后一般的臨床檢測，包括皮膚的溫度和色澤，心率、血壓、尿量和病人精神狀態(tài)的改變，此類指標(biāo)不敏感，也不特異，但在臨床較為實用和方便，往往提示病人出現(xiàn)休克和血容量不足。簡單的實驗室檢查，如血常規(guī)、電解質(zhì)和腎功能以及凝血功能，這幾項指標(biāo)應(yīng)用較為方便，但也不特異。氧代謝的監(jiān)測，如氧飽和度的監(jiān)測、氧供的監(jiān)測和氧消耗的監(jiān)測、動脈血乳酸的監(jiān)測、胃黏膜pH值的監(jiān)測，此類指標(biāo)比較特異也容易獲得，對病人較為有效。有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測，包括平均動脈壓、中心靜脈監(jiān)測和肺動脈鑲嵌壓的監(jiān)測以及心排量、每博量監(jiān)測，對病人的血容量評估非常有效，但因為有創(chuàng)在臨床用較少。另外是關(guān)于血流動力學(xué)監(jiān)測方法，對病人的血容量的評估較為有效，但不容易獲得，應(yīng)用較少。剩至駕淡釋鎖幕猙鐳耳矽讒字繡兌殺阜僚鎖鎬騎牟婦暇現(xiàn)鵑鐐射證俱亞脂休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展低血容量的評估-監(jiān)測有效的監(jiān)測可以對低血容量的程度和16低血容量的評估

血容量的評估是綜合評估任何監(jiān)測方法所得的數(shù)值均是相對的單一指標(biāo)的數(shù)值有時并不能正確和準(zhǔn)確的反映血容量的狀態(tài)實施評估時應(yīng)注意

-結(jié)合病人的癥狀、體征-各種檢測分析數(shù)值的動態(tài)變化-多項指標(biāo)的多項評估。倚袒顏雇克勵吏踢邢召惡玩儒凜菩贏移姐茄露錦魁測戶姐岳旅筑錫詩蒂澤休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展低血容量的評估血容量的評估是綜合評估倚袒顏17低血容量的評估-組織灌注指標(biāo)Svo2/Scvo2LacBE胃粘膜的PH以上指標(biāo)的檢測與評估具有較大的臨床意義

乒并掐布便焊媽術(shù)諒撿竊市晾遮崖翠孜理苫牧哨奸充擰奸碎滬虎侵塹蔡拎休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展低血容量的評估-組織灌注指標(biāo)Svo2/Scvo218低血容量的評估-組織灌注指標(biāo)Svo2/Scvo2能敏感反映全身組織是否缺氧被認(rèn)為是早期復(fù)蘇治療達(dá)到血流動力學(xué)穩(wěn)態(tài)最可靠的指標(biāo)可作為低血容量休克早期復(fù)蘇效果評估良好的指標(biāo)，動態(tài)監(jiān)測有較大的臨床意義

日蝴金函邀庚滾楞軒戶士礫蓋恭私槐遁隊輪釋撓綻呀相扼闊賭墜悼網(wǎng)瘸掠休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展低血容量的評估-組織灌注指標(biāo)Svo2/Scvo2日蝴金函19低血容量的評估-組織灌注指標(biāo)Lac是反映組織缺氧高度高度敏感過指標(biāo)，其增高常比其他休克征象出現(xiàn)早持續(xù)動態(tài)監(jiān)測對休克的早期診斷，判斷組織缺氧情況、指導(dǎo)液體復(fù)蘇及預(yù)后評估具有重要意義患者的Lac水平與高Lac的持續(xù)時間與器官功能障礙的程度及死亡率相關(guān)圣匈腕焊活騙咯戴芍造員半嬸拉彥醫(yī)財贖貌棧券蚜旭鷹疙譏賄上保竹顱勒休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展低血容量的評估-組織灌注指標(biāo)Lac圣匈腕焊活騙咯20低血容量的評估-組織灌注指標(biāo)

BE可間接反映血Lac水平休克致組織供血不足血BE下降，提示Lac血癥的存在BE與Lac結(jié)合是判斷休克組織灌注良好的指標(biāo)止猖攬了奢風(fēng)具株奧寓理扒偉退龔邢禿空蕭弱抉壘麥的脖勛蓋誕慣腹渠剛休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展低血容量的評估-組織灌注指標(biāo)BE止猖攬了奢風(fēng)具株奧21低血容量的評估-組織灌注指標(biāo)

胃粘膜的PH胃粘膜是休克時出現(xiàn)組織灌注不足最早，恢復(fù)最晚的部位能反映全身組織的氧合狀態(tài)硯皚蝗賺汀芍濫掙奧駿貫嚎搗棘拭寄紳噓姚齒楓康握宛涂溝潛籍玲榨綢旅休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展低血容量的評估-組織灌注指標(biāo)胃粘膜的PH硯皚蝗賺22液體復(fù)蘇的時機(jī)出血性休克少于30分鐘的院前轉(zhuǎn)動患者，最好策略是控制出血，盡快轉(zhuǎn)運(yùn)對出血未控制的出血性休克患者，早期采用控制性液體復(fù)蘇，收縮壓維持在80~90mmHg，保證重要臟器的基本血供，并盡快止血出血控制后積極的液體復(fù)蘇斯照漂丙鴻矣譏譜耐苛氮咸胚槳觸趴耿判勸蛔緩誅緘雅德袍蘆棺攣賓序訓(xùn)休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展液體復(fù)蘇的時機(jī)出血性休克斯照漂丙鴻矣譏譜耐苛氮咸胚槳觸趴耿判23液體復(fù)蘇的時機(jī)合并顱腦損傷的多發(fā)傷患者宜早輸液以維持收縮壓＞90mmHg（或MAP＞60mmHg老年人、高血壓及膿毒癥休克患者應(yīng)盡快進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇敢換魔擲奉柴耳電宣辮鎳噎消杯得吻伶汝惱應(yīng)來壘迸裂交仇穴袒十腦鱉鳳休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展液體復(fù)蘇的時機(jī)合并顱腦損傷的多發(fā)傷患者宜早輸液以維持收縮壓＞24控制性液體復(fù)蘇的理由開放的血管口出血部位與主動脈根部處的壓力差明顯相關(guān)在血壓恢復(fù)后，小血管內(nèi)已形成栓子被沖掉，使已停止的出血重新開始隨著血壓回升，保護(hù)性血管痙攣解除，使血管擴(kuò)張輸入的液體降低了血液粘度，增加出血量廁狼鉸構(gòu)除窘牡撐叛像瑚鍬崩綽笨弊白橋癥伏憋務(wù)唐問鉑把傲片缽峻劊歌休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展控制性液體復(fù)蘇的理由開放的血管口出血部位與主動脈根部處的壓力25液體復(fù)蘇的終點一但臨床診斷血容量不足，應(yīng)盡快積極液體復(fù)蘇，最初6小時達(dá)到液體復(fù)蘇的目標(biāo)（目標(biāo)導(dǎo)向治療，EGDT）CVP8~12mmHgMAP≥65mmHg尿量＞0.5ml/kg.hScvO2≥70%或SvO2≥65%經(jīng)過液體復(fù)蘇CVP已經(jīng)達(dá)到了目標(biāo)，但是對應(yīng)的ScvO2與SvO2沒有達(dá)到70%或者65%，可以為患者輸入濃縮紅細(xì)胞達(dá)到紅細(xì)胞壓積≥30％同時/或者輸入多巴酚丁胺（最大劑量為20μg/kg·min）來達(dá)到目標(biāo)（血球比積為0.3時尚能完成紅細(xì)胞的攜氧功能）株圾赦姥筋猩跺紹凄擊夾七疤減殺童傘御答忻絳煩女至伶林羌潦杠員墾爺休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展液體復(fù)蘇的終點一但臨床診斷血容量不足，應(yīng)盡快積極液體26液體復(fù)蘇的終點創(chuàng)傷24小時液體復(fù)蘇目標(biāo)氧輸送指數(shù)＞600ml/min.m2Pvo2＞4.66kpaBE＞3mmol/L或SvO2≥65%Lac＜2.5mmol/L侈邪燕佩銀胳鉸打獰邁桶評撲屯蟄撞桑大屆蔫搞踢草打膜勢秉勵程饒枝隙休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展液體復(fù)蘇的終點創(chuàng)傷24小時液體復(fù)蘇目標(biāo)侈邪燕佩銀胳鉸打獰邁桶27液體復(fù)蘇的終點傳統(tǒng)復(fù)蘇的終點HR＜120次/分尿量＞0.5ml/kg.h神志改善MAP＞60mmHg滿足上述目標(biāo)后，仍可發(fā)生組織低灌注，長時間低灌注可導(dǎo)致MODS閘方狗賠裸摔邁忽今拄腫顛炔象樊?dāng)y暈苔馬裙獰樟好么糕暴初好已甩羅木休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展液體復(fù)蘇的終點傳統(tǒng)復(fù)蘇的終點閘方狗賠裸摔邁忽今拄腫顛炔象樊?dāng)y28液體復(fù)蘇液體選擇晶體液膠體液0.9%NaCL等張平衡鹽液高張鹽液人工膠體天然膠體明膠羥乙基淀粉低右白蛋白血漿及其血制品佑迭反烈光俊伸扛套訟淬并孤氟湊旭蘿鈴剮炳寡移毆挺凳爵癥覆毛皖跋酷休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展液體復(fù)蘇液晶體液膠體液0.9%NaCL等張平衡鹽液高張鹽液人29液體復(fù)蘇-晶體液等滲晶體液最常用的復(fù)蘇液體之一能較快時間內(nèi)提升血壓輸入后僅有25%存留在血管內(nèi)使用安全性__大量輸注可能進(jìn)一步增加組織與細(xì)胞水腫機(jī)會__增加休克病人因炎癥反應(yīng)產(chǎn)生晚期并發(fā)癥發(fā)生率友毗巨俺裴關(guān)疫命澀厭個郵糧含未晝窗謾體送憐郊烏巾砷膚輸謬瑟偏荔晾休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展液體復(fù)蘇-晶體液等滲晶體液友毗巨俺裴關(guān)疫命澀厭個郵糧含未晝窗30液體復(fù)蘇-晶體液薈萃分析表明HSD擴(kuò)容效果優(yōu)于HS及生理鹽水,但對死亡率沒有影響——高張鹽溶液通過使細(xì)胞內(nèi)的水份進(jìn)入循環(huán)而擴(kuò)充容量——在出血情況下，應(yīng)用HSD與HS可改善心肌的收縮力——有改善細(xì)胞免疫功能及機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)作用過量使用有高氯血癥的危險并影響凝血功能絳騾段乎諒攻瀑薯丈摸皚稱搜口敦艙獺嗆弟十募戮律坤凌伏克架困拜崔惋休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展液體復(fù)蘇-晶體液薈萃分析表明HSD擴(kuò)容效果優(yōu)于HS及生理鹽水31液體復(fù)蘇-人工膠體羥乙基淀粉__輸注1L能使循環(huán)血容量增加0.7~1L__擴(kuò)容效應(yīng)有維持4~8小時__體內(nèi)主要經(jīng)腎清除會街扒始狹娩辱嶄戳非廓豆塌學(xué)取彬棲彪籌埃臭筏仲斑佃盆呂斂魔纓瀑書休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展液體復(fù)蘇-人工膠體羥乙基淀粉會街扒始狹娩辱嶄戳非廓豆塌學(xué)取彬32液體復(fù)蘇-人工膠體安全性對腎移植有不良影響，增加血淀粉酶，損害白細(xì)胞的趨化性——分子量越小，取代級越低，腎清除越快——平均分子量越大，取代級越高，在血管內(nèi)停留時間越長——擴(kuò)容強(qiáng)度越高，但對腎功能及凝血系統(tǒng)的影響越大第三代HES（130/0.4）使HES的安全性獲得明顯改善，還具有清除自由基、穩(wěn)定細(xì)胞膜和避免內(nèi)皮細(xì)胞腫脹等作用稼洱銅島蔣佳援花氈擇祿慷葛唬爭攣蓋吐瀝閘群量蚌幻霧蹬隧饑根象耀寂休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展液體復(fù)蘇-人工膠體安全性稼洱銅島蔣佳援花氈擇祿慷葛唬爭攣蓋吐33液體復(fù)蘇-人工膠體右旋糖苷——半衰期6~8小時——增加出血趨向，誘發(fā)急性腎衰并干擾血糖的測定明膠——半衰期＜3小時——過敏反應(yīng)發(fā)生率高孫幌礫甚滾鉤咬訃砌涵楔锨翠迪害緞芝砂入誅斗甸偏動拖賤也琴斌庫挾殺休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展液體復(fù)蘇-人工膠體右旋糖苷孫幌礫甚滾鉤咬訃砌涵楔锨翠迪害緞芝34液體復(fù)蘇-天然膠體白蛋白——半衰期16小時，擴(kuò)容作用強(qiáng)，可1：1替代血液，作用時間長。缺點是來源少，價格昂貴，有感染風(fēng)險并降低血鈣血漿與血制品——失血性休克并不需要全部補(bǔ)充血液，關(guān)鍵是應(yīng)抓緊時機(jī)并用時進(jìn)行容量復(fù)蘇捂軌隸書杖終眨妖泣舞痛設(shè)隴墊亢保軀幫衣歪性笆耿盛逼殿眶獵澄腳曾苦休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展液體復(fù)蘇-天然膠體白蛋白捂軌隸書杖終眨妖泣舞痛設(shè)隴墊亢保軀幫35液體復(fù)蘇-天然膠體濃縮紅細(xì)胞——HB＜70g/L，應(yīng)考慮輸注——對于有活動性出血患者、老年人及有心肌梗死風(fēng)險者HB維持在100g/L是合理的盔貯啊創(chuàng)供粘復(fù)潘精塔蕩射耐團(tuán)襖昔犢布扁挨圾羌嶄緊蒸辦鼓瘧桓烈哄扶休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展液體復(fù)蘇-天然膠體濃縮紅細(xì)胞盔貯啊創(chuàng)供粘復(fù)潘精塔蕩射耐團(tuán)襖昔36液體復(fù)蘇-天然膠體濃縮紅細(xì)胞——無活動性出血患者，每輸入1U（200ml全血）紅細(xì)胞，可升高HB約10g/L，HCT提高約3%

-輸血量增多是預(yù)測病人不良預(yù)后的獨立因素血小板——PLT＜5×109/L，應(yīng)考慮輸注；對大量輸血后并發(fā)的凝血功能異常的患者聯(lián)合輸注血小板及冷沉淀可顯著改善止血效果譏棒蹈類尺壇閃魏叼連見孰象詛刮握襪矚固外昧討柿迄帽廊戶敲慷春官鄰休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展液體復(fù)蘇-天然膠體濃縮紅細(xì)胞譏棒蹈類尺壇閃魏叼連見孰象詛刮握37液體復(fù)蘇-天然膠體新鮮冰凍血漿——早期復(fù)蘇時紅細(xì)胞與新鮮冰凍血漿的輸注比例為1：1冷沉淀——適用于特定凝血因子缺乏引起的疾病、肝移植圍手術(shù)期及肝硬化食道靜脈曲張等出血盈滿框邊寸牲躬詞雞姬沉穢弛寧就餾元恃淤期村家鱗椿催殖宦旁誼議睛架休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展液體復(fù)蘇-天然膠體新鮮冰凍血漿盈滿框邊寸牲躬詞雞姬沉穢弛寧就38液體復(fù)蘇-高滲高膠液體由于高滲鹽水平在靜脈內(nèi)半衰期與等滲鹽水相似，高滲鹽水可與膠體液合用以延長擴(kuò)容效果在未控制出血性休克的動物實驗表明，高滲鹽水可能與出血、血流動力學(xué)惡化及死亡率升高有關(guān)艱悲鄰其免樟辮禾枚俞母侵片色挽駭淚高泣蟻捶藤啦墨鈉滑鈍觸段墻質(zhì)鄒休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展液體復(fù)蘇-高滲高膠液體由于高滲鹽水平在靜脈內(nèi)半衰期與等滲鹽水39液體復(fù)蘇-高滲高膠液體腦外傷患者，則高滲鹽水與6%羥乙基淀粉合用可改善神經(jīng)功能和腦灌注壓研究證明，7.5%N.S與6~12%右旋糖苷是最理想的復(fù)合液，對內(nèi)環(huán)境無不良影響?zhàn)s樟拋右顆蘋掐賭紉搶漠與瓢茅空泥骸兌喊迄溺完詫貌即慫逸都篆夏躊殿休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展液體復(fù)蘇-高滲高膠液體腦外傷患者，則高滲鹽水與6%羥乙基淀粉40液體復(fù)蘇-高滲高膠小容量高張鹽液使晶體滲透壓升高，細(xì)胞內(nèi)液與組織間液移到血管內(nèi)，與膠體液合用可增強(qiáng)擴(kuò)容作用并延長擴(kuò)容時間臨床上多使用7.2%氯化鈉，同時將其與6%羥乙基淀粉混合陰霸衍此州驗垃玩示尾舀洶羊努砍毅灑轅喧踞撤玫釁域昆涕丙蛛城鐵場茶休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展液體復(fù)蘇-高滲高膠小容量高張鹽液使晶體滲透壓升高，細(xì)胞內(nèi)液與41液體復(fù)蘇-高滲高膠小容量小容量液體復(fù)蘇簡便易行，擴(kuò)容效果良好，尤其是適合于院前搶救對于未控制出血性休克患者，應(yīng)在小容量液體復(fù)蘇基礎(chǔ)上，盡快轉(zhuǎn)移到附近的醫(yī)院救治犀段缸珍吱篡琴猩縱塘貓獸脂稱蠱遷峰淚蠱暑逮喧依肝群智諱匯灤濃靡謎休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展液體復(fù)蘇-高滲高膠小容量小容量液體復(fù)蘇簡便易行，擴(kuò)容效果良好42液體復(fù)蘇-高滲高膠小容量雙重作用機(jī)制7.2%氯化鈉——提高晶體滲透壓，通過內(nèi)源性液體轉(zhuǎn)移，促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)液與組織間液移到血管內(nèi)6%HES200/0.5——通過維持膠體滲透壓可延長液體在血管內(nèi)的時間茫琉東紛磅刮轟羨載消斂咸裸規(guī)易鉀母罵勇枷撐顆秒鈴迢餓脫導(dǎo)過刻沂淌休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展液體復(fù)蘇-高滲高膠小容量雙重作用機(jī)制茫琉東紛磅刮轟羨載消斂咸43液體復(fù)蘇-液體的選擇失血性休克——先給晶體液擴(kuò)容，后補(bǔ)充血或其他膠體液脫水——給晶體液恢復(fù)有效循環(huán)血量感染性休克——適當(dāng)限制晶體液輸入量，膠體液在理論上對恢復(fù)有效循環(huán)血量是有效的燒傷——第一個24小時內(nèi)復(fù)蘇應(yīng)以晶體液為主戚癥狐駝患鷹釁謅盒丙廊選窗泅逐容豎敘焉緬頓墑嫂蔑板訪犁隘銷螢款巧休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展液體復(fù)蘇-液體的選擇失血性休克——先給晶體液擴(kuò)容，后補(bǔ)充血或44液體復(fù)蘇-液體的選擇主要根據(jù)丟失體液的類型來進(jìn)行，遵循個體化的原則，依據(jù)情況分別對待——對嚴(yán)重失血患者，給予輸血治療恢復(fù)其攜氧功能——對于低血容量患者，給予快速補(bǔ)液恢復(fù)足夠的血容量——低血容量早期，膠體與晶體液均可作用主要選擇，臨床上通常晶體液與膠體液比為3：1原則，一線用藥可選擇林格液史抉乾揚(yáng)本享掀浚淑臃使鍋者豺排玖安聞梯乎用僵沾九球累樟锨笆征闡駕休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展液體復(fù)蘇-液體的選擇主要根據(jù)丟失體液的類型來進(jìn)行，遵循個體化45液體復(fù)蘇-液體的選擇生理鹽水與乳酸林格液可能會導(dǎo)致高氯血癥及代謝性酸中毒大量的晶體液輸注可導(dǎo)致血白蛋白濃度及膠體滲透壓下降，易發(fā)生組織與肺水腫炙腺升跡摸炯援奏殲賄揍肋纜炕塘癢冊迪黎嗚婆碟淄民麓擾瘦識杯泛扦集休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展液體復(fù)蘇-液體的選擇生理鹽水與乳酸林格液可能會導(dǎo)致高氯血癥及46液體復(fù)蘇-液體的選擇失血性休克、大手術(shù)及搶傷搶救的早期晶體液補(bǔ)充丟失的細(xì)胞外液適當(dāng)而有效，后續(xù)液體復(fù)蘇補(bǔ)充膠體液，以減輕重要臟器如心、腦及肺等水腫

——確定應(yīng)給予的液體量比選擇輸注液體的種類更重要渡狗拔加糟簇忍述乙行退喝磅祿莆仔顫現(xiàn)焊妖淵名膿勺祿困疙零諷斧埃秩休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展液體復(fù)蘇-液體的選擇失血性休克、大手術(shù)及搶傷搶救的早期晶體液47液體復(fù)蘇-復(fù)蘇速度靜脈通路的重要性——為保證輸入速度，應(yīng)建立至少二條大內(nèi)徑快速有效外周靜脈通道或中心靜脈容量負(fù)荷試驗——復(fù)蘇前進(jìn)行容量負(fù)荷試驗以對輸液速度及量進(jìn)行指導(dǎo)。容量負(fù)荷試驗包括液體的選擇、輸液速度的選擇、時機(jī)、目標(biāo)的選擇和安全性的限制討跑濕哨孫寢旨愈后屑櫥脊農(nóng)克卞煮處裹毗悅呻顆擱汪展詢膏屆漢持壇汽休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展液體復(fù)蘇-復(fù)蘇速度靜脈通路的重要性討跑濕哨孫寢旨愈后屑櫥脊農(nóng)48液體復(fù)蘇-復(fù)蘇速度指南推薦對膿毒性休克患者選擇1000ml晶體液或300~500ml膠體液在30min內(nèi)輸入進(jìn)行容量負(fù)荷試驗，對膿毒癥導(dǎo)致的器官灌注不足患者，需要給予更大劑量的液體治療。目前其他情況尚無明確推薦憶碰賓籃炙始坯遍拘年嶼噬趟袒粵噬溉南詭眩抑瘋哎豪縛賦穗缽搏墳番沮休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展液體復(fù)蘇-復(fù)蘇速度指南推薦對膿毒性休克患者選擇1000ml晶49問題與展望復(fù)蘇液體的選擇——晶體液費用低廉，使用方便，較少出現(xiàn)免疫變態(tài)反應(yīng)——膠體液輸入較少劑量可產(chǎn)生更有效的擴(kuò)容效果

目前沒有明確證據(jù)證實使用膠體液帶來的優(yōu)勢復(fù)蘇終點——組織特異性監(jiān)測如胃粘膜內(nèi)PH及CO2張力作為客觀指標(biāo)備受關(guān)注，有待進(jìn)一步研究隙倡勒乓飾躍撒類訪藏堤紊剿連篩焰肛祖之者廂懦溢廬搜李碴鎂羅晰慈憂休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展問題與展望復(fù)蘇液體的選擇隙倡勒乓飾躍撒類訪藏堤紊剿連篩焰肛祖50問題與展望輸血——樹立“容量第一”的觀點，以晚輸血、少輸血為策——注意晶體液與膠體液的比例輸血的原則（1）限制性輸血比開放性輸血好（2）輸紅細(xì)胞比輸全血好（3）輸去白細(xì)胞比不去白細(xì)胞好剎矗哲胎療惺趙曝綴連癬嗜催冀奎琶協(xié)凄繕甫忻哭證虧潮諸卒棲擬怨計侍休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展問題與展望輸血剎矗哲胎療惺趙曝綴連癬嗜催冀奎琶協(xié)凄繕甫忻哭證51問題與展望我們更應(yīng)該重視目標(biāo)導(dǎo)向治療的重要性，同時將液體復(fù)蘇對免疫功能、炎癥反應(yīng)的研究進(jìn)一步深化，為尋求理想的復(fù)蘇液體而努力沂呻棒終材紀(jì)散璃慌復(fù)般郡砌兒檸推索嫌蕾源鈣烏倆跋猴左誹爐藏俯廷鮑休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展問題與展望我們更應(yīng)該重視目標(biāo)導(dǎo)向治療的重要性，同時將液體復(fù)蘇52小結(jié)限制性液體復(fù)蘇小容量晶膠高滲液體的復(fù)蘇液體復(fù)蘇目標(biāo)治療慎香個樞隆鬃珠俏贓酸阻阜螺馬撅貿(mào)據(jù)忠冀煥督鹵嘛芳租閥鉸叼逃怪榴架休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展小結(jié)限制性液體復(fù)蘇慎香個樞隆鬃珠俏贓酸阻阜螺馬撅貿(mào)據(jù)忠冀煥督53小結(jié)復(fù)蘇效果的評價與檢測指標(biāo)堅持個體化的原則澎航效焚苛泥劍誣虜熊是搖默虛層泳鉆蔬囚明譜她閹泥烏垂邊撰嶄廂呵胚休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展小結(jié)復(fù)蘇效果的評價與檢測指標(biāo)澎航效焚苛泥劍誣虜熊是搖默虛層泳54休克怔巒?？赕^劈葵享桓碩浴瑤纜潘瞄啡啊晾譚癟顴刑稼斑宿剮恫枉此艙鑷幾休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克怔巒?？赕^劈葵享桓碩浴瑤纜潘瞄啡啊晾譚癟顴刑稼斑宿剮恫枉55概述定義休克是指組織需氧和供氧失衡的循環(huán)功能障礙。休克是全身組織低灌注的結(jié)果，伴靜脈氧含量下降和代謝性酸中毒（乳酸酸中毒）。休克可發(fā)生在血壓正常的病人，而低血壓不一定是休克；堿基缺失或動脈血乳酸明顯升高，提示廣泛低灌注，應(yīng)該考慮休克；尿量是生命器官灌注的可靠指征；心動過速，鹼缺失明顯加重，明顯少尿，應(yīng)考慮休克。銅置乃處革銳紡遂津晤泥喉貉垢廢踞沃壇獸刀挪伎啟彎瞎篙段艇耶儲格魚休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展概述定義銅置乃處革銳紡遂津晤泥喉貉垢廢踞沃壇獸刀挪伎啟彎瞎篙56病理生理

氧代謝Hb通過肺循環(huán)時，1分子Hb能攜帶4個氧分子，此時血氧飽和度為100%。組織消耗Hb所帶的25%氧，靜脈回到右心的血氧飽和度（SmvO2）為75%。如供氧不能滿足組織的需求，首先代償性心排量下降，組織從Hb增加氧的攝取，同時SmvO2下降。無氧代謝與乳酸生成組織缺氧，無氧代謝逐漸嚴(yán)重，乳酸形成乳酸鹽（正常值0.5-1.5mmol/L），乳酸水平明顯升高，伴隨SmvO2下降至50%以下。乳酸鹽增加是組織氧供需不平衡的指標(biāo)。乳酸酸中毒表現(xiàn)為氧運(yùn)送不足，氧需求過多，氧利用障礙。螟馳飾掂逃豢均姑窩閩轟嘔艷窖怒扳假演鞋布叢咱鈣眺漁光奎凌理稀盾地休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展病理生理氧代謝Hb通過肺循環(huán)時，1分子Hb能攜帶457分類按病因分按血流動力學(xué)分呢拌遲妻虜襄霄成掌褥涌祭訂哈濺滴覽躥巋屑蹲共躲窒吐茶襖順橫娶咀狡休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展分類按病因分呢拌遲妻虜襄霄成掌褥涌祭訂哈濺滴覽躥巋屑蹲共躲窒58診斷

常用休克診斷標(biāo)準(zhǔn)有誘發(fā)休克的病因血壓收縮壓低于80mmHg或脈壓差低于20mmHg或原有高血壓SBP下降30%以上意識異常組織臟器灌注不足脈搏細(xì)數(shù)、超過100次/分或不能觸及；四肢濕冷、胸骨皮膚指壓痕陽性，皮膚花斑、黏膜蒼白/紫紺；尿量＜30ml/小時或無尿簿繼咸猖強(qiáng)刪抄端墊狐茁簍腎解巾肇猴雕肯斯姬封四串暖盂悸類曳恤綽書休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展診斷常用休克診斷標(biāo)準(zhǔn)簿繼咸猖強(qiáng)刪59診斷診斷的線索（以失血性休克為例）心率和血壓心率增快是休克的第一指征。血壓=心排出量（↓）×血管阻力（↑），則血壓不變，但已有低灌注。嚴(yán)重失血可致舒張壓消失，Bp60/40mmHg，提示失血超過40%。休克指數(shù)：心率/收縮壓（0.5-0.7）。失血性休克如持續(xù)超過1.0則預(yù)后不良。尿量尿量是代表內(nèi)臟灌注的敏感指標(biāo)。尿量：1.0ml/kg/h，提示灌注正常；0.5-1ml/kg/h，提示灌注減少；＜0.5ml/kg/h，提示灌注明顯減少。觀測尿量應(yīng)注意兩點：早期腎臟對水分重吸收增加，尿量可能不減少；觀測尿量至少30分鐘。體位性低血壓發(fā)現(xiàn)體位性低血壓有助于早期識別休克。病人站立3分鐘后測心率和血壓，比臥位的心率加快15次/分以上，血壓下降15mmHg以上，則提示容量不足。失血病人如有體位性頭暈、黑朦、暈厥，則提示失血嚴(yán)重。組織酸血癥由于低灌注發(fā)生在血壓下降之前，故先有組織酸血癥。乳酸＞4mmol/L,鹼缺失＜-4mmol/L,提示組織灌注不良。郡卜諄曹炳樹瘋抗洗凍越貨浪隘熟爹狼嫁儉檔掣薔誦茅藝櫥匪雪偉杏禍址休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展診斷診斷的線索（以失血性休克為例）郡卜諄曹炳樹瘋抗洗60診斷休克嚴(yán)重程度的診斷輕度：非生命器官血流減少，其對缺氧耐受性強(qiáng)；尿量正?；蛏韵陆担庾R正常；不伴代謝性酸中毒。中度：心腦以外的生命器官血流下降如肝腸腎，對缺氧耐受性低。表現(xiàn)為少尿、酸中毒，無明顯意識障礙。重度：心腦灌注不足，意識障礙；嚴(yán)重少尿、酸中毒；心肌損傷ECG異常，心排量下降。憶秒洛征鏟脆望各昨猾潭嘻頻盈糙圓煥蔓搬森勸腋頸眷掙婆銳能鐘茍央沂休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展診斷休克嚴(yán)重程度的診斷憶秒洛征鏟脆望各61容量復(fù)蘇（液體治療）鎊科酶約函腦拘饒舀腐燦粕酗資燎堿蝗故消尖贅刺軍禾振劇卿課禁沁核瘍休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展容量復(fù)蘇（液體治療）鎊科酶約函腦拘饒舀腐燦粕酗資燎堿蝗故消尖62背景

各種休克早期擴(kuò)容策略缺乏大規(guī)模的臨床研究臨床醫(yī)生對救治各種休克擴(kuò)容策略缺乏明確的指導(dǎo)，具有一定的盲目性。裔壺喊酋閑蛾闊拆埔咆痹怪辯愁枯掠攔揉湯瘋禾拽瀑卜漁翠怨薪玲右查沫休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展背景

各種休克早期擴(kuò)容策略缺乏大規(guī)模的臨床研究裔壺喊酋閑蛾闊63國內(nèi)、外的相關(guān)指南嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南（2008年出版）低血容量休克復(fù)蘇指南（2007年）成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動力學(xué)監(jiān)測與支持指南（2006年）創(chuàng)傷患者院前液體復(fù)蘇指南（2009年美國出版）嚴(yán)重創(chuàng)傷出血的處理指南（2007年的歐洲指南）2010年中國急診醫(yī)師協(xié)會急性失血性休克液體復(fù)蘇專家共識。曹景悶刀疥甲瓢笆筍轍佩勸兩工吝訟震鎊輥拖潤楷輾突仕訓(xùn)羊強(qiáng)按灘丟線休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展國內(nèi)、外的相關(guān)指南嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南（2008年64概述低血容量指的是細(xì)胞外液容量的減少，主要是指有效循環(huán)血容量減少容量復(fù)蘇的根本目標(biāo)是糾正低血容量，增加有效循環(huán)血量，以保證有效心輸出量和器官的血流灌注容量復(fù)蘇是診斷和治療低血容量有效方法容量復(fù)蘇不當(dāng)或失敗往往會導(dǎo)致病人發(fā)生休克、多循環(huán)功能障礙（MODS）甚至死亡。搭懾氮戈詞邊拘賦棄君淹獅衡裕吩叫充矮取嫡害稱養(yǎng)盅紫鵲挽衍墩濾繁親休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展概述低血容量指的是細(xì)胞外液容量的減少，主要是指有效循環(huán)血容量65低血容量的病因絕對的血容量不足相對的血容量不足絕對的血容量不足是指細(xì)胞外液的實際丟失量——創(chuàng)傷、燒傷、外科手術(shù)等導(dǎo)致的直接失血性和失液相對血容量不足是指體液分布不均導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少——重癥急性胰腺炎和膿毒癥

從棲錨欽徐完扛豪膛邊摘霞優(yōu)咋裴晶卵患糾斌咋厲撥忽籍挽跌傘位惟隊艾休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展低血容量的病因絕對的血容量不足絕對的血容量不足是指細(xì)66低血容量的評估-血容量的檢測低血容量診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是血容量的直接檢測，即用放射性同位素作為標(biāo)記物稀釋至血液中，通過檢測同位素的量可以直接檢測血容量臨床絕大多數(shù)情況是在緊急治療之前，此種技術(shù)并不能迅速、準(zhǔn)確的提供結(jié)果，較難實施；另外這種方法能準(zhǔn)確的評估血容量，但是需要把標(biāo)記物分布到血液循環(huán)中去，而失血性休克有時血容量要流到體外，所以此種方法不一定有效。雖然是金標(biāo)準(zhǔn)，因應(yīng)用不方便，因而臨床應(yīng)用不甚廣泛賃簡蛀酌景萬筍疙丹推終找一濃蛆膛奔們團(tuán)樟讀聾逢減鏟脂餡遏屜班栗腥休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展低血容量的評估-血容量的檢測低血容量診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是血容量67低血容量的評估-血容量的檢測報道一氧化碳標(biāo)記紅細(xì)胞比較有前途，但是目前還不成熟，也沒有應(yīng)用到臨床中亮啞寬崇稱觀袋僵州敗字熱地所亢展?jié)翎劚犇讽摫趴游绮m涕穎琉頹宏喘卷休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展低血容量的評估-血容量的檢測報道一氧化碳標(biāo)記紅細(xì)胞比較有前途68低血容量的評估

主要依靠病史、癥狀和體格檢查有創(chuàng)的血流動力學(xué)指標(biāo)檢查無創(chuàng)的血流動力學(xué)檢查。曼暢鐐鄲店塢頻必軒綠漂柯青從懾村訓(xùn)云籮箕陷瑟壘謊踞直述咕清拈舉療休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展低血容量的評估主69低血容量的評估-監(jiān)測有效的監(jiān)測可以對低血容量的程度和治療反應(yīng)做出正確及時的評估和判斷，以利于指導(dǎo)和調(diào)整治療計劃，改善患者的預(yù)后一般的臨床檢測，包括皮膚的溫度和色澤，心率、血壓、尿量和病人精神狀態(tài)的改變，此類指標(biāo)不敏感，也不特異，但在臨床較為實用和方便，往往提示病人出現(xiàn)休克和血容量不足。簡單的實驗室檢查，如血常規(guī)、電解質(zhì)和腎功能以及凝血功能，這幾項指標(biāo)應(yīng)用較為方便，但也不特異。氧代謝的監(jiān)測，如氧飽和度的監(jiān)測、氧供的監(jiān)測和氧消耗的監(jiān)測、動脈血乳酸的監(jiān)測、胃黏膜pH值的監(jiān)測，此類指標(biāo)比較特異也容易獲得，對病人較為有效。有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測，包括平均動脈壓、中心靜脈監(jiān)測和肺動脈鑲嵌壓的監(jiān)測以及心排量、每博量監(jiān)測，對病人的血容量評估非常有效，但因為有創(chuàng)在臨床用較少。另外是關(guān)于血流動力學(xué)監(jiān)測方法，對病人的血容量的評估較為有效，但不容易獲得，應(yīng)用較少。剩至駕淡釋鎖幕猙鐳耳矽讒字繡兌殺阜僚鎖鎬騎牟婦暇現(xiàn)鵑鐐射證俱亞脂休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展低血容量的評估-監(jiān)測有效的監(jiān)測可以對低血容量的程度和70低血容量的評估

血容量的評估是綜合評估任何監(jiān)測方法所得的數(shù)值均是相對的單一指標(biāo)的數(shù)值有時并不能正確和準(zhǔn)確的反映血容量的狀態(tài)實施評估時應(yīng)注意

-結(jié)合病人的癥狀、體征-各種檢測分析數(shù)值的動態(tài)變化-多項指標(biāo)的多項評估。倚袒顏雇克勵吏踢邢召惡玩儒凜菩贏移姐茄露錦魁測戶姐岳旅筑錫詩蒂澤休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展低血容量的評估血容量的評估是綜合評估倚袒顏71低血容量的評估-組織灌注指標(biāo)Svo2/Scvo2LacBE胃粘膜的PH以上指標(biāo)的檢測與評估具有較大的臨床意義

乒并掐布便焊媽術(shù)諒撿竊市晾遮崖翠孜理苫牧哨奸充擰奸碎滬虎侵塹蔡拎休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展低血容量的評估-組織灌注指標(biāo)Svo2/Scvo272低血容量的評估-組織灌注指標(biāo)Svo2/Scvo2能敏感反映全身組織是否缺氧被認(rèn)為是早期復(fù)蘇治療達(dá)到血流動力學(xué)穩(wěn)態(tài)最可靠的指標(biāo)可作為低血容量休克早期復(fù)蘇效果評估良好的指標(biāo)，動態(tài)監(jiān)測有較大的臨床意義

日蝴金函邀庚滾楞軒戶士礫蓋恭私槐遁隊輪釋撓綻呀相扼闊賭墜悼網(wǎng)瘸掠休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展低血容量的評估-組織灌注指標(biāo)Svo2/Scvo2日蝴金函73低血容量的評估-組織灌注指標(biāo)Lac是反映組織缺氧高度高度敏感過指標(biāo)，其增高常比其他休克征象出現(xiàn)早持續(xù)動態(tài)監(jiān)測對休克的早期診斷，判斷組織缺氧情況、指導(dǎo)液體復(fù)蘇及預(yù)后評估具有重要意義患者的Lac水平與高Lac的持續(xù)時間與器官功能障礙的程度及死亡率相關(guān)圣匈腕焊活騙咯戴芍造員半嬸拉彥醫(yī)財贖貌棧券蚜旭鷹疙譏賄上保竹顱勒休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展低血容量的評估-組織灌注指標(biāo)Lac圣匈腕焊活騙咯74低血容量的評估-組織灌注指標(biāo)

BE可間接反映血Lac水平休克致組織供血不足血BE下降，提示Lac血癥的存在BE與Lac結(jié)合是判斷休克組織灌注良好的指標(biāo)止猖攬了奢風(fēng)具株奧寓理扒偉退龔邢禿空蕭弱抉壘麥的脖勛蓋誕慣腹渠剛休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展低血容量的評估-組織灌注指標(biāo)BE止猖攬了奢風(fēng)具株奧75低血容量的評估-組織灌注指標(biāo)

胃粘膜的PH胃粘膜是休克時出現(xiàn)組織灌注不足最早，恢復(fù)最晚的部位能反映全身組織的氧合狀態(tài)硯皚蝗賺汀芍濫掙奧駿貫嚎搗棘拭寄紳噓姚齒楓康握宛涂溝潛籍玲榨綢旅休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展低血容量的評估-組織灌注指標(biāo)胃粘膜的PH硯皚蝗賺76液體復(fù)蘇的時機(jī)出血性休克少于30分鐘的院前轉(zhuǎn)動患者，最好策略是控制出血，盡快轉(zhuǎn)運(yùn)對出血未控制的出血性休克患者，早期采用控制性液體復(fù)蘇，收縮壓維持在80~90mmHg，保證重要臟器的基本血供，并盡快止血出血控制后積極的液體復(fù)蘇斯照漂丙鴻矣譏譜耐苛氮咸胚槳觸趴耿判勸蛔緩誅緘雅德袍蘆棺攣賓序訓(xùn)休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展液體復(fù)蘇的時機(jī)出血性休克斯照漂丙鴻矣譏譜耐苛氮咸胚槳觸趴耿判77液體復(fù)蘇的時機(jī)合并顱腦損傷的多發(fā)傷患者宜早輸液以維持收縮壓＞90mmHg（或MAP＞60mmHg老年人、高血壓及膿毒癥休克患者應(yīng)盡快進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇敢換魔擲奉柴耳電宣辮鎳噎消杯得吻伶汝惱應(yīng)來壘迸裂交仇穴袒十腦鱉鳳休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展液體復(fù)蘇的時機(jī)合并顱腦損傷的多發(fā)傷患者宜早輸液以維持收縮壓＞78控制性液體復(fù)蘇的理由開放的血管口出血部位與主動脈根部處的壓力差明顯相關(guān)在血壓恢復(fù)后，小血管內(nèi)已形成栓子被沖掉，使已停止的出血重新開始隨著血壓回升，保護(hù)性血管痙攣解除，使血管擴(kuò)張輸入的液體降低了血液粘度，增加出血量廁狼鉸構(gòu)除窘牡撐叛像瑚鍬崩綽笨弊白橋癥伏憋務(wù)唐問鉑把傲片缽峻劊歌休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展控制性液體復(fù)蘇的理由開放的血管口出血部位與主動脈根部處的壓力79液體復(fù)蘇的終點一但臨床診斷血容量不足，應(yīng)盡快積極液體復(fù)蘇，最初6小時達(dá)到液體復(fù)蘇的目標(biāo)（目標(biāo)導(dǎo)向治療，EGDT）CVP8~12mmHgMAP≥65mmHg尿量＞0.5ml/kg.hScvO2≥70%或SvO2≥65%經(jīng)過液體復(fù)蘇CVP已經(jīng)達(dá)到了目標(biāo)，但是對應(yīng)的ScvO2與SvO2沒有達(dá)到70%或者65%，可以為患者輸入濃縮紅細(xì)胞達(dá)到紅細(xì)胞壓積≥30％同時/或者輸入多巴酚丁胺（最大劑量為20μg/kg·min）來達(dá)到目標(biāo)（血球比積為0.3時尚能完成紅細(xì)胞的攜氧功能）株圾赦姥筋猩跺紹凄擊夾七疤減殺童傘御答忻絳煩女至伶林羌潦杠員墾爺休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展液體復(fù)蘇的終點一但臨床診斷血容量不足，應(yīng)盡快積極液體80液體復(fù)蘇的終點創(chuàng)傷24小時液體復(fù)蘇目標(biāo)氧輸送指數(shù)＞600ml/min.m2Pvo2＞4.66kpaBE＞3mmol/L或SvO2≥65%Lac＜2.5mmol/L侈邪燕佩銀胳鉸打獰邁桶評撲屯蟄撞桑大屆蔫搞踢草打膜勢秉勵程饒枝隙休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展液體復(fù)蘇的終點創(chuàng)傷24小時液體復(fù)蘇目標(biāo)侈邪燕佩銀胳鉸打獰邁桶81液體復(fù)蘇的終點傳統(tǒng)復(fù)蘇的終點HR＜120次/分尿量＞0.5ml/kg.h神志改善MAP＞60mmHg滿足上述目標(biāo)后，仍可發(fā)生組織低灌注，長時間低灌注可導(dǎo)致MODS閘方狗賠裸摔邁忽今拄腫顛炔象樊?dāng)y暈苔馬裙獰樟好么糕暴初好已甩羅木休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展液體復(fù)蘇的終點傳統(tǒng)復(fù)蘇的終點閘方狗賠裸摔邁忽今拄腫顛炔象樊?dāng)y82液體復(fù)蘇液體選擇晶體液膠體液0.9%NaCL等張平衡鹽液高張鹽液人工膠體天然膠體明膠羥乙基淀粉低右白蛋白血漿及其血制品佑迭反烈光俊伸扛套訟淬并孤氟湊旭蘿鈴剮炳寡移毆挺凳爵癥覆毛皖跋酷休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展液體復(fù)蘇液晶體液膠體液0.9%NaCL等張平衡鹽液高張鹽液人83液體復(fù)蘇-晶體液等滲晶體液最常用的復(fù)蘇液體之一能較快時間內(nèi)提升血壓輸入后僅有25%存留在血管內(nèi)使用安全性__大量輸注可能進(jìn)一步增加組織與細(xì)胞水腫機(jī)會__增加休克病人因炎癥反應(yīng)產(chǎn)生晚期并發(fā)癥發(fā)生率友毗巨俺裴關(guān)疫命澀厭個郵糧含未晝窗謾體送憐郊烏巾砷膚輸謬瑟偏荔晾休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展液體復(fù)蘇-晶體液等滲晶體液友毗巨俺裴關(guān)疫命澀厭個郵糧含未晝窗84液體復(fù)蘇-晶體液薈萃分析表明HSD擴(kuò)容效果優(yōu)于HS及生理鹽水,但對死亡率沒有影響——高張鹽溶液通過使細(xì)胞內(nèi)的水份進(jìn)入循環(huán)而擴(kuò)充容量——在出血情況下，應(yīng)用HSD與HS可改善心肌的收縮力——有改善細(xì)胞免疫功能及機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)作用過量使用有高氯血癥的危險并影響凝血功能絳騾段乎諒攻瀑薯丈摸皚稱搜口敦艙獺嗆弟十募戮律坤凌伏克架困拜崔惋休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展液體復(fù)蘇-晶體液薈萃分析表明HSD擴(kuò)容效果優(yōu)于HS及生理鹽水85液體復(fù)蘇-人工膠體羥乙基淀粉__輸注1L能使循環(huán)血容量增加0.7~1L__擴(kuò)容效應(yīng)有維持4~8小時__體內(nèi)主要經(jīng)腎清除會街扒始狹娩辱嶄戳非廓豆塌學(xué)取彬棲彪籌埃臭筏仲斑佃盆呂斂魔纓瀑書休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展液體復(fù)蘇-人工膠體羥乙基淀粉會街扒始狹娩辱嶄戳非廓豆塌學(xué)取彬86液體復(fù)蘇-人工膠體安全性對腎移植有不良影響，增加血淀粉酶，損害白細(xì)胞的趨化性——分子量越小，取代級越低，腎清除越快——平均分子量越大，取代級越高，在血管內(nèi)停留時間越長——擴(kuò)容強(qiáng)度越高，但對腎功能及凝血系統(tǒng)的影響越大第三代HES（130/0.4）使HES的安全性獲得明顯改善，還具有清除自由基、穩(wěn)定細(xì)胞膜和避免內(nèi)皮細(xì)胞腫脹等作用稼洱銅島蔣佳援花氈擇祿慷葛唬爭攣蓋吐瀝閘群量蚌幻霧蹬隧饑根象耀寂休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展液體復(fù)蘇-人工膠體安全性稼洱銅島蔣佳援花氈擇祿慷葛唬爭攣蓋吐87液體復(fù)蘇-人工膠體右旋糖苷——半衰期6~8小時——增加出血趨向，誘發(fā)急性腎衰并干擾血糖的測定明膠——半衰期＜3小時——過敏反應(yīng)發(fā)生率高孫幌礫甚滾鉤咬訃砌涵楔锨翠迪害緞芝砂入誅斗甸偏動拖賤也琴斌庫挾殺休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展液體復(fù)蘇-人工膠體右旋糖苷孫幌礫甚滾鉤咬訃砌涵楔锨翠迪害緞芝88液體復(fù)蘇-天然膠體白蛋白——半衰期16小時，擴(kuò)容作用強(qiáng)，可1：1替代血液，作用時間長。缺點是來源少，價格昂貴，有感染風(fēng)險并降低血鈣血漿與血制品——失血性休克并不需要全部補(bǔ)充血液，關(guān)鍵是應(yīng)抓緊時機(jī)并用時進(jìn)行容量復(fù)蘇捂軌隸書杖終眨妖泣舞痛設(shè)隴墊亢保軀幫衣歪性笆耿盛逼殿眶獵澄腳曾苦休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展液體復(fù)蘇-天然膠體白蛋白捂軌隸書杖終眨妖泣舞痛設(shè)隴墊亢保軀幫89液體復(fù)蘇-天然膠體濃縮紅細(xì)胞——HB＜70g/L，應(yīng)考慮輸注——對于有活動性出血患者、老年人及有心肌梗死風(fēng)險者HB維持在100g/L是合理的盔貯啊創(chuàng)供粘復(fù)潘精塔蕩射耐團(tuán)襖昔犢布扁挨圾羌嶄緊蒸辦鼓瘧桓烈哄扶休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展液體復(fù)蘇-天然膠體濃縮紅細(xì)胞盔貯啊創(chuàng)供粘復(fù)潘精塔蕩射耐團(tuán)襖昔90液體復(fù)蘇-天然膠體濃縮紅細(xì)胞——無活動性出血患者，每輸入1U（200ml全血）紅細(xì)胞，可升高HB約10g/L，HCT提高約3%

-輸血量增多是預(yù)測病人不良預(yù)后的獨立因素血小板——PLT＜5×109/L，應(yīng)考慮輸注；對大量輸血后并發(fā)的凝血功能異常的患者聯(lián)合輸注血小板及冷沉淀可顯著改善止血效果譏棒蹈類尺壇閃魏叼連見孰象詛刮握襪矚固外昧討柿迄帽廊戶敲慷春官鄰休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展液體復(fù)蘇-天然膠體濃縮紅細(xì)胞譏棒蹈類尺壇閃魏叼連見孰象詛刮握91液體復(fù)蘇-天然膠體新鮮冰凍血漿——早期復(fù)蘇時紅細(xì)胞與新鮮冰凍血漿的輸注比例為1：1冷沉淀——適用于特定凝血因子缺乏引起的疾病、肝移植圍手術(shù)期及肝硬化食道靜脈曲張等出血盈滿框邊寸牲躬詞雞姬沉穢弛寧就餾元恃淤期村家鱗椿催殖宦旁誼議睛架休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展液體復(fù)蘇-天然膠體新鮮冰凍血漿盈滿框邊寸牲躬詞雞姬沉穢弛寧就92液體復(fù)蘇-高滲高膠液體由于高滲鹽水平在靜脈內(nèi)半衰期與等滲鹽水相似，高滲鹽水可與膠體液合用以延長擴(kuò)容效果在未控制出血性休克的動物實驗表明，高滲鹽水可能與出血、血流動力學(xué)惡化及死亡率升高有關(guān)艱悲鄰其免樟辮禾枚俞母侵片色挽駭淚高泣蟻捶藤啦墨鈉滑鈍觸段墻質(zhì)鄒休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展液體復(fù)蘇-高滲高膠液體由于高滲鹽水平在靜脈內(nèi)半衰期與等滲鹽水93液體復(fù)蘇-高滲高膠液體腦外傷患者，則高滲鹽水與6%羥乙基淀粉合用可改善神經(jīng)功能和腦灌注壓研究證明，7.5%N.S與6~12%右旋糖苷是最理想的復(fù)合液，對內(nèi)環(huán)境無不良影響?zhàn)s樟拋右顆蘋掐賭紉搶漠與瓢茅空泥骸兌喊迄溺完詫貌即慫逸都篆夏躊殿休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展液體復(fù)蘇-高滲高膠液體腦外傷患者，則高滲鹽水與6%羥乙基淀粉94液體復(fù)蘇-高滲高膠小容量高張鹽液使晶體滲透壓升高，細(xì)胞內(nèi)液與組織間液移到血管內(nèi)，與膠體液合用可增強(qiáng)擴(kuò)容作用并延長擴(kuò)容時間臨床上多使用7.2%氯化鈉，同時將其與6%羥乙基淀粉混合陰霸衍此州驗垃玩示尾舀洶羊努砍毅灑轅喧踞撤玫釁域昆涕丙蛛城鐵場茶休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休克容量復(fù)蘇進(jìn)展液體復(fù)蘇-高滲高膠小容量高張鹽液使晶體滲透壓升高，細(xì)胞內(nèi)液與95液體復(fù)蘇-高滲高膠小容量小容量液體復(fù)蘇簡便易行，擴(kuò)容效果良好，尤其是適合于院前搶救對于未控制出血性休克患者，應(yīng)在小容量液體復(fù)蘇基礎(chǔ)上，盡快轉(zhuǎn)移到附近的醫(yī)院救治犀段缸珍吱篡琴猩縱塘貓獸脂稱蠱遷峰淚蠱暑逮喧依肝群智諱匯灤濃靡謎休克容量復(fù)蘇進(jìn)展休