瘧疾診斷與防治課件

瘧疾診斷與防治

合肥市疾病預(yù)防控制中心

許友幫瘧疾是危害人體健康的嚴(yán)重的寄生蟲病，是一種由媒介按蚊傳播的傳染病，它是由于瘧原蟲，通過蚊蟲叮咬人體后，寄生在人體組織器官和紅細(xì)胞內(nèi)的一種寄生蟲病。引起人體發(fā)病的瘧疾有4種：為間日瘧、三日瘧、惡性瘧、卵形瘧。[病原學(xué)]

能夠感染人體的瘧原蟲有四種即：間日瘧原蟲、惡性瘧原蟲、三日瘧原蟲、卵形瘧原蟲瘧原蟲生活史紅細(xì)胞外期紅細(xì)胞內(nèi)期的發(fā)育孢子增殖期[發(fā)病機(jī)理]

瘧疾的臨床表現(xiàn)、病理改變及致病機(jī)制與瘧原蟲蟲種、株毒力及宿主的遺傳特性和免疫狀態(tài)有關(guān)，其臨床表現(xiàn)原因：瘧原蟲裂體增殖、裂殖子、代謝產(chǎn)物強(qiáng)烈刺激機(jī)體、宿主免疫應(yīng)答、破壞內(nèi)環(huán)境，臨床表現(xiàn)。

[發(fā)病機(jī)理]

潛伏期（間日瘧12－30天、惡性瘧9－14天）發(fā)作（瘧原蟲代謝產(chǎn)物－內(nèi)源性熱質(zhì)－體溫調(diào)節(jié)中樞）貧血(瘧原蟲使紅細(xì)胞破裂造成貧血)

肝脾腫大(肝、脾及骨髓等器官中的單核--吞噬細(xì)胞系統(tǒng)細(xì)胞增生、功能活躍大量吞噬及消毀紅細(xì)胞，釋出瘧色素，積聚在組織間隙及吞噬細(xì)胞內(nèi)，使血管發(fā)生阻性充血)

[發(fā)病機(jī)理]

兇險(xiǎn)發(fā)作再燃與復(fù)發(fā)患者經(jīng)一定的治療或在機(jī)體產(chǎn)生免疫力等作用下，發(fā)作停止，但體內(nèi)尚存少量紅細(xì)胞內(nèi)期瘧原蟲，在無新的感染條件適宜時(shí)，殘存的瘧原蟲再次大量增殖－瘧疾發(fā)作稱再燃。蚊傳瘧疾初發(fā)患者，經(jīng)抗紅內(nèi)期治療后，血中原蟲已徹底肅清，但過一段時(shí)間后，紅外期裂殖子向血中轉(zhuǎn)移繁殖，又出現(xiàn)原蟲血癥或伴有癥狀，稱為復(fù)發(fā)。[臨床表現(xiàn)]

一、間日瘧瘧疾典型的臨床表現(xiàn)可分五期即前驅(qū)期、發(fā)冷（寒戰(zhàn)）期、發(fā)熱期、出汗期和間歇期。前驅(qū)期發(fā)冷（寒戰(zhàn)）期發(fā)熱期出汗期間歇期三、特殊類型瘧疾孕婦瘧疾：瘧疾可引起流產(chǎn)、早產(chǎn)和死胎；足月順產(chǎn)嬰兒體重亦較輕，孕婦患惡性瘧，如未及時(shí)予以有效治療；常因肺水腫，嚴(yán)重貧血或低血糖而死亡先天性瘧疾：胎盤可作為原蟲貯存場所，因胎盤受損而使正常屏障遭到破壞，母血中瘧原蟲可進(jìn)入胎血或分娩時(shí)母血污染胎兒創(chuàng)口而致產(chǎn)道感染。前者可引起胎兒死亡，或出生后即見貧血、脾腫大，血中發(fā)現(xiàn)瘧原蟲。[診斷和鑒別診斷]在有蚊季節(jié)瘧疾流行區(qū)，當(dāng)發(fā)生原因不明發(fā)熱時(shí)，應(yīng)想到瘧疾的可能性。有瘧疾既往史的病人，當(dāng)出現(xiàn)原因不明發(fā)熱時(shí)，應(yīng)考慮再燃或復(fù)發(fā)之可能。周期性發(fā)冷、發(fā)熱、出汗發(fā)作和在間歇期癥狀消失為臨床診斷瘧疾的有力依據(jù)，脾臟腫大體征也有助于瘧疾的診斷。臨床表現(xiàn)典型者診斷雖不困難。但對(duì)低瘧區(qū)和非瘧區(qū)的個(gè)別散發(fā)病例，以及發(fā)作不規(guī)則的非典型病例；臨床表現(xiàn)可能錯(cuò)綜復(fù)雜，常與其他熱癥混淆，故在診斷時(shí)，應(yīng)根據(jù)不同情況進(jìn)行鑒別。二、疑似瘧疾的診斷

在臨床上遇有下列情況，可疑為瘧疾，并需進(jìn)一步檢查。生活在疫區(qū)或去過疫區(qū)，有感染瘧疾的機(jī)會(huì)，現(xiàn)有疑似瘧疾的癥狀者間歇性發(fā)熱，每天、隔天或隔兩天定時(shí)出現(xiàn)一次貧血發(fā)病數(shù)天后觸及脾臟，有時(shí)在脾臟腫前即有脾觸痛，偶伴膽囊區(qū)觸痛投以抗瘧藥后，癥狀很快消失熱型是瘧疾臨床診斷的主要依據(jù)然而瘧疾的熱型都往往又是相當(dāng)復(fù)雜。亳無免疫力的嬰幼兒和既往無瘧史的健康成人，感染間日瘧后初發(fā)時(shí)的熱型往往很不規(guī)則，在不給任何治療的情況下，發(fā)作若干次以后才能轉(zhuǎn)成間日瘧。長潛伏期間日瘧的初發(fā)和短潛伏期間日瘧復(fù)發(fā)，經(jīng)常一開始就出現(xiàn)定時(shí)發(fā)作的間日瘧型，惡性瘧則出現(xiàn)規(guī)律的每天定時(shí)發(fā)作。三、瘧疾診斷標(biāo)準(zhǔn)病例分類：1、鏡檢確診病例：患者有發(fā)熱癥狀（體溫超過38℃）顯微鏡血涂片檢查結(jié)果陽性的病例2、臨床診斷病例：患者有發(fā)熱癥狀（體溫超過38℃）且有冷熱汗歇和隔日發(fā)作特征的病例3、試治有效病例：患者發(fā)熱（體溫超過38℃）排除明確診斷為其它疾病抗瘧藥試治并在三日內(nèi)證實(shí)有效的病例[治療]

一、治療原則抗瘧藥的使用應(yīng)遵循安全、有效、合理和規(guī)范的原則。根據(jù)流行地區(qū)的瘧原蟲蟲種及其對(duì)抗瘧藥物的敏感性和患者的臨床表現(xiàn)，合理選擇藥物，嚴(yán)格掌握劑量、療程和給藥途徑，以保證治療效果和延緩抗藥性的產(chǎn)生。

（一）間日瘧治療藥物首選磷酸氯喹片（簡稱氯喹）、磷酸伯氨喹片（簡稱伯氨喹）。治療無效時(shí)，可選用以青蒿素類藥物為基礎(chǔ)的復(fù)方或聯(lián)合用藥的口服劑型進(jìn)行治療。

（三）重癥瘧疾治療藥物。1．青蒿素類藥物注射劑，包括蒿甲醚和青蒿琥酯。2．磷酸咯萘啶注射劑。[治療]

二、用藥方案

（一）間日瘧的治療。氯喹加伯氨喹：氯喹口服總劑量1200mg。第1日600mg頓服，或分2次服，每次300mg；第2、3日各服1次，每次300mg。伯氨喹口服總劑量180mg。從服用氯喹的第1日起，同時(shí)服用伯氨喹，每日1次，每次22.5mg，連服8日。此療法也可用于卵形瘧和三日瘧的治療。

2．雙氫青蒿素哌喹片：口服總劑量8片（每片含雙氫青蒿素40mg，磷酸哌喹320mg），首劑2片，首劑后6—8小時(shí)、24小時(shí)、32小時(shí)各服2片。3．復(fù)方磷酸萘酚喹片：口服總劑量8片（每片含萘酚喹50mg，青蒿素125mg），一次服用。4．復(fù)方青蒿素片：口服總劑量4片（每片含青蒿素62.5mg，哌喹375mg），首劑2片，24小時(shí)后再服2片。

2．青蒿琥酯注射劑：靜脈注射每日1次，每次60mg，連續(xù)7日，首劑加倍。若病情嚴(yán)重時(shí)，首劑給藥后4—6小時(shí)，可再靜脈注射60mg。采用上述兩種注射療法治療，患者病情緩解并且能夠進(jìn)食后，改用ACT口服劑型，再進(jìn)行一個(gè)療程治療。3．咯萘啶注射劑：肌注或靜脈滴注，總劑量均為480mg。每日1次，每次160mg，連續(xù)3日。需加大劑量時(shí)，總劑量不得超過640mg。

（四）孕婦瘧疾治療。孕婦患間日瘧可采用氯喹治療。孕期3個(gè)月以內(nèi)的惡性瘧患者可選用磷酸哌喹，孕期3個(gè)月以上的惡性瘧患者采用ACT治療。孕婦患重癥瘧疾應(yīng)選用蒿甲醚或青蒿琥酯注射劑治療。注：①氯喹、磷酸哌喹、伯氨喹和咯萘啶的劑量均以基質(zhì)計(jì)。②方案中劑量均為成人劑量，兒童劑量按體重或年齡遞減。③阿莫地喹可引起粒細(xì)胞缺乏，萘酚喹可引起血尿,服用時(shí)如出現(xiàn)副反應(yīng)，應(yīng)立即停藥。

④使用青蒿琥酯注射劑做靜脈注射時(shí)，需先將5%碳酸氫鈉注射液1ml注入青蒿琥酯粉劑中，反復(fù)振搖2—3分鐘，待溶解澄清后，再注入5ml等滲葡萄糖或生理鹽水，混勻后緩慢靜脈推注（不宜滴注）。配制后的溶液如發(fā)生混濁，則不能使用。⑤使用咯萘啶注射劑做靜脈滴注時(shí)，需將160mg咯萘啶藥液注入500ml的等滲葡萄糖或生理鹽水中，靜脈滴注速度不超過60滴/分。⑥磷酸哌喹有肝臟積蓄作用，采用磷酸哌喹片進(jìn)行預(yù)防服藥時(shí)，連續(xù)服藥時(shí)間不宜超過4個(gè)月（需要時(shí)，應(yīng)停藥2—3個(gè)月后再次進(jìn)行預(yù)防服藥）。⑦孕婦、1歲以下嬰兒、有溶血史者或其家屬中有溶血史者應(yīng)禁用伯氨喹；葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏地區(qū)的人群，應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)護(hù)下服用伯氨喹。[流行病學(xué)]

一、傳染源瘧疾病人帶蟲者二、傳播途徑

蚊傳瘧疾輸血瘧疾胎傳瘧疾三、易感人群四、流行因素自然因素社會(huì)因素流行特征[瘧疾的防治]

一、傳染源防治1、現(xiàn)癥病人治療與管理（1）現(xiàn)癥病人治療（2）現(xiàn)癥病人管理：2、假定性治療：3、瘧疾休止期治療（1）休止期根治對(duì)象和范圍（2）休止期根治方法4、清理復(fù)治二、傳播媒介防制

減少人蚊接觸機(jī)會(huì)：合理使用蚊帳，教育群眾改變室外露宿的習(xí)慣，避免蚊蟲叮咬。藥物滅蚊：除使用蚊香等家庭驅(qū)蚊藥物外，一旦以村為單位瘧疾疫情突然成倍上升和有暴發(fā)流行的趨勢，可采用溴氰菊酯或氯氰菊酯類以20mg/平方米浸泡蚊帳，以達(dá)到降低瘧疾發(fā)病率，控制瘧疾暴發(fā)流行的目的。[瘧疾監(jiān)測]

一、瘧疾病