西安地區(qū)健康孕婦血漿D-二聚體參考區(qū)間的建立及驗(yàn)證

西安地區(qū)健康孕婦血漿D-二聚體參考區(qū)間的建立及驗(yàn)證妊娠期婦女，由于體內(nèi)促凝因子水平增高，抗凝物濃度降低等，血液處于高凝狀態(tài)。這屬于正常生理過(guò)程，有利于產(chǎn)后機(jī)體恢復(fù)［1］。既往報(bào)道，隨著孕周增加，D-二聚體濃度會(huì)逐漸升高，其他凝血指標(biāo)如凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血酶原時(shí)間及凝血酶時(shí)間等變化不明顯。另一方面，D-二聚體（D-Dimer，DD）作為交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，是反映體內(nèi)血栓形成和高凝狀態(tài)的有效指標(biāo)。孕期出現(xiàn)多種并發(fā)癥和合并癥時(shí)，如妊娠高血壓綜合征、早產(chǎn)等情況時(shí)，D-二聚體濃度也會(huì)升高，是評(píng)價(jià)凝血異常的重要輔助手段。因此，如何區(qū)分不同孕周期正常生理狀態(tài)與疾病狀態(tài)的D-二聚體濃度水平，是臨床迫切希望解決的問(wèn)題。既往我國(guó)個(gè)別地區(qū)曾報(bào)道不同孕周D-二聚體參考范圍，但是不同地區(qū)、人群參考范圍可能存在差異。而陜西地區(qū)尚缺乏相關(guān)研究。我院作為西安地區(qū)三級(jí)甲等婦女兒童專科醫(yī)院，有必要建立適用于西安地區(qū)的孕婦D-二聚體生物參考區(qū)間。對(duì)象與方法一、對(duì)象1.分組：2020年12月至2022年3月，招募西北婦女兒童醫(yī)院常規(guī)產(chǎn)檢的1236例孕婦為研究對(duì)象，通過(guò)填寫調(diào)查問(wèn)卷的方式獲取相關(guān)臨床信息。納入標(biāo)準(zhǔn)包括：按照CLSIEP28-A3c［2］關(guān)于參考區(qū)間的定義、建立及驗(yàn)證指南要求，納入各期婦女至少120例，年齡>18歲且依從性較好，單胎。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：有不良孕產(chǎn)史（包括曾經(jīng)有過(guò)自然流產(chǎn)、免疫性流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、胎停、死胎、胎兒畸形、胎兒發(fā)育不良）、正在服用可能影響纖溶系統(tǒng)或者凝血功能的藥物、有凝血方面病史或家族史、患有慢性疾?。òI病、心血管疾?。⒏腥绢惣膊。òㄒ腋?、丙肝、艾滋、梅毒）或妊娠期合并癥（包括妊娠期糖尿病、妊高癥）。根據(jù)文獻(xiàn)［3］，將1236例健康孕婦孕周分成5組，分別是：≤13周，253例；13+1~20周，243例；20+1~27周，241例；27+1~35周，249例；≥35+1周，250例。根據(jù)年齡將上述5組再分為兩組，分別是<30歲組和≥30歲組，<30歲組中，孕期≤13周、13+1~20周、20+1~27周、27+1~35周、≥35+1周分別為124例、121例、120例、123例、124例；≥30歲組中，孕期≤13周、13+1~20周、20+1~27周、27+1~35周、≥35+1周分別為129例、122例、121例、126例、126例。2.健康對(duì)照組：選取同期的266名婦?？企w檢的健康非孕育齡婦女為對(duì)照組，根據(jù)年齡將其分為兩組，分別是：<30歲組，121例；≥30歲組，145例。本次所有研究對(duì)象均以門診ID區(qū)分登記，相互獨(dú)立。本研究經(jīng)西北婦女兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)審查同意（2021017），所有研究對(duì)象均對(duì)本次研究知情，且簽署知情同意書。二、方法空腹采集靜脈血1.8ml于含0.109mol/L枸櫞酸鈉抗凝管內(nèi)，2360×g離心10min獲得乏血小板血漿，并且在2h內(nèi)完成檢測(cè)，標(biāo)本無(wú)黃疸、溶血及乳糜血。采用STA-REvolution全自動(dòng)血凝儀（法國(guó)DiagnosticaStago公司）及配套試劑進(jìn)行檢測(cè)。室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評(píng)均合格。三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用GraphPrism9.0軟件分析數(shù)據(jù)，先對(duì)D-二聚體值進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，使用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)方法，結(jié)果呈偏態(tài)分布，用中位數(shù)和百分位數(shù)［M（Q1，Q3）］表示。相同孕期組30歲以上和30歲以下的兩組間比較，采用Mann-Whitney

U檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；相同年齡段的不同孕期及健康非孕對(duì)照組的多組間比較采用Kruskal-Wallis

H檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。臨床結(jié)果以偏高為異常，使用第95百分位數(shù)值（P95），計(jì)算單側(cè)參考區(qū)間。結(jié)果一、年齡及孕周與D-二聚體水平的關(guān)系隨著孕周的增加，孕婦的血漿D-二聚體水平明顯升高，二者呈正相關(guān)。不同孕周的D-二聚體水平比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），但是孕周相同年齡段不同孕婦的D-二聚體水平比較無(wú)差異（P>0.05），見(jiàn)表1。二、西安地區(qū)健康孕婦D-二聚體參考區(qū)間本次研究結(jié)果顯示，孕周≤13周、13+1~20周、20+1~27周、27+1~35周、≥35+1周孕婦的血漿D-二聚體單側(cè)參考區(qū)間分別為≤0.89、≤1.53、≤2.44、≤2.74、≤3.82μg/ml，見(jiàn)表2。三、健康孕婦血漿D-二聚體參考區(qū)間的驗(yàn)證各孕期分別另外收集20份獨(dú)立樣本進(jìn)行檢測(cè)，均在本研究建立的參考區(qū)間內(nèi)，說(shuō)明本研究5個(gè)階段孕期的血漿D-二聚體的參考區(qū)間適用于西安地區(qū)的妊娠期婦女，見(jiàn)表3。討論妊娠作為女性特殊的一個(gè)生理過(guò)程［4,

5］，具備了形成靜脈血栓的三大危險(xiǎn)因素，分別是血管受損、血流緩慢以及高凝狀態(tài)，相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，孕婦的靜脈血栓發(fā)生率為0.77%~1.75%，明顯高于非孕婦，并且產(chǎn)褥期的發(fā)生率是妊娠期的20~80倍，尤其是分娩后第1周，甚至達(dá)到100倍，所以監(jiān)測(cè)D-二聚體水平對(duì)于評(píng)價(jià)妊娠婦女血栓風(fēng)險(xiǎn)尤為重要［6］。國(guó)內(nèi)外研究表明，與非孕期女性相比，孕期女性的D-二聚體水平明顯升高。比如李帥等［3］在文獻(xiàn)報(bào)道中發(fā)現(xiàn)，在孕38~40周、28~36周、19~21周以及小于12周時(shí)，血漿D-二聚體水平正常的孕婦所占比例分別為0%、6%、32%、81%。而Suzukik等［7］在研究中指出，在孕早期和孕28周時(shí)，D-二聚體水平超過(guò)正常閾值的孕婦則分別占25%、95%。本次研究發(fā)現(xiàn)，與非孕期健康育齡婦女相比，孕期女性的D-二聚體水平明顯較高，并且與孕周呈正比關(guān)系，這一結(jié)果與上述研究報(bào)道基本一致。Murphy等［8］發(fā)現(xiàn)，孕早、中、晚期孕婦的D-二聚體水平高于這一界定值的比例分別為51%、78%、100%。目前臨床普遍采用的D-二聚體參考范圍為健康成人的平均水平。本研究中，試劑盒推薦的D-二聚體診斷界定值為0.5μg/ml，采用本中心數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，孕中、晚期健康孕婦的D-二聚體水平高于這一界定值的比例較高，分別為69.38%、100%。因此，只有按照不同孕周分別建立D-二聚體的參考范圍，才能輔助臨床識(shí)別妊娠婦女是否發(fā)生靜脈血栓，有助于正確判斷患者病情嚴(yán)重程度。關(guān)于不同孕周的D-二聚體參考范圍，國(guó)內(nèi)外已有多個(gè)研究報(bào)道。一項(xiàng)丹麥的研究建議［9］，健康孕婦孕早、中、晚期的D-二聚體水平范圍分別為0.167~1.205mg/L、0.396~3.259mg/L、0.552~3.345mg/L。廣州地區(qū)學(xué)者建立的孕晚期血漿D-二聚體參考區(qū)間≤3.43mg/L［10］。浙江地區(qū)建立的健康孕婦血漿D-二聚體參考區(qū)間為孕周≤13周、14~20周、21~27周、28~34周、≥35周孕婦的血漿D-二聚體參考區(qū)間分別為≤0.64、≤1.54、≤2.60、≤3.01、≤3.19mg/L［3］。本研究構(gòu)建的西安地區(qū)健康孕婦血漿D-二聚體參考區(qū)間為孕周≤13周、13+1~20周、20+1~27周、27+1~35周、≥35+1周孕婦的血漿D-二聚體單側(cè)參考區(qū)間分別為≤0.89、≤1.53、≤2.44、≤2.74、≤3.82μg/ml，這一結(jié)果與廣州地區(qū)和浙江地區(qū)的研究結(jié)果基本一致，但是與其他研究結(jié)論有所差異，可能與不同檢測(cè)方法、分組、民族、區(qū)域以及人種等有關(guān)［11,

12］。如廣州地區(qū)采用SysmexCA7000全自動(dòng)血凝分析儀（免疫比濁法），而湖南地區(qū)采用全自動(dòng)生化分析儀（免疫比濁法）。本研究和浙江地區(qū)采用的都是法國(guó)STA-REvolution全自動(dòng)血凝儀及配套試劑（免疫比濁法）。這也說(shuō)明不同地區(qū)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)有必要建立自己的參考范圍，并在報(bào)告中注明采用的檢測(cè)方法。在納入人群上，本研究在婦女兒童?？漆t(yī)院開展，