圍PCI手術期抗凝策略的選擇-科室會課件

非STACS患者圍PCI手術期抗凝策略選擇ACS患者PCI術中用法用量:

普通肝素vs.依諾肝素

普通肝素依諾肝素PCI手術期間70-100IU/kg，根據ACT調整(250s-350s)；50-60IU/kg(聯用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑),根據ACT調整(200s-250s)單獨使用:根據APTT調整(50s-70s)術前末次依諾肝素<8h:無需加用抗凝藥物末次依諾肝素8-12h:0.3mg/kgi.v.末次依諾肝素>12小時或者未用:0.75-1.0mg/kgi.v.提示:術前需按患者公斤體重計算給藥患者<75歲,1mg/kgq12hsc.患者≥75歲,0.75mg/kgq12hsc.Ccr<30ml/min,1mg/kgqdsc.拔管時機(如未用血管封閉裝置)ACT值降至150～180秒i.v./sc.6小時后拔管不早于拔管后6-8小時再次用藥2011年ESC非ST段抬高ACS診治指南2010年ESC心肌血運重建指南LovenoxLabel-FDA2008revised普通肝素vs.依諾肝素:利與弊

普通肝素依諾肝素利適于高血栓風險,擬急診PCI患者；按照患者的體重調節(jié)方便；適于腎功能不全患者(Ccr<20-30ml/min)；價格便宜循證證據眾多；導管室外療效與安全性得到臨床醫(yī)生認可；目前使用最廣泛,使用經驗豐富弊需頻繁監(jiān)測患者凝血功能;導管室外一般不作為常規(guī)使用與UFH交叉使用,會增加出血風險；與UFH交叉使用,PCI術中UFH劑量缺乏循證基礎；需按患者體重,腎功能,年齡等調整劑量,臨床使用過程中很難精確調整STACKENOX研究:

在標準劑量的依諾肝素基礎上靜脈添加UFH,檢測凝血指標研究方案檢測指標ACT:活化凝血時間，反應內源性凝血，常用于體外循環(huán)監(jiān)測肝素抗凝效果。AntiXaactivities:抗Xa因子活性，常用于評估抗凝水平。ETP:內生性凝血酶能力，評估凝血酶的產生。DrouetL,etal.AmHeartJ.2009Aug;158(2):177-84.皮下注射依諾肝素后4,6,10小時靜脈添UFH(70IU/kg)

均導致ACT無法探查的過度抗凝

添加UFH后抗Xa水平超過治療范圍ACT處于治療范圍DrouetL,etal.AmHeartJ.2009Aug;158(2):177-84.添加UFH后ETP迅速下降至零內生凝血酶的顯著下降增加患者出血風險DrouetL,etal.AmHeartJ.2009Aug;158(2):177-84.SYNERGY研究:

ACS治療中LMWH與UFH交叉使用：增加出血風險TIMI大出血GUSTO嚴重出血(n=9978)(n=9180)(n=798)(n=9978)(n=9180)(n=798)JAMA:2004.292:45-54依諾肝素（n=4993）普通肝素（n=4985）P=0.008Synergy研究亞組分析結論Overall,itappearsthatchangingantithrombintherapyduringthetreatmentcourseisnotassociatedwithanytreatmentbenefitandisassociatedwithanincreasedriskofbleeding在非ST段抬高的急性冠脈綜合征的治療過程中,交替使用抗凝藥物沒有任何療效方面的獲益,同時增加出血風險.SYNERGYTrialInvestigators.JAMA.2004;292(1):45-542011年ESC非ST段抬高ACS診治指南推薦ClassLevel磺達肝癸鈉（2.5mg/日s.c.）在抗凝作用上具有最佳的療效-安全性ⅠAPCI術前使用磺達肝癸鈉患者，PCI手術時應使用普通肝素.85IU/kg，或60IU/kg(聯用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑),根據ACT調整ⅠB指南推薦—磺達肝癸鈉+UFHEuropeanHeartJournal2011Sep21.[Epubaheadofprint]磺達肝癸鈉的循證依據-OASIS5

磺達肝癸鈉與依諾肝素在NSTEACS的隨機對照試驗(n=20,078)，顯示了

磺達肝癸鈉在心血管相關的死亡、心梗、頑固性心肌缺血事件中的非劣性磺達肝癸鈉

vs.依諾肝素，降低大出血事件48%,降低死亡率17%OASIS5Investigators.NEnglJMed2006;354:1464-76OASIS5PCI患者亞組

PCI患者第9天事件與整體研究結果一致OASIS5Investigators.NEnglJMed2006;354:1464-76p<0.0011.25.05.18.61.25.12.39.3024681012死亡心肌梗塞大出血死亡/心肌梗塞/RI事件率(%)第9天臨床事件依諾肝素(n=3104)磺達肝癸鈉(n=3135)OASIS8-研究設計符合以下至少兩項:

年齡>60

生物標記物升高

ECG改變由于臨床病情不穩(wěn)定，需要緊急冠脈造影(<120min)的不納入。PCI術中輔加治療雙盲登記*ACT監(jiān)控符合當前指南擬72小時內進行冠狀動脈造影/PCIJAMA.2010;304(12):E1-E11基線特征標準劑量UFHN=1002低劑量UFHN=1024年齡

(歲)65.565.3男

(%)68.567.3糖尿病

(%)27.926.1ECG改變

(%)74.675.3肌鈣蛋白

I或

T的升高

(%)78.881.3阿司匹林

(%)90.187.6氯吡格雷

(%)79.879.2GPIIb/IIIa的應用(%)26.425.8股動脈穿刺(%)62.464.2支架放置(%)94.093.7JAMA.2010;304(12):E1-E11用藥時間，中位數(IQR)標準劑量UFHN=1002低劑量UFHN=1024癥狀出現距PCI術時間（小時）27(16-42)28(17-43)最后一次使用磺達肝癸鈉距PCI術（小時）4:07(2:43-14:20)4:26(2:45-14:44)磺達肝癸鈉應用時間（天）2(0-3)2(0-3)住院時間（天）4(3-7)4(3-7)JAMA.2010;304(12):E1-E1130天時次要終點標準劑量UFH(n=1002)低劑量UFH(n=1024)OR95%CIP

PCI圍手術期

大出血，

死亡,心梗,靶血管血運重建3.9%5.8%1.511.00-2.280.05死亡,心梗,靶血管血運重建2.9%4.5%1.580.98-2.530.06

死亡0.6%0.8%1.310.45-3.78心梗2.5%3.0%1.220.72-2.08靶血管血運重建（TVR）0.3%0.9%2.950.80-10.9支架血栓0.5%1.2%2.360.83-6.730.11導管血栓0.1%0.5%*4.910.57-42.10.15*OneeventoccurredduringcoronaryangiographyafterrandomizationJAMA.2010;304(12):E1-E11PCI術中肝素使用情況肝素劑量,中位數（IQR）標準劑量（n=1002）低劑量(n=1024)U/kg85(82-88)50(48-51)總計（U）6400(5200-8000)3800(3200-4400)追加UFH例數，N(%)227(22.7)82(8)JAMA.2010;304(12):E1-E11OASIS5和8