呼吸困難《急診醫(yī)學(xué)》課件

第十三章呼吸困難

漣源市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科劉躍如呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠第十三章呼吸困難呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠1第一節(jié)概述第十三章呼吸困難第一節(jié)概述第十三章呼吸困難主要教學(xué)內(nèi)容

呼吸困難分類1

臨床特點(diǎn)

2

鑒別診斷

34

治療原則

急診快速評估與處理流程

5呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠主要教學(xué)內(nèi)容呼吸困難分類1臨床特點(diǎn)2鑒別診斷3呼吸困難分類呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠呼吸困難分類呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠4心源性呼吸困難一、機(jī)制肺淤血肺泡張力增加肺泡彈性減弱肺循環(huán)壓力減低呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠心源性呼吸困難一、機(jī)制呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠5二、病因急性左心衰、心臟瓣膜疾病、縮窄性心包炎、急性冠脈綜合癥、嚴(yán)重心律失常、先天性心臟病呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠二、病因呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠6中毒性呼吸困難酸中毒性大呼吸（Kussmaul呼吸）一、機(jī)制血中酸性物質(zhì)增加、強(qiáng)烈刺激頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈體、呼吸中樞二、特點(diǎn)呼吸深長而規(guī)則，常伴鼾聲。呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠中毒性呼吸困難酸中毒性大呼吸（Kussmaul呼吸）一、機(jī)制7三、病因尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、腎小管性酸中毒四、其他中毒性呼吸困難病因一氧化碳中毒、有機(jī)磷殺蟲藥、藥物中毒及毒蛇咬傷呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠三、病因四、其他中毒性呼吸困難病因呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠8神經(jīng)精神性呼吸困難一、機(jī)制呼吸中樞因受增高的顱內(nèi)壓和供血減少的刺激，使呼吸變慢變深并常伴呼吸節(jié)律的異常，如：呼吸抑制（吸氣突然中止）、雙吸氣（抽泣樣呼吸）二、病因顱腦外傷、腦出血、腦炎、腦膜炎、腦腫瘤等呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠神經(jīng)精神性呼吸困難一、機(jī)制二、病因呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠9非器質(zhì)性呼吸困難：是指患者有突出的呼吸困難但經(jīng)過系統(tǒng)檢查找不出器質(zhì)性病理改變的一種疾患，國際上稱為醫(yī)學(xué)無法解釋的呼吸困難，大約占14%，就診者大多有情緒激動(dòng)的誘因呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠非器質(zhì)性呼吸困難：是指患者有突出的呼吸困難呼吸困難——黃子通10

臨床特點(diǎn)（1）臨床表現(xiàn)呼吸困難類型①吸氣性呼吸困難②呼氣性呼吸困難③混合性呼吸困難④潮式呼吸和間停呼吸體位改變

①端坐呼吸②平臥呼吸③端坐或前傾位癥狀減輕

起病方式伴隨癥狀

呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠臨床特點(diǎn)（1）臨床11臨床特點(diǎn)（2）X線胸片

動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

血常規(guī)、生化檢查

心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查

肺功能檢查

輔助檢查呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠臨床特點(diǎn)（2）X線胸片動(dòng)脈血?dú)夥治鲅Ｒ?guī)、生化檢查12B型鈉尿肽

用數(shù)字診斷心衰的生物標(biāo)志物，這對于醫(yī)學(xué)界、對于臨床來說都是一個(gè)偉大的進(jìn)步。是繼心鈉素（ANP）后鈉尿肽系統(tǒng)的又一成員，由于它首先是由日本學(xué)者Sudoh等于1988年從豬腦分離出來的因而得名，而實(shí)際上它主要來源于“心室”呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠B型鈉尿肽用數(shù)字診斷心衰的生物標(biāo)志物，這對于醫(yī)13BNP(B型鈉尿肽)是一個(gè)由32個(gè)氨基酸殘基構(gòu)成的多肽類神經(jīng)激素，分子量為3500，具有利鈉、利尿舒張血管、降低血壓的作用，是交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮素的拮抗劑BNP結(jié)構(gòu)及作用呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠BNP(B型鈉尿肽)是一個(gè)由32個(gè)氨基酸殘基構(gòu)成的14BNP的臨床意義一、臨界值BNP100pg∕ml﹤100心衰可能

2%﹥400心衰可能

95%呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠BNP的臨床意義一、臨界值BNP100pg∕ml15二、BNP升高不一定是由心衰引起，可見于心臟病、腎衰、肝硬化等。三、與C反應(yīng)蛋白、肌鈣蛋白聯(lián)合檢測對臨床應(yīng)用更有價(jià)值四、分析結(jié)果應(yīng)考慮到實(shí)驗(yàn)室間及生物學(xué)的變異。包括肥胖、性別、腎功能等。五、使用BNP水平幫助治療篩選急性呼吸困難的患者。呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠二、BNP升高不一定是由心衰引起，可見于心臟病、腎衰、16

胸片正常左側(cè)胸腔積液右側(cè)氣胸呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠胸片正常左側(cè)胸腔積液右側(cè)氣胸呼吸困難17心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠18

肺功能檢查呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠肺功能檢查呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠19鑒別診斷（1）呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠鑒別診斷（1）呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠20鑒別診斷（2）呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠鑒別診斷（2）呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠21心源性、肺源性呼吸困難鑒別一、心率呼吸困難很明顯而心率不快，傾向于肺源性二、心音呼吸困難并且心音有力者傾向于肺源性，有奔馬律者確定心源性三、體位呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠心源性、肺源性呼吸困難鑒別一、心率二、心音三、體位呼吸困難—22四、啰音細(xì)絲啰音較為對稱并且隨體位改變，傾向于心源性呼吸困難五、病史尤其是既往史六、年齡呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠四、啰音五、病史六、年齡呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠23八、呼吸困難的類型九、發(fā)病情況及誘因七、心臟大小呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠八、呼吸困難的類型七、心臟大小呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠24保持呼吸道通暢

支持療法

糾正缺氧

病因治療

治療原則

流程圖呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠保持呼吸道通暢支持療法糾正缺氧病因治療25無創(chuàng)正壓通氣一、概念是指無需建立人工氣道，通過鼻／面罩等方法連接病人的正壓通氣二、適應(yīng)癥較好的意識(shí)狀態(tài)、咳痰能力、自主呼吸能力、血流動(dòng)力學(xué)狀況可良好的配合無創(chuàng)呼吸的能力呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠無創(chuàng)正壓通氣一、概念二、適應(yīng)癥呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠26三、禁忌癥患者意識(shí)障礙、呼吸微弱或停止、無力排痰、嚴(yán)重臟器功能不全、嚴(yán)重腹脹、上氣道或頜面部損傷、術(shù)后畸形不能配合無創(chuàng)呼吸無創(chuàng)正壓通氣呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠三、禁忌癥無創(chuàng)正壓通氣呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠27四、通氣模式持續(xù)氣道正壓（CPAP）雙水平正壓通氣（BiPAP)BiPAP兩種工作方式自主呼吸通氣模式（s模式，相當(dāng)于PSV﹢PEEP）后備控制通氣模式（T模式，相當(dāng)于PCV﹢PEEP）無創(chuàng)正壓通氣呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠四、通氣模式BiPAP兩種工作方式自主呼吸通氣模式（s模式，28五、臨床應(yīng)用急性左心衰首選CPAP，如果存在高碳酸血癥或者呼吸困難不能緩解，換用BiPAP。無創(chuàng)正壓通氣呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠五、臨床應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠29第二節(jié)支氣管哮喘

急性發(fā)作第十三章呼吸困難第二節(jié)支氣管哮喘

主要內(nèi)容

一、病因與誘因二、臨床特點(diǎn)

三、診斷與鑒別診斷

四、治療

呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠主要內(nèi)容一、病因與誘因二、臨床特點(diǎn)31病因及誘因呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠病因及誘因呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠32臨床特點(diǎn)喘鳴

呼氣性呼吸困難

病情加重則喜坐位或前傾位

可出現(xiàn)鎖骨上窩、肋間隙凹陷

臨床特點(diǎn)

哮鳴音的響亮程度常提示哮喘的嚴(yán)重程度呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠臨床特點(diǎn)喘鳴呼氣性呼吸困難病情加重則喜坐位或前傾33體征的特點(diǎn)1.輕度：可平躺2.稍重：喜坐位3.嚴(yán)重者：采取前傾位，可伴大汗，動(dòng)脈血二氧化碳分壓增高。4.最危重階段：極度呼吸困難，大汗淋漓，此時(shí)患者反而取臥位。哮鳴音的響亮程度提示哮喘的嚴(yán)重程度，但哮喘最危重階段，哮鳴音、雙肺呼吸音消失，臨床上稱為“靜息胸”！呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠體征的特點(diǎn)1.輕度：可平躺呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠34診斷與鑒別診斷(1)1．既往病史2．癥狀與體征3．排除診斷

4．重度或危重哮喘支氣管哮喘有哮喘病史①突然發(fā)作喘息、咳嗽、胸悶、呼吸困難②雙肺可聞及散在或彌散性呼氣相哮鳴音，呼氣相延長 ③臨床表現(xiàn)不典型者支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（+），支氣管舒張?jiān)囼?yàn)（+）。晝夜PEF變異率大于或等于20%。氣胸急性左心衰經(jīng)吸氧和藥物治療病情繼續(xù)惡化呼吸困難加重氧合指數(shù)下降心率＞120次/分；只言片語或不能說話精神焦慮不安或出現(xiàn)嗜睡等意識(shí)障礙PaCO2轉(zhuǎn)為正常，或＞45mmHg呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠診斷與鑒別診斷(1)1．既往病史2．癥狀與體征3．排除35診斷與鑒別診斷(2)（二）鑒別診斷

呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠診斷與鑒別診斷(2)（二）鑒別診斷呼吸困難——黃子通、于學(xué)36診斷與鑒別診斷實(shí)驗(yàn)室檢查

胸片

病情監(jiān)護(hù)

（三）輔助檢查

（1）血液檢查（2）血茶堿水平測定（3）脈搏氧飽和度監(jiān)測（4）動(dòng)脈血?dú)夥治龀ｏ@示：“條索狀浸潤，雙肺過度充氣”征象可以除外氣胸及縱隔氣腫，尤其在有皮下氣腫時(shí)心電監(jiān)護(hù)

呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠診斷與鑒別診斷實(shí)驗(yàn)室檢查胸片病情監(jiān)護(hù)（三37治療一.急診處理1.迅速控制哮喘2.藥物治療二.危重病人的搶救除上述措施以外,還包括補(bǔ)液,糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂,控制感染.使用無創(chuàng)有創(chuàng)呼吸機(jī)三.并發(fā)癥的處理1.張力性氣胸2.痰栓阻塞:加強(qiáng)氣道管理,濕化氣道及時(shí)吸痰,必要時(shí)可行支氣管肺泡灌洗.呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠治療一.急診處理呼吸38迅速控制哮喘

β2受體激動(dòng)劑抗膽堿能藥物

給氧

一、急診處理控制哮喘癥狀

呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠迅速控制β2受體激動(dòng)劑給氧一、急診處理控制哮喘呼39二、藥物治療

一.目的：維持血氧飽和度>92%

二.治療哮喘的藥物主要分為兩大類

1.支氣管舒張藥:舒張支氣管:如茶堿;?2受體激動(dòng)劑;抗膽堿能藥物(緩解支氣管哮喘發(fā)作)

2.控制和預(yù)防支氣管哮喘發(fā)作:主要治療哮喘的氣道炎癥(亦稱抗炎藥)如糖皮質(zhì)激素;LT調(diào)節(jié)劑酮替芬;新一代組胺H1受體拮抗劑:阿司咪唑曲尼司特呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠二、藥物治療一.目40藥物治療糖皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物茶堿類胃腸道外使用β腎上腺素能藥物藥物治療呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠藥物治療糖皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物茶堿類胃腸41藥物治療1.糖皮質(zhì)激素：有利于恢復(fù)支氣管平滑肌?2受體使用的原則：1）緊急治療：不要太晚使用；不要太低劑量；不要太長（時(shí)限）2）短期治療：治療時(shí)限<10天，劑量：每天每公斤1mg，1天1次，早晨服用2.抗膽堿能藥物：如異丙托溴胺噴霧劑，發(fā)作時(shí)2-3噴（0.02mg/噴）注意：窄角性青光眼、前列腺肥大、膀胱頸梗阻的患者慎用3.胃腸道外使用?2腎上腺能藥物：如特布他林5mgp.otid(成人)4.茶堿類兒童劑量2—4mg/kg呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠藥物治療1.糖皮質(zhì)激素：有利于42二.危重病人搶救除上述措施以外,還包括補(bǔ)液,糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂,控制感染.使用無創(chuàng)有創(chuàng)呼吸機(jī)三.并發(fā)癥的處理(1)張力性氣胸(2)痰栓阻塞:加強(qiáng)氣道管理,濕化氣道及時(shí)吸痰,必要時(shí)可行支氣管肺泡灌洗.呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠二.危重病人搶救呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠43第三節(jié)自發(fā)性氣胸第十三章呼吸困難第三節(jié)自發(fā)性氣胸第十三章呼吸困難主要內(nèi)容

概述1臨床特點(diǎn)

2

診斷要點(diǎn)

3

急診處理4呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠主要內(nèi)容概述1臨床特點(diǎn)45概述無創(chuàng)傷或醫(yī)源性損傷因素，自行發(fā)生的氣體進(jìn)入胸膜腔內(nèi)

開放性氣胸閉合性氣胸張力性氣胸分類呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠概述無創(chuàng)傷或醫(yī)源性損傷因素，開放性氣胸閉合性氣胸46臨床特點(diǎn)

起病突然，患側(cè)針刺或刀割樣疼痛呼吸困難，程度與胸膜腔內(nèi)氣體多少有關(guān)

恐懼、煩躁、脈搏細(xì)速、皮膚濕冷，甚至休克患側(cè)胸部飽滿，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失

X線胸片檢查示患側(cè)肺組織壓縮，肺紋理消失臨床特點(diǎn)呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠臨床特點(diǎn)起病突然，患側(cè)針刺或刀割樣疼痛呼吸困難，程度47臨床特點(diǎn)呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠臨床特點(diǎn)呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠48診斷要點(diǎn)1．既往X線胸片檢查無明顯病變或有COPD、肺結(jié)核、哮喘等肺部基礎(chǔ)病變2．突發(fā)一側(cè)胸痛伴不同程度胸悶、呼吸困難?；紓?cè)胸廓飽滿、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、叩診鼓音，肝肺濁音界消失，聽診呼吸音減弱，甚至消失3．發(fā)病時(shí)X線胸片檢查是診斷氣胸最準(zhǔn)確和可靠的方法因病情危重不能立即行X線檢查時(shí)，可在胸腔積氣體征最明顯處進(jìn)行診斷性穿刺呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠診斷要點(diǎn)1．既往X線胸片檢查無明顯病變或有COPD、肺結(jié)核、49診斷要點(diǎn)

既往病史

臨床表現(xiàn)

X線

1X線胸片檢查無明顯病變COPD肺結(jié)核哮喘等3發(fā)病時(shí)X線胸片檢查是診斷氣胸最準(zhǔn)確和可靠的方法因病情危重不能立即行X線檢查時(shí)，可在胸腔積氣體征最明顯處進(jìn)行診斷性穿刺2一側(cè)胸痛伴不同程度胸悶、呼吸困難患側(cè)胸廓飽滿、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱叩診鼓音，肝肺濁音界消失聽診呼吸音減弱，甚至消失呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠診斷要點(diǎn)既往病史臨床表現(xiàn)X線1X線胸片檢查50急診處理胸腔排氣（1）胸腔穿刺抽氣（2）胸腔閉式引流復(fù)張后肺水腫處理：停止抽氣患者取半臥位吸氧應(yīng)用利尿劑給氧其他治療急診處理呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠急診胸腔排氣復(fù)張后肺水腫處理：給氧其他治療51

第十三章呼吸困難

漣源市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科劉躍如呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠第十三章呼吸困難呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠52第一節(jié)概述第十三章呼吸困難第一節(jié)概述第十三章呼吸困難主要教學(xué)內(nèi)容

呼吸困難分類1

臨床特點(diǎn)

2

鑒別診斷

34

治療原則

急診快速評估與處理流程

5呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠主要教學(xué)內(nèi)容呼吸困難分類1臨床特點(diǎn)2鑒別診斷54呼吸困難分類呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠呼吸困難分類呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠55心源性呼吸困難一、機(jī)制肺淤血肺泡張力增加肺泡彈性減弱肺循環(huán)壓力減低呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠心源性呼吸困難一、機(jī)制呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠56二、病因急性左心衰、心臟瓣膜疾病、縮窄性心包炎、急性冠脈綜合癥、嚴(yán)重心律失常、先天性心臟病呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠二、病因呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠57中毒性呼吸困難酸中毒性大呼吸（Kussmaul呼吸）一、機(jī)制血中酸性物質(zhì)增加、強(qiáng)烈刺激頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈體、呼吸中樞二、特點(diǎn)呼吸深長而規(guī)則，常伴鼾聲。呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠中毒性呼吸困難酸中毒性大呼吸（Kussmaul呼吸）一、機(jī)制58三、病因尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、腎小管性酸中毒四、其他中毒性呼吸困難病因一氧化碳中毒、有機(jī)磷殺蟲藥、藥物中毒及毒蛇咬傷呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠三、病因四、其他中毒性呼吸困難病因呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠59神經(jīng)精神性呼吸困難一、機(jī)制呼吸中樞因受增高的顱內(nèi)壓和供血減少的刺激，使呼吸變慢變深并常伴呼吸節(jié)律的異常，如：呼吸抑制（吸氣突然中止）、雙吸氣（抽泣樣呼吸）二、病因顱腦外傷、腦出血、腦炎、腦膜炎、腦腫瘤等呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠神經(jīng)精神性呼吸困難一、機(jī)制二、病因呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠60非器質(zhì)性呼吸困難：是指患者有突出的呼吸困難但經(jīng)過系統(tǒng)檢查找不出器質(zhì)性病理改變的一種疾患，國際上稱為醫(yī)學(xué)無法解釋的呼吸困難，大約占14%，就診者大多有情緒激動(dòng)的誘因呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠非器質(zhì)性呼吸困難：是指患者有突出的呼吸困難呼吸困難——黃子通61

臨床特點(diǎn)（1）臨床表現(xiàn)呼吸困難類型①吸氣性呼吸困難②呼氣性呼吸困難③混合性呼吸困難④潮式呼吸和間停呼吸體位改變

①端坐呼吸②平臥呼吸③端坐或前傾位癥狀減輕

起病方式伴隨癥狀

呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠臨床特點(diǎn)（1）臨床62臨床特點(diǎn)（2）X線胸片

動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

血常規(guī)、生化檢查

心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查

肺功能檢查

輔助檢查呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠臨床特點(diǎn)（2）X線胸片動(dòng)脈血?dú)夥治鲅Ｒ?guī)、生化檢查63B型鈉尿肽

用數(shù)字診斷心衰的生物標(biāo)志物，這對于醫(yī)學(xué)界、對于臨床來說都是一個(gè)偉大的進(jìn)步。是繼心鈉素（ANP）后鈉尿肽系統(tǒng)的又一成員，由于它首先是由日本學(xué)者Sudoh等于1988年從豬腦分離出來的因而得名，而實(shí)際上它主要來源于“心室”呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠B型鈉尿肽用數(shù)字診斷心衰的生物標(biāo)志物，這對于醫(yī)64BNP(B型鈉尿肽)是一個(gè)由32個(gè)氨基酸殘基構(gòu)成的多肽類神經(jīng)激素，分子量為3500，具有利鈉、利尿舒張血管、降低血壓的作用，是交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮素的拮抗劑BNP結(jié)構(gòu)及作用呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠BNP(B型鈉尿肽)是一個(gè)由32個(gè)氨基酸殘基構(gòu)成的65BNP的臨床意義一、臨界值BNP100pg∕ml﹤100心衰可能

2%﹥400心衰可能

95%呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠BNP的臨床意義一、臨界值BNP100pg∕ml66二、BNP升高不一定是由心衰引起，可見于心臟病、腎衰、肝硬化等。三、與C反應(yīng)蛋白、肌鈣蛋白聯(lián)合檢測對臨床應(yīng)用更有價(jià)值四、分析結(jié)果應(yīng)考慮到實(shí)驗(yàn)室間及生物學(xué)的變異。包括肥胖、性別、腎功能等。五、使用BNP水平幫助治療篩選急性呼吸困難的患者。呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠二、BNP升高不一定是由心衰引起，可見于心臟病、腎衰、67

胸片正常左側(cè)胸腔積液右側(cè)氣胸呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠胸片正常左側(cè)胸腔積液右側(cè)氣胸呼吸困難68心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠69

肺功能檢查呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠肺功能檢查呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠70鑒別診斷（1）呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠鑒別診斷（1）呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠71鑒別診斷（2）呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠鑒別診斷（2）呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠72心源性、肺源性呼吸困難鑒別一、心率呼吸困難很明顯而心率不快，傾向于肺源性二、心音呼吸困難并且心音有力者傾向于肺源性，有奔馬律者確定心源性三、體位呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠心源性、肺源性呼吸困難鑒別一、心率二、心音三、體位呼吸困難—73四、啰音細(xì)絲啰音較為對稱并且隨體位改變，傾向于心源性呼吸困難五、病史尤其是既往史六、年齡呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠四、啰音五、病史六、年齡呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠74八、呼吸困難的類型九、發(fā)病情況及誘因七、心臟大小呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠八、呼吸困難的類型七、心臟大小呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠75保持呼吸道通暢

支持療法

糾正缺氧

病因治療

治療原則

流程圖呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠保持呼吸道通暢支持療法糾正缺氧病因治療76無創(chuàng)正壓通氣一、概念是指無需建立人工氣道，通過鼻／面罩等方法連接病人的正壓通氣二、適應(yīng)癥較好的意識(shí)狀態(tài)、咳痰能力、自主呼吸能力、血流動(dòng)力學(xué)狀況可良好的配合無創(chuàng)呼吸的能力呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠無創(chuàng)正壓通氣一、概念二、適應(yīng)癥呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠77三、禁忌癥患者意識(shí)障礙、呼吸微弱或停止、無力排痰、嚴(yán)重臟器功能不全、嚴(yán)重腹脹、上氣道或頜面部損傷、術(shù)后畸形不能配合無創(chuàng)呼吸無創(chuàng)正壓通氣呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠三、禁忌癥無創(chuàng)正壓通氣呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠78四、通氣模式持續(xù)氣道正壓（CPAP）雙水平正壓通氣（BiPAP)BiPAP兩種工作方式自主呼吸通氣模式（s模式，相當(dāng)于PSV﹢PEEP）后備控制通氣模式（T模式，相當(dāng)于PCV﹢PEEP）無創(chuàng)正壓通氣呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠四、通氣模式BiPAP兩種工作方式自主呼吸通氣模式（s模式，79五、臨床應(yīng)用急性左心衰首選CPAP，如果存在高碳酸血癥或者呼吸困難不能緩解，換用BiPAP。無創(chuàng)正壓通氣呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠五、臨床應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠80第二節(jié)支氣管哮喘

急性發(fā)作第十三章呼吸困難第二節(jié)支氣管哮喘

主要內(nèi)容

一、病因與誘因二、臨床特點(diǎn)

三、診斷與鑒別診斷

四、治療

呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠主要內(nèi)容一、病因與誘因二、臨床特點(diǎn)82病因及誘因呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠病因及誘因呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠83臨床特點(diǎn)喘鳴

呼氣性呼吸困難

病情加重則喜坐位或前傾位

可出現(xiàn)鎖骨上窩、肋間隙凹陷

臨床特點(diǎn)

哮鳴音的響亮程度常提示哮喘的嚴(yán)重程度呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠臨床特點(diǎn)喘鳴呼氣性呼吸困難病情加重則喜坐位或前傾84體征的特點(diǎn)1.輕度：可平躺2.稍重：喜坐位3.嚴(yán)重者：采取前傾位，可伴大汗，動(dòng)脈血二氧化碳分壓增高。4.最危重階段：極度呼吸困難，大汗淋漓，此時(shí)患者反而取臥位。哮鳴音的響亮程度提示哮喘的嚴(yán)重程度，但哮喘最危重階段，哮鳴音、雙肺呼吸音消失，臨床上稱為“靜息胸”！呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠體征的特點(diǎn)1.輕度：可平躺呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠85診斷與鑒別診斷(1)1．既往病史2．癥狀與體征3．排除診斷

4．重度或危重哮喘支氣管哮喘有哮喘病史①突然發(fā)作喘息、咳嗽、胸悶、呼吸困難②雙肺可聞及散在或彌散性呼氣相哮鳴音，呼氣相延長 ③臨床表現(xiàn)不典型者支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（+），支氣管舒張?jiān)囼?yàn)（+）。晝夜PEF變異率大于或等于20%。氣胸急性左心衰經(jīng)吸氧和藥物治療病情繼續(xù)惡化呼吸困難加重氧合指數(shù)下降心率＞120次/分；只言片語或不能說話精神焦慮不安或出現(xiàn)嗜睡等意識(shí)障礙PaCO2轉(zhuǎn)為正常，或＞45mmHg呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠診斷與鑒別診斷(1)1．既往病史2．癥狀與體征3．排除86診斷與鑒別診斷(2)（二）鑒別診斷

呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠診斷與鑒別診斷(2)（二）鑒別診斷呼吸困難——黃子通、于學(xué)87診斷與鑒別診斷實(shí)驗(yàn)室檢查

胸片

病情監(jiān)護(hù)

（三）輔助檢查

（1）血液檢查（2）血茶堿水平測定（3）脈搏氧飽和度監(jiān)測（4）動(dòng)脈血?dú)夥治龀ｏ@示：“條索狀浸潤，雙肺過度充氣”征象可以除外氣胸及縱隔氣腫，尤其在有皮下氣腫時(shí)心電監(jiān)護(hù)

呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠診斷與鑒別診斷實(shí)驗(yàn)室檢查胸片病情監(jiān)護(hù)（三88治療一.急診處理1.迅速控制哮喘2.藥物治療二.危重病人的搶救除上述措施以外,還包括補(bǔ)液,糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂,控制感染.使用無創(chuàng)有創(chuàng)呼吸機(jī)三.并發(fā)癥的處理1.張力性氣胸2.痰栓阻塞:加強(qiáng)氣道管理,濕化氣道及時(shí)吸痰,必要時(shí)可行支氣管肺泡灌洗.呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠治療一.急診處理呼吸89迅速控制哮喘

β2受體激動(dòng)劑抗膽堿能藥物

給氧

一、急診處理控制哮喘癥狀

呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠迅速控制β2受體激動(dòng)劑給氧一、急診處理控制哮喘呼90二、藥物治療

一.目的：維持血氧飽和度>92%

二.治療哮喘的藥物主要分為兩大類

1.支氣管舒張藥:舒張支氣管:如茶堿;?2受體激動(dòng)劑;抗膽堿能藥物(緩解支氣管哮喘發(fā)作)

2.控制和預(yù)防支氣管哮喘發(fā)作:主要治療哮喘的氣道炎癥(亦稱抗炎藥)如糖皮質(zhì)激素;LT調(diào)節(jié)劑酮替芬;新一代組胺H1受體拮抗劑:阿司咪唑曲尼司特呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠二、藥物治療一.目91藥物治療糖皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物茶堿類胃腸道外使用β腎上腺素能藥物藥物治療呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠藥物治療糖皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物茶堿類胃腸92藥物治療1.糖皮質(zhì)激素：有利于恢復(fù)支氣管平滑肌?2受體使用的原則：1）緊急治療：不要太晚使用；不要太低劑量；不要太長（時(shí)限）2）短期治療：治療時(shí)限<10天，劑量：每天每公斤1mg，1天1次，早晨服用2.抗膽堿能藥物：如異丙托溴胺噴霧劑，發(fā)作時(shí)2-3噴（0.02mg/噴）注意：窄角性青光眼、前列腺肥大、膀胱頸