十二指腸球潰護(hù)理查房模板課件

十二指腸潰瘍護(hù)理查房1規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越十二指腸潰瘍護(hù)理查房1規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越1【概述】

胃、十二指腸潰瘍是臨床的常見(jiàn)病，發(fā)病率約為10％。十二指腸潰瘍發(fā)病率更高，與胃潰瘍發(fā)病比率約為3～4：1，男性多于女性。潰瘍多發(fā)生于胃小彎側(cè)及十二指腸球部附近。

2規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越【概述】2規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越2【十二指腸的解剖生理】

1.位置：十二指腸是小腸的起始部，長(zhǎng)約25～30cm，呈半月形包繞胰頭，可分球部、降部、水平部和升部四部分。

2.血液供應(yīng)：十二指腸動(dòng)脈血供源于腸系膜上動(dòng)脈。

3.生理功能：十二指腸是膽汁、胰液和自胃內(nèi)排出食糜的匯集處，其粘膜腺體還可分泌堿性十二指腸液、胃泌素、胰泌素、縮膽囊素及促胰素等。

3規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越【十二指腸的解剖生理】3規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越34規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越4規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越45規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越十二指腸Duodenum介于胃與空腸之間，成人長(zhǎng)度為20～25cm，管徑4～5cm，緊貼腹后壁，是小腸中長(zhǎng)度最短、管徑最大、位置最深且最為固定的小腸段．胰管與膽總管均開(kāi)口于十二指腸。因此，它既接受胃液，又接受胰液和膽汁的注入，所以十二指腸的消化功能十分重要。十二指腸的形狀呈“C”形，包統(tǒng)胰頭，可分球部、降部、水平部和升部四部。5規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越十二指腸Duodenum5球部（上部）十二指腸球部（Superiorpart）長(zhǎng)約5cm，起自胃的幽門(mén)，走向右后方。至膽囊頸的后下方，急轉(zhuǎn)成為降部，轉(zhuǎn)折處為十二指腸上曲。十二指腸球部近幽門(mén)約2.5cm一段腸管，壁較薄，粘膜面較光滑，沒(méi)有或甚少環(huán)狀襞，此段稱(chēng)十二指腸球Duodenalbulb,是十二指腸潰瘍的好發(fā)部位，但是十二指腸潰瘍，在臨床統(tǒng)計(jì)學(xué)上，不會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)榘┌Y。6規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越球部（上部）6規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越67規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越降部Descendingpart十二指腸降部是十二指腸的第2部，長(zhǎng)約7—8cm，由十二指腸上曲沿右腎內(nèi)側(cè)緣下降，至第3腰椎水平，彎向左側(cè)，轉(zhuǎn)折處為十二指腸下曲。降部左側(cè)緊貼胰頭，此部的粘膜有許多壞狀襞，其后內(nèi)側(cè)壁有膽總管沿其外面下行，致使粘膜呈略凸向腸腔的縱行隆起，稱(chēng)十二指腸縱襞?？v襞的下端為圓形隆起，稱(chēng)十二指腸大乳頭，是膽總管和胰管的共同開(kāi)口。膽總管和胰管在此處，組成肝胰壺腹。十二指腸大乳頭附近有一壺瓣，可以關(guān)閉膽總管或胰管，引起相應(yīng)疾病。大乳頭稍上方，有時(shí)可見(jiàn)十二指腸小乳頭，這是副胰管的開(kāi)口之處。7規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越降部Descendin7水平部Horizontalpart十二指腸水平部又稱(chēng)下部，長(zhǎng)約10cm，自十二指腸下曲起始，向左橫行至第3腰椎左側(cè)續(xù)于升部。腸系膜上動(dòng)脈與腸系膜上靜脈緊貼此部前面下行。腸系膜上動(dòng)脈夾持的部分的胰腺組織，稱(chēng)鉤突。此處若病變，早期中期癥狀不明顯，晚期可表現(xiàn)為阻塞性黃疸，危及生命。腸系膜上動(dòng)脈可以壓迫水平部，引起腸梗阻。8規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越水平部Horizontalpart8規(guī)范精細(xì)塑品牌完89規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越升部Ascendingpart十二指腸升部長(zhǎng)約2—3cm，自第3腰椎左側(cè)向上，到達(dá)第2腰椎左側(cè)急轉(zhuǎn)向前下方，形成十二指腸空腸曲Duodenojejunalflexure，移行為空腸。十二指腸空腸曲由十二指腸懸肌連于膈右腳。此肌上部連于膈腳的部分為橫紋肌，下部附著于十二指腸空腸曲的部分為平滑肌，并有結(jié)締組織介入。十二指腸懸?。ㄓ址Q(chēng)Treitz韌帶）是一個(gè)重要標(biāo)志，手術(shù)時(shí)用以確定空腸的起點(diǎn)。9規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越升部Ascending91．胃酸分泌過(guò)多：胃酸分泌過(guò)多是胃十二指腸潰瘍形成的最重要因素，胃酸的存在是潰瘍發(fā)生的必要條件。當(dāng)胃液中胃酸過(guò)多（pH為1.5～2.5時(shí)），激活其中的胃蛋白酶，從而發(fā)生胃十二指腸粘膜的“自家消化”，形成潰瘍。

2．胃粘膜屏障受損：一些損傷性因素如服用某些藥物、粗糙的食物或檢查儀器損傷、膽汁反流、胃壁血供不足、年老體弱、營(yíng)養(yǎng)不良等均可削弱粘膜的抵抗力，造成胃粘膜水腫、出血、糜爛而導(dǎo)致潰瘍。（某些藥物：阿斯匹林、消炎痛、皮質(zhì)類(lèi)固醇等。）

3．其它因素：精神神經(jīng)因素、遺傳因素及幽門(mén)螺旋桿菌感染與潰瘍發(fā)病有關(guān)，還有應(yīng)激性潰瘍、胰源性潰瘍等。目前認(rèn)為胃潰瘍與十二指腸潰瘍的發(fā)病機(jī)理有所不同，胃潰瘍病人平均胃酸分泌量較正常人為低，胃潰瘍的發(fā)生可能與胃粘膜抵抗力差有關(guān)。十二指腸潰瘍的發(fā)生與胃酸分泌過(guò)多有密切關(guān)系。

10規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越【病因及發(fā)病機(jī)制】

1．胃酸分泌過(guò)多：胃酸分泌過(guò)多是胃十二指腸潰瘍形成的最重要因1011規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越【臨床表現(xiàn)】

本病具有慢性過(guò)程，周期性發(fā)作與節(jié)律性疼痛三大特點(diǎn)。發(fā)病與季節(jié)、情緒波動(dòng)、飲食失調(diào)等因素有關(guān)，其表現(xiàn)主要有：1.上腹痛：疼痛位于劍突下，有時(shí)可放射至腰背部、肩部，為燒灼痛、鈍痛或脹痛。疼痛可有一定的規(guī)律性。（1）胃潰瘍的疼痛開(kāi)始于餐后30分鐘～1小時(shí)，持續(xù)1～2小時(shí)，胃排空后胃酸分泌減少疼痛緩解。壓痛點(diǎn)在劍突下略偏左，對(duì)抗酸藥物效果不佳。（2）十二指腸潰瘍疼痛可因進(jìn)食胃酸被中和而緩解，餐后3～4小時(shí)胃內(nèi)酸度再度增加又可疼痛，有明顯延遲痛、饑餓痛和夜間痛，壓痛點(diǎn)位于劍突下略偏右，服抗酸藥能止痛。2.其他癥狀：可有返酸、噯氣等胃酸過(guò)多癥狀。幽門(mén)痙攣或梗阻時(shí)可有嘔吐。潰瘍侵及血管可有出血，長(zhǎng)期慢性出血可引起缺鐵性貧血。胃潰瘍可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、消瘦和貧血。

11規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越【臨床表現(xiàn)】1112規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越3.幾種常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥表現(xiàn)（1）上消化道出血：15％～25％病人可有出血，出血部位多在十二指腸球部后壁或胃小彎，表現(xiàn)為嘔血或（和）黑便。（2）上消化道急性穿孔：常見(jiàn)部位為胃幽門(mén)區(qū)及十二指球部，穿孔后胃或十二指腸內(nèi)容物流入腹腔引起急性彌漫性腹膜炎。（3）幽門(mén)梗阻：表現(xiàn)為進(jìn)食后嘔吐，有隔餐或隔夜的食物。長(zhǎng)期嘔吐可出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、電解質(zhì)紊亂、堿中毒、消瘦、體重減輕。體檢上腹部膨隆，可見(jiàn)擴(kuò)大的胃型、胃蠕動(dòng)波，可聞及振水音。12規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越3.幾種常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥1213規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越【輔助檢查】

1.X線鋇餐造影：潰瘍時(shí)可在胃十二指腸壁顯示龕影，可明確潰瘍部位、大小及有無(wú)惡變。在站立位X線檢查約有80～90%病人膈下見(jiàn)到半月?tīng)畹挠坞x氣體影，對(duì)診斷幫助很大

2.纖維內(nèi)窺鏡：可明確診斷，必要時(shí)做活組織病理檢查，鑒別胃潰瘍良惡性。

3.大便潛血試驗(yàn)：可輔助診斷，陽(yáng)性提示潰瘍有活動(dòng)性。

4.胃液分析：胃潰瘍胃酸分泌多在正?；蛏缘头秶改c潰瘍胃酸分泌較正常增高。

13規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越【輔助檢查】1314規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越14規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越1415規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越診斷和鑒別診斷有潰瘍病史的病人，在潰瘍病發(fā)作期突然感到上腹部劇烈而持續(xù)性疼痛，隨即累及整個(gè)腹部,同時(shí)出現(xiàn)輕度休克現(xiàn)象，應(yīng)考慮是否有穿孔的可能。檢查時(shí)如發(fā)現(xiàn)腹壁壓痛，反跳痛、肌緊張腹膜炎癥狀，肝濁音區(qū)縮小或消失，經(jīng)X線檢查證實(shí)腹腔內(nèi)有游離氣體，診斷即可確定。腹腔穿刺抽出膿性液體，診斷更肯定。在少數(shù)病例還需與下列疾病相鑒別。15規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越診斷和鑒別診斷有潰瘍病15急性膽囊炎

急性膽囊病人，一般既往有膽道系疾病史。疼痛多局限于右上腹部，向右肩背部放散。右上腹多能觸及腫大的膽囊，超聲檢查可發(fā)現(xiàn)膽囊腫大或膽囊內(nèi)有結(jié)石。一般鑒別并不困難。急性胰腺炎

相似之處為突然發(fā)生上腹劇烈疼痛，伴有嘔吐，也有腹膜炎癥狀，但急性胰腺炎疼痛偏于左上腹，可向腰部放散。早期腹膜刺激癥一般不明顯。發(fā)病前多有高脂餐史。檢查時(shí)沒(méi)氣腹癥。血清淀粉酶測(cè)定升高。超聲檢查85％以上的急性胰腺炎病人可發(fā)現(xiàn)胰腺腫大增厚。急性闌尾炎

潰瘍病穿孔時(shí)，內(nèi)容物可沿升結(jié)腸旁溝流到右下腹，引起右下腹疼痛，可與闌尾炎粗混淆。但急性闌尾炎一般癥狀沒(méi)有潰瘍病穿孔那么嚴(yán)重。起病時(shí)多為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，可為陣發(fā)性逐漸加重，不伴有休克癥狀，也沒(méi)有氣腹。

16規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越急性膽囊炎急性膽囊病人，一般既往有膽道系疾病史。疼痛多局1617規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越【治療原則】（一）手術(shù)適應(yīng)證1.內(nèi)科治療無(wú)效、反復(fù)發(fā)作、癥狀較重以致影響正常生活者。2.嚴(yán)重并發(fā)癥，如急性穿孔、大出血和瘢痕性幽門(mén)梗阻者。3.潰瘍較大懷疑有癌變可能者。17規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越【治療原則】1718規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越（二）手術(shù)方式1.胃大部切除術(shù)：切除胃遠(yuǎn)側(cè)2/3～3/4，包括大部分胃體、整個(gè)胃竇、幽門(mén)和十二指腸球部。根據(jù)胃腸道的重建方式不同，分為兩種：（1）畢氏Ⅰ式：將殘胃直接與十二指腸吻合，術(shù)后并發(fā)癥少，易導(dǎo)致復(fù)發(fā)，適用于胃潰瘍的治療。（2）畢氏Ⅱ氏：將十二指腸殘端縫閉，胃殘端與上段空腸吻合，吻合口無(wú)張力，潰瘍復(fù)發(fā)率低，術(shù)后胃腸道功能失調(diào)多，適用于十二指腸潰瘍的治療。2.迷走神經(jīng)切斷術(shù)：主要用于治療十二指腸潰瘍，通過(guò)切斷迷走神經(jīng)，阻斷迷走神經(jīng)引起的胃泌素分泌，從而達(dá)到治愈十二指腸潰瘍的目的。常用術(shù)式有三種：（1）迷走神經(jīng)總干切斷術(shù)（2）選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)（3）高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)18規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越（二）手術(shù)方式1819規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越病情匯報(bào)40床患者張玲，女，60歲，診斷；上消化道穿孔?，F(xiàn)病史：患者因突發(fā)上腹部疼痛三小時(shí)于2013-11-1802:40步入病房?；颊哂谌r(shí)前空腹突發(fā)上腹部劇痛，劍突下疼痛明顯，疼痛為持續(xù)鈍性刀割樣絞痛，，不伴腰背部放射痛，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)嘔血黑便，無(wú)腹脹腹瀉，即來(lái)我院查CT示：膈下游離氣體，門(mén)診擬“上消化道穿孔、局限性腹膜炎”收住入院。既往史：患者有“胃潰瘍”病史。過(guò)敏史：無(wú)食物藥物過(guò)敏史。19規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越病情匯報(bào)40床患者張玲1920規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越患者一日三餐，以米面為主，大小便正常，睡眠良好。入院時(shí)查體T：36.0℃P：84次/分R：18次/分Bp：150/80mmHg。入院后予胃腸減壓，胃管置入深度為45cm，補(bǔ)液、抗炎、制酸治療?；颊?8:00訴疼痛加劇后即予術(shù)前準(zhǔn)備，急診在全麻下行十二指腸球部前壁潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)+腹腔沖洗引流術(shù)于10:50清醒返病房。術(shù)后予雙鼻腔吸氧，流量4L/分，補(bǔ)液、抗炎、營(yíng)養(yǎng)支持治療，心電監(jiān)護(hù)示竇性心律，有胃腸減壓管，腹腔皮管，導(dǎo)尿管各一根，疼痛評(píng)分為2分，引流管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為6分。今為術(shù)后第8天，已進(jìn)流質(zhì)，已排氣排便，腹不脹，夜間睡眠7小時(shí)，切口處輔料外觀干燥，于11-20停保留導(dǎo)尿管，11-23停胃腸減壓管，現(xiàn)有腹腔皮管一根，疼痛評(píng)分為0分，導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為2分。根據(jù)病情制定護(hù)理計(jì)劃：20規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越患者一日三餐，以米面為2021規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越（一）術(shù)前護(hù)理診斷1.疼痛——與消化道穿孔消化液對(duì)腹膜強(qiáng)烈刺激有關(guān)。目標(biāo)：患者三日內(nèi)訴疼痛減輕。措施：①給予有效的半臥位，評(píng)估疼痛的程度，疼痛有無(wú)加劇。②禁食禁飲，妥善固定胃腸減壓管，保持引流通暢。③正確進(jìn)行疼痛評(píng)分，遵醫(yī)囑給予止痛藥，并觀察用藥后效

果。

2.焦慮——與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。目標(biāo)：病人能正確對(duì)待疾病，使用有效的應(yīng)對(duì)方式，三日內(nèi)訴焦慮

減輕。措施：①提供舒適的病房環(huán)境，減少不必要的環(huán)境刺激。②關(guān)心理解同情病人，幫助病人尋找可靠的心理支持系統(tǒng)。③協(xié)助病人使用以前成功的應(yīng)對(duì)措施。

21規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越（一）術(shù)前護(hù)理診斷213.知識(shí)缺乏——病人缺乏術(shù)前檢查、手術(shù)與麻醉方式、術(shù)前準(zhǔn)備知識(shí)。目標(biāo)：病人一小時(shí)內(nèi)對(duì)手術(shù)的基本知識(shí)有所了解，對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備能配合。措施：①向病人及家屬講解術(shù)前各項(xiàng)檢查項(xiàng)目及術(shù)前準(zhǔn)備的意義及配合事項(xiàng)。②講解手術(shù)與麻醉的方法及病人配合，術(shù)后可能出現(xiàn)的不適、并發(fā)癥及注意事項(xiàng)。22規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越3.知識(shí)缺乏——病人缺乏術(shù)前檢查、手術(shù)與麻醉方式、術(shù)前準(zhǔn)備知2223規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越（二）術(shù)后護(hù)理診斷1.疼痛——與組織創(chuàng)傷、切口疼痛、放置引流管引起的疼痛有關(guān)。目標(biāo)：病人三日內(nèi)疼痛減輕并掌握減輕疼痛的技巧。措施：①給予有效的半臥位，教會(huì)病人評(píng)估疼痛的程度。②妥善固定引流管，保持引流通暢，避免引流管移

動(dòng)、牽拉引起的疼痛。③護(hù)理操作輕柔，以減輕病人的疼痛。

④觀察病人使用止痛藥的效果，注意止痛藥的副作

用。

⑤為病人提供安靜、舒適的環(huán)境，采用非藥物措施

減輕疼痛。如避免光線刺激、松弛療法等。23規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越（二）術(shù)后護(hù)理診斷232.舒適的改變——與引流管刺激有關(guān)。目標(biāo)：病人在放置引流管期間不適感有所減輕。措施：①妥善固定引流管，防止?fàn)坷鸬牟贿m。②引流管的長(zhǎng)度有利于翻身活動(dòng)。③協(xié)助病人翻身活動(dòng)時(shí)注意動(dòng)作協(xié)調(diào)輕穩(wěn)。24規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越2.舒適的改變——與引流管刺激有關(guān)。24規(guī)范精細(xì)塑品牌完243.有引流失效的可能——與引流管扭曲、受壓致引流管堵塞，血塊堵塞致引流不暢，引流管脫出或被拔出致引流失效有關(guān)。目標(biāo)：在病人置管期間維持有效引流。措施：①妥善固定引流管，翻身時(shí)避免折疊、牽拉、受壓。②保持管道的無(wú)菌，如引流管脫出或連接處脫落，做好緊急處理。③置病人于半臥位，有利于呼吸和引流。④維持引流通暢，定時(shí)擠壓引流管。⑤注意觀察引流液的顏色、性狀、量并準(zhǔn)確記錄。25規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越3.有引流失效的可能——與引流管扭曲、受壓致引流管堵塞，血塊254.清理呼吸道低效——與病人傷口疼痛、身體虛弱使咳嗽咳痰無(wú)力有關(guān)。目標(biāo)：病人三日內(nèi)能進(jìn)行有效咳嗽、痰液能自行咳出。措施：①協(xié)助病人取半臥位，使病人感到舒適。②術(shù)后第一天每隔1~2小時(shí)協(xié)助病人翻身、拍背，鼓勵(lì)病人進(jìn)行有效咳嗽、咳痰。26規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越4.清理呼吸道低效——與病人傷口疼痛、身體虛弱使咳嗽咳痰無(wú)力2627規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越5.潛在并發(fā)癥：感染。目標(biāo)：住院期間密切觀察病人體溫變化并及時(shí)給予處理。措施：①監(jiān)測(cè)體溫的變化，根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整抗生素。②加強(qiáng)口腔護(hù)理。

③做好各管道的常規(guī)護(hù)理。

④更換引流袋時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作。

⑤遵醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)并觀察報(bào)告結(jié)果。27規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越5.潛在并發(fā)癥：感染2728規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越6.潛在并發(fā)癥：腸瘺目標(biāo)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)吻合口瘺早期癥狀，并及時(shí)給予處理。措施：①重點(diǎn)觀察神志、心率、呼吸、血壓、體溫尤其是體溫

變化。②觀察切口有無(wú)滲液或引流物中有糞臭味膿汁流出應(yīng)

考慮腸瘺發(fā)生的可能。③觀察有無(wú)腹痛、腹脹癥狀。28規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越6.潛在并發(fā)癥：腸瘺2829規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越7.知識(shí)缺乏——缺乏術(shù)后康復(fù)知識(shí)。目標(biāo)：病人住院期間能掌握康復(fù)有關(guān)知識(shí)。措施：①指導(dǎo)病人保持良好的心理狀態(tài)，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信

心。②指導(dǎo)病人進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，掌握活動(dòng)量，避免疲

勞，保證充足睡眠。③指導(dǎo)病人進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化飲食。29規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越7.知識(shí)缺乏——缺乏術(shù)29謝謝30規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越謝謝30規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越30十二指腸潰瘍護(hù)理查房31規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越十二指腸潰瘍護(hù)理查房1規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越31【概述】

胃、十二指腸潰瘍是臨床的常見(jiàn)病，發(fā)病率約為10％。十二指腸潰瘍發(fā)病率更高，與胃潰瘍發(fā)病比率約為3～4：1，男性多于女性。潰瘍多發(fā)生于胃小彎側(cè)及十二指腸球部附近。

32規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越【概述】2規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越32【十二指腸的解剖生理】

1.位置：十二指腸是小腸的起始部，長(zhǎng)約25～30cm，呈半月形包繞胰頭，可分球部、降部、水平部和升部四部分。

2.血液供應(yīng)：十二指腸動(dòng)脈血供源于腸系膜上動(dòng)脈。

3.生理功能：十二指腸是膽汁、胰液和自胃內(nèi)排出食糜的匯集處，其粘膜腺體還可分泌堿性十二指腸液、胃泌素、胰泌素、縮膽囊素及促胰素等。

33規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越【十二指腸的解剖生理】3規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越3334規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越4規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越3435規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越十二指腸Duodenum介于胃與空腸之間，成人長(zhǎng)度為20～25cm，管徑4～5cm，緊貼腹后壁，是小腸中長(zhǎng)度最短、管徑最大、位置最深且最為固定的小腸段．胰管與膽總管均開(kāi)口于十二指腸。因此，它既接受胃液，又接受胰液和膽汁的注入，所以十二指腸的消化功能十分重要。十二指腸的形狀呈“C”形，包統(tǒng)胰頭，可分球部、降部、水平部和升部四部。5規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越十二指腸Duodenum35球部（上部）十二指腸球部（Superiorpart）長(zhǎng)約5cm，起自胃的幽門(mén)，走向右后方。至膽囊頸的后下方，急轉(zhuǎn)成為降部，轉(zhuǎn)折處為十二指腸上曲。十二指腸球部近幽門(mén)約2.5cm一段腸管，壁較薄，粘膜面較光滑，沒(méi)有或甚少環(huán)狀襞，此段稱(chēng)十二指腸球Duodenalbulb,是十二指腸潰瘍的好發(fā)部位，但是十二指腸潰瘍，在臨床統(tǒng)計(jì)學(xué)上，不會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)榘┌Y。36規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越球部（上部）6規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越3637規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越降部Descendingpart十二指腸降部是十二指腸的第2部，長(zhǎng)約7—8cm，由十二指腸上曲沿右腎內(nèi)側(cè)緣下降，至第3腰椎水平，彎向左側(cè)，轉(zhuǎn)折處為十二指腸下曲。降部左側(cè)緊貼胰頭，此部的粘膜有許多壞狀襞，其后內(nèi)側(cè)壁有膽總管沿其外面下行，致使粘膜呈略凸向腸腔的縱行隆起，稱(chēng)十二指腸縱襞?？v襞的下端為圓形隆起，稱(chēng)十二指腸大乳頭，是膽總管和胰管的共同開(kāi)口。膽總管和胰管在此處，組成肝胰壺腹。十二指腸大乳頭附近有一壺瓣，可以關(guān)閉膽總管或胰管，引起相應(yīng)疾病。大乳頭稍上方，有時(shí)可見(jiàn)十二指腸小乳頭，這是副胰管的開(kāi)口之處。7規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越降部Descendin37水平部Horizontalpart十二指腸水平部又稱(chēng)下部，長(zhǎng)約10cm，自十二指腸下曲起始，向左橫行至第3腰椎左側(cè)續(xù)于升部。腸系膜上動(dòng)脈與腸系膜上靜脈緊貼此部前面下行。腸系膜上動(dòng)脈夾持的部分的胰腺組織，稱(chēng)鉤突。此處若病變，早期中期癥狀不明顯，晚期可表現(xiàn)為阻塞性黃疸，危及生命。腸系膜上動(dòng)脈可以壓迫水平部，引起腸梗阻。38規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越水平部Horizontalpart8規(guī)范精細(xì)塑品牌完3839規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越升部Ascendingpart十二指腸升部長(zhǎng)約2—3cm，自第3腰椎左側(cè)向上，到達(dá)第2腰椎左側(cè)急轉(zhuǎn)向前下方，形成十二指腸空腸曲Duodenojejunalflexure，移行為空腸。十二指腸空腸曲由十二指腸懸肌連于膈右腳。此肌上部連于膈腳的部分為橫紋肌，下部附著于十二指腸空腸曲的部分為平滑肌，并有結(jié)締組織介入。十二指腸懸?。ㄓ址Q(chēng)Treitz韌帶）是一個(gè)重要標(biāo)志，手術(shù)時(shí)用以確定空腸的起點(diǎn)。9規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越升部Ascending391．胃酸分泌過(guò)多：胃酸分泌過(guò)多是胃十二指腸潰瘍形成的最重要因素，胃酸的存在是潰瘍發(fā)生的必要條件。當(dāng)胃液中胃酸過(guò)多（pH為1.5～2.5時(shí)），激活其中的胃蛋白酶，從而發(fā)生胃十二指腸粘膜的“自家消化”，形成潰瘍。

2．胃粘膜屏障受損：一些損傷性因素如服用某些藥物、粗糙的食物或檢查儀器損傷、膽汁反流、胃壁血供不足、年老體弱、營(yíng)養(yǎng)不良等均可削弱粘膜的抵抗力，造成胃粘膜水腫、出血、糜爛而導(dǎo)致潰瘍。（某些藥物：阿斯匹林、消炎痛、皮質(zhì)類(lèi)固醇等。）

3．其它因素：精神神經(jīng)因素、遺傳因素及幽門(mén)螺旋桿菌感染與潰瘍發(fā)病有關(guān)，還有應(yīng)激性潰瘍、胰源性潰瘍等。目前認(rèn)為胃潰瘍與十二指腸潰瘍的發(fā)病機(jī)理有所不同，胃潰瘍病人平均胃酸分泌量較正常人為低，胃潰瘍的發(fā)生可能與胃粘膜抵抗力差有關(guān)。十二指腸潰瘍的發(fā)生與胃酸分泌過(guò)多有密切關(guān)系。

40規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越【病因及發(fā)病機(jī)制】

1．胃酸分泌過(guò)多：胃酸分泌過(guò)多是胃十二指腸潰瘍形成的最重要因4041規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越【臨床表現(xiàn)】

本病具有慢性過(guò)程，周期性發(fā)作與節(jié)律性疼痛三大特點(diǎn)。發(fā)病與季節(jié)、情緒波動(dòng)、飲食失調(diào)等因素有關(guān)，其表現(xiàn)主要有：1.上腹痛：疼痛位于劍突下，有時(shí)可放射至腰背部、肩部，為燒灼痛、鈍痛或脹痛。疼痛可有一定的規(guī)律性。（1）胃潰瘍的疼痛開(kāi)始于餐后30分鐘～1小時(shí)，持續(xù)1～2小時(shí)，胃排空后胃酸分泌減少疼痛緩解。壓痛點(diǎn)在劍突下略偏左，對(duì)抗酸藥物效果不佳。（2）十二指腸潰瘍疼痛可因進(jìn)食胃酸被中和而緩解，餐后3～4小時(shí)胃內(nèi)酸度再度增加又可疼痛，有明顯延遲痛、饑餓痛和夜間痛，壓痛點(diǎn)位于劍突下略偏右，服抗酸藥能止痛。2.其他癥狀：可有返酸、噯氣等胃酸過(guò)多癥狀。幽門(mén)痙攣或梗阻時(shí)可有嘔吐。潰瘍侵及血管可有出血，長(zhǎng)期慢性出血可引起缺鐵性貧血。胃潰瘍可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、消瘦和貧血。

11規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越【臨床表現(xiàn)】4142規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越3.幾種常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥表現(xiàn)（1）上消化道出血：15％～25％病人可有出血，出血部位多在十二指腸球部后壁或胃小彎，表現(xiàn)為嘔血或（和）黑便。（2）上消化道急性穿孔：常見(jiàn)部位為胃幽門(mén)區(qū)及十二指球部，穿孔后胃或十二指腸內(nèi)容物流入腹腔引起急性彌漫性腹膜炎。（3）幽門(mén)梗阻：表現(xiàn)為進(jìn)食后嘔吐，有隔餐或隔夜的食物。長(zhǎng)期嘔吐可出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、電解質(zhì)紊亂、堿中毒、消瘦、體重減輕。體檢上腹部膨隆，可見(jiàn)擴(kuò)大的胃型、胃蠕動(dòng)波，可聞及振水音。12規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越3.幾種常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥4243規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越【輔助檢查】

1.X線鋇餐造影：潰瘍時(shí)可在胃十二指腸壁顯示龕影，可明確潰瘍部位、大小及有無(wú)惡變。在站立位X線檢查約有80～90%病人膈下見(jiàn)到半月?tīng)畹挠坞x氣體影，對(duì)診斷幫助很大

2.纖維內(nèi)窺鏡：可明確診斷，必要時(shí)做活組織病理檢查，鑒別胃潰瘍良惡性。

3.大便潛血試驗(yàn)：可輔助診斷，陽(yáng)性提示潰瘍有活動(dòng)性。

4.胃液分析：胃潰瘍胃酸分泌多在正?；蛏缘头秶?，十二指腸潰瘍胃酸分泌較正常增高。

13規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越【輔助檢查】4344規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越14規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越4445規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越診斷和鑒別診斷有潰瘍病史的病人，在潰瘍病發(fā)作期突然感到上腹部劇烈而持續(xù)性疼痛，隨即累及整個(gè)腹部,同時(shí)出現(xiàn)輕度休克現(xiàn)象，應(yīng)考慮是否有穿孔的可能。檢查時(shí)如發(fā)現(xiàn)腹壁壓痛，反跳痛、肌緊張腹膜炎癥狀，肝濁音區(qū)縮小或消失，經(jīng)X線檢查證實(shí)腹腔內(nèi)有游離氣體，診斷即可確定。腹腔穿刺抽出膿性液體，診斷更肯定。在少數(shù)病例還需與下列疾病相鑒別。15規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越診斷和鑒別診斷有潰瘍病45急性膽囊炎

急性膽囊病人，一般既往有膽道系疾病史。疼痛多局限于右上腹部，向右肩背部放散。右上腹多能觸及腫大的膽囊，超聲檢查可發(fā)現(xiàn)膽囊腫大或膽囊內(nèi)有結(jié)石。一般鑒別并不困難。急性胰腺炎

相似之處為突然發(fā)生上腹劇烈疼痛，伴有嘔吐，也有腹膜炎癥狀，但急性胰腺炎疼痛偏于左上腹，可向腰部放散。早期腹膜刺激癥一般不明顯。發(fā)病前多有高脂餐史。檢查時(shí)沒(méi)氣腹癥。血清淀粉酶測(cè)定升高。超聲檢查85％以上的急性胰腺炎病人可發(fā)現(xiàn)胰腺腫大增厚。急性闌尾炎

潰瘍病穿孔時(shí)，內(nèi)容物可沿升結(jié)腸旁溝流到右下腹，引起右下腹疼痛，可與闌尾炎粗混淆。但急性闌尾炎一般癥狀沒(méi)有潰瘍病穿孔那么嚴(yán)重。起病時(shí)多為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，可為陣發(fā)性逐漸加重，不伴有休克癥狀，也沒(méi)有氣腹。

46規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越急性膽囊炎急性膽囊病人，一般既往有膽道系疾病史。疼痛多局4647規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越【治療原則】（一）手術(shù)適應(yīng)證1.內(nèi)科治療無(wú)效、反復(fù)發(fā)作、癥狀較重以致影響正常生活者。2.嚴(yán)重并發(fā)癥，如急性穿孔、大出血和瘢痕性幽門(mén)梗阻者。3.潰瘍較大懷疑有癌變可能者。17規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越【治療原則】4748規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越（二）手術(shù)方式1.胃大部切除術(shù)：切除胃遠(yuǎn)側(cè)2/3～3/4，包括大部分胃體、整個(gè)胃竇、幽門(mén)和十二指腸球部。根據(jù)胃腸道的重建方式不同，分為兩種：（1）畢氏Ⅰ式：將殘胃直接與十二指腸吻合，術(shù)后并發(fā)癥少，易導(dǎo)致復(fù)發(fā)，適用于胃潰瘍的治療。（2）畢氏Ⅱ氏：將十二指腸殘端縫閉，胃殘端與上段空腸吻合，吻合口無(wú)張力，潰瘍復(fù)發(fā)率低，術(shù)后胃腸道功能失調(diào)多，適用于十二指腸潰瘍的治療。2.迷走神經(jīng)切斷術(shù)：主要用于治療十二指腸潰瘍，通過(guò)切斷迷走神經(jīng)，阻斷迷走神經(jīng)引起的胃泌素分泌，從而達(dá)到治愈十二指腸潰瘍的目的。常用術(shù)式有三種：（1）迷走神經(jīng)總干切斷術(shù)（2）選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)（3）高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)18規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越（二）手術(shù)方式4849規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越病情匯報(bào)40床患者張玲，女，60歲，診斷；上消化道穿孔?，F(xiàn)病史：患者因突發(fā)上腹部疼痛三小時(shí)于2013-11-1802:40步入病房?；颊哂谌r(shí)前空腹突發(fā)上腹部劇痛，劍突下疼痛明顯，疼痛為持續(xù)鈍性刀割樣絞痛，，不伴腰背部放射痛，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)嘔血黑便，無(wú)腹脹腹瀉，即來(lái)我院查CT示：膈下游離氣體，門(mén)診擬“上消化道穿孔、局限性腹膜炎”收住入院。既往史：患者有“胃潰瘍”病史。過(guò)敏史：無(wú)食物藥物過(guò)敏史。19規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越病情匯報(bào)40床患者張玲4950規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越患者一日三餐，以米面為主，大小便正常，睡眠良好。入院時(shí)查體T：36.0℃P：84次/分R：18次/分Bp：150/80mmHg。入院后予胃腸減壓，胃管置入深度為45cm，補(bǔ)液、抗炎、制酸治療。患者08:00訴疼痛加劇后即予術(shù)前準(zhǔn)備，急診在全麻下行十二指腸球部前壁潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)+腹腔沖洗引流術(shù)于10:50清醒返病房。術(shù)后予雙鼻腔吸氧，流量4L/分，補(bǔ)液、抗炎、營(yíng)養(yǎng)支持治療，心電監(jiān)護(hù)示竇性心律，有胃腸減壓管，腹腔皮管，導(dǎo)尿管各一根，疼痛評(píng)分為2分，引流管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為6分。今為術(shù)后第8天，已進(jìn)流質(zhì)，已排氣排便，腹不脹，夜間睡眠7小時(shí)，切口處輔料外觀干燥，于11-20停保留導(dǎo)尿管，11-23停胃腸減壓管，現(xiàn)有腹腔皮管一根，疼痛評(píng)分為0分，導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為2分。根據(jù)病情制定護(hù)理計(jì)劃：20規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越患者一日三餐，以米面為5051規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越（一）術(shù)前護(hù)理診斷1.疼痛——與消化道穿孔消化液對(duì)腹膜強(qiáng)烈刺激有關(guān)。目標(biāo)：患者三日內(nèi)訴疼痛減輕。措施：①給予有效的半臥位，評(píng)估疼痛的程度，疼痛有無(wú)加劇。②禁食禁飲，妥善固定胃腸減壓管，保持引流通暢。③正確進(jìn)行疼痛評(píng)分，遵醫(yī)囑給予止痛藥，并觀察用藥后效

果。

2.焦慮——與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。目標(biāo)：病人能正確對(duì)待疾病，使用有效的應(yīng)對(duì)方式，三日內(nèi)訴焦慮

減輕。措施：①提供舒適的病房環(huán)境，減少不必要的環(huán)境刺激。②關(guān)心理解同情病人，幫助病人尋找可靠的心理支持系統(tǒng)。③協(xié)助病人使用以前成功的應(yīng)對(duì)措施。

21規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越（一）術(shù)前護(hù)理診斷513.知識(shí)缺乏——病人缺乏術(shù)前檢查、手術(shù)與麻醉方式、術(shù)前準(zhǔn)備知識(shí)。目標(biāo)：病人一小時(shí)內(nèi)對(duì)手術(shù)的基本知識(shí)有所了解，對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備能配合。措施：①向病人及家屬講解術(shù)前各項(xiàng)檢查項(xiàng)目及術(shù)前準(zhǔn)備的意義及配合事項(xiàng)。②講解手術(shù)與麻醉的方法及病人配合，術(shù)后可能出現(xiàn)的不適、并發(fā)癥及注意事項(xiàng)。52規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越3.知識(shí)缺乏——病人缺乏術(shù)前檢查、手術(shù)與麻醉方式、術(shù)前準(zhǔn)備知5253規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越（二）術(shù)后護(hù)理診斷1.疼痛——與組織創(chuàng)傷、切口疼痛、放置引流管引起的疼痛有關(guān)。目標(biāo)：病人三日內(nèi)疼痛減輕并掌握減輕疼痛的技巧。措施：①給予有效的半臥位，教會(huì)病人評(píng)估疼痛的程度。②妥善固定引流管，保持引流通暢，避免引流管移

動(dòng)、牽拉引起的疼痛。③護(hù)理操作輕柔，以減輕病人的疼痛。

④觀察病人使用止痛藥的效果，注意止痛藥的副作

用。

⑤為病人提供安靜、舒適的環(huán)境，采用非藥物措施

減輕疼痛。如避免光線刺激、松弛療法等。23規(guī)范精細(xì)塑品牌完善創(chuàng)新鑄卓越（二）術(shù)后護(hù)理診斷