神經(jīng)一肌肉接頭疾病課件

1重癥肌無力（MG）2

概述：

1.神經(jīng)-肌肉接頭疾病的概念神經(jīng)-肌肉接頭疾病：是指神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞功能障礙所引起的疾病，其特征表現(xiàn)是波動性肌無力和肌肉易疲勞。重癥肌無力（MG）:是一種神經(jīng)-肌肉接頭疾病。3

2.神經(jīng)-肌肉接頭的解剖及生理突觸：骨骼肌肌膜的終板與神經(jīng)末梢構(gòu)成突觸---即神經(jīng)肌肉接頭，其組成結(jié)構(gòu)有突觸前膜、突觸后膜及兩者之間的突觸間隙，它們共同完成神經(jīng)肌肉的興奮傳遞。

5

神經(jīng)-肌肉接頭(即突觸)及其傳遞：骨骼肌受運動神經(jīng)支配，一個運動神經(jīng)元及其支配的所有肌纖維稱為一個運動單位。一個運動神經(jīng)元的軸突可分出數(shù)十至數(shù)千分支，分別與所支配的肌纖維形成突觸。神經(jīng)-肌肉接頭的傳遞過程是電學(xué)和化學(xué)傳遞相結(jié)合的復(fù)雜過程。神經(jīng)沖動–鈣離子內(nèi)流-囊泡邊移融合Ach釋放-與突觸后膜上的Ach受體結(jié)合-肌細(xì)胞膜去極化-產(chǎn)生終板電位-最終產(chǎn)生肌肉收縮6一、重癥肌無力的定義：重癥肌無力（MG）:是一種神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞功能障礙的獲得性自身免疫性疾病，其臨床特征為部分或全身骨骼肌波動性肌無力和肌肉易疲勞。7二、重癥肌無力的病因及發(fā)病機制：

1、重癥肌無力的病因

MG的病因到目前仍不清楚，據(jù)實驗研究結(jié)果提示可能與遺傳及免疫有關(guān)。8

2、重癥肌無力的發(fā)病機制

MG的發(fā)病機制為機體對骨骼肌上突觸后膜的乙酰膽堿受體（AchR）產(chǎn)生自身免疫反應(yīng)，其依據(jù)如下：（1）由鰻魚提取AchR注入家兔，家兔產(chǎn)生實驗性重癥肌無力，且血清中可檢出AchR的抗體。（2）臨床上80~90%的重癥肌無力患者血清中可檢出AchR特異性抗體。而其他肌無力中一般不易檢出，因此對診斷該病有特征性意義。（3）臨床上80%以上重癥肌無力患者伴有胸腺異常。其中10~15%患者合并胸腺瘤，約70%有胸腺肥大，淋巴濾泡增生。作胸腺切除，大部分病人可獲得癥狀緩解。（4）重癥肌無力常合并其他自身免疫性疾病，如：甲亢、SLE等。10

3.神經(jīng)-肌肉接頭：突觸間隙加寬，突觸后膜皺褶稀少和變淺，免疫電鏡可見突觸后膜上有免疫復(fù)合物沉積，突觸后膜崩解等。12四、重癥肌無力的臨床表現(xiàn)：

1、MG的發(fā)病率：任何年齡組均可發(fā)病；40歲以前，女性患病率為男性的2~3倍；40歲以后則以男性居多,大多合并有胸腺瘤；10歲以前占10%；常見發(fā)病誘因為感染、手術(shù)、疲勞等，有時還可誘發(fā)重癥肌無力危象。

2、起病及首發(fā)癥狀：大多數(shù)患者起病隱襲；首發(fā)癥狀多為一側(cè)或雙側(cè)眼外肌麻痹。10歲以下小兒眼肌受損較為常見。。14

（2）受累肌肉的分布全身骨骼肌均可受累，起病時受累肌肉常明顯地局限于某一組肌群，如咽喉肌、眼肌、頸肌等，后逐漸累及其它肌群。肢體無力很少單獨出現(xiàn)，一般上肢重于下肢，近端重于遠(yuǎn)端。腱反射通常不受影響，感覺正常。15

（3）重癥肌無力危象

ＭＧ危象：指呼吸肌受累時出現(xiàn)咳嗽無力甚至呼吸困難，不能維持正常通氣功能，需用呼吸機輔助通氣，此即為ＭＧ危象。

MG危象是重癥肌無力死亡的常見原因。肺部感染或手術(shù)等可誘發(fā)危象，情緒波動和系統(tǒng)性疾病可加重癥狀。16

（4）膽堿酯酶抑制劑治療有效這是重癥肌無力一個重要的臨床體征。（5）MG的病程整個病程肌無力有波動、緩解與復(fù)發(fā)交替。晚期或重癥者休息后不能完全恢復(fù)；多數(shù)患者遷延數(shù)年或數(shù)十年，靠藥物維持；少數(shù)患者可自然緩解。17

五、重癥肌無力的臨床分型：

1.成人型（Osserman分型）：

Ⅰ型--眼肌型，病變僅限于眼外肌，出現(xiàn)上瞼下垂和復(fù)視。

ⅡA型--輕度全身型，從眼外肌開始逐漸波及四肢，但無明顯延髓肌受累。

ⅡB型--中度全身型，四肢骨骼肌和延髓部肌肉嚴(yán)重受累，但呼吸肌受累不明顯。

Ⅲ型—急性重癥型，起病急，進(jìn)展快，癥狀危重，數(shù)周至數(shù)月達(dá)高峰，有重癥肌無力危象，常需氣管切開及呼吸機輔助呼吸，死亡率高。

Ⅳ型--遲發(fā)重癥型，癥狀同Ⅲ型，但癥狀逐漸進(jìn)展，經(jīng)2

年以上逐漸達(dá)高峰，常合并胸腺瘤，預(yù)后較差。18

2.兒童型：約占重癥肌無力患者的10%，大多僅為眼外肌麻痹，雙眼瞼下垂可交替出現(xiàn)；約1/4患者可自然緩解；少數(shù)可累及全身骨骼肌。

3.少年型：

14-18歲左右的重癥肌無力患者多為眼外肌麻痹，部分伴吞咽困難及四肢無力。20

3.重復(fù)神經(jīng)電刺激—

應(yīng)在停用新斯的明17小時后進(jìn)行，否則可出現(xiàn)假陰性。典型改變?yōu)榈皖l和高頻重復(fù)刺激神經(jīng)可出現(xiàn)動作電位波幅遞減10%（低頻刺激）或30%（高頻刺激）以上為陽性。21

4.單纖維肌電圖—

重癥肌無力患者同一神經(jīng)支配的肌纖維電位間的間隔時間延長。

5.AchR抗體濃度測定—

對重癥肌無力的診斷具有特征性意義。

6.胸腺CT、MRI或X線檢查—

部分可發(fā)現(xiàn)胸腺增生和肥大。

7.其他檢查—5%重癥肌無力患者有甲狀腺功能亢進(jìn)表現(xiàn)，或其他免疫性異常因素。23

八、重癥肌無力的鑒別診斷：

1、伴有口咽、肢體肌無力的疾病，如：進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良，肌萎縮側(cè)索硬化，多發(fā)性肌炎等。

2、Lambert-Eaton綜合征（又稱肌無力綜合征或

癌性肌無力綜合征），它是一組累及膽堿能突

觸的自身免疫性疾病，其自身抗體直接作用于

周圍神經(jīng)末梢突觸前膜的電壓依賴性鈣通道。24肌無力綜合征與重癥肌無力的鑒別

Lambert-Eaton MG性別 男性患者居多 女性患者居多，尤10~40歲間伴發(fā)疾病 2/3伴發(fā)癌癥，尤肺癌常見 其他自身免疫性疾病患肌分布 下肢癥狀重，顱神經(jīng)支配 多有眼外肌，顱神經(jīng)支配肌受 肌受累輕或無。 累，有復(fù)視，構(gòu)音障礙。疲勞試驗 休息后肌力減退,短暫用力后 休息后癥狀減輕 增強,持續(xù)收縮后又呈病態(tài)疲勞新斯的明試驗 可陽性 陽性重復(fù)電刺激 低頻使動作電位下降，高頻 低頻和高頻均使動作電位 使動作電位升高。 降低10%以上。26

2.藥物治療：膽堿酯酶抑制劑—

溴吡斯的明，成人每次口服15-30mg，每天3-4次，30-60分鐘達(dá)高峰，作用時間為3-4小時。不良反應(yīng)為毒覃堿樣反應(yīng)，可用阿托品對抗。腎上腺皮質(zhì)激素—27

腎上腺皮質(zhì)激素—可抑制自身免疫反應(yīng)。

激素治療：通常對所有年齡的中至重度MG病人，特別是40歲以上的成人有效，常合用抗膽堿酯酶藥。目前采用的治療方法有三種：

a.大劑量遞減療法（又稱沖擊療法），治療初期（1-2周）可使病情加重，甚至出現(xiàn)危象。適合住院病人。

b.小劑量遞增療法?？杀苊庵委煶跗诓∏榧又亍?8

免疫抑制劑---

適用于不能使用激素，或激素治療無效的患者，但副作用較大，周圍血細(xì)胞減少、脫發(fā)、胃腸道反應(yīng)及肝腎功能損害等。藥物有環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素A等。大劑量靜脈注射免疫球蛋白---30

一旦發(fā)生危象，呼吸肌麻痹，應(yīng)立即氣管切開或用人工呼吸器輔助呼吸。5.重癥肌無力危象的處理31

重癥肌無力危象的分類極其相應(yīng)的處理重癥肌無力危象分為三類---

肌無力危象膽堿能危象反拗危象32A、肌無力危象---

是ＭＧ危象中最常見的危象；

病因：常因抗膽堿酯酶藥量不足引起；

表現(xiàn)：有構(gòu)音障礙、吞咽困難和呼吸肌無力

的ＭＧ患者有可能出現(xiàn)肌無力危象。

診斷：注射滕喜龍或新斯的明后癥狀減輕則

可診斷。

治療：加大抗膽堿脂酶藥劑量。

33B、膽堿能危象---

病因：抗膽堿酯酶藥物過量所致；

表現(xiàn)：肌無力加重、肌束顫動、毒蕈堿樣

反應(yīng)；

診斷：注射滕喜龍或新斯的明后癥狀加重

則可診斷；

治療：立即停用抗膽堿脂酶藥物，待藥物

排出后應(yīng)重新調(diào)整劑量，或改用其

他療法。

34C、反拗危象---

病因：抗膽堿酯酶藥不敏感所致；

表現(xiàn)：呼吸困難等癥狀無緩解，甚至加

重；

診斷：注射滕喜龍或新斯的明后無反應(yīng)

則可診斷；

治療：