腎病綜合征高凝機(jī)制及抗凝治療演示文稿

腎病綜合征高凝機(jī)制及抗凝治療演示文稿第一頁，共四十六頁。腎病綜合征高凝機(jī)制及抗凝治療第二頁，共四十六頁。主要內(nèi)容

NS血栓的高發(fā)性和危害性NS血栓的機(jī)制NS血栓的診斷NS血栓的治療預(yù)防第三頁，共四十六頁。靜脈血栓栓塞癥（VTE）深靜脈血栓（DVT）肺栓塞（PE）動(dòng)脈血栓腎病綜合征并發(fā)血栓80%的PE有DVT50%DVT有無癥狀PE第四頁，共四十六頁。NS血栓的發(fā)生率薈萃1975～1994年16個(gè)研究，NS合并腎靜脈血栓（RVT）為21.4%，肺栓塞為14.0%膜性腎病并發(fā)RVT：30%～45%CuyRostoker,etal.Nephron1995,69:20-28第五頁，共四十六頁。StudyMN（%）MPGN（%）MCD（%）FSGS（%）Other（%）Overall（%）Llach（1980）29.022.220.025.09.821.9Chugh（1981）42.920.026.302525.0Velasquez（1988）60.040.0028.650.042.3Wagoner（1983）51.9000051.9Bennett（1975）–––––28.6Overall37.026.224.118.815.127.9Singhaletal,ThrombosisResearch(2006)118,397—407NS并發(fā)腎靜脈血栓的發(fā)生率第六頁，共四十六頁。研究者NSRVT發(fā)生率（%）MNRVT發(fā)生率（%）欒曉晨（1988）261350.0---王淑娟（1990）1004646.0261246.2吳兆龍（1995）601220.07228.6研究者NSPE發(fā)生率（%）MNPE發(fā)生率（%）章友康（1996）421433.312541.7陳楠（2001）543259.3---NS并發(fā)血栓的國內(nèi)研究第七頁，共四十六頁。最新研究：膜性腎病VTE發(fā)生率100例MN伴NS，CT血管成像36例（36%）并發(fā)VTE；D-二聚體+：94.4%血栓部位例數(shù)(%)腎靜脈33下腔靜脈19生殖靜脈5髂靜脈2腘靜脈2肺動(dòng)脈栓塞17李世軍等，CNDT,2012;21:29

平均每例2.2處血栓第八頁，共四十六頁。肺動(dòng)脈栓塞合并靜脈血栓靜脈血栓部位例數(shù)（%）N=17RVT+下腔靜脈11（64.7%）RVT4（23.5%）腘靜脈1（5.9%）未發(fā)現(xiàn)血栓1(5.9%)總數(shù)16（94.1%）李世軍等，CNDT,2012;21:29

第九頁，共四十六頁。不同病因NS血栓的部位血栓部位MN并發(fā)血栓(n=43)FSGS并發(fā)血栓(n=11)腎靜脈19（44%）0腎動(dòng)脈01下腔靜脈100股靜脈22腘靜脈22

PE94其它12張慶燕等，CNDT,2010;19:413；張炯，CNDT,2010;19:401第十頁，共四十六頁。并發(fā)VTE的常見腎臟病原發(fā)性

膜性腎?。∕N）局性節(jié)段腎小球硬化（FSGS）微小病變（MCN）膜增殖性腎炎（MPGN）IgA腎?。↖gAN）繼發(fā)性抗磷酯抗體綜合征狼瘡性腎炎糖尿病腎臟腎臟淀粉樣變?nèi)苎蚨景Y綜合征壞死性血管炎第十一頁，共四十六頁。主要內(nèi)容

NS血栓的高發(fā)性和危害性NS血栓的機(jī)制NS血栓的診斷NS血栓的治療預(yù)防第十二頁，共四十六頁。第十三頁，共四十六頁。第十四頁，共四十六頁。第十五頁，共四十六頁。第十六頁，共四十六頁。第十七頁，共四十六頁。主要內(nèi)容

NS血栓的高發(fā)性和危害性NS血栓的機(jī)制NS血栓的診斷NS血栓的治療預(yù)防第十八頁，共四十六頁。NS并發(fā)血栓癥狀隱匿33例并發(fā)RVT者：僅24.2%有臨床癥狀腎區(qū)脹痛14.7%肉眼血尿5.9%AKI1例17例PE，9例有癥狀：5例（29.4%）胸悶、呼吸困難4例（23.5%)胸痛、咯血李世軍等，CNDT,2012;21:29

第十九頁，共四十六頁。透析與腎臟病移植雜志.2007.16(4):354-359第二十頁，共四十六頁。

重大栓塞(肺循環(huán)50%以上)–

呼吸衰竭–

心力衰竭–

死亡

大分支或廣泛小分支栓塞–

呼吸困難、胸痛、咯血

小分支無癥狀栓塞

–

右心室擴(kuò)張–

肺動(dòng)脈高壓肺栓塞的臨床表現(xiàn)第二十一頁，共四十六頁。NS伴以下癥狀應(yīng)高度考慮血栓：一側(cè)腎臟明顯增大，腰痛，血尿，Scr升高（RVT）雙側(cè)肢體周徑不對(duì)稱（深靜脈血栓）不能解釋的胸悶、胸痛和昏厥、呼吸困難、心動(dòng)過速、低血壓、休克、咯血等（PE）動(dòng)脈缺血癥狀D-二聚體升高（>0.5mg/L）第二十二頁，共四十六頁。NS血栓的確診：影像學(xué)檢查血管彩色多譜勒檢查CT血管成像（CTA/CTV）MR血管成像同位素（血管及肺通氣灌注顯像）血管造影第二十三頁，共四十六頁。腎靜脈CTV：右腎靜脈主干血栓第二十四頁，共四十六頁。CTA示肺動(dòng)脈栓塞（箭頭所示）第二十五頁，共四十六頁。主要內(nèi)容

NS血栓的高發(fā)性和危害性NS血栓的機(jī)制NS血栓的診斷NS血栓的治療預(yù)防第二十六頁，共四十六頁。第二十七頁，共四十六頁。IMN預(yù)防性抗凝KIDIGO指南WesuggestthatpatientswithIMNandseverenephroticsyndromebeconsideredforprophylacticanticoagulanttherapy.(2C)TherehavebeennoRCTsofprophylacticanticoagulationinIMNwithnephroticsyndrome、proteinuria>10g/d、BMI>35kg/m2，priorhistoryofthromboembolism、prolongedimmobilization第二十八頁，共四十六頁。腎病綜合征患者抗凝治療時(shí)機(jī)高志華,等.中國老年學(xué)雜志,2015,(12):3460-3462有中心靜脈導(dǎo)管、血栓栓塞病史、長期臥床或有血栓形成癥狀者出現(xiàn)明確抗凝適應(yīng)證，如房顫等腎病綜合征伴以下至少1項(xiàng)高危因素，考慮抗凝治療：血清白蛋白≤20g/L纖維蛋白原≥600mg/dl血紅蛋白>160g/L，血小板>300×109/LAT-Ⅲ<20mg/dl血漿Ｄ-二聚體>0.5mg/dl抗心磷脂抗體、狼瘡性抗凝物質(zhì)陽性者一旦血栓形成，應(yīng)立即抗凝治療以下患者，若無抗凝禁忌證，應(yīng)考慮抗凝治療：第二十九頁，共四十六頁。第三十頁，共四十六頁。NS并發(fā)血栓的抗凝治療原則抗凝是VTE最基本的治療，嚴(yán)重病例才溶栓疑診VTE，即應(yīng)給予抗凝首選LMWH（如擬溶栓，應(yīng)選普通肝素）推薦24h內(nèi)開始口服華法林監(jiān)測凝血指標(biāo)，確保抗凝有效足夠療程：至少3-6m，直至NS緩解去除誘因及原發(fā)病的治療內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防的中國專家建議AmericanCollegeofChestPhysicianEvidence-basedClinicalPracticeGuideline(8thEd)第三十一頁，共四十六頁。VTE溶栓指征和方法PE急性大面積PE（出現(xiàn)休克與低血壓者）且無溶栓禁忌外周靜脈給藥而非經(jīng)導(dǎo)管給藥2h給藥法：r-tPA50mg；鏈激酶150萬u持續(xù)靜脈滴注2h急性廣泛近端DVT癥狀<14d,一般情況良好，預(yù)計(jì)生存期1y經(jīng)導(dǎo)管局部或外周靜脈給藥腎靜脈血栓急性雙側(cè)、伴ARF、伴腔靜脈血栓第三十二頁，共四十六頁。預(yù)防性抗凝指征膜性腎病伴嚴(yán)重NSNS＞8周不緩解，血清白蛋白≤20g/L，膽固醇>12ｍmol/L纖維蛋白原≥600mg/dl，血小板>300×109/L

抗凝血酶III<20mg/dl抗磷脂抗體，或狼瘡抗凝物質(zhì)陽性者有中心靜脈導(dǎo)管者有血栓栓塞病史長期臥床吳燕，胡偉新等，CNDT，2010第三十三頁，共四十六頁。第三十四頁，共四十六頁。低分子肝素抗凝治療方案那曲肝素86U/Kgbid;或達(dá)肝素100U/kg/d,每日2次皮下注射使用4h,抗Xa因子0.6-1.0IU/ml手術(shù)或腎活檢24h后可使用LMWH推薦24h內(nèi)開始口服華法令第三十五頁，共四十六頁。44例治療后血栓消失2m內(nèi)血栓消失比例：91%第三十六頁，共四十六頁。肝素抗凝方案肝素靜脈注射：80U/Kg,或5000UIV,后續(xù)以18U/Kg/h或1300U/h速度持續(xù)靜脈泵入APTT延長倍第三十七頁，共四十六頁。肝素類藥物的局限性需皮下或靜脈注射給藥肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）長期應(yīng)用有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)NS時(shí)血ATIII明顯下降時(shí)，抗凝療效降低第三十八頁，共四十六頁。華法林使用方案指南推薦起始劑量5mg，但國內(nèi)一般從3mg開始，視INR值調(diào)整劑量治療初始聯(lián)合應(yīng)用LMWH至少5天，在國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)穩(wěn)定并大于2.0后（連續(xù)2天），可停用LMWHCYP2C9和VKORC1的多態(tài)性造成華法林劑量個(gè)體差異大可以基因型為依據(jù)實(shí)現(xiàn)華法林的個(gè)體化治療第三十九頁，共四十六頁。華法林的局限性治療窗窄很難保持在治療劑量范圍內(nèi)易受藥物、食物干擾起效慢(5d)出血風(fēng)險(xiǎn)增加需頻繁監(jiān)測INR患者使依從性差華法林

血栓華法林

出血?jiǎng)┝垦ǔ鲅委煷罢瑼nselletal.Chest2004;Hirshetal.Chest2004第四十頁，共四十六頁。華法林治療凝血功能監(jiān)測INR未達(dá)標(biāo)前應(yīng)每天監(jiān)測INR，連續(xù)2天INR穩(wěn)定在2～3后，每周監(jiān)測2-3次持續(xù)1-2周如果結(jié)果穩(wěn)定可再減少監(jiān)測次數(shù)INR值持續(xù)穩(wěn)定，監(jiān)測次數(shù)可減少到1次/4周。如果需要調(diào)節(jié)劑量時(shí)，仍需重新密切監(jiān)測INR第四十一頁，共四十六頁。新型抗凝藥物的作用靶點(diǎn)TFPI(tifacogin)磺達(dá)肝癸鈉(fondaparinux)

(間接Xa因子抑制劑）利伐沙班（rivaroxaban)Apixaban

達(dá)比加群(dabigatran

)口服注射XaIIa（凝血酶）TF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII(凝血酶原）纖維蛋白纖維蛋白原ATIIIAPC(drotrecoginalfa)sTM(ART-123)AdaptedfromWeitz&Bates.JThrombHaemost2005TTP889第四十二頁，共四十六頁。利伐沙班治療VTE的臨床應(yīng)用利伐沙班治療急性DVT：早晚各15mg，連續(xù)3周后減為每天20mg，療程3,6,12m，療效不劣于傳統(tǒng)抗凝治療：低分子肝素-華法令療法固定劑量，不需監(jiān)測凝血指標(biāo)VTE抗凝（利伐沙班或VitK拮抗劑治療6-12m）后利伐沙班繼續(xù)治療，預(yù)防血栓再發(fā)的療效顯著優(yōu)于對(duì)照第四十三頁，共四十六頁。利伐沙班治療急性DVT的對(duì)照研究立伐沙班與傳統(tǒng)抗凝療效和安全性相似TheEINST