咳嗽、咳痰、咯血醫(yī)學(xué)課件

咳嗽、咳痰、咯血

昆明市第一人民醫(yī)院咳嗽、咳痰、咯血昆明市第一人民醫(yī)院第一節(jié)咳嗽第一節(jié)咳嗽咳嗽是一種保護性反射動作，通過咳嗽能達(dá)到：（1）阻止吸入異物，對氣道有保護作用；（2）有助于分泌物排出體外。刺激性因素：外來異物吸入，刺激性氣體，支氣管感染、氣管支氣管內(nèi)肉芽腫和新生物。*吸煙是重要的外界刺激因素。位于喉、氣管和支氣管的咳嗽神經(jīng)纖維受到刺激后發(fā)生咳嗽?？人灾饕δ芎蜋C理：咳嗽是一種保護性反射動作，通過咳嗽能達(dá)到：咳嗽主要功能和機理咳嗽機理：咳嗽的受體存在于體內(nèi)的許多部位：外耳道，副鼻竇，咽部，鼻孔，喉部，氣管支氣管樹，心包，胸膜，膈肌和胃。咳嗽受體在各種刺激因素的作用下產(chǎn)生神經(jīng)沖動，經(jīng)迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和三叉神經(jīng)的感覺纖維傳入延髓的咳嗽中樞引起咳嗽反射，傳出沖動經(jīng)喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)和脊神經(jīng)分別傳到咽肌、膈和其它呼吸肌引起咳嗽動作?？人灾饕δ芎蜋C理：咳嗽機理：咳嗽的受體存在于體內(nèi)的許多部位：外耳道，副鼻竇，咽

咳嗽的分類和原因咳嗽分為急性或慢性，咳嗽超過8

周為慢性咳嗽。急性咳嗽：為短暫的，最為常見的原因是普通感冒。慢性咳嗽：常見病因有哮喘、鼻后滴涕，鼻竇炎、慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺結(jié)核和肺癌等?？人缘姆诸惡驮蚩人苑譃榧毙曰蚵裕人猿毙钥人裕鹤畛Ｒ娫驗椴《净蚣?xì)菌所致的上呼吸道感染。急性咳嗽可能表明有嚴(yán)重的威脅生命的疾病，肺炎（尤其是老年人），充血性心衰，肺栓塞或吸入異物。咳嗽對老年人來說，特別應(yīng)重視，如果患者有血栓栓塞性疾病的危險因素，在出現(xiàn)急性咳嗽時，應(yīng)考慮到肺栓塞的可能性。常見原因(一)急性咳嗽：最常見原因為病毒或細(xì)菌所致的上呼吸道感染。常見原因

常見原因(二)慢性咳嗽：持續(xù)咳嗽超過三周以上。病因：鼻后滴涕綜合征、哮喘、胃食道返流，慢支和“支擴”。上氣道咳嗽綜合征（PND）：病因：過敏、感染、環(huán)境刺激物、血管運動性鼻炎及鼻竇炎。哮喘：氣道的慢性炎性過程。除咳嗽外，還有間斷發(fā)作的喘憋和氣短。肺功能：氣流阻塞為可逆性，支氣管激發(fā)試驗為陽性?？人猿Ｓ煞翘禺愋源碳の铮ㄈ缋淇諝狻m土、氣味、煙等）所引起，夜間咳嗽較重。

常見原因(二)慢性咳嗽：持續(xù)咳

常見原因(三)胃食道返流：第三個常見原因。GOR與咳嗽關(guān)系密切，下食管的咳嗽感受器受返流的胃酸刺激，反射性地引起咳嗽。而不是胃食管反流微量吸入氣管所致。主訴燒心，返酸，返胃等；鋇餐造影顯示鋇返流到食道中段；食道pH監(jiān)測數(shù)值超過正常范圍。慢性支氣管炎：定義：慢性咳嗽，咳痰特征的一種疾病?？人?、咳痰至少每年3個月，連續(xù)2年并除外其它原因所致的慢性咳嗽者。診斷慢性支氣管炎：需除外PND、哮喘、GOR，“支擴”，肺結(jié)核及肺癌等。

常見原因(三)胃食道返流：第三

常見原因(四)支氣管擴張：咳嗽伴大量的膿性痰，每24小時超過30ml，伴發(fā)熱，咯血、不適、消瘦。胸部HRCT或支氣管造影顯示“支擴”的類型和范圍。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACE）誘發(fā)的咳嗽：ACE抑制劑（如：開搏通、依那普利等）可誘發(fā)刺激性干咳，伴咽喉部的癢感。咳嗽為藥物副作用，與劑量無關(guān)。常見藥物是開搏通（captopil），所有ACE抑制劑都有咳嗽的副作用。

常見原因(四)支氣管擴張：咳

常見原因(五)

支氣管肺癌：首發(fā)癥狀咳嗽，或咳嗽性質(zhì)的改變，伴咯血或痰中帶血，有呼吸困難，喘憋及胸痛，或肺炎等癥狀。吸煙者常有慢性支氣管炎，如患者出現(xiàn)咳嗽性質(zhì)的改變或咯血，應(yīng)警惕。查體：體重下降，衰弱和病側(cè)肺呼吸音降低。胸部影象學(xué)：團塊狀陰影。縱隔和肺門淋巴結(jié)腫大，肺不張，胸腔積液。痰脫落細(xì)胞，纖維支氣管鏡檢查有助于診斷。

常見原因(五)支氣管肺癌：首胸膜疾病：各種胸膜炎或受到刺激時可出現(xiàn)咳嗽。心血管疾病：左心功能不全伴肺淤血、肺水腫，或體循環(huán)靜脈栓子脫落導(dǎo)致肺栓塞。中樞神經(jīng)因素：從皮層發(fā)出神經(jīng)沖動至延髓咳嗽中樞引發(fā)或抑制咳嗽。常見原因(六)胸膜疾?。焊鞣N胸膜炎或受到刺激時可出現(xiàn)咳嗽。常見原因(六)（1）詳細(xì)詢問病史，包括咳嗽的特征；（2）完整的體格檢查；（3）對鼻、鼻竇、胸部和食道作必要的實驗室檢查?？人栽\斷步驟（1）詳細(xì)詢問病史，包括咳嗽的特征；咳嗽診斷步驟咳嗽病因診斷的第一步注意病程、特征，時間、發(fā)生頻度、時期、發(fā)生在白天或夜間的時間；干性咳嗽或濕性咳嗽，有無痰液；有無咯血；咳嗽減輕或加重的因素；何種治療可減輕咳嗽。病史咳嗽病因診斷的第一步病史咳嗽的性質(zhì)：

干咳：多提示急性咽喉炎，氣管、支氣管炎，早期胸膜炎，輕度肺結(jié)核，肺間質(zhì)纖維化。濕性咳嗽：多見于慢性咽炎，慢性氣管炎，肺炎、支氣管擴張癥，肺膿腫以及空洞型肺結(jié)核。問診要點(一)咳嗽的性質(zhì)：問診要點(一)咳嗽出現(xiàn)的時間與規(guī)律：發(fā)作性咳嗽：呼吸道異物，白日咳、腫塊壓迫氣管；周期性咳嗽：慢性支氣管炎，支氣管擴張；長期慢性咳嗽：慢性支氣管炎，支氣管哮喘和肺結(jié)核等；夜間咳嗽加劇：慢性左心功能不全，肺結(jié)核病。問診要點(二)咳嗽出現(xiàn)的時間與規(guī)律：問診要點(二)

問診要點(三)咳嗽時音調(diào)：咳嗽聲音呈金屬調(diào)：縱隔腫瘤，主動脈瘤、支氣管肺癌直接壓迫氣管；聲音嘶啞：喉炎、聲帶炎癥腫脹、喉癌，支氣管肺癌或縱隔淋巴瘤侵犯或壓迫喉返神經(jīng)；無聲或聲音低微：極度衰竭、聲帶水腫或有潰瘍；嗆咳：多見于異物、液體吸入氣道；陣發(fā)性痙攣性咳嗽伴鳥啼樣吸氣聲：百日咳。

問診要點(三)咳嗽時音調(diào)：

問診要點(四)咳嗽伴隨癥狀：發(fā)熱：呼吸道或肺部炎癥；流清涕、打噴嚏和鼻塞等：鼻后滴涕綜合征(PND)；嘔吐：百日咳等；多痰：支氣管擴張，肺膿腫或膿胸破潰成支氣管胸膜瘺；胸痛：劇烈咳嗽所致，單側(cè)胸痛為胸膜炎，肺炎；體位變換時咳嗽：肺膿腫、支擴、支氣管胸膜瘺等；伴呼吸困難：喉水腫、喉腫瘤、COPD、重癥肺炎、肺結(jié)核、大量胸腔積液、氣胸；喘鳴：支氣管哮喘，心性哮喘、喘息性支氣管炎、氣管內(nèi)異物；咯痰或咯血：肺炎，支氣管擴張，肺結(jié)核，肺癌；燒心、返酸：胃食道返流。問診要點(四)咳嗽伴隨癥狀：咳嗽的程度：輕咳：提示呼吸道和肺部病變輕；劇烈性咳嗽：呼吸道和肺部有嚴(yán)重的病變，慢性支氣管炎急性加重期，肺膿腫、重癥肺炎、晚期中心性肺癌等；長期劇烈持久的干咳：而體檢時無哮鳴音，可為某些哮喘患者的突出癥狀。問診要點(五)咳嗽的程度：問診要點(五)咳嗽的合并癥：

劇烈而持久的咳嗽可引起胸內(nèi)壓增高，減少靜脈血回流，引起顱內(nèi)一時性高壓，可有咳嗽性暈厥或頭痛；

白日咳、支氣管哮喘、慢性喘息性支氣管炎，因劇烈咳嗽，通過咽迷走神經(jīng)反射發(fā)生嘔吐；

持續(xù)的劇烈咳嗽可引起肋骨骨折，縱隔氣腫，使股疝、腹股溝斜疝病情加重?？人詴r服藥史：追問服用ACE抑制劑的病史?？人缘暮喜Y：

劇烈而持久的咳嗽可引起胸內(nèi)壓增高，減少靜

查體耳、鼻和喉，有無鼻粘膜水腫，鼻后滴涕，咽喉壁的卵石樣改變，音啞；胸部表現(xiàn)：呼吸音（注意與對側(cè)比較），有無附加音（干啰音、濕啰音、哮鳴音）；有無杵狀指；心血管系統(tǒng)：包括心率、心律和雜音。注意痰的顏色和特征，查體耳、鼻和胸相：咳嗽3周以上者應(yīng)攝胸像鼻后滴涕綜合征：副鼻竇相及過敏源檢查肺功能：氣道阻塞，氣道阻塞可逆性。如果結(jié)果為陰性，可作支氣管激發(fā)試驗；胃食道返流：應(yīng)作食道鋇餐造影；或24小時的食道pH

監(jiān)測。胸相異常，為炎癥、非炎癥或惡性腫瘤的表現(xiàn)，作痰液檢查（抗酸染色，培養(yǎng)、涂片及細(xì)胞學(xué)檢查），必要時作纖支鏡檢查。實驗室檢查胸相：咳嗽3周以上者應(yīng)攝胸像實驗室檢查慢性支氣管炎：支氣管鏡顯示隆突慢性炎癥。示意圖為支氣管慢性炎癥慢性支氣管炎：支氣管鏡顯示隆突慢性炎癥。示意圖為支氣管慢性炎急性支氣管炎：支氣管腔內(nèi)炎癥和分泌物；示意圖顯示受累的氣管和支氣管急性支氣管炎：支氣管腔內(nèi)炎癥和分泌物；示意圖顯示受累的氣管和胸主動脈瘤壓迫支氣管胸主動脈瘤壓迫支氣管支氣管肺癌：支氣管鏡顯示管腔內(nèi)新生物；示意圖示癌體與支氣管和隆突的關(guān)系支氣管肺癌：支氣管鏡顯示管腔內(nèi)新生物；示意圖示癌體與支氣管和支氣管鏡示左支氣管腔內(nèi)結(jié)核病變，胸部X線片表現(xiàn)為左上肺空洞支氣管鏡示左支氣管腔內(nèi)結(jié)核病變，胸部X線片表現(xiàn)為左上肺空洞左側(cè)胸部X線胸片為支氣管造影圖，顯示典型的支氣管擴張；支氣管鏡示支氣管管腔擴張和管腔內(nèi)分泌物。左側(cè)胸部X線胸片為支氣管造影圖，顯示典型的支氣管擴張；支氣管支氣管鏡顯示管腔內(nèi)鐵銹樣痰，示意圖顯示右中葉實變。支氣管鏡顯示管腔內(nèi)鐵銹樣痰，示意圖顯示右中葉實變。支氣管管腔內(nèi)磚紅色、粘稠的痰液，為克雷伯肺炎患者的典型痰液；胸部X線表現(xiàn)為右上肺炎。支氣管管腔內(nèi)磚紅色、粘稠的痰液，為克雷伯肺炎患者的典型痰液；支氣管內(nèi)為支原體肺炎的粘液樣痰，左側(cè)示意圖為支氣管周圍炎的表現(xiàn)。支氣管內(nèi)為支原體肺炎的粘液樣痰，左側(cè)示意圖為支氣管周圍炎的表右上葉肺膿腫，內(nèi)有粘液樣膿性痰。右上葉肺膿腫，內(nèi)有粘液樣膿性痰。嚴(yán)重的急性肺水腫時出現(xiàn)大量泡沫樣分泌物，充滿支氣管管腔。嚴(yán)重的急性肺水腫時出現(xiàn)大量泡沫樣分泌物，充滿支氣管管腔。急性肺栓塞造成遠(yuǎn)端肺梗死，顯示支氣管管腔有血液，出血來自肺梗死部位。急性肺栓塞造成遠(yuǎn)端肺梗死，顯示支氣管管腔有血液，出血來自肺梗第二節(jié)咳痰第二節(jié)咳痰咯痰(expectoration):借咳嗽動作將呼吸道內(nèi)病理性分泌物排出口腔外的病態(tài)現(xiàn)象。*正常支氣管粘膜腺體和杯狀細(xì)胞只分泌少量粘液，使呼吸道粘膜保持濕潤?？┨翟颍?1)咽、喉、氣管、支氣管或肺因各種原因(微生物性、物理化學(xué)性、過敏性)使粘膜或肺泡充血、水腫；毛細(xì)血管通透性增高和腺體分泌增加、滲出物(含紅細(xì)胞、白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、纖維蛋白等)與粘液、漿液、吸入的塵埃和某些組織破壞產(chǎn)物，一起混合成痰。咯痰(expectoration):借咳嗽動作將呼吸道內(nèi)病(2)呼吸道感染和肺寄生蟲病時，痰中可檢出病毒、細(xì)菌、肺炎支原體、立克次體和阿米巴原蟲等。(3)肺淤血和肺水腫時，因毛細(xì)血管通透性增高，肺泡和小支氣管內(nèi)有不同程度的漿液漏出，也會引起咯痰，肺水腫時咯痰常呈粉紅色泡沫狀。(2)呼吸道感染和肺寄生蟲病時，痰中可檢出病毒、細(xì)菌、肺炎咳痰常見的病因：咽、喉、氣管急慢性炎癥；支氣管炎，慢性支氣管炎，支氣管擴張，肺膿腫；肺部炎癥及腫瘤，病原微生物、化學(xué)物質(zhì)、物理因素或過敏等刺激氣道所致；心血管疾病。咳痰常見原因咳痰常見的病因：咳痰常見原因

痰液性質(zhì)(一)痰液的性質(zhì)：泡沫痰、粘液痰、膿性痰或為混合痰。痰的色澤和氣味：(1)大量白色無粘液痰：“慢支”，支氣管哮喘；(2)咯出支氣管樹樣的粘液栓：哮喘、變態(tài)反應(yīng)性支氣管－肺曲菌病(ABPA)；(3)黃色、綠色或棕褐色膿性痰：化膿性支氣管炎、肺炎、肺膿腫、支氣管擴張癥、肺結(jié)核。(4)膿－血性痰：金葡菌肺炎、肺膿腫、支氣管肺囊腫合并感染等；

痰液性質(zhì)(一)痰液的性質(zhì)：泡沫痰、

痰液性質(zhì)(二)(5)粉紅色泡沫痰為急性左心衰所致肺水腫；(6)單純血性痰可見于氣管－支氣管炎癥、肺炎、支氣管擴張癥、肺部腫瘤、肺結(jié)核等；(7)鐵銹色痰多見于肺炎鏈球菌肺炎；(8)果醬樣痰常為肺阿米巴病或阿米巴肝膿腫從肺部破潰咯出的證據(jù)；清水樣痰中伴有粉皮樣囊壁是肺泡囊蟲病的特征；(9)痰中帶有固體組織可能是支氣管肺癌組織壞死破潰排出；

痰液性質(zhì)(二)(5)粉紅色泡沫痰為急性左心

咳痰性質(zhì)(三)(10)咯出鈣化組織提示有鈣化的淋巴結(jié)破潰穿透支氣管壁而咯出；(11)黑色或灰色痰液：大量吸煙，煤塵肺、矽肺；(12)磚紅色膠凍樣痰為肺炎桿菌肺炎(克雷伯桿菌肺炎)(13)具有糞臭味痰提示肺部有大腸桿菌感染,惡臭痰見于肺部厭氧菌感染；

(14)支氣管擴張和肺膿腫：痰液分層，上層為泡沫，中層為漿液或漿液膿性，下層為壞死性物資。咳痰性質(zhì)(三)(10)咯出鈣化組織第三節(jié)咯血第三節(jié)咯血咯血：咳嗽、咳痰、咽癢感,血呈弱堿性。有支氣管和肺部疾病史。嘔血：惡心，血呈酸性，暗紅或咖啡渣樣，可混有食物，有時有黑便。有食管、胃、十二指腸、肝病病史等。*與口腔、鼻腔出血的鑒別，口腔潰瘍，牙齦出血及咽部炎癥等都會使口腔內(nèi)有積血，可誤認(rèn)為是咯血?？┭c嘔血鑒別咯血：咳嗽、咳痰、咽癢感,血呈弱堿性。有支氣管和肺部疾病史咯血與嘔血的鑒別

咯血

嘔血病因肺結(jié)核、支氣管擴張、肺癌、肺炎、肺膿腫、心臟病等消化道潰瘍、肝硬化、胃黏膜病變、膽道出血等出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽上腹部不適、惡心、嘔吐出血方式咯出嘔出、可為噴射狀血色鮮紅棕黑、暗紅或鮮紅血中混合物痰、泡沫食物殘渣、胃液酸堿反應(yīng)堿性酸性黑便除非咽下，一般沒有有，可為柏油樣便出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無痰咯血與嘔血的鑒別咯血

臨床特點1．年齡：青壯年咯血多見于肺結(jié)核、支氣管擴張、風(fēng)心病二尖瓣狹窄等。40歲以上有長期吸煙者，要警惕肺癌。2．咯血量：每日咯血量小量：<100m1，中量：100一500m1，大量：500m1以上(或一次300一500m1)

大量咯血見于肺結(jié)核空洞、支氣管擴張和慢性肺膿腫，支氣管肺癌咯血主要表現(xiàn)為持續(xù)或間斷痰中帶血，少有大咯血。慢性支氣管炎咳嗽劇烈時，可偶有血性痰。臨床特點3．咯血的顏色和性狀

:

*肺結(jié)核、支氣管擴張、肺膿腫、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、出血性疾病，咯血顏色鮮紅；*鐵銹色血痰主要見于大葉性肺炎和肺吸蟲?。?磚紅色膠凍樣血痰主要見于克雷伯桿菌肺炎(K1ebsiellarpneumonia)。*二尖瓣狹窄肺淤血咯血一般為暗紅色；*左心衰竭肺水腫時咯漿液性粉紅色泡沫樣血痰*肺梗死時?？┱吵戆导t色血痰。3．咯血的顏色和性狀:既往史：誘因、心肺疾患、血液病，結(jié)核病接觸、生活習(xí)慣及居住地。肺吸蟲病、鉤端螺旋體病、流行性出血熱等有地區(qū)性。生食石蟹史應(yīng)注意肺吸蟲。肺結(jié)核家族史或肺結(jié)核患者接觸史。青壯年咯血：支擴、肺結(jié)核、風(fēng)心病二尖瓣狹窄。中年咯血絲痰或少量咯血：“慢支”，支氣管肺癌。進行性消瘦者：活動性肺結(jié)核與支氣管癌，而支擴、肺囊腫與肺吸蟲病者雖反復(fù)咯血而全身可。咯血量較大而驟然停止，可見于支氣管擴張?？┭獑栐\既往史：誘因、心肺疾患、血液病，結(jié)核病接觸、生活習(xí)慣及居住地

咯血伴隨癥狀①伴發(fā)熱：肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、肺出血型鉤端螺旋體病，流行性出血熱等。②伴胸痛：大葉性肺炎、肺結(jié)核、肺梗死、支氣管肺癌等。③伴膿血痰：肺膿腫、空洞型肺結(jié)核、支氣管擴張癥。④伴嗆咳：支氣管肺癌等。⑤伴皮膚粘膜出血：血液病、流行性出血熱等。⑥伴黃疸：大葉性肺炎、肺栓塞、鉤端螺旋體病。⑦伴杵狀指趾：支擴、肺膿腫、原發(fā)支氣管肺癌?？┭殡S癥狀①伴發(fā)熱：肺炎、肺膿腫

常見疾病的咯血特征(一)

支氣管擴張癥：既往：肺炎病史，特別是麻疹、白日咳、流感等繼發(fā)的支氣管肺炎。經(jīng)常有慢性咳嗽、咳膿痰伴有小量的咯血。一般在咯血前有肺部感染階段。有大量膿痰，每天達(dá)數(shù)百毫升。起床或臥位后以及體位改變后咳嗽加劇，咳痰增多。痰液可分層。

常見疾病的咯血特征(一)支氣管擴張癥：

常見疾病的咯血特征(二)肺結(jié)核咯血：癥狀：咯血，咯血量可多可少，少者為痰中帶血，多者大咯血，顏色鮮紅。浸潤性肺結(jié)核、慢性纖維空洞型肺結(jié)核、結(jié)核性支氣管擴張癥、干酪性肺炎。咯血時發(fā)熱，有結(jié)核中毒癥狀。痰結(jié)核菌檢查有助于確診。

常見疾病的咯血特征(二)肺結(jié)核咯血：肺癌：胸痛、咳嗽、痰中帶血絲，晚期可反復(fù)咯血。胸相、CT，痰細(xì)胞學(xué)找到瘤細(xì)胞可確診。肺泡出血綜合征：特征：肺泡腔內(nèi)的出血，屬免疫失調(diào)疾病以及血管炎：①肺含鐵血黃素沉積癥②迅速進展型腎小球腎炎③風(fēng)濕性病：混合結(jié)締組織病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、抗磷脂綜合征④血管炎：過敏性肉芽腫血管炎、白塞氏??；⑤肺實質(zhì)病變：白血病、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤等⑥藥物中毒性肺泡出血：D－青霉胺、華法令過量；⑦風(fēng)性病二尖瓣狹窄。常見咯血疾病的特征(三)肺癌：常見咯血疾病的特征(三)咳嗽、咳痰、咯血醫(yī)學(xué)課件執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐操作考試輔導(dǎo)

病史采集

內(nèi)科學(xué)教研室執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐操作考試輔導(dǎo)

病史采集

內(nèi)科學(xué)教研室考試方法：三站考試法考試流程：

考生候考站（填寫評分冊、抽題組號）

引導(dǎo)員

第一考站（病史采集和病例分析）

第二考站（體檢1和基本技能操作）

第三考站（多媒體考站）出站（不能同一出口）考試內(nèi)容、時間和方法考試方法：三站考試法考試內(nèi)容、時間和方法考試實施一覽表考站考試項目分值考試時間（分鐘）考試設(shè)備考試方法第一考站病史采集15分35分1021試題卡筆試病例分析20分11第二考站基本操作技能20分38分1121醫(yī)學(xué)模擬人操作口試體格檢查118分10模特或考生第三考站體格檢查2肺部聽診527分4818多媒體多媒體考試心臟聽診54X線片小項目324大項目42心電圖小項目324大項目42醫(yī)德醫(yī)風(fēng)322合計100分60考試實施一覽表考站考試項目分值考試時間考試考試第一考站病評分的根本原則嚴(yán)格按照采分點給分；評分中運用加分原則（答出幾項給分），

對答錯、多答均不倒扣；對超出評分標(biāo)準(zhǔn)以外的回答，即使正確也不做加分處理。在時間允許的前提下寧多勿少評分的根本原則嚴(yán)格按照采分點給分；考試實施方式：第一考站：病史采集和病例分析?？荚嚥扇】忌喿x試題卡，筆試答卷，考官集中閱讀、評分的方法。病史采集：測試項目（癥狀）17項(15分)病例分析：測試項目（病種）29項(20分)考試實施方式：病史采集：測試項目（癥狀）17項(1

病史采集

病史采集題給出主訴，要求圍繞主訴進行病史采集。回答很有技巧，進行任何癥狀的采集都應(yīng)采用固定的“模式”，便于得分。

扣分標(biāo)準(zhǔn)：統(tǒng)一問診技巧2分問診內(nèi)容13分病史采集統(tǒng)一問診技巧（2分），時間都是7分鐘。（1）條理性差、不能抓住重點（－0.5分）（2）沒有圍繞病情詢問（－0.5分）（3）問診語言不恰當(dāng)（－0.5分）（4）暗示性問診（－0.5分）問診中一定要條理性強，想好了再寫，不要過后再添加、刪減，因此失分。最好保持卷面整潔，給考官留有好印象。

統(tǒng)一問診技巧（2分），時間都是7分鐘。(一)一般項目(二)主訴(三)現(xiàn)病史(四)既往史(五)系統(tǒng)回顧(六)個人史(七)婚姻史(八)月經(jīng)史(九)生育史(十)家族史問診內(nèi)容住院病歷要求內(nèi)容(一)一般項目(六)個人史問診內(nèi)容住院病歷要求內(nèi)容主訴：主要癥狀/體征+時間現(xiàn)病史：發(fā)病就診(住院)時

圍繞主訴展開其內(nèi)容(1)患病過程

(2)診治經(jīng)過

(3)患病后一般情況

(4)重要的陰性資料精神食欲睡眠二便體重改變情況主訴：主要癥狀/體征+時間現(xiàn)病史：發(fā)病就診(住院)時患病過程(1)起病情況（緩急），時間,地點,環(huán)境等;(2)病因和誘因;(3)主要癥狀的部位,性質(zhì),程度和持續(xù)時間;(4)病情的發(fā)展與演變是進行性/間歇性，是加重/好轉(zhuǎn),加重/緩解的原因；(5)有無伴隨癥狀。多個癥狀按出現(xiàn)的時間先后依次詢問患病過程(1)此次前在何處就診?

做過何種檢查?

有無診斷(病歷/診斷證明)?(2)做過何治療(藥名,劑量,用法)?

療效,毒副作用?診治經(jīng)過(1)此次前在何處就診?診治經(jīng)過既往史(1)既往健康狀況(2)曾患疾病慢性病,傳染病

與現(xiàn)有病關(guān)系密切的疾病(3)外傷手術(shù)史(4)預(yù)防接種史(5)藥物、食物過敏史(6)系統(tǒng)回顧(頭顱五官,呼吸,循環(huán),消化,泌尿,造血,內(nèi)分泌與代謝,神經(jīng)運動)

不遺漏,按順序,不與現(xiàn)病史混淆

既往史(1)既往健康狀況不遺漏,按順序,不與現(xiàn)病史混淆問診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）

①起病情況（緩急）和患病時間；（起）②發(fā)病原因和誘因（1分）

（因）③主要癥狀的部位,性質(zhì),程度和持續(xù)時間；（2分）（癥）④病情的發(fā)展與演變，加重/緩解的原因；（2分）（變）⑤伴隨癥狀；（2分）（隨）⑥二便、飲食、睡眠、體重改變情況；（1分）（便）2.診療經(jīng)過（2分）①是否到過醫(yī)院就診，作過哪些檢查；（1分）（查）

②有無治療，治療的情況及效果如何；（1分）（治）

問診內(nèi)容（13分）（二）相關(guān)病史（3分）1.有無藥物過敏史、手術(shù)外傷史；（1－2分）2.與該病有關(guān)的其他病史：既往史、個人史、婚育月經(jīng)史、家族史等，依需要詢問。（1－2分）

（二）相關(guān)病史（3分）病史采集（總分15分）男性，62歲，間斷咳嗽、咳痰15年，加重伴呼吸困難2天。吸煙史40年。問診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）（二）相關(guān)病史（3分）（三）病史采集的問診技巧（2分）病史采集（總分15分）（一）現(xiàn)病史

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（1）發(fā)病誘因：有無受涼、疲勞等。（2）2天來咳嗽、咳痰情況，痰的性狀。呼吸困難的程度，加重和緩解的因素（體位、藥物、勞力等）。（3）有無咯血、胸痛，有無發(fā)熱，有無下肢水腫，有無意識障礙。（4）15年來咳嗽、咳痰的情況，有無季節(jié)性，加重和緩解的誘因。有無呼吸困難。（5）發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便和體重變化。（一）現(xiàn)病史2.診療經(jīng)過（1）是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查，如胸片、肺功能等。（2）治療情況：有無使用抗生素、糖皮質(zhì)激素、支氣管舒張劑等，療效如何？（二）相關(guān)病史

1.有無藥物過敏史。

2.與該病有關(guān)的其他病史：既往有無其他慢性呼吸系統(tǒng)疾病史，如肺結(jié)核、支擴等。有無高血壓、心臟病史。吸煙的具體情況（時間、量）。職業(yè)史。2.診療經(jīng)過咳嗽、咳痰、咯血

昆明市第一人民醫(yī)院咳嗽、咳痰、咯血昆明市第一人民醫(yī)院第一節(jié)咳嗽第一節(jié)咳嗽咳嗽是一種保護性反射動作，通過咳嗽能達(dá)到：（1）阻止吸入異物，對氣道有保護作用；（2）有助于分泌物排出體外。刺激性因素：外來異物吸入，刺激性氣體，支氣管感染、氣管支氣管內(nèi)肉芽腫和新生物。*吸煙是重要的外界刺激因素。位于喉、氣管和支氣管的咳嗽神經(jīng)纖維受到刺激后發(fā)生咳嗽?？人灾饕δ芎蜋C理：咳嗽是一種保護性反射動作，通過咳嗽能達(dá)到：咳嗽主要功能和機理咳嗽機理：咳嗽的受體存在于體內(nèi)的許多部位：外耳道，副鼻竇，咽部，鼻孔，喉部，氣管支氣管樹，心包，胸膜，膈肌和胃?？人允荏w在各種刺激因素的作用下產(chǎn)生神經(jīng)沖動，經(jīng)迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和三叉神經(jīng)的感覺纖維傳入延髓的咳嗽中樞引起咳嗽反射，傳出沖動經(jīng)喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)和脊神經(jīng)分別傳到咽肌、膈和其它呼吸肌引起咳嗽動作。咳嗽主要功能和機理：咳嗽機理：咳嗽的受體存在于體內(nèi)的許多部位：外耳道，副鼻竇，咽

咳嗽的分類和原因咳嗽分為急性或慢性，咳嗽超過8

周為慢性咳嗽。急性咳嗽：為短暫的，最為常見的原因是普通感冒。慢性咳嗽：常見病因有哮喘、鼻后滴涕，鼻竇炎、慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺結(jié)核和肺癌等。咳嗽的分類和原因咳嗽分為急性或慢性，咳嗽超急性咳嗽：最常見原因為病毒或細(xì)菌所致的上呼吸道感染。急性咳嗽可能表明有嚴(yán)重的威脅生命的疾病，肺炎（尤其是老年人），充血性心衰，肺栓塞或吸入異物?？人詫夏耆藖碚f，特別應(yīng)重視，如果患者有血栓栓塞性疾病的危險因素，在出現(xiàn)急性咳嗽時，應(yīng)考慮到肺栓塞的可能性。常見原因(一)急性咳嗽：最常見原因為病毒或細(xì)菌所致的上呼吸道感染。常見原因

常見原因(二)慢性咳嗽：持續(xù)咳嗽超過三周以上。病因：鼻后滴涕綜合征、哮喘、胃食道返流，慢支和“支擴”。上氣道咳嗽綜合征（PND）：病因：過敏、感染、環(huán)境刺激物、血管運動性鼻炎及鼻竇炎。哮喘：氣道的慢性炎性過程。除咳嗽外，還有間斷發(fā)作的喘憋和氣短。肺功能：氣流阻塞為可逆性，支氣管激發(fā)試驗為陽性。咳嗽常由非特異性刺激物（如冷空氣、塵土、氣味、煙等）所引起，夜間咳嗽較重。

常見原因(二)慢性咳嗽：持續(xù)咳

常見原因(三)胃食道返流：第三個常見原因。GOR與咳嗽關(guān)系密切，下食管的咳嗽感受器受返流的胃酸刺激，反射性地引起咳嗽。而不是胃食管反流微量吸入氣管所致。主訴燒心，返酸，返胃等；鋇餐造影顯示鋇返流到食道中段；食道pH監(jiān)測數(shù)值超過正常范圍。慢性支氣管炎：定義：慢性咳嗽，咳痰特征的一種疾病?？人?、咳痰至少每年3個月，連續(xù)2年并除外其它原因所致的慢性咳嗽者。診斷慢性支氣管炎：需除外PND、哮喘、GOR，“支擴”，肺結(jié)核及肺癌等。

常見原因(三)胃食道返流：第三

常見原因(四)支氣管擴張：咳嗽伴大量的膿性痰，每24小時超過30ml，伴發(fā)熱，咯血、不適、消瘦。胸部HRCT或支氣管造影顯示“支擴”的類型和范圍。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACE）誘發(fā)的咳嗽：ACE抑制劑（如：開搏通、依那普利等）可誘發(fā)刺激性干咳，伴咽喉部的癢感?？人詾樗幬锔弊饔茫c劑量無關(guān)。常見藥物是開搏通（captopil），所有ACE抑制劑都有咳嗽的副作用。

常見原因(四)支氣管擴張：咳

常見原因(五)

支氣管肺癌：首發(fā)癥狀咳嗽，或咳嗽性質(zhì)的改變，伴咯血或痰中帶血，有呼吸困難，喘憋及胸痛，或肺炎等癥狀。吸煙者常有慢性支氣管炎，如患者出現(xiàn)咳嗽性質(zhì)的改變或咯血，應(yīng)警惕。查體：體重下降，衰弱和病側(cè)肺呼吸音降低。胸部影象學(xué)：團塊狀陰影?？v隔和肺門淋巴結(jié)腫大，肺不張，胸腔積液。痰脫落細(xì)胞，纖維支氣管鏡檢查有助于診斷。

常見原因(五)支氣管肺癌：首胸膜疾?。焊鞣N胸膜炎或受到刺激時可出現(xiàn)咳嗽。心血管疾?。鹤笮墓δ懿蝗榉斡傺⒎嗡[，或體循環(huán)靜脈栓子脫落導(dǎo)致肺栓塞。中樞神經(jīng)因素：從皮層發(fā)出神經(jīng)沖動至延髓咳嗽中樞引發(fā)或抑制咳嗽。常見原因(六)胸膜疾病：各種胸膜炎或受到刺激時可出現(xiàn)咳嗽。常見原因(六)（1）詳細(xì)詢問病史，包括咳嗽的特征；（2）完整的體格檢查；（3）對鼻、鼻竇、胸部和食道作必要的實驗室檢查。咳嗽診斷步驟（1）詳細(xì)詢問病史，包括咳嗽的特征；咳嗽診斷步驟咳嗽病因診斷的第一步注意病程、特征，時間、發(fā)生頻度、時期、發(fā)生在白天或夜間的時間；干性咳嗽或濕性咳嗽，有無痰液；有無咯血；咳嗽減輕或加重的因素；何種治療可減輕咳嗽。病史咳嗽病因診斷的第一步病史咳嗽的性質(zhì)：

干咳：多提示急性咽喉炎，氣管、支氣管炎，早期胸膜炎，輕度肺結(jié)核，肺間質(zhì)纖維化。濕性咳嗽：多見于慢性咽炎，慢性氣管炎，肺炎、支氣管擴張癥，肺膿腫以及空洞型肺結(jié)核。問診要點(一)咳嗽的性質(zhì)：問診要點(一)咳嗽出現(xiàn)的時間與規(guī)律：發(fā)作性咳嗽：呼吸道異物，白日咳、腫塊壓迫氣管；周期性咳嗽：慢性支氣管炎，支氣管擴張；長期慢性咳嗽：慢性支氣管炎，支氣管哮喘和肺結(jié)核等；夜間咳嗽加?。郝宰笮墓δ懿蝗谓Y(jié)核病。問診要點(二)咳嗽出現(xiàn)的時間與規(guī)律：問診要點(二)

問診要點(三)咳嗽時音調(diào)：咳嗽聲音呈金屬調(diào)：縱隔腫瘤，主動脈瘤、支氣管肺癌直接壓迫氣管；聲音嘶?。汉硌住⒙晭а装Y腫脹、喉癌，支氣管肺癌或縱隔淋巴瘤侵犯或壓迫喉返神經(jīng)；無聲或聲音低微：極度衰竭、聲帶水腫或有潰瘍；嗆咳：多見于異物、液體吸入氣道；陣發(fā)性痙攣性咳嗽伴鳥啼樣吸氣聲：百日咳。

問診要點(三)咳嗽時音調(diào)：

問診要點(四)咳嗽伴隨癥狀：發(fā)熱：呼吸道或肺部炎癥；流清涕、打噴嚏和鼻塞等：鼻后滴涕綜合征(PND)；嘔吐：百日咳等；多痰：支氣管擴張，肺膿腫或膿胸破潰成支氣管胸膜瘺；胸痛：劇烈咳嗽所致，單側(cè)胸痛為胸膜炎，肺炎；體位變換時咳嗽：肺膿腫、支擴、支氣管胸膜瘺等；伴呼吸困難：喉水腫、喉腫瘤、COPD、重癥肺炎、肺結(jié)核、大量胸腔積液、氣胸；喘鳴：支氣管哮喘，心性哮喘、喘息性支氣管炎、氣管內(nèi)異物；咯痰或咯血：肺炎，支氣管擴張，肺結(jié)核，肺癌；燒心、返酸：胃食道返流。問診要點(四)咳嗽伴隨癥狀：咳嗽的程度：輕咳：提示呼吸道和肺部病變輕；劇烈性咳嗽：呼吸道和肺部有嚴(yán)重的病變，慢性支氣管炎急性加重期，肺膿腫、重癥肺炎、晚期中心性肺癌等；長期劇烈持久的干咳：而體檢時無哮鳴音，可為某些哮喘患者的突出癥狀。問診要點(五)咳嗽的程度：問診要點(五)咳嗽的合并癥：

劇烈而持久的咳嗽可引起胸內(nèi)壓增高，減少靜脈血回流，引起顱內(nèi)一時性高壓，可有咳嗽性暈厥或頭痛；

白日咳、支氣管哮喘、慢性喘息性支氣管炎，因劇烈咳嗽，通過咽迷走神經(jīng)反射發(fā)生嘔吐；

持續(xù)的劇烈咳嗽可引起肋骨骨折，縱隔氣腫，使股疝、腹股溝斜疝病情加重。咳嗽時服藥史：追問服用ACE抑制劑的病史。咳嗽的合并癥：

劇烈而持久的咳嗽可引起胸內(nèi)壓增高，減少靜

查體耳、鼻和喉，有無鼻粘膜水腫，鼻后滴涕，咽喉壁的卵石樣改變，音?。恍夭勘憩F(xiàn)：呼吸音（注意與對側(cè)比較），有無附加音（干啰音、濕啰音、哮鳴音）；有無杵狀指；心血管系統(tǒng)：包括心率、心律和雜音。注意痰的顏色和特征，查體耳、鼻和胸相：咳嗽3周以上者應(yīng)攝胸像鼻后滴涕綜合征：副鼻竇相及過敏源檢查肺功能：氣道阻塞，氣道阻塞可逆性。如果結(jié)果為陰性，可作支氣管激發(fā)試驗；胃食道返流：應(yīng)作食道鋇餐造影；或24小時的食道pH

監(jiān)測。胸相異常，為炎癥、非炎癥或惡性腫瘤的表現(xiàn)，作痰液檢查（抗酸染色，培養(yǎng)、涂片及細(xì)胞學(xué)檢查），必要時作纖支鏡檢查。實驗室檢查胸相：咳嗽3周以上者應(yīng)攝胸像實驗室檢查慢性支氣管炎：支氣管鏡顯示隆突慢性炎癥。示意圖為支氣管慢性炎癥慢性支氣管炎：支氣管鏡顯示隆突慢性炎癥。示意圖為支氣管慢性炎急性支氣管炎：支氣管腔內(nèi)炎癥和分泌物；示意圖顯示受累的氣管和支氣管急性支氣管炎：支氣管腔內(nèi)炎癥和分泌物；示意圖顯示受累的氣管和胸主動脈瘤壓迫支氣管胸主動脈瘤壓迫支氣管支氣管肺癌：支氣管鏡顯示管腔內(nèi)新生物；示意圖示癌體與支氣管和隆突的關(guān)系支氣管肺癌：支氣管鏡顯示管腔內(nèi)新生物；示意圖示癌體與支氣管和支氣管鏡示左支氣管腔內(nèi)結(jié)核病變，胸部X線片表現(xiàn)為左上肺空洞支氣管鏡示左支氣管腔內(nèi)結(jié)核病變，胸部X線片表現(xiàn)為左上肺空洞左側(cè)胸部X線胸片為支氣管造影圖，顯示典型的支氣管擴張；支氣管鏡示支氣管管腔擴張和管腔內(nèi)分泌物。左側(cè)胸部X線胸片為支氣管造影圖，顯示典型的支氣管擴張；支氣管支氣管鏡顯示管腔內(nèi)鐵銹樣痰，示意圖顯示右中葉實變。支氣管鏡顯示管腔內(nèi)鐵銹樣痰，示意圖顯示右中葉實變。支氣管管腔內(nèi)磚紅色、粘稠的痰液，為克雷伯肺炎患者的典型痰液；胸部X線表現(xiàn)為右上肺炎。支氣管管腔內(nèi)磚紅色、粘稠的痰液，為克雷伯肺炎患者的典型痰液；支氣管內(nèi)為支原體肺炎的粘液樣痰，左側(cè)示意圖為支氣管周圍炎的表現(xiàn)。支氣管內(nèi)為支原體肺炎的粘液樣痰，左側(cè)示意圖為支氣管周圍炎的表右上葉肺膿腫，內(nèi)有粘液樣膿性痰。右上葉肺膿腫，內(nèi)有粘液樣膿性痰。嚴(yán)重的急性肺水腫時出現(xiàn)大量泡沫樣分泌物，充滿支氣管管腔。嚴(yán)重的急性肺水腫時出現(xiàn)大量泡沫樣分泌物，充滿支氣管管腔。急性肺栓塞造成遠(yuǎn)端肺梗死，顯示支氣管管腔有血液，出血來自肺梗死部位。急性肺栓塞造成遠(yuǎn)端肺梗死，顯示支氣管管腔有血液，出血來自肺梗第二節(jié)咳痰第二節(jié)咳痰咯痰(expectoration):借咳嗽動作將呼吸道內(nèi)病理性分泌物排出口腔外的病態(tài)現(xiàn)象。*正常支氣管粘膜腺體和杯狀細(xì)胞只分泌少量粘液，使呼吸道粘膜保持濕潤?？┨翟颍?1)咽、喉、氣管、支氣管或肺因各種原因(微生物性、物理化學(xué)性、過敏性)使粘膜或肺泡充血、水腫；毛細(xì)血管通透性增高和腺體分泌增加、滲出物(含紅細(xì)胞、白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、纖維蛋白等)與粘液、漿液、吸入的塵埃和某些組織破壞產(chǎn)物，一起混合成痰?？┨?expectoration):借咳嗽動作將呼吸道內(nèi)病(2)呼吸道感染和肺寄生蟲病時，痰中可檢出病毒、細(xì)菌、肺炎支原體、立克次體和阿米巴原蟲等。(3)肺淤血和肺水腫時，因毛細(xì)血管通透性增高，肺泡和小支氣管內(nèi)有不同程度的漿液漏出，也會引起咯痰，肺水腫時咯痰常呈粉紅色泡沫狀。(2)呼吸道感染和肺寄生蟲病時，痰中可檢出病毒、細(xì)菌、肺炎咳痰常見的病因：咽、喉、氣管急慢性炎癥；支氣管炎，慢性支氣管炎，支氣管擴張，肺膿腫；肺部炎癥及腫瘤，病原微生物、化學(xué)物質(zhì)、物理因素或過敏等刺激氣道所致；心血管疾病。咳痰常見原因咳痰常見的病因：咳痰常見原因

痰液性質(zhì)(一)痰液的性質(zhì)：泡沫痰、粘液痰、膿性痰或為混合痰。痰的色澤和氣味：(1)大量白色無粘液痰：“慢支”，支氣管哮喘；(2)咯出支氣管樹樣的粘液栓：哮喘、變態(tài)反應(yīng)性支氣管－肺曲菌病(ABPA)；(3)黃色、綠色或棕褐色膿性痰：化膿性支氣管炎、肺炎、肺膿腫、支氣管擴張癥、肺結(jié)核。(4)膿－血性痰：金葡菌肺炎、肺膿腫、支氣管肺囊腫合并感染等；

痰液性質(zhì)(一)痰液的性質(zhì)：泡沫痰、

痰液性質(zhì)(二)(5)粉紅色泡沫痰為急性左心衰所致肺水腫；(6)單純血性痰可見于氣管－支氣管炎癥、肺炎、支氣管擴張癥、肺部腫瘤、肺結(jié)核等；(7)鐵銹色痰多見于肺炎鏈球菌肺炎；(8)果醬樣痰常為肺阿米巴病或阿米巴肝膿腫從肺部破潰咯出的證據(jù)；清水樣痰中伴有粉皮樣囊壁是肺泡囊蟲病的特征；(9)痰中帶有固體組織可能是支氣管肺癌組織壞死破潰排出；

痰液性質(zhì)(二)(5)粉紅色泡沫痰為急性左心

咳痰性質(zhì)(三)(10)咯出鈣化組織提示有鈣化的淋巴結(jié)破潰穿透支氣管壁而咯出；(11)黑色或灰色痰液：大量吸煙，煤塵肺、矽肺；(12)磚紅色膠凍樣痰為肺炎桿菌肺炎(克雷伯桿菌肺炎)(13)具有糞臭味痰提示肺部有大腸桿菌感染,惡臭痰見于肺部厭氧菌感染；

(14)支氣管擴張和肺膿腫：痰液分層，上層為泡沫，中層為漿液或漿液膿性，下層為壞死性物資。咳痰性質(zhì)(三)(10)咯出鈣化組織第三節(jié)咯血第三節(jié)咯血咯血：咳嗽、咳痰、咽癢感,血呈弱堿性。有支氣管和肺部疾病史。嘔血：惡心，血呈酸性，暗紅或咖啡渣樣，可混有食物，有時有黑便。有食管、胃、十二指腸、肝病病史等。*與口腔、鼻腔出血的鑒別，口腔潰瘍，牙齦出血及咽部炎癥等都會使口腔內(nèi)有積血，可誤認(rèn)為是咯血?？┭c嘔血鑒別咯血：咳嗽、咳痰、咽癢感,血呈弱堿性。有支氣管和肺部疾病史咯血與嘔血的鑒別

咯血

嘔血病因肺結(jié)核、支氣管擴張、肺癌、肺炎、肺膿腫、心臟病等消化道潰瘍、肝硬化、胃黏膜病變、膽道出血等出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽上腹部不適、惡心、嘔吐出血方式咯出嘔出、可為噴射狀血色鮮紅棕黑、暗紅或鮮紅血中混合物痰、泡沫食物殘渣、胃液酸堿反應(yīng)堿性酸性黑便除非咽下，一般沒有有，可為柏油樣便出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無痰咯血與嘔血的鑒別咯血

臨床特點1．年齡：青壯年咯血多見于肺結(jié)核、支氣管擴張、風(fēng)心病二尖瓣狹窄等。40歲以上有長期吸煙者，要警惕肺癌。2．咯血量：每日咯血量小量：<100m1，中量：100一500m1，大量：500m1以上(或一次300一500m1)

大量咯血見于肺結(jié)核空洞、支氣管擴張和慢性肺膿腫，支氣管肺癌咯血主要表現(xiàn)為持續(xù)或間斷痰中帶血，少有大咯血。慢性支氣管炎咳嗽劇烈時，可偶有血性痰。臨床特點3．咯血的顏色和性狀

:

*肺結(jié)核、支氣管擴張、肺膿腫、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、出血性疾病，咯血顏色鮮紅；*鐵銹色血痰主要見于大葉性肺炎和肺吸蟲?。?磚紅色膠凍樣血痰主要見于克雷伯桿菌肺炎(K1ebsiellarpneumonia)。*二尖瓣狹窄肺淤血咯血一般為暗紅色；*左心衰竭肺水腫時咯漿液性粉紅色泡沫樣血痰*肺梗死時?？┱吵戆导t色血痰。3．咯血的顏色和性狀:既往史：誘因、心肺疾患、血液病，結(jié)核病接觸、生活習(xí)慣及居住地。肺吸蟲病、鉤端螺旋體病、流行性出血熱等有地區(qū)性。生食石蟹史應(yīng)注意肺吸蟲。肺結(jié)核家族史或肺結(jié)核患者接觸史。青壯年咯血：支擴、肺結(jié)核、風(fēng)心病二尖瓣狹窄。中年咯血絲痰或少量咯血：“慢支”，支氣管肺癌。進行性消瘦者：活動性肺結(jié)核與支氣管癌，而支擴、肺囊腫與肺吸蟲病者雖反復(fù)咯血而全身可。咯血量較大而驟然停止，可見于支氣管擴張?？┭獑栐\既往史：誘因、心肺疾患、血液病，結(jié)核病接觸、生活習(xí)慣及居住地

咯血伴隨癥狀①伴發(fā)熱：肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、肺出血型鉤端螺旋體病，流行性出血熱等。②伴胸痛：大葉性肺炎、肺結(jié)核、肺梗死、支氣管肺癌等。③伴膿血痰：肺膿腫、空洞型肺結(jié)核、支氣管擴張癥。④伴嗆咳：支氣管肺癌等。⑤伴皮膚粘膜出血：血液病、流行性出血熱等。⑥伴黃疸：大葉性肺炎、肺栓塞、鉤端螺旋體病。⑦伴杵狀指趾：支擴、肺膿腫、原發(fā)支氣管肺癌。咯血伴隨癥狀①伴發(fā)熱：肺炎、肺膿腫

常見疾病的咯血特征(一)

支氣管擴張癥：既往：肺炎病史，特別是麻疹、白日咳、流感等繼發(fā)的支氣管肺炎。經(jīng)常有慢性咳嗽、咳膿痰伴有小量的咯血。一般在咯血前有肺部感染階段。有大量膿痰，每天達(dá)數(shù)百毫升。起床或臥位后以及體位改變后咳嗽加劇，咳痰增多。痰液可分層。

常見疾病的咯血特征(一)支氣管擴張癥：

常見疾病的咯血特征(二)肺結(jié)核咯血：癥狀：咯血，咯血量可多可少，少者為痰中帶血，多者大咯血，顏色鮮紅。浸潤性肺結(jié)核、慢性纖維空洞型肺結(jié)核、結(jié)核性支氣管擴張癥、干酪性肺炎?？┭獣r發(fā)熱，有結(jié)核中毒癥狀。痰結(jié)核菌檢查有助于確診。

常見疾病的咯血特征(二)肺結(jié)核咯血：肺癌：胸痛、咳嗽、痰中帶血絲，晚期可反復(fù)咯血。胸相、CT，痰細(xì)胞學(xué)找到瘤細(xì)胞可確診。肺泡出血綜合征：特征：肺泡腔內(nèi)的出血，屬免疫失調(diào)疾病以及血管炎：①肺含鐵血黃素沉積癥②迅速進展型腎小球腎炎③風(fēng)濕性?。夯旌辖Y(jié)締組織病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、抗磷脂綜合征④血管炎：過敏性肉芽腫血管炎、白塞氏?。虎莘螌嵸|(zhì)病變：白血病、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤等⑥藥物中毒性肺泡出血：D－青霉胺、華法令過量；⑦風(fēng)性病二尖瓣狹窄。常見咯血疾病的特征(三)肺癌：常見咯血疾病的特征(三)咳嗽、咳痰、咯血醫(yī)學(xué)課件執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐操作考試輔導(dǎo)

病史采集

內(nèi)科學(xué)教研室執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐操作考試輔導(dǎo)

病史采集

內(nèi)科學(xué)教研室考試方法：三站考試法考試流程：

考生候考站（填寫評分冊、抽題組號）

引導(dǎo)員

第一考站（病史采集和病例分析）

第二考站（體檢1和基本技能操作）

第三考站（多媒體考站）出站（不能同一出口）考試內(nèi)容、時間和方法考試方法：三站考試法考試內(nèi)容、時間和方法考試實施一覽表考站考試項目分值考試時間（分鐘）考試設(shè)備考試方法第一考站病史采集15分35分1021試題卡筆試病例分析20分11第二考站基本操作技能20分38分1121醫(yī)學(xué)模擬人操作口試體格檢查118分10模特或考生第三考站體格檢查2肺部聽診527分4818多媒體多媒體考試心臟聽診54X線片小項目324大項目42心電圖小項目324大項目42醫(yī)德醫(yī)風(fēng)322合計100分60考試實施一覽表考站考試項目分值考試時間考試考試第一考站病評分的根本原則嚴(yán)格按照采分點給分；評分中運用加分原則（答出幾項給分），

對答錯、多答均不倒扣；對超出評分標(biāo)準(zhǔn)以外的回答，即使正確也不做加分處理。在時間允許的前提下寧多勿少評分的根本原則嚴(yán)格按照采分點給分；考試實施方式：第一考站：病史采集和病例分析。考試采取考生閱讀試題卡，筆試答卷，考官集中閱讀、評分的方法。病史采集：測試項目（癥狀）17項(15分)病例分析：測試項目（病種）29項(20分)考試實施方式：病史采集：測試項目（癥狀）17項(1

病史采集

病史采集題給出主訴，要求圍繞主訴進行病史采集?；卮鸷苡屑记桑M行任何癥狀的采集都應(yīng)采用固定的“模式”，便于得分。

扣分標(biāo)準(zhǔn)：統(tǒng)一問診技巧2分問診內(nèi)容13分