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終末期腎臟病常規(guī)透析治療標(biāo)準(zhǔn)化診療方案終末期腎臟病常規(guī)透析治療標(biāo)準(zhǔn)化診療方案終末期腎臟病常規(guī)透析治療標(biāo)準(zhǔn)化診療方案V:1.0精細(xì)整理,僅供參考終末期腎臟病常規(guī)透析治療標(biāo)準(zhǔn)化診療方案日期:20xx年X月一、終末期腎臟病常規(guī)透析治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程(一)適用對(duì)象第一診斷為終末期腎?。↖CD-10:)。行常規(guī)血液透析治療(ICD-9-CM-3:)或行持續(xù)非臥床腹膜透析。(二)診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南—腎臟病學(xué)分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著)、《臨床技術(shù)操作規(guī)范—腎臟病學(xué)分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著)。1、確診為終末期腎病,并排除可逆性因素。2、實(shí)驗(yàn)室檢查:非糖尿病腎病eGFR小于10ml/(min?),糖尿病腎病eGFR小于15ml/(min?)。3、(三)治療方案的選擇根據(jù)《臨床診療指南—腎臟病學(xué)分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著)、《臨床技術(shù)操作規(guī)范—腎臟病學(xué)分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著)、《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著)、《腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著)。行常規(guī)血液透析治療(ICD-9-CM-3:)或行持續(xù)非臥床腹膜透析。(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為7–10天。(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1、2、當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí),但住院期間不需要特殊處理,也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí),可以進(jìn)入路徑。(六)術(shù)前準(zhǔn)備(術(shù)前評(píng)估)2–7天1、必需的檢查項(xiàng)目:(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī);(2)肝腎功能、堿性磷酸酶、電解質(zhì)、酸堿平衡、血糖、血脂、血型、凝血功能、傳染性疾病篩查(乙肝、丙肝、HIV、梅毒等)、血清鐵、鐵蛋白、總鐵結(jié)合力、轉(zhuǎn)鐵蛋白、iPTH;(3)2、根據(jù)患者病情,必要時(shí)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或人造血管的血管彩超檢查,或腹透液常規(guī)、腹透液細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)。(七)開(kāi)始血液透析日為入院第3–5天(視病情決定,若有急診透析指征,應(yīng)及時(shí)透析)1、一般首次血液透析時(shí)間不超過(guò)2–3小時(shí),以后根據(jù)病情逐漸延長(zhǎng)每次透析時(shí)間,直至達(dá)到設(shè)定的要求(每周2次透析者–小時(shí)/次,每周3次透析者–小時(shí)/次;每周總治療時(shí)間不低于10小時(shí))。2、選擇合適的透析器,一般首次透析選用膜面積較小的透析器。3、首次透析時(shí)血流速度宜適當(dāng)減慢,可設(shè)定為150–200ml/min,以后可以根據(jù)病情進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。(八)開(kāi)始腹膜透析日為入院第1–3天(視病情決定)1、每天透析4-5次,一般每次用2升透析液,白天留腹時(shí)間4小時(shí),晚上8-12小時(shí)。2、根據(jù)病情,為了達(dá)到充分透析的目標(biāo)值,每個(gè)腹透周期的留腹透析液量可以增至升,每天交換透析液4次。對(duì)于部分有殘余腎功能的患者,也可以每天只交換透析液1-3次。(九)常見(jiàn)并發(fā)癥基本治療藥物要求1、貧血:根據(jù)病情給予促紅細(xì)胞生成素、鐵劑、葉酸及維生素治療。2、高血壓:根據(jù)病情可給予血管緊張素受體拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣離子拮抗劑、β受體拮抗劑?a受體拮抗劑等。3、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn):根據(jù)病情可給予磷結(jié)合劑、骨化三醇等治療。(十)出院標(biāo)準(zhǔn)1、2、指導(dǎo)血透患者學(xué)會(huì)血液透析開(kāi)始后的內(nèi)瘺、人造血管或半永久深靜脈置管的護(hù)理和保養(yǎng)。3、指導(dǎo)腹透患者學(xué)會(huì)更換腹膜透析液的操作、學(xué)會(huì)導(dǎo)管出口處的護(hù)理。指導(dǎo)患者飲食,建議優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食(每日蛋白攝入量:kg/d)。4、確定透析方案,出院后進(jìn)行維持性血液透析或持續(xù)非臥床腹膜透析。(十一)轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院參考指征如當(dāng)?shù)蒯t(yī)療技術(shù)條件有限,在下列情況下,可建議患者轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治。1、透析通路建立失敗。2、3、多器官功能衰竭。(十二)定期隨訪(fǎng)檢查基本要求1、每1-3個(gè)月復(fù)查血常規(guī)、腎功能電解質(zhì)、肝功能、血清鐵、總鐵結(jié)合力、轉(zhuǎn)鐵蛋白、鐵蛋白、血鈣、血磷、鈣磷乘積等,每3-6個(gè)月復(fù)查甲狀旁腺激素、血清β2微球蛋白,每6個(gè)月評(píng)估透析充分性、營(yíng)養(yǎng)狀況一次。2、每年復(fù)查血清傳染病標(biāo)志物(乙肝、丙肝、HIV、梅毒等)、心電圖、胸片、心臟超聲等。3、定期評(píng)估血管通路。(十三)腹膜透析病人隨訪(fǎng)和管理規(guī)范1、定期隨訪(fǎng):治療初期2周-1個(gè)月隨訪(fǎng)1次,穩(wěn)定期1-3個(gè)月隨訪(fǎng)1次。更換外接導(dǎo)管每6個(gè)月1次。2、資料登記:對(duì)隨訪(fǎng)患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)記錄(包括紙質(zhì)檔案和電子檔案)。3、定期對(duì)腹膜透析中心質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià),評(píng)價(jià)指標(biāo)包括腹膜炎發(fā)生率、感染率、住院率、患者生存率、技術(shù)生存率、生活質(zhì)量等。4、通常應(yīng)每3個(gè)月隨訪(fǎng)宣教1次,對(duì)于反復(fù)發(fā)作腹膜炎、頑固性高血壓或水腫、嚴(yán)重腎性貧血、骨病、透析不充分或營(yíng)養(yǎng)不良要加強(qiáng)隨訪(fǎng)宣教及再培訓(xùn)。5、培訓(xùn)內(nèi)容包括清潔與無(wú)菌的概念與重要性、更換腹膜透析液的操作培訓(xùn)、導(dǎo)管出口處的護(hù)理、飲食指導(dǎo)、鍛煉、腹膜透析記錄及心理輔導(dǎo)等。(十四)變異及原因分析1、發(fā)生緊急血管通路并發(fā)癥,需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2、發(fā)生血液透析急性并發(fā)癥,需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。3、伴有其他合并癥時(shí),需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。
終末期腎臟病常規(guī)血液透析治療臨床路徑表單適用對(duì)象:第一診斷為終末期腎臟病(ICD-10:)行常規(guī)血液透析治療(ICD-9-CM-3:)或持續(xù)非臥床腹膜透析患者姓名:性別:年齡:門(mén)診號(hào):住院號(hào):住院日期:年月日出院日期:年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日:7–10天時(shí)間住院第1天住院第2–5天主要診療工作□詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查□完成病歷書(shū)寫(xiě)□向患者及其家屬或委托人交待病情□上級(jí)醫(yī)師查房□完成必要的相關(guān)科室會(huì)診□完成病歷書(shū)寫(xiě)□簽署血液透析知情同意書(shū)□向患者及家屬交待血液透析注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑:□腎臟病護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷低嘌呤飲食□患者既往的基礎(chǔ)用藥□內(nèi)瘺或人造血管側(cè)血管保護(hù)臨時(shí)醫(yī)囑:□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病篩查、鐵代謝、iPTH□胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖□內(nèi)瘺或人造血管彩超(必要時(shí))長(zhǎng)期醫(yī)囑:□腎臟病護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□低鹽、優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷、低嘌呤飲食□患者既往基礎(chǔ)用藥□內(nèi)瘺或人造血管側(cè)血管保護(hù)臨時(shí)醫(yī)囑:□其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護(hù)理評(píng)估□針對(duì)內(nèi)瘺、人造血管或深靜脈置管的保養(yǎng)和護(hù)理進(jìn)行宣教病情變異記錄□無(wú)□有,原因:1.2.□無(wú)□有,原因:1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第6–9天住院第7-10天(出院日)主要診療工作□開(kāi)始血液透析□上級(jí)醫(yī)師查房,確定患者維持性血液透析方案□完成病歷書(shū)寫(xiě)□上級(jí)醫(yī)師查房,進(jìn)行血管通路評(píng)估,確定有無(wú)并發(fā)癥;評(píng)估透析情況,確定有無(wú)急性并發(fā)癥,明確是否出院□完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等□向患者交待出院后的注意事項(xiàng)□向患者交待維持性血液透析治療方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑:□腎臟病護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□低鹽、優(yōu)質(zhì)高蛋白、低磷、低嘌呤飲食□內(nèi)瘺或人造血管側(cè)血管保護(hù)臨時(shí)醫(yī)囑:□其
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