兒科新生兒專業(yè) 新生兒顱內(nèi)出血診療課件

新生兒顱內(nèi)出血新生兒科喬萍主要學(xué)習(xí)內(nèi)容病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療預(yù)后預(yù)防病因和發(fā)病機(jī)制

早產(chǎn)缺氧窒息外傷(以產(chǎn)傷為主)其他早產(chǎn)＜32W早產(chǎn)兒腦室周圍室管膜下小腦軟腦膜下顆粒層胚胎生發(fā)基質(zhì)小靜脈系統(tǒng)呈“U”字未成熟毛細(xì)血管網(wǎng)缺少膠原和彈力纖維支撐血管壁僅有一層內(nèi)皮細(xì)胞缺氧出血血管壁破裂易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)變化動(dòng)脈壓形走向匯于Galen靜脈毛細(xì)血管破裂穿破室管膜血液外滲室管膜下出血腦室出血腦室周圍白質(zhì)出血腦室周圍室管膜下小腦軟腦膜下顆粒層＜32W早產(chǎn)兒胚胎生發(fā)基質(zhì)小靜脈系統(tǒng)呈“U”字未成熟毛細(xì)血管網(wǎng)缺少膠原和彈力纖維支撐血管壁僅有一層內(nèi)皮細(xì)胞缺氧出血血管壁破裂易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)變化動(dòng)脈壓形走向匯于Galen靜脈毛細(xì)血管破裂穿破室管膜血液外滲室管膜下出血腦室出血腦室周圍白質(zhì)出血腦室周圍室管膜下小腦軟腦膜下顆粒層缺氧血管壁破裂毛細(xì)血管破裂穿破室管膜血液外滲室管膜下出血腦室出血腦室周圍白質(zhì)出血出血易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)變化動(dòng)脈壓缺氧血管壁破裂毛細(xì)血管破裂穿破室管膜血液外滲室管膜下出血腦室出血腦室周圍白質(zhì)出血胚胎生發(fā)層基質(zhì)示意圖（水平面）

丘腦尾狀核頭部?jī)?nèi)囊尾狀核尾部側(cè)腦室后角胚胎生發(fā)層基質(zhì)側(cè)腦室前角

窒息缺氧缺氧窒息低氧血癥、高碳酸血癥壓力被動(dòng)性血流腦血管擴(kuò)張動(dòng)脈壓動(dòng)脈壓血管內(nèi)壓增加靜脈淤滯、血栓形成腦內(nèi)毛細(xì)血管缺血性損傷出血腦內(nèi)毛細(xì)血管破裂出血腦靜脈血管破裂出血產(chǎn)傷胎兒頭部過(guò)分受壓機(jī)械性損傷胎兒頭部過(guò)分受壓胎兒過(guò)大

胎頭吸引

機(jī)制性損傷產(chǎn)鉗助產(chǎn)急產(chǎn)天幕、大腦鐮撕裂、腦表淺靜脈破裂硬腦膜下出血其它

醫(yī)性源頻繁操作（頭皮靜脈穿刺、加壓給氧、吸痰、氣管插管、機(jī)械通氣時(shí)呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不當(dāng)?shù)龋┹斎敫邼B溶液（碳酸氫鈉、葡萄糖等）新生兒凝血功能不足、肝功能不成熟、或患其他出血性疾病母患原發(fā)性血小板性紫癜病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療預(yù)后預(yù)防臨床表現(xiàn)

常見(jiàn)癥狀和體征腦室周圍-腦室內(nèi)出血原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血硬腦膜下出血小腦出血腦實(shí)質(zhì)出血常見(jiàn)癥狀和體征

意識(shí)改變激惹、嗜睡、昏迷呼吸改變?cè)隹旎驕p慢、呼吸暫停顱內(nèi)壓增高腦性尖叫、前囟隆起、驚厥眼征凝視、斜視、眼球震顫瞳孔不對(duì)稱、對(duì)光反應(yīng)遲鈍肌張力增高、減低或消失其他黃疸、貧血三種類型：急劇惡化型持續(xù)進(jìn)展型臨床無(wú)表現(xiàn)型（最常見(jiàn)）腦室周圍-腦室內(nèi)出血PVH-IVH頭顱影像學(xué)檢查分為四級(jí)Ⅰ級(jí)室管膜下出血Ⅱ級(jí)腦室內(nèi)出血，無(wú)腦室擴(kuò)大Ⅲ級(jí)腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)大Ⅳ級(jí)腦室內(nèi)出血伴腦實(shí)質(zhì)出血

腦室內(nèi)出血分級(jí)示意圖（水平面）

Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)臨床特點(diǎn)是引起早產(chǎn)兒死亡的主要原因之一發(fā)病率GA愈小、BW愈低，發(fā)病率愈高GA<32周、BW<1500g高達(dá)40%～50%以上出血發(fā)生時(shí)間50%在生后＜24h，90%在＜72h，僅少數(shù)發(fā)病較晚預(yù)后Ⅰ級(jí)～Ⅱ級(jí)出血絕大部分存活、預(yù)后好Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí)出血者50%以上死亡，幸存者半數(shù)以上遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥頭顱B超

A左矢狀切面A左矢狀切面B右矢狀切面室管膜下出血雙側(cè)室管膜下強(qiáng)回聲光團(tuán)（箭頭）頭顱B超

左矢狀切面:室管膜下出血（綠箭頭）側(cè)腦室內(nèi)出血（黃箭頭）,側(cè)腦室無(wú)擴(kuò)張腦室內(nèi)出血伴室管膜下出血頭顱B超冠狀切面:雙側(cè)腦室內(nèi)出血，側(cè)腦室明顯擴(kuò)大，左側(cè)更明顯。腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)張頭顱B超冠狀切面:右側(cè)腦室內(nèi)出血(綠箭頭)破入臨近腦實(shí)質(zhì)→右顳-枕葉腦實(shí)質(zhì)出血（紅箭頭）.腦室內(nèi)、腦實(shí)質(zhì)出血頭顱CT側(cè)腦室體部出血(紅箭頭）室管膜下出血(箭頭）頭顱CT

腦室內(nèi)出血(綠箭頭）腦室擴(kuò)大（黃箭頭）側(cè)腦室積血(藍(lán)箭頭）、左側(cè)腦室旁腦實(shí)質(zhì)小血腫(黃箭頭）右室管膜下出血(粉紅箭頭）頭顱CT

腦室內(nèi)出血、腦室擴(kuò)大原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血SAH

出血原發(fā)部位在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，不包括硬膜下、腦室內(nèi)或小腦等部位出血后向蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)展蛛網(wǎng)膜下腔（箭頭所示）臨床特點(diǎn)是新生兒常見(jiàn)的出血類型病因主要為缺氧、酸中毒、產(chǎn)傷預(yù)后大多出血量少，無(wú)臨床癥狀，預(yù)后良好部分典型病例生后第2天發(fā)生驚厥，但發(fā)作間歇表現(xiàn)正常極少數(shù)病例大量出血短期內(nèi)死亡主要后遺癥交通性或阻塞性腦積水頭顱B超

冠狀掃描:示蛛網(wǎng)膜下腔（E）和半球裂隙（I）顯著增寬，蛛網(wǎng)膜和皮層表面回聲增強(qiáng)，S為矢狀竇

蛛網(wǎng)膜下腔出血頭顱CT

外側(cè)中央溝及大腦表面溝多發(fā)淺條狀及點(diǎn)狀高密度影,蛛網(wǎng)膜下腔出血（箭頭所示）,大腦彌漫性水腫硬腦膜下出血SDH由產(chǎn)傷引起多見(jiàn)于足月巨大兒硬腦膜下腔（黑箭頭所示）臨床特點(diǎn)

出血量少無(wú)癥狀，少數(shù)數(shù)月后發(fā)生慢性硬腦膜下積液出血量多出生24小時(shí)后出現(xiàn)驚厥、偏癱和斜視嚴(yán)重天幕、大腦鐮撕裂和大腦表淺靜脈破裂出生后數(shù)小時(shí)死亡頭顱B超冠狀切面:右側(cè)大腦半球（頂額顳葉）表面大片無(wú)回聲暗區(qū)，腦實(shí)質(zhì)受壓變形（箭頭）右側(cè)硬腦膜下大量出血

硬腦膜下出血頭顱CT

硬腦膜下出血（箭頭所示）頭顱CT

天幕緣出血（箭頭所示）小腦出血CH包括原發(fā)性小腦出血腦室內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血擴(kuò)散至小腦靜脈出血性梗死產(chǎn)傷引起小腦撕裂

臨床特點(diǎn)多見(jiàn)于GA<32周、BW<1500g的早產(chǎn)兒或有產(chǎn)傷史的足月兒嚴(yán)重者出現(xiàn)腦干癥狀頻繁呼吸暫停、瞳孔變化、心動(dòng)過(guò)緩，可在短時(shí)間內(nèi)死亡頭顱B超

冠狀切面顯示小腦部位彌漫性強(qiáng)回聲改變，左矢狀切面示小腦回聲顯著增強(qiáng)，小腦失去正常形態(tài)，邊緣不規(guī)則→小腦出血（箭頭）小腦出血冠狀切面矢狀切面頭顱MRI小腦出血（箭頭所示）腦實(shí)質(zhì)出血IPH小靜脈栓塞、毛細(xì)血管壓力增高、破裂所致出血部位、量不同，臨床表現(xiàn)及預(yù)后因人而異腦干出血有腦干癥狀，而前囟張力不高主要后遺癥為腦癱、癲癇和精神發(fā)育遲緩出血部位可液化形成囊腫，與腦室相通形成腦穿通性囊腫

頭顱B超

冠狀切面:雙側(cè)大腦半球團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲光團(tuán)，左側(cè)更重，腦中線輕度移位→腦實(shí)質(zhì)出血（箭頭)腦實(shí)質(zhì)出血HIE并皮層下多發(fā)灶狀出血（紅箭頭）白質(zhì)小血腫（黃箭頭）白質(zhì)廣泛性水腫頭顱CT

半卵圓中心出血（紅箭頭）皮層下出血（黃箭頭）頭顱CT

右側(cè)室管膜下出血（紅箭頭）白質(zhì)血腫（綠箭頭）頭顱MRI彌漫性皮層下出血（綠箭頭）及基底節(jié)出血（黃箭頭），彌漫性水腫病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療預(yù)后預(yù)防診斷

病史、癥狀、體征提供診斷線索頭顱B超、CT、MRI確診頭顱B超無(wú)創(chuàng)、價(jià)廉、床邊操作、連續(xù)進(jìn)行對(duì)PVH-IVH及白質(zhì)軟化（PVL）、多囊腦軟化分辨率高→首選生后3～7天進(jìn)行，1周后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)檢查PVL最佳時(shí)間是生后3～4周CT有助于了解顱內(nèi)出血類型最適檢查時(shí)間為生后2～5天MRI分辨率高，無(wú)創(chuàng)、無(wú)X線輻射危害軸位、矢狀位及冠狀位成像→清晰顯示顱后窩及腦干等B超和CT不易探及部位病變病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療預(yù)后預(yù)防治療

支持療法止血控制驚厥降低顱內(nèi)壓

治療腦積水止血維生素K15mg/d維生素C0.1～0.5/d止血敏0.125/d控制驚厥首選苯巴比妥鈉負(fù)荷量20mg/kg，15～30分鐘內(nèi)靜脈滴入若不能控制驚厥，1小時(shí)后可加用10mg/kg維持量為5mg/（kg·d）安定苯巴比妥鈉無(wú)效時(shí)加用劑量0.3～0.5mg/kg，靜滴注意兩藥合用對(duì)呼吸抑制高膽紅素血癥患兒須慎用降低顱內(nèi)壓顱內(nèi)高壓癥狀→速尿每次0.5～1.0mg/kg，每日2～3次，靜注中樞性呼吸衰竭→小劑量甘露醇每次0.25~0.5g/kg，靜注，每天2～3次減少腦脊液乙酰唑胺50～100mg/kg.d，分3～4次口服Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí)PVH-IVH病情穩(wěn)定后（生后2周左右）連續(xù)腰椎穿刺