醫(yī)療安全不良事件管理培訓

規(guī)范管理醫(yī)療安全不良事件培訓內(nèi)容一醫(yī)療安全不良事件解讀三醫(yī)療安全不良事件處置二醫(yī)療安全不良事件報告一、醫(yī)療安全不良事件解讀（一）為何報不良事件？醫(yī)療過程各類治療風險并存沒有副作用的治療沒有治療作用雅典娜女神雅典傳說中墨杜薩女妖的血液具有雙重作用，要么解除病痛、要么置人于死地。醫(yī)療活動如同女神的血液，在治療治愈的同時，也具有一定的風險與傷害。一、醫(yī)療安全不良事件解讀隱藏水里的八分之七

隱含事件警訊事件警告事件不良后果事件醫(yī)療安全不良事件八分之一我們的工作—減少八分之七=杜絕八分之一（一）為何報不良事件？一、醫(yī)療安全不良事件解讀數(shù)據(jù)1國際醫(yī)療糾紛問題1999年美國國家醫(yī)學研究所(InstituteofMedicine,IOM)出版的「ToErrisHuman」中指出：美國每年死于醫(yī)療疏失的人數(shù)4,000~98,000人左右，直接損失：35億美元；額外費用：550億美元；數(shù)據(jù)來源：JamesJT.JournalofPatientSafety.2013,9(3):122-128導致死亡：

20－40萬人（高于交通事故、乳腺癌、艾滋病）位列死因：十大死因的第八位造成傷害：

150萬人危險性：比攀巖、跳傘、搭乘飛機等還高出許多。一、醫(yī)療安全不良事件解讀醫(yī)師：人數(shù)70萬余人，每年造成的意外死亡約

12萬件，平均每人產(chǎn)生0.171（u.s.Dept.ofhealth&Humanservices）

持槍者：8000萬人，每年造成的意外死亡約

1500件，平均每人產(chǎn)生0.0000188。（BentonCountyNewsTribuneon17thOfNovember,1999）

經(jīng)計算：一名醫(yī)生比持槍者具有9000倍的風險。梅奧總結患者就醫(yī)訴求序次：

別傷害我、治好我、對我好點美國數(shù)據(jù)2國際醫(yī)療糾紛問題一、醫(yī)療安全不良事件解讀降低醫(yī)療風險、提高醫(yī)療質(zhì)量冰山理論醫(yī)療潛在風險醫(yī)療潛在風險醫(yī)療不良事件警告事件警訊事件醫(yī)療事故醫(yī)療差錯醫(yī)療事故醫(yī)療差錯醫(yī)療質(zhì)量安全現(xiàn)狀要求加強管理八分之七八分之一一、醫(yī)療安全不良事件解讀??%WHO資料顯示：各國住院患者醫(yī)療不良事件發(fā)生率3.7%-16.6%（二）各國高度重視不良事件報告數(shù)據(jù)來源：BakerGR,NortonPG,etal.CMAJ.2004,170(11):1678-16862010年國外不良事件發(fā)生率年度衛(wèi)生事業(yè)費損失290億美元患者死亡：占死因第8位其中死于可預防的差錯有4.4-9.8萬人損傷：70%導致傷殘

等級醫(yī)院評審國標：A類30例/100床軍標：20例/100床一、醫(yī)療安全不良事件解讀（二）各國不良事件報告模式序號國家系統(tǒng)名稱系統(tǒng)啟用時間報告性質(zhì)主管機構覆蓋范圍1美國警訊事件數(shù)據(jù)庫SED1985年（26）部分強制聯(lián)合評審委員會JCAHO全國2澳大利亞國家差錯事件報告系統(tǒng)AIMS1998年（13）部分強制病人安全基金會NPSF全國3加拿大國家用藥差錯報告系統(tǒng)CMIRPS2002年（9）自愿加拿大健康信息研究所CIHI全國4英國國家報告與學習系統(tǒng)NRLS2003年（8）強制國家病人安全中心NPSA全國NHS機構5臺灣臺灣近似差錯報告系統(tǒng)TRP2003年（8）自愿衛(wèi)生署全地區(qū)6中國醫(yī)療（安全）不良事件報告系統(tǒng)2011年部分強制中華醫(yī)學會--各國不良事件報告系統(tǒng)比較起步晚（三）不良事件概念一、醫(yī)療安全不良事件解讀

JCI定義：醫(yī)療機構中發(fā)生的非預計、不期望的或潛在的危險事件；標準：QPS.10建立并執(zhí)行一項持續(xù)性發(fā)現(xiàn)并減少對患者和員工意外不良事件和安全風險的制度管理。1.國際定義臨界差錯：雖未造成危害但是再發(fā)生極有可能帶來嚴重不良后果的事件。

警訊事件：指發(fā)生死亡或永久功能喪失的意外事件；一、醫(yī)療安全全不良事件解解讀診療結果、增增加痛苦、經(jīng)經(jīng)濟負擔和不不滿，以及可能引發(fā)發(fā)醫(yī)療糾紛或或缺陷的因素素及事件2.解放軍總醫(yī)院院概念指在醫(yī)院運行行和臨床診療活動中可能影響病人人的影響醫(yī)務人員員的人身、心里、、工作適應度度的因素及事事件正常運行的因因素和事件影響醫(yī)療工作作的（三）不良事事件概念一、醫(yī)療安全全不良事件解解讀（四）醫(yī)療不不良事件包括括內(nèi)容藥品類不良事事件器械類不良事事件感染類不良事事件治療類不良事事件醫(yī)療安全不良良事件（五）不良事事件報告方式式2012年2011年等級醫(yī)院評審不良事件報告系統(tǒng)國家等級醫(yī)院評審≥30例分值：12分軍隊等級醫(yī)院評審20例分值：5分2013年2014年十率±x不良事件管理規(guī)定每百張床位年報告≥20例每百張床位年報告≥30例每百張床位年報告≥30例一、醫(yī)療安全全不良事件解解讀報告原則主動保密公開（四）我院不不良事件報告告方式一、醫(yī)療安全全不良事件解解讀獎勵優(yōu)秀報告獎：獲獎對象是對不良事件報告及時、處置有效的個人或科室；優(yōu)秀單位獎：獲獎對象是對不良事件管理、處置好的單位或科室。2014年度，獎勵30人、10個科室、30個病區(qū)，經(jīng)費2萬元懲罰對惡意錯報、漏報、瞞報、延報，按不良事件嚴重程度給予相應目標考評扣分處理?？剖覉蟾娌涣际录哪繕酥低瓿汕闆r與每季度最后一個月的目標考評掛鉤。Ⅰ級事件（警告告事件）Ⅲ級事件（未造造成后果事件件）Ⅳ級事件（隱患患事件）①非預期的死亡②非預期的永久性功能喪失①因診療活動動造成病人機體與功能損損害②因工作造成成醫(yī)務人員機體與功能損損害①對病人有輕微后果，，可康復②對醫(yī)務人員有輕微后果，，可康復①及時發(fā)現(xiàn)錯誤誤未形成事實實②有發(fā)生不良事事件的隱患強制上報事件件鼓勵上報事件（五）不良事事件分級一、醫(yī)療安全全不良事件解解讀Ⅱ級事件（不良良后果事件））培訓內(nèi)容一醫(yī)療安全不良良事件解讀三醫(yī)療安全不良良事件處置二醫(yī)療安全不良良事件報告（一）報告不不良事件的方方式電話報告Diagram2Diagram3Diagram2Diagram3口頭報告網(wǎng)絡報告二、醫(yī)療安全不良良事件報告電話報告醫(yī)務務部特殊情況怎么么報告？？補報不良事件報告表醫(yī)療質(zhì)量控制制科發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件件事件發(fā)現(xiàn)人或責任人科室負責人Ⅲ、Ⅳ級事件Ⅰ、Ⅱ級事件即刻電報護理類事件醫(yī)療類事件安全類事件院總值班室醫(yī)務部值班室護理部采取有效措施施防止不良事件件擴大24H網(wǎng)報報醫(yī)療療不不良良事事件件報告告系系統(tǒng)統(tǒng)統(tǒng)籌籌分分配配原因因分分析析醫(yī)療療不不良良事事件件管理理系系統(tǒng)統(tǒng)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量控控制制科科5日內(nèi)內(nèi)網(wǎng)網(wǎng)報報（二二））報報告告不不良良事事件件流流程程二、、醫(yī)療療安安全全不不良良事事件件報報告告全員員報報告告實時時監(jiān)監(jiān)控控專科科處處置置督促促整整改改報告告系系統(tǒng)統(tǒng)處置置系系統(tǒng)統(tǒng)管理理系系統(tǒng)統(tǒng)（三三））網(wǎng)網(wǎng)絡絡報報告告不不良良事事件件二、、醫(yī)療療安安全全不不良良事事件件報報告告全院院報報告告前前五五1.醫(yī)療質(zhì)量2.護理質(zhì)量3.醫(yī)技質(zhì)量4.藥物事件5.器械事件6.后勤保障8.醫(yī)務人員安全7.患者安全非預預期期重重返返手手術術室室、、住住院院、、ICU管路路脫脫落落、、嚴嚴重重并并發(fā)發(fā)癥癥、、超超長長住住院院醫(yī)療療溝溝通通不不良良治療療不不配配合合潛在在糾糾紛紛、、高高風風險險患患者者（四四））不不良良事事件件類類別別與與主主要要內(nèi)內(nèi)容容二、、醫(yī)療療安安全全不不良良事事件件報報告告全院院報報告告前前五五1.醫(yī)療質(zhì)量2.護理質(zhì)量3.醫(yī)技質(zhì)量4.藥物事件5.器械事件6.后勤保障8.醫(yī)務人員安全7.患者安全壓瘡瘡破潰潰液體體外外滲滲私自自外外出出誤吸吸（（咽咽、、食食））（四四））不不良良事事件件類類別別與與主主要要內(nèi)內(nèi)容容二、、醫(yī)療療安安全全不不良良事事件件報報告告全院院報報告告前前五五1.醫(yī)療質(zhì)量2.護理質(zhì)量3.醫(yī)技質(zhì)量4.藥物事件5.器械事件6.后勤保障8.醫(yī)務人員安全7.患者安全輸血血反反應應待檢檢時時間間長長報告告延延遲遲服務務態(tài)態(tài)度度差差造影影劑劑過過敏敏（四四））不不良良事事件件類類別別與與主主要要內(nèi)內(nèi)容容二、醫(yī)療安全不良良事件報告全院報告前五五1.醫(yī)療質(zhì)量2.護理質(zhì)量3.醫(yī)技質(zhì)量4.藥物事件5.器械事件6.后勤保障8.醫(yī)務人員安全7.患者安全輸液反應藥物過敏藥物劑量錯誤誤、配伍禁忌忌、超適應癥癥患者自帶藥管管理不當藥局缺藥（四）不良事事件類別與主主要內(nèi)容二、醫(yī)療安全不良良事件報告全院報告前五五1.醫(yī)療質(zhì)量2.護理質(zhì)量3.醫(yī)技質(zhì)量4.藥物事件5.器械事件6.后勤保障8.醫(yī)務人員安全7.患者安全設備機器故障障設備條件設置置錯誤耗材質(zhì)量不合合格耗材供應不及及時耗材使用不便便（四）不良事事件類別與主主要內(nèi)容二、醫(yī)療安全不良良事件報告全院報告前五五1.醫(yī)療質(zhì)量2.護理質(zhì)量3.醫(yī)技質(zhì)量4.藥物事件5.器械事件6.后勤保障8.醫(yī)務人員安全7.患者安全公共設施服務務（通道、標標識）營養(yǎng)膳食質(zhì)量量差、供應不不及時治安（偷竊、、血霸）標本運送（不不及時、混淆淆）患者轉(zhuǎn)運（服服務態(tài)度差、、丟失標本（四）不良事事件類別與主主要內(nèi)容二、醫(yī)療安全不良良事件報告全院報告前五五1.醫(yī)療質(zhì)量2.護理質(zhì)量3.醫(yī)技質(zhì)量4.藥物事件5.器械事件6.后勤保障8.醫(yī)務人員安全7.患者安全跌（暈）倒墜床院內(nèi)感染刺傷事件燒燙傷事件不滿事件（四）不良事事件類別與主主要內(nèi)容二、醫(yī)療安全不良良事件報告全院報告前五五1.醫(yī)療質(zhì)量2.護理質(zhì)量3.醫(yī)技質(zhì)量4.藥物事件5.器械事件6.后勤保障8.醫(yī)務人員安全7.患者安全術中針刺傷穿刺針刺傷接觸傳染源患者（家屬））糾紛高危患者（家屬））影響醫(yī)療1.職業(yè)醫(yī)務、律律師、教師等等2.經(jīng)濟極度困難難3.期望值過高-----（四）不良事事件類別與主主要內(nèi)容二、醫(yī)療安全不良良事件報告問題典型案例1.某患者，因血血吸蟲病在某某院接受了脾脾臟切除手術術，由于手術部位標示示不規(guī)范，術中操作粗粗疏，誤將左腎切除，造成患者嚴嚴重腎損傷。。2.患者某某，因因顱咽管瘤來來某院治療，，護士誤將別別的患者藥物物注射導致患患者死亡，術術后護理操作不當當是導致患者猝猝死的主要原原因。1.手術風險評估估不充分2.術中操作不規(guī)規(guī)范3.術后護理不當當……嚴重事件（五）典型不不良事件二、醫(yī)療安全不良良事件報告二、不良事件件報告情況（五）典型不不良事件3.出國整形應當當慎之又慎曝曝中國大媽媽赴韓整形腦腦死亡事件內(nèi)內(nèi)情：2015年02月02日16:13【曝中國大媽赴赴韓整形腦死死亡】一名50多歲的“中國國大媽”27日在韓國首爾爾一家整形外外科醫(yī)院接受受手術的過程程中，突發(fā)心心臟停跳。該該患者在被送送至三星首爾爾醫(yī)院救治幾幾天后，至記記者發(fā)稿時仍仍然沒有蘇醒醒的跡象，陷陷入腦死亡狀狀態(tài)。嚴重事件二、不良事件件報告情況嚴重事件4.溫州網(wǎng)4月10日訊(記者溫婉)4月9日，樂清2人同名同姓不不同病病人拿錯報告告，三分之二胃被誤切溫州州醫(yī)科大學附附屬第二醫(yī)院院稱是按正常常流程走。5.2013-05-23大公報,香港瑪麗醫(yī)院院發(fā)生首宗換換錯血型心臟臟事故，陸志志聰昨日在交交代事件的記記者會上承認認，今次醫(yī)療療事故涉及人人為失誤。當當時清晰知道道捐贈者器官官屬AB血型，女病人人屬A血型，“平時A血型可以捐給給AB血型，當時救救人心切，將將兩種概念混混淆。（五）典型不不良事件二、不良事件件報告情況

6實習護士全某，20歲，2014年7月10日在為患者術前輸完液，進行靜脈留置針（型號：FY24G）垃圾分類時不慎扎傷右手掌心部位。

科室措施：立即給予流動水沖洗并擠壓傷口處5分鐘，局部消毒、覆蓋，報告護士長及感染監(jiān)測員，查血清八項，結果均為陰性。結果：給護士造成感染危險，留下安全隱患

增加心理負擔。（五）典型不不良事件二、不良事件件報告情況2014年10月29日，放射診斷科網(wǎng)絡系統(tǒng)故障，無法及時上傳胸片圖像及出報告。

科室措施：積極與科室溝通，保障臨床科室術前診斷及手術順利進行。

結果：系統(tǒng)故障，影響醫(yī)療秩序的正常運行。（五）典型不不良事件不良事件培訓訓少貼近臨床溝通通少定向服務關注注少（六）不良事事件報告少的的原因分析醫(yī)療質(zhì)量控制科二、不良事件件報告情況不良事件不理理解報告意識差數(shù)量少質(zhì)量低低醫(yī)生、護士士技師、實驗員員保潔、維修修等各類人員培訓內(nèi)容一醫(yī)療安全不良良事件解讀三醫(yī)療安全不良良事件改進二醫(yī)療安全不良良事件報告三、醫(yī)療安全全不良事件改改進（一）建立常常態(tài)化管理1.建立常態(tài)化報報告指標2013年度，每百張張床位年報告告≥20例，軍隊標準準；2014年度，每百張張床位年報告告≥30例，國家標準準；2015年度，每百張張床位年報告告≥30例，手術、重重癥科室權重重1.2、內(nèi)科類1、普通科室0.8；（二）定期通通報不良事件件報告情況排序各科室報告值目標值超目標值院排名部排名1耳鼻咽喉科835033112骨科946826223神經(jīng)外科643925334重癥監(jiān)護科30624445心血管外科34277856普通外科605461067泌尿外科403641578小兒外科151141589婦產(chǎn)科4947220910血管外膽外科52520341112口腔醉科550341114胸外科31310341115眼科30300341116整形修復科111103411外科臨床部督促補報優(yōu)質(zhì)科室挖潛科室三、醫(yī)療安全全不良事件改改進三、醫(yī)療安全全不良事件改改進（三）關注典典型事件并深深度分析

1.患者李某，男，64歲，2014年5月23日胃癌根治術后第三天，突然高熱39度、引流管引流出大量血色引流物，低血壓休克。結果：延長住院時間，多做一次手術，增加痛苦、醫(yī)療費用和心理負擔。

科室措施：立即搶救、備血、并急行胃腸吻合口漏修補術，術后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護室，術后高熱。質(zhì)控部門措施：組織專家討論術前、術中核心制度落實和操作，組織專家召開危重病人討論會，關注非預期再次手術效果，病人住院31天好轉(zhuǎn)出院。以感染事件為為例（三）關注典典型事件并深深度分析2014年科室報告的不良事件涉及感染及感感染風險的共共388例，分為三類：：1.皮膚感染破破潰、壓瘡瘡289例；2.醫(yī)務人員疑疑似感染的的58例，其中：刺傷傷事件47例，感染風風險高；醫(yī)醫(yī)務人員接接觸傳染源源11例，包括梅梅毒陽性患患者5例、乙肝患患者1例、血液/藥液/痰液濺入眼眼內(nèi)各1例、疥瘡患患者1例；3.患者安全事事件42例，其中：患者者術后感染染26例；患者入入院發(fā)熱、、感染16例，包括腫腫瘤晚期患患者發(fā)熱4例。三、醫(yī)療安安全不良事事件改進2014年度手術事事件中51.32%手術的切口口，有感染染事件2014年48例非預期再再次手術36%腹腔感染、、傷口感染染等感染事事件序號科室并發(fā)癥例次1肝膽外科出血62腫瘤外二科出血43耳鼻咽喉科出血34普通外科出血35泌尿外科出血26胸外科出血27婦產(chǎn)科出血18心內(nèi)科出血19腫瘤外一科出血110神經(jīng)外科血腫311骨科血腫112泌尿外科血腫1序號科室并發(fā)癥例次總例次1普通外科吻合口瘺24腹腔感染1腹腔積液12婦產(chǎn)科腸瘺23輸尿管梗阻13肝膽外科腹腔感染13腹腔積液1胰瘺14神經(jīng)外科顱內(nèi)感染225骨科傷口感染116口腔科傷口感染117泌尿外科腹腔感染118胸外科胸腔積液119腫瘤外一科腸瘺11三、醫(yī)療安安全不良事事件改進2014年231例重返住院中中48.92%的傷口愈合合不良、發(fā)發(fā)熱等感染染事件序號科室總例次并發(fā)癥例次1肝膽外科22發(fā)熱16膽道感染2肝膿腫2腹腔感染1傷口感染12腫瘤外二科14傷口感染10發(fā)熱43神經(jīng)外科13傷口感染7發(fā)熱5顱內(nèi)感染14腫瘤外一科2發(fā)熱1腹腔感染15骨科12傷口感染11發(fā)熱16普通外科8傷口感染6發(fā)熱27整形修復科7傷口感染6腫脹18婦產(chǎn)科6傷口感染3發(fā)熱1腹腔感染1宮腔感染1序號科室總例次并發(fā)癥例次9心血管外科6傷口感染610口腔科5傷口感染2腫脹2發(fā)熱111泌尿外科4發(fā)熱1腹腔感染1泌尿系感染1傷口感染112耳鼻咽喉科4傷口感染2腫脹213眼科2發(fā)熱1感染性眼內(nèi)炎114血管外科2傷口感染215呼吸科2發(fā)熱216心血管內(nèi)科1發(fā)熱117小兒外科1傷口感染118消化科1發(fā)熱119超聲介入1發(fā)熱1三、醫(yī)療安安全不良事事件改進2014年死亡患者者中有15%的肺部感染染等診斷的的感染事件件序號部門科室感染名稱例次1內(nèi)科臨床部呼吸科肺部感染492心血管內(nèi)科肺部感染93腎臟病科肺部感染64神經(jīng)內(nèi)科顱內(nèi)感染25風濕科肺部感染1顱內(nèi)感染16消化內(nèi)科肺部感染1膽道感染17血液病科肺部感染18外科臨床部重癥醫(yī)學科肺部感染1尿路感染19門診部急診科肺部感染14膽道感染1腸道感染1右下肢壞疽伴感染1（三）關注注典型事件件并深度分分析三、醫(yī)療安安全不良事事件改進（四）監(jiān)測測感染不良良事件漏報報上周（3月9-15日）--13例術后感染染未報告序號所在科室主刀\主診醫(yī)師病人住院次數(shù)性別年齡手術名稱1神經(jīng)內(nèi)科李實健1男65腦血管造影術+主動脈弓造影術2普通外科朱金元1男61剖腹探查，回盲部腫物切除，負壓引流3肝膽外科李換娥2女49開腹膽囊切除術4肝膽外科靳玉蘭1女63剖腹探查，右半肝切除膽管取石+膽腸吻合術5普通外科李正婉1女76剖腹探查、右半結腸切除術，置管引流術6腫瘤外二科趙月梅1女58機器人輔助腹腔鏡胰體尾＋脾切除術7腫瘤外二科張春苗1女34剖腹探查，胰體尾、脾切除，負壓引流管置入術8普通外科耿愛榮2女61右乳腫物切除活檢加改良根治術9骨科李明亮1男47左中指軟組織腫瘤擴大切除、備截指術10心血管外科倪藝2女26二尖瓣成形備室間隔殘余漏修補11腫瘤外二科劉甲辰1男57剖腹探查胃空腸吻合術12普通外科劉煥銀1女58開腹腹腔粘連松解術，結腸關瘺術，引流置管術13肝膽外科郭如意1男51胰十二指腸切除術14神經(jīng)外科王學會1女50全腦血管造影術腦血管造影術并支架輔助動脈瘤栓塞術仰臥位腦室腹腔分流術內(nèi)鏡下顱內(nèi)血腫清除術二、不良事事件報告情情況護士操作不不規(guī)范不執(zhí)行手衛(wèi)衛(wèi)生抗菌藥物使使用無菌器械不不合格陪