冠狀動脈性心臟病(chd)發(fā)病機(jī)制課件

冠狀動脈性心臟?。–HD）定義：因冠狀動脈狹窄致心肌缺血引起的心臟病稱為冠狀動脈

性心臟病（CHD），簡稱冠心病、屬于缺血性心臟病。冠狀動脈性心臟?。–HD）定義：因冠狀動脈狹窄致心肌缺血引起1世界衛(wèi)生組織將冠心病分為5大類：無癥狀心肌缺血（隱匿性冠心?。⑿慕g痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心臟?。┖外?種臨床類型。臨床中常常分為穩(wěn)定性冠心病和急性冠狀動脈綜合征。冠心病的危險因素包括可改變的危險因素和不可改變的危險因素。了解并干預(yù)危險因素有助于冠心病的防治?？筛淖兊奈ｋU因素有：高血壓，血脂異常（總膽固醇過高或低密度脂蛋白膽固醇過高、甘油三酯過高、高密度脂蛋白膽固醇過低）、超重/肥胖、高血糖/糖尿病，不良生活方式包括吸煙、不合理膳食（高脂肪、高膽固醇、高熱量等）、缺少體力活動、過量飲酒，以及社會心理因素。不可改變的危險因素有：性別、年齡、家族史。此外，與感染有關(guān)，如巨細(xì)胞病毒、肺炎衣原體、幽門螺桿菌等。冠心病的發(fā)作常常與季節(jié)變化、情緒激動、體力活動增加、飽食、大量吸煙和飲酒等有關(guān)。世界衛(wèi)生組織將冠心病分為5大類：無癥狀心肌缺血（隱匿性冠心病2原因冠狀動脈供血不足心肌耗氧量增加包括冠狀動脈粥樣硬化造成的管腔嚴(yán)重狹窄及其繼發(fā)變；勞累、精神、情緒等多種因素造成的冠狀動脈痙攣或心肌耗氧量劇增，均可引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)或綜合征。原因冠狀動脈供血不足心肌耗氧量增加包括冠狀動脈粥樣硬化造成的3心絞痛（anginapectoris）是冠狀動脈供血不足或心肌耗氧量驟增，導(dǎo)致心肌急性、短暫性缺血缺氧所引起的臨床綜合征。典型表現(xiàn)陣發(fā)性胸后骨后部的壓榨性或緊縮性疼痛，并可向心前區(qū)及左上放射。一般持續(xù)數(shù)分鐘，可因休息或服用硝酸酯類藥物后消失。臨床上根據(jù)其發(fā)作的時間、頻率，以及冠狀動脈受累分支的程度、多少等，將其分為穩(wěn)定性、變異性和不穩(wěn)定性三種類型。

發(fā)病機(jī)制：心肌供氧耗氧不平衡產(chǎn)生大量乳酸組胺緩激肽刺激心內(nèi)膜N末梢發(fā)病心絞痛（anginapectoris）是冠狀動脈供血不足或4影響心肌耗氧因素：室壁肌張力與心室腔壓力和心室容積成正比，張力變大，耗氧量增加每分鐘射血時間=心律*心室每搏射血時間心律增大或射血時間增加，耗氧量增加心肌收縮力收縮力增大，耗氧量增加影響心肌供氧因素：冠脈灌注壓（CoronaryPerfusionPressure)——舒張壓高則灌流量大，供氧多心室內(nèi)壓(intraventricularpressure)——心收縮力越強(qiáng)或心室內(nèi)壓越高，對心內(nèi)膜下血管壓迫越強(qiáng)，供氧越少影響心肌耗氧因素：5穩(wěn)定型心絞痛(stableanginacordis)是在一定條件下冠狀動脈所供應(yīng)的血液和氧不能滿足心肌需要的結(jié)果。本病多為冠狀動脈粥樣硬化引起，還可由主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、梅毒性主動脈炎、肥厚型心肌病、先天性冠狀動脈畸形、風(fēng)濕性冠狀動脈炎、心肌橋等引起。勞力、情緒激動、飽餐、受寒、陰雨天氣、急性循環(huán)衰竭等為常見誘因。1.心肌需氧量（myocardialoxygendemand）增加：供氧量相對恒定，心肌需氧量增加可引起心絞痛這種情況，稱為心肌需氧量增加性心絞痛，MOD增加通常是交感神經(jīng)末梢，釋放去甲腎上腺素引起的，是勞累情緒激動或精神應(yīng)激的生理反應(yīng)。心肌缺血通常都存在著固定的冠狀動脈狹窄，心肌供氧受限，勞累、情緒激動或發(fā)熱等因素刺激心肌需氧量增加可誘發(fā)心肌缺血，從而產(chǎn)生胸部不適。2.暫時性氧供（Temporaryoxygensupply）減少：慢性穩(wěn)定型心絞痛患者的癥狀發(fā)作，是由于冠狀動脈收縮引起暫時性心肌缺血，造成供氧不足性心絞痛。。典型的穩(wěn)定型心絞痛患者的固定性狹窄程度，已足夠?qū)е鹿诿}血流量不足，不能滿足運(yùn)動增加的需氧量，在此基礎(chǔ)上，僅有較小的冠狀動脈動態(tài)收縮，就足以造成冠脈流量儲備功能的進(jìn)一步不足，使冠狀動脈血流量降到關(guān)鍵性水平，以下引起心肌缺血。穩(wěn)定型心絞痛(stableanginacordis)是在63.固定性閾值（Fixedthreshold）和可變的閾（Variablethreshold)值心絞痛的比較在慢性心絞痛病人中，心絞痛閾值變化范圍可有很大差別。通過增加需氧量而發(fā)生的固定閾值的心絞痛病人，基本上沒有血管收縮的動力學(xué)成分改變，誘發(fā)心絞痛的體力活動水平是相對恒定的，患者能預(yù)知誘發(fā)心絞痛的體力活動量。病人進(jìn)行運(yùn)動試驗(yàn)時，誘發(fā)心絞痛或心電圖缺血表現(xiàn)的血壓心率乘積是恒定或接近恒定的。3.固定性閾值（Fixedthreshold）和可變的閾7不穩(wěn)定型心絞痛（unstableangina，UA）是一種冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┑募毙孕呐K事件，是急性冠狀動脈綜合征的重要組成部分，是介于慢性穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的臨床綜合征。不穩(wěn)定型心絞痛（unstableangina，UA）是一種8UA發(fā)病的機(jī)制主要與血管內(nèi)皮損傷、血小板活化、炎癥等因素造成動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定及繼發(fā)血栓形成等有關(guān)，血管痙攣在UA發(fā)病過程中也起一定的作用

1.1血管內(nèi)皮損傷血管內(nèi)皮損傷抗血小板、抗凝以及纖溶作用促凝血管內(nèi)血栓形成急性心肌缺血1.2血小板活化UA患者心絞痛發(fā)作時，血小板聚集和釋放反應(yīng)增強(qiáng)，提示UA患者有體內(nèi)血小板活化。斑塊易損處常是血小板黏附、聚集的部位，血小板聚集是冠狀動脈血栓形成、冠狀動脈閉塞乃至心肌梗死過程系列步驟的開始一步。1.3炎癥炎性細(xì)胞產(chǎn)生的多種細(xì)胞因子和生物活性物質(zhì)促凝因子活性表達(dá)

血小板聚集血栓形成UA發(fā)病的機(jī)制主要與血管內(nèi)皮損傷、血小板活化、炎癥等因素造成91.4斑塊破裂

UA中巨噬細(xì)胞向纖維帽移行，釋放蛋白分解酶，溶解膠原，使覆蓋的纖維帽外殼變薄，斑塊破裂，斑塊破裂后血液中的血小板與內(nèi)膜下VWF結(jié)合，并在組織因子、膠原及各種凝血因子作用下，血小板聚集、激活，血小板激活后又能產(chǎn)生活性物質(zhì)，進(jìn)一步使血小板聚集形成血栓，并使血管收縮，減少冠狀動脈血流量，從而引起嚴(yán)重的心肌缺血。

綜上所述，UA是一種復(fù)雜的、動態(tài)的綜合征，動脈粥樣硬化的加重、血管內(nèi)皮的損傷、血小板聚集、血栓形成、炎癥以及冠狀痙攣相互影響，而產(chǎn)生UA。1.4斑塊破裂

UA中巨噬細(xì)胞向纖維帽移行，釋放蛋白分解酶10變異型心絞痛(variantanginapectoris)是指胸痛發(fā)作時心電圖相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為ST段抬高的一類特殊類型的心絞痛。

與其他類型的心絞痛由冠狀動脈固定性狹窄或不穩(wěn)定性斑塊作為病理基礎(chǔ)有所不同的是，變異型心絞痛系由冠狀動脈痙攣所致變異型心絞痛(variantanginapectoris11VA的發(fā)病機(jī)制一、冠狀動脈內(nèi)皮功能受損縮血管活性物質(zhì)如內(nèi)皮素（endothelin，ET）等合成和分泌增多，ET作用于動脈血管平滑肌，可導(dǎo)致冠狀動脈痙攣，從而誘發(fā)心絞痛二、自主神經(jīng)功能失調(diào)（syMpathovagalimbalance）迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)功能失衡的作用結(jié)果。迷走神經(jīng)興奮時，其神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，通過作用于動脈血管壁上的M3受體擴(kuò)張冠脈而不表現(xiàn)血管痙攣，但血管內(nèi)皮功能受損時，冠狀動脈對ACH呈縮血管反應(yīng)。同時，迷走神經(jīng)活動增強(qiáng)時會導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性增加，后者通過釋放去甲腎上腺素NA、從而刺激冠脈內(nèi)α受體、導(dǎo)致血管痙攣。三、鎂缺乏在冠狀動脈痙攣中的作用

缺鎂均能明顯增強(qiáng)冠狀動脈對去甲腎上腺素、乙酰膽堿、血清素、血管緊張素及鉀離子的收縮反應(yīng)四、其他因素

許多其他因素亦可導(dǎo)致冠狀動脈痙攣。如某些藥物如可卡因等亦可誘發(fā)冠狀動脈痙攣VA的發(fā)病機(jī)制一、冠狀動脈內(nèi)皮功能受損縮血管活性物質(zhì)如12總之，冠狀動脈痙攣的發(fā)生機(jī)理非常復(fù)雜，可能非單一機(jī)制所致。臨床上，變異型心絞痛發(fā)病其冠狀動脈痙攣可能是以一種機(jī)制為主導(dǎo)、多種機(jī)制參與的復(fù)雜病理過程。此外，個別表現(xiàn)為變異型心絞痛的患者其發(fā)病機(jī)制亦可能為血栓和其他病變?？傊跔顒用}痙攣的發(fā)生機(jī)理非常復(fù)雜，可能非單一機(jī)制所致。臨13藥物治療機(jī)制藥物治療機(jī)制14冠狀動脈性心臟病(chd)發(fā)病機(jī)制課件15硝酸酯類及亞硝酸酯類

硝酸甘油（首過效應(yīng)：舌下含服）

藥理：1、對血管的作用舒張全身靜脈和動脈

硝酸酯類及亞硝酸酯類

硝酸甘油（首過效應(yīng)：舌下含服）

藥理：16β腎上腺素受體阻斷藥（與硝酸甘油的區(qū)別：無擴(kuò)張冠狀血管）藥理：1、普萘洛爾

抑制心臟收縮，降低心肌耗氧量

緩解心絞痛2、改善缺血區(qū)心肌供血，非缺血區(qū)血管阻力

血液缺血區(qū)流動3、減慢心率，使舒張壓期延長，從而冠脈的灌流時間延長，有利于血液從心外膜

血管流向易缺血的心內(nèi)膜區(qū)4、能促進(jìn)氧自血紅蛋白的解離而增加全身組織包括心肌的供氧臨床：1、治療穩(wěn)定及不穩(wěn)定心絞痛，可減少發(fā)作次數(shù)2、久用停藥，逐量減量3、禁用于血脂異常者，不用于伴有哮喘或心衰患者β腎上腺素受體阻斷藥（與硝酸甘油的區(qū)別：無擴(kuò)張冠狀血管）藥理17鈣拮抗藥（與β受體阻斷藥合用）

硝苯地平

維拉帕米地爾硫卓哌克昔林

普尼拉明藥理作用：抑制Ca2+內(nèi)流

細(xì)胞內(nèi)適度失鈣心率下降收縮力下降下降外周血管擴(kuò)張后負(fù)荷下降鈣拮抗藥（與β受體阻斷藥合用）18冠狀動脈性心臟病(chd)發(fā)病機(jī)制課件19謝謝！謝謝！20冠狀動脈性心臟病（CHD）定義：因冠狀動脈狹窄致心肌缺血引起的心臟病稱為冠狀動脈

性心臟?。–HD），簡稱冠心病、屬于缺血性心臟病。冠狀動脈性心臟病（CHD）定義：因冠狀動脈狹窄致心肌缺血引起21世界衛(wèi)生組織將冠心病分為5大類：無癥狀心肌缺血（隱匿性冠心?。?、心絞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心臟?。┖外?種臨床類型。臨床中常常分為穩(wěn)定性冠心病和急性冠狀動脈綜合征。冠心病的危險因素包括可改變的危險因素和不可改變的危險因素。了解并干預(yù)危險因素有助于冠心病的防治?？筛淖兊奈ｋU因素有：高血壓，血脂異常（總膽固醇過高或低密度脂蛋白膽固醇過高、甘油三酯過高、高密度脂蛋白膽固醇過低）、超重/肥胖、高血糖/糖尿病，不良生活方式包括吸煙、不合理膳食（高脂肪、高膽固醇、高熱量等）、缺少體力活動、過量飲酒，以及社會心理因素。不可改變的危險因素有：性別、年齡、家族史。此外，與感染有關(guān)，如巨細(xì)胞病毒、肺炎衣原體、幽門螺桿菌等。冠心病的發(fā)作常常與季節(jié)變化、情緒激動、體力活動增加、飽食、大量吸煙和飲酒等有關(guān)。世界衛(wèi)生組織將冠心病分為5大類：無癥狀心肌缺血（隱匿性冠心病22原因冠狀動脈供血不足心肌耗氧量增加包括冠狀動脈粥樣硬化造成的管腔嚴(yán)重狹窄及其繼發(fā)變；勞累、精神、情緒等多種因素造成的冠狀動脈痙攣或心肌耗氧量劇增，均可引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)或綜合征。原因冠狀動脈供血不足心肌耗氧量增加包括冠狀動脈粥樣硬化造成的23心絞痛（anginapectoris）是冠狀動脈供血不足或心肌耗氧量驟增，導(dǎo)致心肌急性、短暫性缺血缺氧所引起的臨床綜合征。典型表現(xiàn)陣發(fā)性胸后骨后部的壓榨性或緊縮性疼痛，并可向心前區(qū)及左上放射。一般持續(xù)數(shù)分鐘，可因休息或服用硝酸酯類藥物后消失。臨床上根據(jù)其發(fā)作的時間、頻率，以及冠狀動脈受累分支的程度、多少等，將其分為穩(wěn)定性、變異性和不穩(wěn)定性三種類型。

發(fā)病機(jī)制：心肌供氧耗氧不平衡產(chǎn)生大量乳酸組胺緩激肽刺激心內(nèi)膜N末梢發(fā)病心絞痛（anginapectoris）是冠狀動脈供血不足或24影響心肌耗氧因素：室壁肌張力與心室腔壓力和心室容積成正比，張力變大，耗氧量增加每分鐘射血時間=心律*心室每搏射血時間心律增大或射血時間增加，耗氧量增加心肌收縮力收縮力增大，耗氧量增加影響心肌供氧因素：冠脈灌注壓（CoronaryPerfusionPressure)——舒張壓高則灌流量大，供氧多心室內(nèi)壓(intraventricularpressure)——心收縮力越強(qiáng)或心室內(nèi)壓越高，對心內(nèi)膜下血管壓迫越強(qiáng)，供氧越少影響心肌耗氧因素：25穩(wěn)定型心絞痛(stableanginacordis)是在一定條件下冠狀動脈所供應(yīng)的血液和氧不能滿足心肌需要的結(jié)果。本病多為冠狀動脈粥樣硬化引起，還可由主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、梅毒性主動脈炎、肥厚型心肌病、先天性冠狀動脈畸形、風(fēng)濕性冠狀動脈炎、心肌橋等引起。勞力、情緒激動、飽餐、受寒、陰雨天氣、急性循環(huán)衰竭等為常見誘因。1.心肌需氧量（myocardialoxygendemand）增加：供氧量相對恒定，心肌需氧量增加可引起心絞痛這種情況，稱為心肌需氧量增加性心絞痛，MOD增加通常是交感神經(jīng)末梢，釋放去甲腎上腺素引起的，是勞累情緒激動或精神應(yīng)激的生理反應(yīng)。心肌缺血通常都存在著固定的冠狀動脈狹窄，心肌供氧受限，勞累、情緒激動或發(fā)熱等因素刺激心肌需氧量增加可誘發(fā)心肌缺血，從而產(chǎn)生胸部不適。2.暫時性氧供（Temporaryoxygensupply）減少：慢性穩(wěn)定型心絞痛患者的癥狀發(fā)作，是由于冠狀動脈收縮引起暫時性心肌缺血，造成供氧不足性心絞痛。。典型的穩(wěn)定型心絞痛患者的固定性狹窄程度，已足夠?qū)е鹿诿}血流量不足，不能滿足運(yùn)動增加的需氧量，在此基礎(chǔ)上，僅有較小的冠狀動脈動態(tài)收縮，就足以造成冠脈流量儲備功能的進(jìn)一步不足，使冠狀動脈血流量降到關(guān)鍵性水平，以下引起心肌缺血。穩(wěn)定型心絞痛(stableanginacordis)是在263.固定性閾值（Fixedthreshold）和可變的閾（Variablethreshold)值心絞痛的比較在慢性心絞痛病人中，心絞痛閾值變化范圍可有很大差別。通過增加需氧量而發(fā)生的固定閾值的心絞痛病人，基本上沒有血管收縮的動力學(xué)成分改變，誘發(fā)心絞痛的體力活動水平是相對恒定的，患者能預(yù)知誘發(fā)心絞痛的體力活動量。病人進(jìn)行運(yùn)動試驗(yàn)時，誘發(fā)心絞痛或心電圖缺血表現(xiàn)的血壓心率乘積是恒定或接近恒定的。3.固定性閾值（Fixedthreshold）和可變的閾27不穩(wěn)定型心絞痛（unstableangina，UA）是一種冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑募毙孕呐K事件，是急性冠狀動脈綜合征的重要組成部分，是介于慢性穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的臨床綜合征。不穩(wěn)定型心絞痛（unstableangina，UA）是一種28UA發(fā)病的機(jī)制主要與血管內(nèi)皮損傷、血小板活化、炎癥等因素造成動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定及繼發(fā)血栓形成等有關(guān)，血管痙攣在UA發(fā)病過程中也起一定的作用

1.1血管內(nèi)皮損傷血管內(nèi)皮損傷抗血小板、抗凝以及纖溶作用促凝血管內(nèi)血栓形成急性心肌缺血1.2血小板活化UA患者心絞痛發(fā)作時，血小板聚集和釋放反應(yīng)增強(qiáng)，提示UA患者有體內(nèi)血小板活化。斑塊易損處常是血小板黏附、聚集的部位，血小板聚集是冠狀動脈血栓形成、冠狀動脈閉塞乃至心肌梗死過程系列步驟的開始一步。1.3炎癥炎性細(xì)胞產(chǎn)生的多種細(xì)胞因子和生物活性物質(zhì)促凝因子活性表達(dá)

血小板聚集血栓形成UA發(fā)病的機(jī)制主要與血管內(nèi)皮損傷、血小板活化、炎癥等因素造成291.4斑塊破裂

UA中巨噬細(xì)胞向纖維帽移行，釋放蛋白分解酶，溶解膠原，使覆蓋的纖維帽外殼變薄，斑塊破裂，斑塊破裂后血液中的血小板與內(nèi)膜下VWF結(jié)合，并在組織因子、膠原及各種凝血因子作用下，血小板聚集、激活，血小板激活后又能產(chǎn)生活性物質(zhì)，進(jìn)一步使血小板聚集形成血栓，并使血管收縮，減少冠狀動脈血流量，從而引起嚴(yán)重的心肌缺血。

綜上所述，UA是一種復(fù)雜的、動態(tài)的綜合征，動脈粥樣硬化的加重、血管內(nèi)皮的損傷、血小板聚集、血栓形成、炎癥以及冠狀痙攣相互影響，而產(chǎn)生UA。1.4斑塊破裂

UA中巨噬細(xì)胞向纖維帽移行，釋放蛋白分解酶30變異型心絞痛(variantanginapectoris)是指胸痛發(fā)作時心電圖相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為ST段抬高的一類特殊類型的心絞痛。

與其他類型的心絞痛由冠狀動脈固定性狹窄或不穩(wěn)定性斑塊作為病理基礎(chǔ)有所不同的是，變異型心絞痛系由冠狀動脈痙攣所致變異型心絞痛(variantanginapectoris31VA的發(fā)病機(jī)制一、冠狀動脈內(nèi)皮功能受損縮血管活性物質(zhì)如內(nèi)皮素（endothelin，ET）等合成和分泌增多，ET作用于動脈血管平滑肌，可導(dǎo)致冠狀動脈痙攣，從而誘發(fā)心絞痛二、自主神經(jīng)功能失調(diào)（syMpathovagalimbalance）迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)功能失衡的作用結(jié)果。迷走神經(jīng)興奮時，其神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，通過作用于動脈血管壁上的M3受體擴(kuò)張冠脈而不表現(xiàn)血管痙攣，但血管內(nèi)皮功能受損時，冠狀動脈對ACH呈縮血管反應(yīng)。同時，迷走神經(jīng)活動增強(qiáng)時會導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性增加，后者通過釋放去甲腎上腺素NA、從而刺激冠脈內(nèi)α受體、導(dǎo)致血管痙攣。三、鎂缺乏在冠狀動脈痙攣中的作用

缺鎂均能明顯增強(qiáng)冠狀動脈對去甲腎上腺素、乙酰膽堿、血清素、血管緊張素及鉀離子的收縮反應(yīng)四、其他因素

許多其他因素亦可導(dǎo)致冠狀動脈痙攣。如某些藥物如可卡因等亦可誘發(fā)冠狀動脈痙攣VA的發(fā)病機(jī)制一、冠狀動脈內(nèi)皮功能受損縮血管活性物質(zhì)如32總之，冠狀動脈痙攣的發(fā)生機(jī)理非常復(fù)雜，可能非單一機(jī)制所致。臨床上，變異型心絞痛發(fā)病其冠狀動脈痙攣可