醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)與控制

臺州愛爾眼科醫(yī)院感控科

劉愛存、劉佳藝

醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)與控制一：醫(yī)院感染定義

醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院時已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。二：各系統(tǒng)醫(yī)院感染診斷

呼吸系統(tǒng)（一）上呼吸道感染

臨床診斷

發(fā)熱（＞38度，超過2天），有鼻咽、鼻旁竇和扁桃腺等上呼吸道急性炎癥表現(xiàn)。

（一）上呼吸道感染

臨床診斷

發(fā)熱（＞38度，超過2天），有鼻咽、鼻旁竇和扁桃腺等上呼吸道急性炎癥表現(xiàn)。

出現(xiàn)咳嗽、痰粘稠，肺部出現(xiàn)濕羅音，并有下列情況之一：

（1）發(fā)熱

（2）白細(xì)胞總數(shù)和（或）嗜中性粒細(xì)胞比例增高。

（3）x線顯示肺部有炎性浸潤性病變。

2：慢性氣道疾患患者穩(wěn)定期（慢性支氣管炎或不伴阻塞性肺氣腫、哮喘、支氣管擴(kuò)張癥）繼發(fā)急性感染，并有病原學(xué)改變或x線胸片顯示與院時比較有明顯改變或新病變。

病原學(xué)診斷

臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述之一即可診斷。

1：痰或下呼吸道采樣標(biāo)本中分離到通常非呼吸道定植的細(xì)菌或其它特殊病原體。

2：血培養(yǎng)或并發(fā)胸腔積液者的胸液分離到病原體。

3：其它：纖維支氣管鏡下或經(jīng)防污染標(biāo)本刷（PBS）、或支氣管肺泡灌洗采集的下呼吸道分泌物分離到病原菌?；蜓鍖W(xué)等診斷證據(jù)。

醫(yī)院獲得性肺炎

A：概況：呼吸系統(tǒng)醫(yī)院感染在我國占醫(yī)院感染的第一位：29.58%，歐美發(fā)達(dá)國家占第二位：15—18%。70—80年代注意到醫(yī)院肺炎的危險因素及口咽部Gˉ桿菌移位的關(guān)系。

近10年來研究醫(yī)院肺炎的重要類型：呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）危險因素以及胃內(nèi)菌群移位的影響。50%左右右醫(yī)醫(yī)院院肺肺炎炎難難以以作作出出準(zhǔn)準(zhǔn)確確的的病病原原學(xué)學(xué)診診斷斷，，缺缺少少盡盡善善盡盡美美的的診診斷斷標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)。。B：流行環(huán)節(jié)和和危險因素（一）病病原體體來源及傳播播途徑1、內(nèi)內(nèi)源性性：包括原發(fā)發(fā)性與繼發(fā)性性兩種（1）原發(fā)性內(nèi)源源性感染是由由潛在性病原原微生物所致致，，這些微微生物常存在在于有肺損傷傷或氣管插機(jī)機(jī)械通氣病人人的口咽部和和胃腸道。它它發(fā)生于機(jī)械械通氣最初4日內(nèi)。病原體體因人而異，，原來健康病病人（如創(chuàng)傷傷、中毒）（（二）危危險因素素

宿主：8個因素。醫(yī)醫(yī)療相關(guān)因因素：12個（C）：病原學(xué)與與發(fā)病機(jī)理（（一）Gˉ桿菌占50%以上，主要為為綠膿、克雷雷伯、流感嗜嗜血桿菌、不不動桿菌、大大腸。

其次次為G+球菌，金葡。。

其它：軍軍團(tuán)菌、真菌菌。厭氧菌、、病毒其地位位不清楚。（（C）：病原學(xué)與與發(fā)病機(jī)理（（一）Gˉ桿菌占50%以上，主要為為綠膿、克雷雷伯、流感嗜嗜血桿菌、不不動桿菌、大大腸。

其次次為G+球菌，金葡。。

其它：軍軍團(tuán)菌、真菌菌。厭氧菌、、病毒其地位位不清楚。常常由肺炎球菌菌、金葡、流流感嗜血桿菌菌、卡它球菌菌、大腸所致致一般認(rèn)為短期期使用窄譜抗抗生素可望預(yù)預(yù)防。原有基礎(chǔ)疾病病病人（糖尿尿病、腫瘤化化療）在其喉部、直腸腸常有肺炎克克雷伯氏菌存存在，易引起下呼吸道道感染。（2）繼發(fā)性內(nèi)源源性感染大多多由Gˉ桿菌引起，住住院期間繼發(fā)發(fā)定植于口咽咽部或胃腸道道、并快速、、過渡生長，，主要為Gˉ桿菌和金葡菌菌被誤吸入下下呼吸道。2：外源性感染染：（1）接觸傳播：：細(xì)菌主要為為假單胞菌、、窄食單胞菌菌及軍團(tuán)菌。。

（2）空氣傳播：：TB、曲菌、病毒毒。（C）：病原學(xué)與與發(fā)病機(jī)理（（一）Gˉ桿菌占50%以上，主要為為綠膿、克雷雷伯、流感嗜嗜血桿菌、不不動桿菌、大大腸。

其次次為G+球菌，金葡。。

其它：軍軍團(tuán)菌、真菌菌。厭氧菌、、病毒其地位位不清楚（二）機(jī)機(jī)理由由于抗抗生素、胃液液返流、基礎(chǔ)礎(chǔ)疾病及內(nèi)環(huán)環(huán)境紊亂使機(jī)機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激激唾液中蛋白白水解酶增加加，消除了上上皮細(xì)胞表面面的纖維蛋白白，使上皮細(xì)細(xì)胞與細(xì)菌結(jié)結(jié)合的受體暴暴露，促進(jìn)了了細(xì)菌定植。。經(jīng)過移位或或進(jìn)入下呼吸吸道及肺組織織。正常機(jī)體體在抗體、補(bǔ)補(bǔ)體的調(diào)理后后，肺吞噬細(xì)細(xì)胞和中性粒粒細(xì)胞消滅病病原體，在疾疾病狀態(tài)下肺肺內(nèi)有過多的的炎癥介質(zhì)如如TNF、IL、IL-8等引起炎癥性性肺損傷，微微生物可隱藏藏于局部壞死死組織內(nèi)，逃逃避正常清除除機(jī)制。D：預(yù)防與控制制包包括抗生素方方法（SOD）和非抗生素素方法（如體體位）（一）：減少少或消除口咽咽部和胃腸病病原菌的定植植和吸入1、改改進(jìn)營養(yǎng)養(yǎng)支持治療方方法

營養(yǎng)不不良是醫(yī)院肺肺炎危險因素素之一，營養(yǎng)養(yǎng)支持亦是危危重病人常規(guī)規(guī)治療的一部部分。胃腸道道喂養(yǎng)方法優(yōu)優(yōu)于全腸外營營養(yǎng)。注意：：

半臥臥位，減少誤誤吸；小號胃胃腸管持續(xù)喂喂養(yǎng)；可將導(dǎo)導(dǎo)管直接插入入空腸。1、控控制胃內(nèi)內(nèi)容物返流。。（體位）胃胃內(nèi)內(nèi)細(xì)菌是醫(yī)院院肺炎的重要要來源，當(dāng)病病人處于平臥臥位或胃內(nèi)容容物較多時，，返流容易發(fā)發(fā)生。采用半半臥位是簡單單有效的方法法。1、改改進(jìn)應(yīng)激激性潰瘍的防防治方法預(yù)預(yù)防和治療療應(yīng)激性潰瘍瘍所致消化道道出血，常用用藥物有抗酸酸劑、H受體桔抗藥與與胃粘膜保護(hù)護(hù)藥（硫糖鋁鋁1克/4次/日）。前兩種種藥有提高胃胃液PH值和增加胃容容積作用。3類藥防治效果果無顯著差別別，故當(dāng)首選選硫糖鋁。1、聲聲門下分分泌物的引流流氣氣管插管病人人的聲門下與與氣管導(dǎo)管之之間的間隙常常有嚴(yán)重污染染的積液存在在。應(yīng)用聲門門下可吸引氣氣管導(dǎo)管可降降低G+球菌和流感嗜嗜血桿菌引起起的醫(yī)院肺炎炎。1、氣氣管導(dǎo)管管表面生物膜膜的清除盡盡旱撥管或使使用大環(huán)內(nèi)酯酯類藥物（如如阿奇霉素））可減少生物物膜的生成。。條件致病菌，，避免其移行行和移位。理理想的SDD用抗生素應(yīng)具具備下列特點點：（1）抗菌譜覆蓋蓋腸桿菌科，，假單胞菌屬屬各不動桿菌菌屬：（2）粘膜不吸收收或很少吸收收，以保證管管腔內(nèi)較高抗抗生素濃度。。

（3）必須是殺菌菌劑。（4）具有選擇性性抗菌活性，，不影響厭氧氧菌群。（（5）藥物不易被被胃腸道內(nèi)容容物滅活。目目前常常用SDD藥包括3種不吸收抗生生素（妥布霉霉素，多粘菌菌素E，兩性霉素B）7：合理使用抗抗生素廣廣譜甚至超超廣譜抗生素素濫用，使用用權(quán)耐藥菌致致病治療困難難加大。依據(jù)據(jù)病原學(xué)診斷斷和病原體體體外藥敏試驗驗選用抗生素素可分為特異異性病原學(xué)治治療和經(jīng)驗性性治療。主要要介紹經(jīng)驗性性治療醫(yī)院性肺炎50%以上不能作出出病原學(xué)診斷斷，同時檢查查與藥敏試驗驗至少需2—3天。危重病人人病情需要即即時的抗生素素治療。經(jīng)驗驗性治療原則則主要根據(jù)病病人存在的危危險因素，基基礎(chǔ)疾病選擇擇相應(yīng)的治療療。例如：早早發(fā)性通氣性性肺炎（VAP）與晚發(fā)性VAP有不同的感染染細(xì)菌譜。早發(fā)性VAP多由口咽部正正常菌群如：：肺炎球菌，，流感嗜血桿桿菌，金葡，，混合感染包包括厭氧菌群群。治療原則則上選用β—內(nèi)酰胺類和β—內(nèi)酰胺酶抑制制劑，也可選選用二代頭孢孢菌晚發(fā)性VAPG桿菌占60%以上，金葡占占20—25%，主要菌株為為綠膿，不動動桿菌，MRSA。

治療原則則選用廣譜青青霉素或具備備抗假單胞菌菌活性的第三三代頭孢菌素素或碳青霉烯烯類，必要時時聯(lián)合氨基糖糖苷。對不能能使用β—內(nèi)酰胺類抗生生素者，可選選用喹諾酮類類靜脈給藥。。醫(yī)院肺炎是地地方性，流行行性疾病。經(jīng)經(jīng)驗性抗生素素治療應(yīng)考慮慮本地區(qū)，本本單位細(xì)菌的的流行譜及耐耐藥情況。如如在MRSA流行廣的醫(yī)院院，開始也可可加用萬古霉霉素。有誤吸吸入史，厭氧氧菌可能是主主要致病菌，，可加用抗厭厭氧菌制劑。。在一些嚴(yán)重重病例或腸桿桿菌科或綠膿膿引起的感染染聯(lián)合使用抗抗生素優(yōu)于單單藥治療。治治療效果觀觀察：臨床效效果意義大于于微生物效果果。臨床效果觀察察指標(biāo)有：局局部指標(biāo)：：如病灶吸收收，膿性分泌泌物量，低氧氧血癥，肺順順應(yīng)性，氣道道阻力等變化化。

全身指指標(biāo)：如發(fā)熱熱或體溫上升升，器官功能能衰竭、神志志改變、腎功功能變化、DIC、低血壓等。?？股委煙o效效有4種表現(xiàn)。（1）病情持續(xù)惡惡化。（2）肺炎持續(xù)存存在。（3）一度好轉(zhuǎn)，，72小時后復(fù)又惡惡化。（4）療效出現(xiàn)超超過預(yù)期，且且欠顯著。素素治療失敗敗的主要原因因有：（1）抗菌譜未有有效覆蓋致病病菌。（2）致病菌耐藥藥。（3）抗生素局部部濃度低。（（4）二重感染（（肺、肺外））。出現(xiàn)糸統(tǒng)統(tǒng)性炎癥反應(yīng)應(yīng)和肺損傷。。調(diào)整抗生素治治療的有效依依據(jù)是：支氣氣管分泌物定定量培養(yǎng)或胸胸部影像學(xué)資資料。1994年美國CDC所屬的HICPAC制定的醫(yī)院防防治指南指出出：醫(yī)務(wù)人員員教育是有效效控制醫(yī)院感感染工程的基基礎(chǔ)。全體醫(yī)醫(yī)務(wù)人員的重重視，綜合防防治是控制醫(yī)醫(yī)院肺炎的最最佳策略。手術(shù)部位（一）：表淺淺手術(shù)切口感感染僅限于切口涉涉及的皮膚和和皮下組織，，感染發(fā)生于于術(shù)后30天內(nèi)。臨床診斷具具有下述兩條條之一即可診診斷。1、表表淺切切口有紅、腫腫、熱、痛，，或有膿性分分泌物。膿皰皰、癤腫。2、臨臨床醫(yī)醫(yī)師診斷的表表淺切口感染染。（患者有有局部疼痛或或壓痛，無其其它原因解釋釋）病原學(xué)診斷臨臨床診斷基基礎(chǔ)上細(xì)菌培培養(yǎng)陽性。從從感染部位位的引流物或或抽吸物培養(yǎng)養(yǎng)出病原體。。血液或感染染組特異病原原(二)：深部手術(shù)切切口感染無無植入物手手術(shù)后30天內(nèi)、有植入入物（如人工工心臟、人造造血管、機(jī)械械心臟、人工工關(guān)節(jié)等）術(shù)術(shù)后一年內(nèi)發(fā)發(fā)生的與手術(shù)術(shù)有關(guān)并涉及及切口深部軟軟組織（深筋筋膜和肌肉））的感染。臨床診斷符符合上述規(guī)定定，并具有下下述四條之一一即可診斷。。1．從深部切切口引流出或或穿剌抽到膿膿液，感染性性手術(shù)后引流流液除外。2．自然裂開開或由外科醫(yī)醫(yī)師打開的切切口，有膿性性分泌物或或有發(fā)熱＞38度，局部有疼疼痛或壓痛。。3．再次手術(shù)術(shù)探查、經(jīng)組組織病理學(xué)或或影像學(xué)檢查查發(fā)現(xiàn)涉及深深部切口膿腫腫或其它感染染證據(jù)。4．臨床醫(yī)師師診斷的深部部切口感染。。病原學(xué)診斷臨臨床診斷基基礎(chǔ)上，分泌泌物細(xì)菌培養(yǎng)養(yǎng)陽性(三),器官（或腔隙隙）感染無無植入物手術(shù)術(shù)后30天、有植入物物手術(shù)后1年發(fā)生的與手手術(shù)有關(guān)的器器官或腔隙感感染。

臨床床診斷符合上述規(guī)定定，并具有下下述三條之一一即可診斷。。1．

引流或或穿剌有膿液液。2．

再次手手術(shù)探查、經(jīng)經(jīng)組織病理學(xué)學(xué)或影像學(xué)檢檢查發(fā)現(xiàn)涉及及器官（腔隙隙）感染的證證據(jù)。3．

由臨床床醫(yī)師診斷的的器官或腔隙隙感染。說明：（（1）臨臨床或有關(guān)關(guān)檢查顯示典典型的手術(shù)部部位感染，即即使細(xì)菌培養(yǎng)養(yǎng)陰性，亦可可以診斷。（（2）手手術(shù)切口淺淺部和深部均均有感染時，，僅需報告深深部感染。（（3）經(jīng)經(jīng)切口引所所致器官或腔腔隙感染，不不需再次手術(shù)術(shù)者，應(yīng)視為為深部感染。。泌尿系統(tǒng)臨臨床診斷患患者出現(xiàn)現(xiàn)尿頻、尿急急、尿痛等尿尿路剌激癥狀狀，或有下腹腹觸痛、腎區(qū)區(qū)叩痛，伴或或不伴發(fā)熱，，并具有下列列情況之一：：1．尿檢白細(xì)細(xì)胞男性＞5，女性＞10／高倍視野，，導(dǎo)尿患者應(yīng)應(yīng)結(jié)合尿培養(yǎng)養(yǎng)。2．臨床已診診斷為泌尿道道感染，或抗抗菌治療有效效而認(rèn)定的泌泌尿道感染。。臨床診斷基礎(chǔ)礎(chǔ)上，符合下下述條件之一一即可診斷。。1．清潔中段段尿或?qū)蛄袅羧∧蛞号囵B(yǎng)養(yǎng)革蘭陽性球球菌菌數(shù)＞10000cfu／ml,革蘭陰性桿菌菌菌數(shù)＞2．無無癥癥狀性菌尿癥癥：患者雖然然無癥狀，但但在近一周內(nèi)內(nèi)有內(nèi)鏡檢查查或留置導(dǎo)尿尿史，尿液培培養(yǎng)革蘭陽性性球菌濃度＞＞10000cfu／ml，革蘭陰性桿桿菌濃度＞100000cfu/ml,應(yīng)視為泌尿系系統(tǒng)感染。3．其它：：膀胱穿穿剌尿液培養(yǎng)養(yǎng)細(xì)菌數(shù)＞1000cfu/ml?；蛐迈r尿液液標(biāo)本經(jīng)離心心應(yīng)用相差顯顯微鏡(高倍),在30個視野中半數(shù)數(shù)視野見到細(xì)細(xì)菌.判斷醫(yī)院感染染的原則:一、下列情況況屬于醫(yī)院感感染1、無無明明確潛伏期的的感染，入院院48小時后發(fā)生的的感染為醫(yī)院院感染；有明明確潛伏期的的感染，自入入院時起超過過平均潛伏期期限后發(fā)生的的感染為醫(yī)院院感染。2、本本次次感染染直接接與上上次住住院有有關(guān)。。3、在在原原有感感染基基礎(chǔ)上上出現(xiàn)現(xiàn)其它它部位位新的的感染染（除除外膿膿毒血血癥遷遷徙灶灶），，或在在原感感染已已知病病原體體基礎(chǔ)礎(chǔ)上又又分離離出新新的病病原體體（排排除污污染和和原來來的混混合感感染））的感感染。。4、新新生生兒在在分娩娩過程程中和和產(chǎn)后后獲得得的感感染。。5、由由于于診療療措施施激活活的潛潛在性性感染染，如如皰疹疹病毒毒、結(jié)結(jié)核桿桿菌等等的感感染