偏癱運(yùn)動(dòng)課件

偏癱運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定

偏癱是最常見(jiàn)的障礙之一，可見(jiàn)于腦卒中、腦外傷等多種疾病和外傷。盡管各種疾病和外傷的診斷和臨床處理方法不同，但其造成的偏癱的功能評(píng)定方法是相同的，通稱為偏癱的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定。

第一節(jié)偏癱患者的異常運(yùn)動(dòng)模式偏癱患者會(huì)出現(xiàn)一些釋放癥狀，如肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、病理征、異常姿勢(shì)反射、聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動(dòng)和痙攣模式等。了解這些釋放癥狀，對(duì)偏癱的正確評(píng)定和康復(fù)治療非常重要。二、姿勢(shì)反射（一）靜位性反射靜位性反射主要由迷路、頸肌和關(guān)節(jié)本體感受器的傳入沖動(dòng)引起，當(dāng)頭部的空間位置發(fā)生改變以及頭部與軀干相對(duì)位置發(fā)生改變時(shí)，可以反射性地改變軀體肌肉的緊張性。這種反射也叫體位反射（positionreflex），包括迷路緊張性反射和頸緊張性反射，其作用是維持身體呈一定的體位如立位、坐位、臥位。頸和迷路緊張性反射不僅影響肢體的姿勢(shì)，也影響肌牽張反射，主要是影響慢伸肌的牽張反射。緊張性反射主要包括緊張性迷路反射（toniclabyrinthinereflex，TLR）、緊張性頸反射（tonicneckreflex,ATNR）、緊張性腰反射等。（二）平衡運(yùn)動(dòng)性反射平衡運(yùn)動(dòng)性反射由調(diào)整反應(yīng)（rightingreaction）、保護(hù)性伸展反應(yīng)（protectiveextension）及平衡反應(yīng)（equilibriumreaction）等一系列的反射組成。由于調(diào)整反應(yīng)的感覺(jué)輸入來(lái)自迷路器官、頸本體感受器和軀干、四肢的皮膚肌肉以及視覺(jué)，所以也相應(yīng)的有迷路調(diào)整反射、頸調(diào)整反射、作用于頭部的身體調(diào)整反射、作用于軀體的身體調(diào)整反射和視覺(jué)調(diào)整反射等。除了視覺(jué)調(diào)整反射的中樞位于大腦皮層外，所有的調(diào)整反射中樞均位于延髓和中腦。平衡運(yùn)動(dòng)性反射的作用是使機(jī)體恢復(fù)頭及身體在運(yùn)動(dòng)時(shí)的正常位置。三、聯(lián)合反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)（一）聯(lián)合反應(yīng)聯(lián)合反應(yīng)（associatedreaction）是指當(dāng)身體某一部位進(jìn)行抗阻力運(yùn)動(dòng)或主動(dòng)用力時(shí)，誘發(fā)患側(cè)肌群不自主的肌張力增高或出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)。（二）聯(lián)合運(yùn)動(dòng)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)（associatedmovement）是正常人隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)的正常的、無(wú)意識(shí)的姿勢(shì)調(diào)整，可改善該隨意運(yùn)動(dòng)的完成質(zhì)量。四、共同運(yùn)動(dòng)共同運(yùn)動(dòng)（synergymovement）是指偏癱患者期望完成某項(xiàng)患肢活動(dòng)時(shí)引發(fā)的一種隨意活動(dòng)。共同運(yùn)動(dòng)是脊髓水平的原始粗大運(yùn)動(dòng)，是脊髓中支配屈肌的神經(jīng)元和支配伸肌的神經(jīng)元之間的交互抑制（reciprocalinhibition）關(guān)系失衡的表現(xiàn)。因此，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)高級(jí)中樞的控制下，粗大運(yùn)動(dòng)被整合成為有目的的定向運(yùn)動(dòng)。嬰兒發(fā)育到成人階段，其原始的姿勢(shì)反射經(jīng)過(guò)高級(jí)中樞的調(diào)整已發(fā)生了變化。但是，當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，這些原始的姿勢(shì)反射會(huì)以更加夸張的形式重現(xiàn)。由于較高級(jí)中樞受損，低級(jí)運(yùn)動(dòng)中樞失去了高級(jí)中樞的抑制作用，使受其控制的反射釋放出來(lái)，引起行為活動(dòng)的異常，多表現(xiàn)為肌張力增高，甚至痙攣，在進(jìn)行任何活動(dòng)時(shí)都不能選擇性地控制所需的肌群，而是以一種固定的模式（即共同運(yùn)動(dòng)模式）來(lái)運(yùn)動(dòng)。（二）被動(dòng)擺放時(shí)的特定姿勢(shì)若將正常人的肢體（或頭、軀干）擺放于某一位置，該肢體（或頭、軀干）會(huì)不知不覺(jué)地立即做出反應(yīng)，調(diào)節(jié)肌張力，活躍有關(guān)肌群，到達(dá)并保持要求的位置。治療師會(huì)覺(jué)得擺放該肢體很容易，活動(dòng)流暢、穩(wěn)定、準(zhǔn)確。站立時(shí)，治療師若將手放在患側(cè)肩部，向前向下壓，使患者軀干前屈（屈髖），因?yàn)橹匦那耙?，踝跖屈力量增加，誘發(fā)下肢伸肌共同運(yùn)動(dòng)模式；為維持重心穩(wěn)定，軀干伸肌活動(dòng)增強(qiáng)，故軀干及髖關(guān)節(jié)屈曲抵抗增加，軀干屈曲困難。第二節(jié)偏癱運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定Brunnstrom評(píng)價(jià)法Bobath評(píng)價(jià)法MAS上田敏法Fugl－Meyer評(píng)價(jià)法其他一、Brunnstrom偏癱六階段分級(jí)法

Brunnstrom運(yùn)動(dòng)評(píng)價(jià)表上肢手下肢1級(jí)弛緩，無(wú)隨意運(yùn)動(dòng)弛緩，無(wú)隨意運(yùn)動(dòng)弛緩，無(wú)隨意運(yùn)動(dòng)2級(jí)開(kāi)始出現(xiàn)共同運(yùn)動(dòng)或其成份，不一定引起關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)僅有極細(xì)微的屈曲最小限度的隨意運(yùn)動(dòng)3級(jí)痙攣加劇，可隨意引起共同運(yùn)動(dòng)，并有一定的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)能全指屈曲，勾狀抓握，但不能伸展坐位和立位時(shí)，有髖、膝、踝的協(xié)同屈曲4級(jí)痙攣開(kāi)始減弱，出現(xiàn)一些脫離共同運(yùn)動(dòng)模式的運(yùn)動(dòng)；1.手能置于腰后。2.上肢前屈90°（肘伸展）。3.屈肘90°，前臂能旋前、旋后能側(cè)方抓握及拇指帶動(dòng)松開(kāi)；手指能半隨意的、小范圍的伸展1.坐位，足跟觸地，踝能背屈2.坐位，足可向后滑動(dòng)，使屈膝大于９０°

5級(jí)痙攣減弱，基本脫離共同運(yùn)動(dòng)，出現(xiàn)分離運(yùn)動(dòng)1.上肢外展90o（肘伸展，前臂旋前）2.上肢前平舉及上舉過(guò)頭（肘伸展）3.肘伸展位，肩前屈30o~90o前臂能旋前、旋后1.

用手掌抓握，能握住圓柱及球形物，但不熟練2.能隨意全指伸開(kāi)，但范圍大小不等。從共同運(yùn)動(dòng)到分離運(yùn)動(dòng)：1.健腿站，患側(cè)髖伸展位能屈膝2.立位，膝伸直，足稍向前踏出，踝能背屈

6級(jí)痙攣基本消失，協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)正?；蚪咏?.能進(jìn)行各種抓握；2.全范圍的伸指；3.可進(jìn)行單個(gè)指活動(dòng)但比健側(cè)稍差協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)大致正常1.立位髖能外展超過(guò)骨盆上提的范圍2.坐位，伸膝可內(nèi)外旋下肢，并伴有足內(nèi)外翻三、Fugl-Meyer評(píng)定法瑞典學(xué)者Fugl-Meyer主要根據(jù)Brunnstrom的觀點(diǎn)，設(shè)計(jì)了定量化的Fugl-Meyer評(píng)價(jià)法并于1975年發(fā)表，該量表是一種累加積分量表，專門(mén)用于腦卒中偏癱的評(píng)測(cè)。其內(nèi)容包括肢體運(yùn)動(dòng)、平衡、感覺(jué)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和疼痛五項(xiàng)，共113個(gè)小項(xiàng)目，每個(gè)小項(xiàng)目分為三級(jí)，分別計(jì)0分、1分和2分，總分為226分，其中運(yùn)動(dòng)功能積分為100分（上肢66分、下肢34分），平衡14分，感覺(jué)24分，關(guān)節(jié)活動(dòng)度44分，疼痛44分。大量的應(yīng)用研究顯示Fugl-Meyer評(píng)價(jià)法敏感、可靠，目前已成為應(yīng)用最多的評(píng)價(jià)方法。簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法

0分1分2分

月

日

月

日

月

日Ⅰ上肢坐位與仰臥位1有無(wú)反射活動(dòng)

（1）肱二頭肌不引起反射活動(dòng)

能引起反射活動(dòng)

（2）肱三頭肌同上

同上

2屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)（3）肩上提完全不能進(jìn)行部分完成無(wú)停頓地充分完成

（4）肩后縮同上同上同上

（5）肩外展≥90度同上同上同上

（6）肩外旋同上同上同上

（7）肘屈曲同上同上同上

（8）前臂旋后同上同上同上

5脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)（15）肩關(guān)節(jié)外展90度，肘伸直，前臂旋前開(kāi)始時(shí)肘屈曲，前臂偏離方向，不能旋前可部分完成此動(dòng)作或在活動(dòng)時(shí)肘關(guān)節(jié)屈曲或前臂不能旋前順利完成

（16）肩關(guān)節(jié)前屈舉臂過(guò)頭，肘伸直，前臂中立位開(kāi)始時(shí)肘關(guān)節(jié)屈曲或肩關(guān)節(jié)發(fā)生外展肩屈曲中途、肘關(guān)節(jié)屈曲、肩關(guān)節(jié)外展順利完成

（17）肩屈曲30度－90度，肘伸直，前臂旋前旋后前臂旋前旋后完全不能進(jìn)行或肩肘位不正確肩、肘位置正確，基本上能完成旋前旋后順利完成

6反射亢進(jìn)（18）檢查肱二頭肌、肱三頭肌和指屈肌三種反射至少2－3個(gè)反射明顯亢進(jìn)一個(gè)反射明顯亢進(jìn)或至少二個(gè)反射活躍活躍反射≤1個(gè)，且無(wú)反射亢進(jìn)

7腕穩(wěn)定性（19）肩0度，肘屈90度時(shí)，腕背屈不能背屈腕關(guān)節(jié)達(dá)15度可完成腕背屈，但不能抗拒阻力施加輕微阻力仍可保持腕背屈

（20）肩0度，肘屈90度，腕屈伸不能隨意屈伸不能在全關(guān)節(jié)范圍內(nèi)主動(dòng)活動(dòng)腕關(guān)節(jié)能平滑地不停頓地進(jìn)行

9手指（24）集團(tuán)屈曲不能屈曲能屈曲但不充分能完全主動(dòng)屈曲（25）集團(tuán)伸展不能伸展能放松主動(dòng)屈曲的手指能完全主動(dòng)伸展（26）鉤狀抓握不能保持要求位置握力微弱能夠抵抗相當(dāng)大的阻力（27）側(cè)捏不能進(jìn)行能用拇指捏住一張紙，但不能抵抗拉力可牢牢捏住紙（28）對(duì)捏（拇食指可挾住一根鉛筆）完全不能捏力微弱能抵抗相當(dāng)?shù)淖枇Γ?9）圓柱狀抓握同（26）同（26）同（26）（30）球形抓握同上同上同上Ⅱ下肢仰臥位1有無(wú)反射活動(dòng)（1）跟腱反射無(wú)反射活動(dòng)

有反射活動(dòng)

（2）膝腱反射同上

同上

2屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)（3）髖關(guān)節(jié)屈曲不能進(jìn)行部分進(jìn)行充分進(jìn)行

（4）膝關(guān)節(jié)屈曲同上同上同上

（5）踝關(guān)節(jié)背屈同上同上同上

3伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)（6）髖關(guān)節(jié)伸展沒(méi)有運(yùn)動(dòng)微弱運(yùn)動(dòng)幾乎與對(duì)側(cè)相同

（7）髖關(guān)節(jié)內(nèi)收同上同上同上

（8）膝關(guān)節(jié)伸展同上同上同上

（9）踝關(guān)節(jié)跖屈同上同上同上

仰臥6反射亢進(jìn)（14）查跟腱、膝和膝屈肌三種反射2－3個(gè)明顯亢進(jìn)1個(gè)反射亢進(jìn)或至少2個(gè)反射活躍活躍的反射≤1個(gè)且無(wú)反射亢進(jìn)

7協(xié)調(diào)能力和速度（跟-膝-脛試驗(yàn)，快速連續(xù)作5次）（15）震顫明顯震顫輕度震顫無(wú)震顫

（16）辨距障礙明顯不規(guī)則的辨距障礙輕度規(guī)則的辨距障礙無(wú)辨距障礙

（17）速度比健側(cè)長(zhǎng)6秒比健側(cè)長(zhǎng)2－5秒比健側(cè)長(zhǎng)2秒

四、Rivermead運(yùn)動(dòng)指數(shù)Rivermead運(yùn)動(dòng)指數(shù)（Rivermeadmobilityindex）由英格蘭Rivermead康復(fù)中心在原有的運(yùn)動(dòng)評(píng)估（theRivermeadmotorassessment）基礎(chǔ)上，并參考其他定量評(píng)估方法修訂而成的，共有15項(xiàng)，除了1項(xiàng)需要觀察外，其他各項(xiàng)通過(guò)詢問(wèn)即可，全部評(píng)估只需要幾分鐘。其有較好的可信度，與其它評(píng)測(cè)方法高度相關(guān)，但從嚴(yán)格意義上來(lái)看，其主要是能力評(píng)測(cè)。盡管本方法簡(jiǎn)便，但應(yīng)用較少。五、偏癱手的功能評(píng)定實(shí)用手、輔助手和廢用手的評(píng)定方法實(shí)用手（functionalhand）是指雖然上肢和手有功能障礙，但患手單獨(dú)或與另一只手配合，保持著實(shí)用的功能。輔助手（assistivehand）是指因存在上肢和手的功能障礙，患手的功能不充分，但保持著輔助另一只手的能力。廢用手（nonfunctionalhand）是指因存在上肢和手的功能障礙，使患手喪失了單獨(dú)或輔助另一只手的功能。1.偏癱患者實(shí)用手、輔助手和廢用手的評(píng)定方法之一實(shí)用手：①右（利手）：能寫(xiě)出能讀的字；進(jìn)餐時(shí)能較正常地使用筷、匙、刀、叉。②左：進(jìn)餐時(shí)不集中注意力也能端端正正地拿住飯碗。輔助手：運(yùn)用上達(dá)不到實(shí)用手的水平，但靠自身力量能抓東西、固定物品和釋放。不完全殘廢手：達(dá)不到上述兩者的水平，但有下述可能：①可用伸不開(kāi)手的拳頭壓住桌上的物品，如壓住紙讓健手寫(xiě)字或壓住菜讓健手切等；②能用手將放在腹部前方桌子上的物品撥向腹部，并將之固定在患手和腹部之間；③被動(dòng)掰開(kāi)伸不開(kāi)手指的患手，在其中塞入東西能持住。完全殘廢手：自動(dòng)、被動(dòng)動(dòng)作完全無(wú)效。2.偏癱患者實(shí)用手、輔助手和廢用手的評(píng)定方法之二患者按規(guī)定逐項(xiàng)完成以下5個(gè)動(dòng)作：①健手在患手的幫助下剪開(kāi)信封；②用患手在空中拿住錢(qián)包，健手從錢(qián)包中取出硬幣，包括拉開(kāi)、合上拉鏈；③用患手把傘在空中垂直支撐10秒鐘以上；④患手用未經(jīng)改造的大剪指甲刀（長(zhǎng)約10厘米）剪健手指甲；⑤用患手系健側(cè)襯衫袖口的鈕扣。根據(jù)動(dòng)作完成情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，確定手的能力級(jí)別，包括廢用手、輔助手C、輔助手B、輔助手A、實(shí)用手B、實(shí)用手A六個(gè)能力水平。為了使評(píng)價(jià)更加準(zhǔn)確，提高可比性，評(píng)價(jià)工具必須專用。六、肩關(guān)節(jié)半脫位的評(píng)定肩關(guān)節(jié)半脫位（Glenohumeralsubluxation,簡(jiǎn)稱GHS），又稱不整齊肩（Malalignedshoulder），在偏癱患者中很常見(jiàn)。表現(xiàn)為肱骨頭在關(guān)節(jié)盂下滑，肩峰與肱骨頭之間出現(xiàn)明顯的凹陷。GHS可能與偏癱患者的肩痛有關(guān)，可合并臂叢神經(jīng)損傷，是上肢預(yù)后差的標(biāo)志。（一）肩關(guān)節(jié)半脫位的機(jī)制肩關(guān)節(jié)是由肩胛骨的關(guān)節(jié)盂和肱骨頭構(gòu)成的球窩關(guān)節(jié)。關(guān)于盂小而淺，肱骨頭呈半球形，面積為關(guān)節(jié)盂的3～4倍，約2/3的肱骨頭位于肩關(guān)節(jié)窩之外，這雖然有利于肩關(guān)節(jié)做各個(gè)方向的、全關(guān)節(jié)活動(dòng)度的運(yùn)動(dòng)，但肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性下降。喪失的穩(wěn)定性由周?chē)〗M織、關(guān)節(jié)囊及韌帶部分地給予補(bǔ)償。偏癱患者肩關(guān)節(jié)半脫位的致因尚不十分清楚，目前主要考慮有如下幾個(gè)方面：1.以岡上肌及三角肌后部為主的肩關(guān)節(jié)周?chē)∪獾臋C(jī)能低下以三角肌，尤其是岡上肌為主的肩關(guān)節(jié)周?chē)鸱€(wěn)定作用的肌肉癱瘓、肌張力低下被認(rèn)為是肩關(guān)節(jié)半脫位最重要的原因。這些肌肉癱瘓后在上肢重量的牽拉下可產(chǎn)生肩關(guān)節(jié)半脫位。許多研究顯示肌張力低下的軟癱期患者其肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生率明顯高于痙攣期患者，隨著肌張力的逐漸提高，半脫位可隨之減輕或消失。2.肩關(guān)節(jié)囊及韌帶的松馳、破壞及長(zhǎng)期牽拉所致的延長(zhǎng)在軟癱期關(guān)節(jié)囊及韌帶（以及肌肉內(nèi)結(jié)締組織）是保持肩關(guān)節(jié)于正常位置的唯一組織。在本期半脫位多發(fā)生在病后第4周左右患者坐起活動(dòng)后。推測(cè)肩關(guān)節(jié)半脫位系在上肢重量及/或外力的牽拉（尤其是長(zhǎng)期牽拉）下，關(guān)節(jié)囊及韌帶遭到破壞，變的松馳、延長(zhǎng)所致。肩關(guān)節(jié)半脫位隨著肌張力的恢復(fù)可出現(xiàn)不同程度的改善，在精神緊張及用力時(shí)通過(guò)聯(lián)合反應(yīng)的作用甚至可復(fù)位。不過(guò)一旦關(guān)節(jié)囊韌帶松馳延長(zhǎng)，即使癱瘓完全恢復(fù)其在靜態(tài)坐位下仍可呈現(xiàn)半脫位，考慮這與已經(jīng)松馳的關(guān)節(jié)囊及韌帶不能恢復(fù)原來(lái)的張力，加之患者肩胛骨下旋，使肩關(guān)節(jié)處于相對(duì)外展位，從而使固有的絞索機(jī)制難以發(fā)揮作用有關(guān)。3.肩胛骨周?chē)∪獾陌c瘓、痙攣及脊柱直立肌的影響等所致的肩胛骨向下旋轉(zhuǎn)。試驗(yàn)顯示處于麻醉下的正常人，在外展上肢時(shí)也容易出現(xiàn)半脫位。推測(cè)肩關(guān)節(jié)半脫位的程度可能與肩胛骨下旋及肱骨相對(duì)外展的程度有關(guān)。但肩胛骨位置和肱骨外展與半脫位之間的關(guān)系尚有疑問(wèn)。（二）肩關(guān)節(jié)半脫位的診斷與評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)半脫位尚無(wú)公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)與方法，目前臨床上多用觸診法、研究多用放射學(xué)方法。1．臨床方法（1）觸診法：患者取靜態(tài)坐位,雙上肢自然地垂于體側(cè)。檢查者用示指觸診患側(cè)肩峰突起和肱骨頭之間的距