中心靜脈置管護(hù)理及中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)課件

中心靜脈置管護(hù)理及中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)黑龍江省建三江人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

中心靜脈置管護(hù)理及中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)黑龍江省建三江人民醫(yī)院重癥1一、中心靜脈置管的護(hù)理一、中心靜脈置管的護(hù)理2中心靜脈置管是經(jīng)皮穿刺頸內(nèi)靜脈，鎖骨下靜脈，股靜脈，通過(guò)三通連接中心靜脈壓監(jiān)測(cè)裝置和輸液裝置，可通過(guò)此管道注入高滲或有刺激性的液體。中心靜脈置管是經(jīng)皮穿刺頸內(nèi)靜脈，鎖骨下靜脈，股靜脈，通過(guò)三通3目的保持術(shù)后液體平衡，維持循環(huán)功能的穩(wěn)定。輸入晶體和電解質(zhì)，保持體液的電解質(zhì)和酸堿平衡。通過(guò)靜脈通路給予抗生素、升壓、強(qiáng)心、利尿及抗心律失常，血管活性藥物等。可監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。可進(jìn)行靜脈高營(yíng)養(yǎng)，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。采取血標(biāo)本，進(jìn)行有關(guān)的化驗(yàn)檢查。目的4護(hù)理1．與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)的操作均應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染。2．導(dǎo)管妥善固定，防止脫出；固定好輸液管道，并保持通暢，每小時(shí)檢查各管道有無(wú)打折，扭曲，接頭處有無(wú)連接不緊密，松脫，進(jìn)氣，回血等情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。如有氣體進(jìn)入，氣體將隨血流從上下腔靜脈進(jìn)入右心房，若小量氣體，則被右心室壓入肺動(dòng)脈，被吸收，損害較小。如為大量氣體，則在右心室內(nèi)阻塞肺動(dòng)脈入口，使血液不能進(jìn)入肺內(nèi)，引起肺的嚴(yán)重缺氧立即死亡。若發(fā)生空氣栓塞時(shí)立即使病人右側(cè)臥位，使氣體浮向右心室尖部，避免阻塞肺動(dòng)脈入口，氣體將隨心臟的舒縮變成泡沫，分次小劑量地進(jìn)入肺內(nèi)，以免發(fā)生阻塞。3．每日更換穿刺處敷料，并用碘伏消毒局部，若敷料被污染應(yīng)隨時(shí)更換，應(yīng)保持穿刺局部的清潔干燥；更換敷料時(shí)，應(yīng)觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)發(fā)紅、分泌物等炎性表現(xiàn)，若有及時(shí)通知醫(yī)生并記錄。中心靜脈管道連續(xù)使用超過(guò)7天應(yīng)考慮拔出靜脈管道或更換部位，不必要的管道盡早拔除。4．每日更換輸液裝置及連接管路、三通、肝素帽等，三通連接處要用無(wú)菌敷布覆蓋。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，以防感染。護(hù)理1．與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)的操作均應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，55．升壓藥，血管擴(kuò)張藥等特殊藥，不與中心靜脈測(cè)壓使用同一通路，以防止在測(cè)壓時(shí)導(dǎo)致藥物停止供給或過(guò)快輸入以引起病人的病情變化。凡需持續(xù)輸入的血管活性藥物，一律使用微量輸液泵，熟記藥物的藥理性能，配伍禁忌，用藥途徑和給藥方法等。6.根據(jù)公斤體重及病情來(lái)控制入量，若靜脈通路比較多的時(shí)候、應(yīng)根據(jù)病情統(tǒng)一控制入量，晶體入量〈2ml/kg/h。以防止由于單位時(shí)間入量過(guò)多而增加容量負(fù)荷引起的心臟泵功能衰竭。7．若患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)及穿刺點(diǎn)炎癥表現(xiàn)，應(yīng)立即通知醫(yī)生拔出導(dǎo)管并做導(dǎo)管尖端血培養(yǎng)及外周血培養(yǎng)。8．若中心靜脈通路堵塞或不通時(shí)，應(yīng)立即重新建立，以免影響急救和監(jiān)測(cè)。拔出導(dǎo)管后，按壓穿刺點(diǎn)5分鐘以上，防止出現(xiàn)局部血腫，用碘伏消毒局部，并用無(wú)菌敷料覆蓋24小時(shí)以上。5．升壓藥，血管擴(kuò)張藥等特殊藥，不與中心靜脈測(cè)壓使用同一通路6置管中心靜脈的選擇經(jīng)皮穿刺中心靜脈置管術(shù)，有頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈等入路。由于股靜脈穿刺部位清潔度差，護(hù)理觀察困難，且下腔靜脈易受腹壓的影響，CVP值不能正確反映右心房壓力，血栓形成的機(jī)會(huì)多，因此，一般優(yōu)先選用頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈。置管中心靜脈的選擇經(jīng)皮穿刺中心靜脈置管術(shù)，有頸內(nèi)靜脈、鎖骨下7并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

動(dòng)脈損傷：后果取決于穿刺部位，誤傷頸內(nèi)動(dòng)脈的危險(xiǎn)性較大，巨大頸部血腫可壓迫氣管，造成呼吸困難。因此，對(duì)該類(lèi)病人嚴(yán)密觀察呼吸變化，并嚴(yán)禁再在對(duì)側(cè)穿刺?！ぱ?dú)庑亍⑹а孕菘耍褐饕l(fā)生在鎖骨下靜脈穿刺，術(shù)后要嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸、呼吸音變化及有無(wú)胸痛等。空氣栓塞：中心靜脈開(kāi)放后，受胸內(nèi)壓和右心舒張期影響，靜脈壓與大氣壓存在著壓力差，吸氣時(shí)呈負(fù)壓，尤其在低血壓時(shí)更應(yīng)嚴(yán)防空氣漏入。在置管操作期間，凡有空腔器械留滯在靜脈內(nèi)時(shí)，均應(yīng)用拇指堵住開(kāi)口，并囑病人暫停呼吸，以防氣體進(jìn)人。如穿刺結(jié)束后有嚴(yán)重咳嗽、氣急，應(yīng)警惕可能動(dòng)脈栓塞，應(yīng)立即置病人于左側(cè)臥位，叩擊胸背，使氣泡變細(xì)，并給予吸氧。頸內(nèi)靜脈右側(cè)基本垂直注入上腔靜脈右心房，因此，切忌快速滴人氯化鉀、葡萄糖酸鈣等對(duì)心肌活動(dòng)有直接影響的藥物，防止心律紊亂及心臟驟停。妥善固定好靜脈置管，避免脫出，密切觀察液平面，防止空氣進(jìn)入發(fā)生空氣栓塞。注意導(dǎo)管管柄與管身銜接處易折斷或脫管。連續(xù)輸液要保持一定速度，一旦發(fā)生堵塞，忌沖洗，應(yīng)更換。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

動(dòng)脈損傷：后果取決于穿刺部位，誤傷頸內(nèi)動(dòng)8預(yù)防感染

1)保持病室清潔：每日需紫外線照射，早晚均用消毒液拖地。導(dǎo)管護(hù)理必須嚴(yán)格各項(xiàng)無(wú)菌原則，操作前徹底洗手，戴口罩、手套等。中心靜脈留置導(dǎo)管便于靜脈給藥、輸液和進(jìn)行監(jiān)測(cè)，因此可提高搶救成功率。但隨著導(dǎo)管留置時(shí)間的延長(zhǎng)，感染的危險(xiǎn)明顯增加。最重要的感染途徑是皮膚微生物沿導(dǎo)管外周或密封輸液系統(tǒng)的破損處侵入、或污染導(dǎo)管內(nèi)部。因此，任何破壞輸注系統(tǒng)嚴(yán)密性的做法均應(yīng)盡量避免。2)用1％～2％碘酊消毒插管處的效果可靠，也可用洗必泰及0．5％碘復(fù)等消毒，能防止細(xì)菌沿導(dǎo)管旁隧道侵入。3)插管后妥善固定導(dǎo)管，防止移動(dòng)、滑出及刺激損傷血管內(nèi)壁。4)在置管周?chē)つw上涂抗生素軟膏，再用無(wú)菌紗布或新型透明半滲透性聚氯酸敷料覆蓋，每隔2h更換1次，并注意保持皮膚干燥。5)血栓易成為細(xì)菌繁殖灶，定時(shí)用肝素稀釋液沖洗可減少頂端細(xì)菌生長(zhǎng)，這在長(zhǎng)期置管中能明顯降低感染率。6)凡通過(guò)中心靜脈輸液者，最好采用輸液袋，并24h更換1次輸液裝置。更換輸液器時(shí)應(yīng)先消毒連接部分，卸開(kāi)后重新消毒，然后接上新的輸液管。7)輸液管道的各連接部分均可成為微生物侵入途徑，最好使用無(wú)連接部一體化的、帶有細(xì)菌過(guò)濾器的輸液管道。三通的污染機(jī)會(huì)也非常多，因此，最好不裝入三通。預(yù)防感染1)保持病室清潔：每日需紫外線照9靜脈置管感染較多見(jiàn)，其發(fā)生率與許多因素有關(guān)，如靜脈的選擇、置管技術(shù)、病人的體質(zhì)、導(dǎo)管的材料及各項(xiàng)無(wú)菌技術(shù)等。導(dǎo)管感染的臨床表現(xiàn)1)疏松結(jié)締組織炎----以導(dǎo)管插入部位最多見(jiàn)，周?chē)つw出現(xiàn)紅、腫、熱、痛。2)靜脈炎----局部或全身發(fā)熱，局部紅斑，沿靜脈走向觸診有壓痛和發(fā)硬，淋巴結(jié)腫大和觸痛。3)化膿性血栓靜脈炎----靜脈腔內(nèi)可找到肉眼或鏡下的化膿病灶，膿液有時(shí)可從插管的傷口流出或擠出，往往導(dǎo)致膿毒血癥。靜脈置管感染較多見(jiàn)，其發(fā)生率與許多因素有關(guān)，如靜脈的選擇、置10二、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)二、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)11概念

中心靜脈壓指血液經(jīng)過(guò)右心房及上下腔靜脈胸段時(shí)產(chǎn)生的壓力。主要反映測(cè)壓當(dāng)時(shí)病人的血管內(nèi)容量、右心功能和靜脈壁張力。正常值：5-12cmH2O。由于靜脈系統(tǒng)容納全身血量的50%-60%，因此中心靜脈壓的變化一般比動(dòng)脈壓變化早，是反映右心功能和血容量的重要指標(biāo)。中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)在危重病人監(jiān)護(hù)中應(yīng)用較廣。概念12監(jiān)測(cè)中心靜脈壓的目的1．評(píng)價(jià)右心功能。2．評(píng)價(jià)全身循環(huán)血容量的多少。3．作為指導(dǎo)輸液量和輸液速度的參考指標(biāo)。4．鑒別低血壓時(shí)少尿或無(wú)尿的原因。監(jiān)測(cè)中心靜脈壓的目的1．評(píng)價(jià)右心功能。13監(jiān)測(cè)方法：機(jī)器測(cè)量法手工測(cè)量法監(jiān)測(cè)方法：14機(jī)器測(cè)量法：

1.評(píng)估病人，作好解釋工作。告訴病人監(jiān)測(cè)目的及簡(jiǎn)單的操作方法。取得病人及家屬的同意并簽字。目前測(cè)壓多用換能器，操作簡(jiǎn)單更能保證無(wú)菌。2．用物準(zhǔn)備輸液架、加壓輸液袋、壓力插件、壓力連接線、壓力套組、深靜脈穿刺包、無(wú)菌手套、三通、碘伏、利多卡因、0.9％生理鹽水500ml、肝素鈉0.4ml(50mg＝1ml)機(jī)器測(cè)量法：153．護(hù)士術(shù)前配合(1)用lml注射器取0.4一0.6m1肝素鈉加人0.9％生理鹽水500nil中；將配制好的肝素鹽水放人加壓輸液袋中；向加壓輸液袋充氣至壓力在300mmHg.(2)將壓力插件與壓力連接線連接，同時(shí)將壓力插件插到監(jiān)護(hù)儀上，此時(shí)監(jiān)護(hù)儀顯示器上出現(xiàn)一條壓力監(jiān)測(cè)線。(3)打開(kāi)壓力套組將針頭插入配制好的肝素鹽水中，排進(jìn)空氣，使壓力套組與壓力連線連接備用。操作過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作。3．3．護(hù)士術(shù)前配合3．16

4．護(hù)士術(shù)中配合(1)嚴(yán)格無(wú)菌操作配合醫(yī)生消毒穿刺部位，進(jìn)行局部麻醉。嚴(yán)密觀察病人的血壓、心率、心律。有無(wú)異常變化。安撫病人，認(rèn)真作好記錄。待醫(yī)生穿刺完畢后將壓力套組的測(cè)壓管連接三通后與中心靜脈導(dǎo)管尾端連接。連接過(guò)程中防止氣泡進(jìn)人。保持測(cè)壓管與中心靜脈導(dǎo)管相通。此時(shí)監(jiān)測(cè)儀顯示器上便出現(xiàn)中心靜脈壓的壓力波形。調(diào)整壓力波形標(biāo)名CVP。(2)此時(shí)監(jiān)護(hù)儀上并沒(méi)有顯示出中心靜脈壓的壓力數(shù)值。需要校正0點(diǎn)，方法：將壓力傳感器固定在與病人右心房（右側(cè)腋中線第四肋間）同一水平。關(guān)閉靜脈通道，使壓力傳感器與大氣相通，當(dāng)監(jiān)測(cè)儀顯示器上壓力線為0時(shí)，表示校正完畢。(3)觀察壓力值，關(guān)閉大氣，使傳感器與中心靜脈相通，此時(shí)監(jiān)護(hù)儀上可準(zhǔn)確顯示中心靜脈壓的數(shù)值和波形。三通的另一側(cè)可作為持續(xù)輸液的通路。

4．護(hù)士術(shù)中配合17手工測(cè)量法1．零點(diǎn)調(diào)節(jié)將測(cè)壓管刻度上的“0”調(diào)到與右心房同一水平位（相當(dāng)于平臥位時(shí)腋前線與腋中線中點(diǎn)平第四肋間），或者用水平儀標(biāo)定右心房水平在測(cè)壓管上的讀數(shù)，該讀數(shù)就是零點(diǎn)。2．確定管道通暢：回血順利，液面隨呼吸上下波動(dòng)。手工測(cè)量法183．測(cè)壓轉(zhuǎn)動(dòng)三通，使輸液管與測(cè)壓管相通，液面在測(cè)壓管內(nèi)上升，液面要高于病人實(shí)際的中心靜脈壓值，同時(shí)不能從上端管口流出。調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉輸液通路，使測(cè)壓管與靜脈導(dǎo)管相通，測(cè)壓管內(nèi)液面下降，當(dāng)液面停止下降時(shí)液面波動(dòng)的最低點(diǎn)處數(shù)值，即為中心靜脈壓。關(guān)閉測(cè)壓管，開(kāi)放輸液通道。3．測(cè)壓19測(cè)量中心靜脈壓注意事項(xiàng)(1)測(cè)壓管"0'，點(diǎn)必須與病人右心房在同一水平。病人體位變動(dòng)時(shí)重新校正0點(diǎn)。以平臥位測(cè)壓為宜。(2)定時(shí)沖洗測(cè)壓管，保持導(dǎo)管的通暢。管道系統(tǒng)連接緊密，防止脫落，出血。(3)排盡管道內(nèi)的空氣，防止空氣栓塞(4)每日消毒穿刺部位，更換敷料。測(cè)壓管每天更換，有污染時(shí)隨時(shí)更換。記錄穿刺時(shí)間。觀察局部皮膚皮下有無(wú)出血、紅腫、滲出。嚴(yán)格無(wú)菌操作。導(dǎo)管留置不超過(guò)7天。防止靜脈炎及導(dǎo)管相關(guān)性感染。(5)嚴(yán)密觀察生命體征的變化，病情不穩(wěn)時(shí)隨時(shí)測(cè)量并記錄。根據(jù)測(cè)量結(jié)果調(diào)整輸液速度、補(bǔ)液種類(lèi)。(6)咳嗽、吸痰、嘔吐、躁動(dòng)、抽搐時(shí)均影響中心靜脈壓的數(shù)值，應(yīng)安靜10～15分鐘后再測(cè)量。當(dāng)使用呼吸機(jī)正壓通氣、PEEP、吸氣壓大于25cmH2O時(shí)，胸內(nèi)壓增加，影響中心靜脈壓值，測(cè)壓時(shí)可暫時(shí)脫開(kāi)呼吸機(jī)。(7)疑有管腔堵塞時(shí)不能強(qiáng)行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。測(cè)量中心靜脈壓注意事項(xiàng)(1)測(cè)壓管"0'，點(diǎn)必須與病人右心房20中心靜脈壓與動(dòng)脈血壓的

相互關(guān)系及臨床意義

CVPBP原因處理原則1.CVP↓BP↓示血容量不足充分補(bǔ)液2.CVP正常BP↓可能為血容量不足或左心排出量低補(bǔ)液試驗(yàn)*3.CVP↑BP正常容量血管過(guò)度收縮

舒張血管4.CVP↑BP↑示周?chē)茏枇υ黾樱h(huán)血量增多5.CVP進(jìn)行性↑BP↓時(shí)可能有心臟壓塞或嚴(yán)重心功能不全給強(qiáng)心藥，糾正酸中毒舒張血管

中心靜脈壓與動(dòng)脈血壓的

相互關(guān)系及臨床意義CVP21中心靜脈置管護(hù)理及中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)課件22中心靜脈置管護(hù)理及中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)黑龍江省建三江人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

中心靜脈置管護(hù)理及中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)黑龍江省建三江人民醫(yī)院重癥23一、中心靜脈置管的護(hù)理一、中心靜脈置管的護(hù)理24中心靜脈置管是經(jīng)皮穿刺頸內(nèi)靜脈，鎖骨下靜脈，股靜脈，通過(guò)三通連接中心靜脈壓監(jiān)測(cè)裝置和輸液裝置，可通過(guò)此管道注入高滲或有刺激性的液體。中心靜脈置管是經(jīng)皮穿刺頸內(nèi)靜脈，鎖骨下靜脈，股靜脈，通過(guò)三通25目的保持術(shù)后液體平衡，維持循環(huán)功能的穩(wěn)定。輸入晶體和電解質(zhì)，保持體液的電解質(zhì)和酸堿平衡。通過(guò)靜脈通路給予抗生素、升壓、強(qiáng)心、利尿及抗心律失常，血管活性藥物等?？杀O(jiān)測(cè)中心靜脈壓?？蛇M(jìn)行靜脈高營(yíng)養(yǎng)，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。采取血標(biāo)本，進(jìn)行有關(guān)的化驗(yàn)檢查。目的26護(hù)理1．與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)的操作均應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染。2．導(dǎo)管妥善固定，防止脫出；固定好輸液管道，并保持通暢，每小時(shí)檢查各管道有無(wú)打折，扭曲，接頭處有無(wú)連接不緊密，松脫，進(jìn)氣，回血等情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。如有氣體進(jìn)入，氣體將隨血流從上下腔靜脈進(jìn)入右心房，若小量氣體，則被右心室壓入肺動(dòng)脈，被吸收，損害較小。如為大量氣體，則在右心室內(nèi)阻塞肺動(dòng)脈入口，使血液不能進(jìn)入肺內(nèi)，引起肺的嚴(yán)重缺氧立即死亡。若發(fā)生空氣栓塞時(shí)立即使病人右側(cè)臥位，使氣體浮向右心室尖部，避免阻塞肺動(dòng)脈入口，氣體將隨心臟的舒縮變成泡沫，分次小劑量地進(jìn)入肺內(nèi)，以免發(fā)生阻塞。3．每日更換穿刺處敷料，并用碘伏消毒局部，若敷料被污染應(yīng)隨時(shí)更換，應(yīng)保持穿刺局部的清潔干燥；更換敷料時(shí)，應(yīng)觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)發(fā)紅、分泌物等炎性表現(xiàn)，若有及時(shí)通知醫(yī)生并記錄。中心靜脈管道連續(xù)使用超過(guò)7天應(yīng)考慮拔出靜脈管道或更換部位，不必要的管道盡早拔除。4．每日更換輸液裝置及連接管路、三通、肝素帽等，三通連接處要用無(wú)菌敷布覆蓋。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，以防感染。護(hù)理1．與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)的操作均應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，275．升壓藥，血管擴(kuò)張藥等特殊藥，不與中心靜脈測(cè)壓使用同一通路，以防止在測(cè)壓時(shí)導(dǎo)致藥物停止供給或過(guò)快輸入以引起病人的病情變化。凡需持續(xù)輸入的血管活性藥物，一律使用微量輸液泵，熟記藥物的藥理性能，配伍禁忌，用藥途徑和給藥方法等。6.根據(jù)公斤體重及病情來(lái)控制入量，若靜脈通路比較多的時(shí)候、應(yīng)根據(jù)病情統(tǒng)一控制入量，晶體入量〈2ml/kg/h。以防止由于單位時(shí)間入量過(guò)多而增加容量負(fù)荷引起的心臟泵功能衰竭。7．若患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)及穿刺點(diǎn)炎癥表現(xiàn)，應(yīng)立即通知醫(yī)生拔出導(dǎo)管并做導(dǎo)管尖端血培養(yǎng)及外周血培養(yǎng)。8．若中心靜脈通路堵塞或不通時(shí)，應(yīng)立即重新建立，以免影響急救和監(jiān)測(cè)。拔出導(dǎo)管后，按壓穿刺點(diǎn)5分鐘以上，防止出現(xiàn)局部血腫，用碘伏消毒局部，并用無(wú)菌敷料覆蓋24小時(shí)以上。5．升壓藥，血管擴(kuò)張藥等特殊藥，不與中心靜脈測(cè)壓使用同一通路28置管中心靜脈的選擇經(jīng)皮穿刺中心靜脈置管術(shù)，有頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈等入路。由于股靜脈穿刺部位清潔度差，護(hù)理觀察困難，且下腔靜脈易受腹壓的影響，CVP值不能正確反映右心房壓力，血栓形成的機(jī)會(huì)多，因此，一般優(yōu)先選用頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈。置管中心靜脈的選擇經(jīng)皮穿刺中心靜脈置管術(shù)，有頸內(nèi)靜脈、鎖骨下29并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

動(dòng)脈損傷：后果取決于穿刺部位，誤傷頸內(nèi)動(dòng)脈的危險(xiǎn)性較大，巨大頸部血腫可壓迫氣管，造成呼吸困難。因此，對(duì)該類(lèi)病人嚴(yán)密觀察呼吸變化，并嚴(yán)禁再在對(duì)側(cè)穿刺?！ぱ?dú)庑?、失血性休克：主要發(fā)生在鎖骨下靜脈穿刺，術(shù)后要嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸、呼吸音變化及有無(wú)胸痛等?？諝馑ㄈ褐行撵o脈開(kāi)放后，受胸內(nèi)壓和右心舒張期影響，靜脈壓與大氣壓存在著壓力差，吸氣時(shí)呈負(fù)壓，尤其在低血壓時(shí)更應(yīng)嚴(yán)防空氣漏入。在置管操作期間，凡有空腔器械留滯在靜脈內(nèi)時(shí)，均應(yīng)用拇指堵住開(kāi)口，并囑病人暫停呼吸，以防氣體進(jìn)人。如穿刺結(jié)束后有嚴(yán)重咳嗽、氣急，應(yīng)警惕可能動(dòng)脈栓塞，應(yīng)立即置病人于左側(cè)臥位，叩擊胸背，使氣泡變細(xì)，并給予吸氧。頸內(nèi)靜脈右側(cè)基本垂直注入上腔靜脈右心房，因此，切忌快速滴人氯化鉀、葡萄糖酸鈣等對(duì)心肌活動(dòng)有直接影響的藥物，防止心律紊亂及心臟驟停。妥善固定好靜脈置管，避免脫出，密切觀察液平面，防止空氣進(jìn)入發(fā)生空氣栓塞。注意導(dǎo)管管柄與管身銜接處易折斷或脫管。連續(xù)輸液要保持一定速度，一旦發(fā)生堵塞，忌沖洗，應(yīng)更換。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

動(dòng)脈損傷：后果取決于穿刺部位，誤傷頸內(nèi)動(dòng)30預(yù)防感染

1)保持病室清潔：每日需紫外線照射，早晚均用消毒液拖地。導(dǎo)管護(hù)理必須嚴(yán)格各項(xiàng)無(wú)菌原則，操作前徹底洗手，戴口罩、手套等。中心靜脈留置導(dǎo)管便于靜脈給藥、輸液和進(jìn)行監(jiān)測(cè)，因此可提高搶救成功率。但隨著導(dǎo)管留置時(shí)間的延長(zhǎng)，感染的危險(xiǎn)明顯增加。最重要的感染途徑是皮膚微生物沿導(dǎo)管外周或密封輸液系統(tǒng)的破損處侵入、或污染導(dǎo)管內(nèi)部。因此，任何破壞輸注系統(tǒng)嚴(yán)密性的做法均應(yīng)盡量避免。2)用1％～2％碘酊消毒插管處的效果可靠，也可用洗必泰及0．5％碘復(fù)等消毒，能防止細(xì)菌沿導(dǎo)管旁隧道侵入。3)插管后妥善固定導(dǎo)管，防止移動(dòng)、滑出及刺激損傷血管內(nèi)壁。4)在置管周?chē)つw上涂抗生素軟膏，再用無(wú)菌紗布或新型透明半滲透性聚氯酸敷料覆蓋，每隔2h更換1次，并注意保持皮膚干燥。5)血栓易成為細(xì)菌繁殖灶，定時(shí)用肝素稀釋液沖洗可減少頂端細(xì)菌生長(zhǎng)，這在長(zhǎng)期置管中能明顯降低感染率。6)凡通過(guò)中心靜脈輸液者，最好采用輸液袋，并24h更換1次輸液裝置。更換輸液器時(shí)應(yīng)先消毒連接部分，卸開(kāi)后重新消毒，然后接上新的輸液管。7)輸液管道的各連接部分均可成為微生物侵入途徑，最好使用無(wú)連接部一體化的、帶有細(xì)菌過(guò)濾器的輸液管道。三通的污染機(jī)會(huì)也非常多，因此，最好不裝入三通。預(yù)防感染1)保持病室清潔：每日需紫外線照31靜脈置管感染較多見(jiàn)，其發(fā)生率與許多因素有關(guān)，如靜脈的選擇、置管技術(shù)、病人的體質(zhì)、導(dǎo)管的材料及各項(xiàng)無(wú)菌技術(shù)等。導(dǎo)管感染的臨床表現(xiàn)1)疏松結(jié)締組織炎----以導(dǎo)管插入部位最多見(jiàn)，周?chē)つw出現(xiàn)紅、腫、熱、痛。2)靜脈炎----局部或全身發(fā)熱，局部紅斑，沿靜脈走向觸診有壓痛和發(fā)硬，淋巴結(jié)腫大和觸痛。3)化膿性血栓靜脈炎----靜脈腔內(nèi)可找到肉眼或鏡下的化膿病灶，膿液有時(shí)可從插管的傷口流出或擠出，往往導(dǎo)致膿毒血癥。靜脈置管感染較多見(jiàn)，其發(fā)生率與許多因素有關(guān)，如靜脈的選擇、置32二、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)二、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)33概念

中心靜脈壓指血液經(jīng)過(guò)右心房及上下腔靜脈胸段時(shí)產(chǎn)生的壓力。主要反映測(cè)壓當(dāng)時(shí)病人的血管內(nèi)容量、右心功能和靜脈壁張力。正常值：5-12cmH2O。由于靜脈系統(tǒng)容納全身血量的50%-60%，因此中心靜脈壓的變化一般比動(dòng)脈壓變化早，是反映右心功能和血容量的重要指標(biāo)。中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)在危重病人監(jiān)護(hù)中應(yīng)用較廣。概念34監(jiān)測(cè)中心靜脈壓的目的1．評(píng)價(jià)右心功能。2．評(píng)價(jià)全身循環(huán)血容量的多少。3．作為指導(dǎo)輸液量和輸液速度的參考指標(biāo)。4．鑒別低血壓時(shí)少尿或無(wú)尿的原因。監(jiān)測(cè)中心靜脈壓的目的1．評(píng)價(jià)右心功能。35監(jiān)測(cè)方法：機(jī)器測(cè)量法手工測(cè)量法監(jiān)測(cè)方法：36機(jī)器測(cè)量法：

1.評(píng)估病人，作好解釋工作。告訴病人監(jiān)測(cè)目的及簡(jiǎn)單的操作方法。取得病人及家屬的同意并簽字。目前測(cè)壓多用換能器，操作簡(jiǎn)單更能保證無(wú)菌。2．用物準(zhǔn)備輸液架、加壓輸液袋、壓力插件、壓力連接線、壓力套組、深靜脈穿刺包、無(wú)菌手套、三通、碘伏、利多卡因、0.9％生理鹽水500ml、肝素鈉0.4ml(50mg＝1ml)機(jī)器測(cè)量法：373．護(hù)士術(shù)前配合(1)用lml注射器取0.4一0.6m1肝素鈉加人0.9％生理鹽水500nil中；將配制好的肝素鹽水放人加壓輸液袋中；向加壓輸液袋充氣至壓力在300mmHg.(2)將壓力插件與壓力連接線連接，同時(shí)將壓力插件插到監(jiān)護(hù)儀上，此時(shí)監(jiān)護(hù)儀顯示器上出現(xiàn)一條壓力監(jiān)測(cè)線。(3)打開(kāi)壓力套組將針頭插入配制好的肝素鹽水中，排進(jìn)空氣，使壓力套組與壓力連線連接備用。操作過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作。3．3．護(hù)士術(shù)前配合3．38

4．護(hù)士術(shù)中配合(1)嚴(yán)格無(wú)菌操作配合醫(yī)生消毒穿刺部位，進(jìn)行局部麻醉。嚴(yán)密觀察病人的血壓、心率、心律。有無(wú)異常變化。安撫病人，認(rèn)真作好記錄。待醫(yī)生穿刺完畢后將壓力套組的測(cè)壓管連接三通后與中心靜脈導(dǎo)管尾端連接。連接過(guò)程中防止氣泡進(jìn)人。保持測(cè)壓管與中心靜脈導(dǎo)管相通。此時(shí)監(jiān)測(cè)儀顯示器上便出現(xiàn)中心靜脈壓的壓力波形。調(diào)整壓力波形標(biāo)名CVP。(2)此時(shí)監(jiān)護(hù)儀上并沒(méi)有顯示出中心靜脈壓的壓力數(shù)值。需要校正0點(diǎn)，方法：將壓力傳感器固定在與病人右心房（右側(cè)腋中線第四肋間）同一水平。關(guān)閉靜脈通道，使壓力傳感器與大氣相通，當(dāng)監(jiān)測(cè)儀顯示器上壓力線為0時(shí)，表示校正完畢。(3)觀察壓力值，關(guān)閉大氣，使傳感器與中心靜脈相通，此時(shí)監(jiān)護(hù)儀上可準(zhǔn)確顯示中心靜脈壓的數(shù)值和波形。三通的另一側(cè)可作為持續(xù)輸液的通路。

4．護(hù)士術(shù)中配合39手工測(cè)量法1．零點(diǎn)調(diào)節(jié)將測(cè)壓管刻度上的“0”調(diào)到與右心房同一水平位（相當(dāng)于平臥位時(shí)腋前線與腋中線中點(diǎn)平第四肋間），或者用水平儀標(biāo)定右心房水平在測(cè)壓管上的讀數(shù)，該讀數(shù)就是零點(diǎn)。2．確定管道通暢：回血順利，液面隨呼吸上下波動(dòng)。手工測(cè)量法403．測(cè)壓轉(zhuǎn)動(dòng)三通，使輸液管與測(cè)壓管相通，液面在測(cè)壓管內(nèi)上升，液面要高于病人實(shí)際的中心靜脈壓值，同時(shí)不能從上端管口流出。調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉輸液通路，使測(cè)壓管與靜脈導(dǎo)管相通，測(cè)壓管