一病一品之骨質(zhì)疏松

一科一病_品

老年患者的骨質(zhì)疏松【概念】骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量減低、骨組織微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病（世界衛(wèi)生組織,1994）。2001年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NationalInstitutesofHealth,NIH）指出，骨質(zhì)疏松癥是以骨強(qiáng)度下降和骨折風(fēng)險(xiǎn)增加為特征的骨骼疾病，骨強(qiáng)度涵蓋骨量和骨質(zhì)量?jī)纱笠亍！痉中汀糠譃樵l(fā)性骨質(zhì)疏松癥和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥兩大類。其中，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥包括絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（I型）、老年骨質(zhì)疏松癥（II型）和特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（包括青少年型）。繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥指由任何影響骨代謝疾病和或藥物及其他明確病因?qū)е碌墓琴|(zhì)疏松。【病因】老年性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病因素和發(fā)病機(jī)理是多方面的，增齡造成的器官功能減退是主要因素。除內(nèi)分泌因素外，多種細(xì)胞因子也影響骨代謝，降低成骨活性。鈣和維生素D的攝入不足，皮膚中維生素D原向維生素D的轉(zhuǎn)化不足，腎功能減退，維生素D的羥化不足。骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞成骨分化能力下降。肌肉衰退，對(duì)骨骼的應(yīng)力剌激減少，對(duì)骨代謝調(diào)節(jié)障礙。凡此種種，都影響骨代謝，使得成骨不足，破骨有余，骨丟失，骨微結(jié)構(gòu)損害，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。此外，老年人往往存在多病共有與多重用藥，這些疾病以及相關(guān)的治療藥物都可能引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥?！驹\斷方法】對(duì)于N65歲女性和N70歲男性，推薦直接進(jìn)行雙能X線吸收檢測(cè)法（dualenergyX-rayabsorptiometry,DXA進(jìn)行骨密度檢測(cè)。對(duì)于＜65歲絕經(jīng)后女性和＜70歲老年男性，且伴有脆性骨折家族史或具有骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素人群，建議采用國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)（InternationalOsteoporosisFoundation,IOF）骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題、亞洲人骨質(zhì)疏松自我評(píng)估工具（OsteoporosisSelfassessmentToolforAsians,OSTA）（或）篩查設(shè)備［定量超聲（quantitativeultrasoundsystem,QUS）］進(jìn)行骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)初篩；推薦根據(jù)初篩結(jié)果選擇高風(fēng)險(xiǎn)人群行DXA或定量CT（quantitativecomputedtomography,QCT檢查明確診斷。【常見(jiàn)癥狀】1、身高變矮。身高短時(shí)間內(nèi)縮短大于3cm，并出現(xiàn)胸悶，氣短，呼吸困難等癥狀。2、腰背痛。疼痛是骨質(zhì)疏松患者最常見(jiàn)的癥狀，也是很多老年人看門診的原因。3、骨質(zhì)疏松性骨折。骨折常見(jiàn)于脊柱、髖部、手腕之處。【治療方法】對(duì)于老年骨質(zhì)疏松癥患者或老年低骨量，伴有骨折高風(fēng)險(xiǎn)的人群，建議補(bǔ)充鈣劑和維生素D作為基礎(chǔ)措施之一，與抗骨質(zhì)疏松癥藥物聯(lián)合應(yīng)用。1、雙膦酸鹽類藥物。阿侖膦酸鈉是我國(guó)臨床最常用治療骨質(zhì)疏松的藥物。雙膦酸鹽治療骨質(zhì)疏松癥需要注意下頜骨壞死，如嚴(yán)重牙周病或多次牙科手術(shù)者等，對(duì)患有嚴(yán)重口腔疾病或需要接受牙科手術(shù)的患者不建議使用此類藥物。（1）阿侖膦酸鈉目前阿侖膦酸鈉具有兩種規(guī)格分別是10mg和70mg，10mg每天服用一片，70mg每周服用一片。早上起來(lái)空腹用一杯清水（約200ml）送服。之后繼續(xù)早晨的活動(dòng)，可站立、行走，或是坐位（上身直立），至少30分鐘之后可以吃早餐。值得注意的是規(guī)格70mg應(yīng)該在每周同一天服用。如果患者漏服了一次每周劑量，要告知患者在記起服藥的第二天早上空腹服用一片，不可在同一天服用兩片，應(yīng)按其最初選擇的日期計(jì)劃，仍然每周服用一片。口服雙膦酸鹽少數(shù)患者可能發(fā)生輕度胃腸道反應(yīng)，應(yīng)嚴(yán)格按照服藥說(shuō)明書(shū)服用，有活動(dòng)性胃及十二指腸潰瘍、反流性食道炎患者慎用。（2）唑來(lái)膦酸注射液治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。靜脈注射唑來(lái)膦酸5mg，靜脈滴注至少15min以上，每年只需要使用一次。腎臟肌酐清除率＜35ml/min的患者不宜使用。同時(shí)用藥前要檢查血鈣，對(duì)低鈣血癥患者需先糾正低血鈣。檢查心電圖，排除嚴(yán)重房顫患者?；颊咭浞炙盟幥?、后補(bǔ)水約500ml。治療一般3天內(nèi)出現(xiàn)一過(guò)性發(fā)熱、流感樣癥狀，屬于正?，F(xiàn)象，通常在3天內(nèi)逐漸緩解。如果患者無(wú)法耐受可以使用NSAID及對(duì)乙酰氨基酚等藥物對(duì)癥處理，同時(shí)患者需要日常補(bǔ)充鈣劑和維生素D。2、雷洛昔芬。雷洛昔芬用于預(yù)防與治療絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥治療，降低椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)。雷洛昔芬與深靜脈血栓和肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)，用藥前應(yīng)嚴(yán)格評(píng)估患者個(gè)體血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，以明確是否用藥?！咀o(hù)理要點(diǎn)】1、飲食護(hù)理（1）鈣及維生素D鈣攝入量不應(yīng)低于500mg/d，老年人額外補(bǔ)充VD,其量應(yīng)不超過(guò)500IU/d。通過(guò)膳食來(lái)源達(dá)到最佳鈣攝入是最優(yōu)先的辦法：適宜老年人飲用的含鈣高的食物有乳類及乳制品、豆類與豆制品、蝦皮、花生醬等，其中奶制品是鈣攝入最佳來(lái)源，250mL牛乳中含250?300mg鈣。富含維生素D的食物包括動(dòng)物肝臟、蛋黃。蛋白質(zhì)與維生素C。高蛋白飲食及維生素C可增加機(jī)體鈣的吸收。蛋白質(zhì)與維生素C的缺乏均會(huì)影響骨的生成，從而增加骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。富含蛋白質(zhì)的食物有魚(yú)、蝦、黃豆、奶制品等，富含維生素C有蔬菜、水果，保證每日攝入優(yōu)質(zhì)蛋白60?70g，維生素C300mg。還應(yīng)補(bǔ)充與骨代謝有關(guān)的其他營(yíng)養(yǎng)元素如鈉、維生素K等。其他飲食禁忌。戒除煙酒，少喝咖啡、濃茶。吸煙會(huì)增加骨質(zhì)融解、助長(zhǎng)骨質(zhì)疏松。酒精對(duì)腎有一定的損害，可降低腎對(duì)鈣、磷的重吸收功能。少吃含草酸多的食物如菠菜，減少糖、鹽攝入。2、心理護(hù)理老年患者體質(zhì)較弱，并發(fā)癥較多，同時(shí)因骨質(zhì)疏松癥容易發(fā)生骨折，甚至多次受傷多次骨折，治療時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致老年患者生活自理能力差，易出現(xiàn)焦慮、悲觀等不良情緒。應(yīng)和患者溝通，建立起良好的護(hù)患關(guān)系，講述相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)，使患者能夠?qū)ψ陨砑膊∮谐浞至私猓詼p輕焦慮、恐懼的不良情緒，樹(shù)立起戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。3、運(yùn)動(dòng)護(hù)理規(guī)律性地運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)于患有骨質(zhì)疏松癥的老年人的益處為：①增加心血管系統(tǒng)，呼吸系統(tǒng)的功能；②增加攝氧量，肌肉的質(zhì)量，骨骼的密度；③使內(nèi)分泌發(fā)生正向改變，從而提高性激素水平，促進(jìn)骨骼生長(zhǎng)發(fā)育及鈣的保留與沉積，增加骨組織的血流量，促進(jìn)成骨細(xì)胞活性升高，從而達(dá)到預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松癥的目的。運(yùn)動(dòng)要根據(jù)年齡、體質(zhì)制定合理的個(gè)體化活動(dòng)方案，同時(shí)注意運(yùn)動(dòng)適度和適量，一旦出現(xiàn)身痛、胸痛、胸悶等，應(yīng)減少運(yùn)動(dòng)量或停止活動(dòng)。適合老年人運(yùn)動(dòng)的項(xiàng)目包括散步、慢跑、打太極拳及健身體操等。4、疼痛護(hù)理骨質(zhì)疏松癥最常見(jiàn)的癥狀是腰背痛及全身性疼痛。應(yīng)多與患者聊天，聽(tīng)輕音樂(lè)等分散患者注意力，癥狀較輕者可予以輕柔按摩或熱敷，并注意保暖；較重者應(yīng)臥

床休息，在膝關(guān)節(jié)下墊軟枕，保持膝關(guān)節(jié)于功能位。5、健康教育健康指導(dǎo)能提高患者對(duì)骨質(zhì)疏松癥相關(guān)知識(shí)的了解，使患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣及飲食習(xí)慣，預(yù)防及阻止疾病發(fā)展?？刹捎每陬^宣教、文字宣教、個(gè)別指導(dǎo)等不同方式進(jìn)行宣教。多接受日光浴，上午11：00到下午3：00間，曬15~30min，每周兩次。增強(qiáng)體質(zhì)，促進(jìn)皮膚維生素D的合成與體內(nèi)鈣磷的吸收。6、用藥護(hù)理目前用于治療骨質(zhì)疏松癥的藥物種類較多，主要包括激素替代療法、維生素D、鈣制劑、降鈣素、二磷酸鹽類、氟化物等。由于骨質(zhì)疏松癥病程長(zhǎng)，需要長(zhǎng)期服藥，故應(yīng)告知患者及家屬嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行服藥，不得隨意加減。對(duì)于記憶力障礙患者在藥瓶上標(biāo)明用藥時(shí)間、使用劑量等，增加患者的依從性。7、早期預(yù)防措施（1）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，均衡膳食，規(guī)律運(yùn)動(dòng)。（2）戒煙、限酒。（3）避免過(guò)量飲用咖啡、碳酸飲料。（4）盡量避免或少用影響骨代謝的藥物。8、建立安全環(huán)境骨折是骨質(zhì)疏松癥的主要并發(fā)癥，故應(yīng)保證住院環(huán)境安全，如病房走廊浴室光線明亮，地面保持干燥，設(shè)扶手，家具不可經(jīng)常變換位置等，日常用具盡量放置床邊，加強(qiáng)巡視、宣教，預(yù)防跌倒墜床的發(fā)生。9、健康操加強(qiáng)肌力預(yù)防骨折動(dòng)作1：身體側(cè)彎動(dòng)作2：前弓后箭大腿、脊椎、臀大肌動(dòng)作說(shuō)明：雙腿打開(kāi)比肩稍寬，右手舉起，雙腳并攏，雙手叉腰，腳趾朝正前方，訓(xùn)練部位：背脊、側(cè)邊肌肉、骨盆

肩膀放雙腳并攏，雙手叉腰，腳趾朝松，手肘不要彎曲，盡力往上。五個(gè)吸吐后換手。注意事項(xiàng)：頭部保持放輕松。一腳往后跨一大步，上半身保持直立，適度伸展大腿后側(cè)腿筋。五個(gè)吸吐后，動(dòng)作2：前弓后箭大腿、脊椎、臀大肌動(dòng)作說(shuō)明：雙腿打開(kāi)比肩稍寬，右手舉起，雙腳并攏，雙手叉腰，腳趾朝正前方，肩膀放雙腳并攏，雙手叉腰，腳趾朝松，手肘不要彎曲，盡力