水鹽平衡紊亂課件

水、電解質(zhì)代謝紊亂水、電解質(zhì)代謝紊亂1教學(xué)目的與要求(1)掌握常見(jiàn)水電解質(zhì)代謝紊亂（低滲性脫水、等滲性脫水、高滲性脫水、水中毒、水腫、低鉀血癥、高鉀血癥）的概念、發(fā)病機(jī)制和對(duì)機(jī)體的影響(2)熟悉常見(jiàn)水、電解質(zhì)的正常代謝及其調(diào)節(jié)，水、電解質(zhì)代謝紊亂的病因。低鉀血癥與低鎂血癥的關(guān)系。(3)了解各類水、電解質(zhì)代謝紊亂防治的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。教學(xué)目的與要求2教學(xué)目的與要求（影像專業(yè)）(1)掌握常見(jiàn)水電解質(zhì)代謝紊亂（低滲性脫水、等滲性脫水、高滲性脫水、水中毒、水腫、低鉀血癥、高鉀血癥）的概念、發(fā)病機(jī)制和對(duì)機(jī)體的影響(2)熟悉常見(jiàn)水、電解質(zhì)的正常代謝及其調(diào)節(jié)，水、電解質(zhì)代謝紊亂的病因。(3)了解低鉀血癥與低鎂血癥的關(guān)系。教學(xué)目的與要求3教學(xué)目的與要求（藥護(hù)）(1)掌握常見(jiàn)水電解質(zhì)代謝紊亂（低滲性脫水、等滲性脫水、高滲性脫水、水中毒、水腫、低鉀血癥、高鉀血癥）的概念、發(fā)病機(jī)制和對(duì)機(jī)體的影響。(2)熟悉常見(jiàn)水、電解質(zhì)的正常代謝及其調(diào)節(jié)，水、電解質(zhì)代謝紊亂的病因。低鉀血癥與低鎂血癥的關(guān)系。(3)了解各類水、電解質(zhì)代謝紊亂防治的病理生理學(xué)基礎(chǔ);鎂、鈣磷代謝紊亂的概念、原因、機(jī)制和對(duì)機(jī)體的影響。教學(xué)目的與要求（藥護(hù)）4水、電解質(zhì)代謝障礙正常水、鈉代謝水鈉代謝障礙鉀代謝障礙水、電解質(zhì)代謝障礙正常水、鈉代謝5體液水+溶質(zhì)。約占體重60%。ICF40%組織間液15%跨細(xì)胞液2%慢交換液2%血液5%ECF體液含量及分布因年齡、性別、胖瘦情況而異。正常水、鈉代謝蛋白質(zhì)等大分子物質(zhì)受限,水和電解質(zhì)自由交換水自由通過(guò),蛋白質(zhì)、Na+K+

、Ca2+等不能自由通過(guò)體液水+溶質(zhì)。約占體重60%。ICF組織間液跨細(xì)胞液2%慢6水在不同年齡人中所占比例不同水在不同年齡人中所占比例不同7水在不同組織中所占比例不同水在不同組織中所占比例不同8胖瘦、性別胖瘦、性別9體液中的電解質(zhì)Na+K+Ca++Mg++Cl-HCO3-SO42-HPO42-有機(jī)酸K+Mg++Na+Ca++HPO42-蛋白SO42-HCO3-Cl-ECFICF陽(yáng)離子陰離子以mEq/L計(jì)算，ECF和ICF的陽(yáng)離子總數(shù)=陰離子總數(shù)。細(xì)胞膜兩側(cè)的滲透壓相等。體液中的電解質(zhì)Na+K+Ca++Mg++Cl-10體液中的電解質(zhì)特點(diǎn)：1)細(xì)胞內(nèi)外陰、陽(yáng)離子構(gòu)成不同;特點(diǎn)：2)各體液中陰、陽(yáng)離子數(shù)不一致特點(diǎn)：3)電中性法則；特點(diǎn)：4)滲透平衡法則.體液中的電解質(zhì)特點(diǎn)：1)細(xì)胞內(nèi)外陰、陽(yáng)離子構(gòu)成不同;特點(diǎn)11體液的滲透壓體液的滲透壓取決于溶質(zhì)的分子或離子的數(shù)目。體液內(nèi)其滲透作用的溶質(zhì)主要是電解質(zhì)細(xì)胞外液的滲透壓主要來(lái)源于：Na+、Cl－、HCO3－細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓主要來(lái)源于：K＋、HPO42－、蛋白血漿滲透壓在280～310mmol/L，為等滲＜280mmol/L，為低滲＞310mmol/L，為高滲體液的滲透壓體液的滲透壓取決于溶質(zhì)的分子或離子的數(shù)目。體液內(nèi)12鈉水出入平衡--水平衡：入量(ml)量(ml)出概述(1)食物700(-900)飲水1000(-1300)內(nèi)生水300合計(jì)2000(-2500)皮膚500肺350糞150腎1000(-1500)2000(2500)生理功能：1.促進(jìn)物質(zhì)代謝

2.調(diào)節(jié)體溫

3.潤(rùn)滑作用

4.結(jié)合水鈉水出入平衡--水平衡：入量(ml)量(ml)出概述(1)食13日需要量1500ml分析鈉水紊亂病因，從出入途徑入手鈉平衡：體鈉分布40～50mmol/Kg骨（40%）ECF（50%）140mmol/L(血鈉）ICF（10%）10mmol/L體鈉食鹽腎多攝多排少攝少排不攝不排概述(1)水平衡：日需要量1500ml鈉平衡：體鈉分布骨（4014抗利尿激素的調(diào)節(jié)作用抗利尿激素的調(diào)節(jié)作用15水通道水通道ADH作用機(jī)制水通道水通道ADH作用機(jī)制16ADH作用機(jī)制小管液血液ADHADHRACH2OATPcAMPAQP蛋白激酶磷酸蛋白ADH作用機(jī)制小管液血液AARAH2OATPcAMPAQP蛋17醛固酮的調(diào)節(jié)保鈉，保水，排鉀，排氫醛固酮的調(diào)節(jié)保鈉，保水，排鉀，排氫18體液平衡的調(diào)節(jié)激素釋放原因作用部位功能ADH醛固酮心房肽概述(2)垂體血漿滲透壓↑血容量↓遠(yuǎn)曲小管重吸收水

水平衡腎上腺皮質(zhì)

血容量↓血鈉↓/血鉀↑遠(yuǎn)曲小管重吸鈉,排鉀電解質(zhì)平衡體液平衡的調(diào)節(jié)激素釋放原因作用部位功能ADH醛固酮心房肽191.強(qiáng)大的利鈉利尿作用2.阻斷腎素-醛固酮系統(tǒng)的作用3.減輕失水或失血后ADH水平增高的程度又叫心房肽(atriopeptin)，是一組由心房肌細(xì)胞產(chǎn)生的多肽，約由21~33個(gè)氨基酸組成。有利鈉利尿的作用。心房利鈉肽1.強(qiáng)大的利鈉利尿作用又叫心房肽(atriopeptin)20體液平衡的調(diào)節(jié)激素釋放原因作用部位功能ADH醛固酮心房肽概述(2)垂體血漿滲透壓↑血容量↓遠(yuǎn)曲小管重吸收水

水平衡腎上腺皮質(zhì)

血容量↓血鈉↓/血鉀↑遠(yuǎn)曲小管重吸鈉,排鉀電解質(zhì)平衡心房肌血容量↑集合管鈉重吸收↓抗醛固酮抗ADH升高體液平衡的調(diào)節(jié)激素釋放原因作用部位功能ADH醛固酮心房肽21概述水鈉代謝障礙鉀代謝障礙概述22體液分布與代謝紊亂的關(guān)系示意圖總體液(60%體重)ICF(40%)?ECF(20%)組織間液(15%)血液(5%)機(jī)體內(nèi)環(huán)境體液量體液質(zhì)酸堿度水代謝紊亂電解質(zhì)紊亂酸堿平衡紊亂體液分布與代謝紊亂的關(guān)系示意圖總體液ICF(40%)?ECF23水鈉紊亂的類型概述(3)

↓正常等滲性脫水(低容量性等鈉血癥)↓低滲性脫水(低容量性低鈉血癥)↑高滲性脫水(低容量性高鈉血癥)↑水過(guò)多↓水中毒(高容量性低鈉血癥)正常水腫ECF量水的紊亂血漿滲透壓水鈉紊亂類型脫水(體液容量減少>2%)水鈉紊亂的類型概述(3)↓正常等滲性脫水↓低滲性脫水↑高滲24水鈉紊亂的類型概述(3)血鈉濃度ECF量水鈉紊亂類型低鈉血癥高鈉血癥鈉正?！?*低容量性高鈉血癥（高滲性脫水）正常ECF正常性高鈉血癥↑ECF↑性高鈉血癥↓**低容量性等鈉血癥（等滲性脫水)↑**高容量性等鈉血癥（水腫）↓**低容量性低鈉血癥（低滲性脫水）正常ECF正常性低鈉血癥↑*高容量性低鈉血癥（水中毒）水鈉紊亂的類型概述(3)血鈉濃度ECF量25水鈉紊亂的類型概述(3)血鈉濃度ECF量水鈉紊亂類型低鈉血癥高鈉血癥鈉正?！?*低容量性高鈉血癥（高滲性脫水）正常ECF正常性高鈉血癥↑ECF↑性高鈉血癥↓**低容量性等鈉血癥（等滲性脫水)↑**高容量性等鈉血癥（水腫）↓**低容量性低鈉血癥（低滲性脫水）正常ECF正常性低鈉血癥↑*高容量性低鈉血癥（水中毒）水鈉紊亂的類型概述(3)血鈉濃度ECF量26Hyponatremia(1)

(血清鈉<130mmol/L)低容量性低鈉血癥:(hypovolemichyponatremia)><130mmol/L<280mmol/Ldehydration（脫水）hypotonicdehydration（低滲性脫水）特征:①失鈉?失水②血鈉濃度?③血漿滲透壓?

Hyponatremia(1)

(血清鈉<130mmol/27(1)原因Hyponatremia(1)

低容量性低鈉血癥體液排出＋單純補(bǔ)水●經(jīng)腎利尿劑?醛固酮分泌?對(duì)醛固酮反應(yīng)性?↑↓↓失鈉腎實(shí)質(zhì)性病使Na+喪失?腎小管性酸中毒●經(jīng)消化道●經(jīng)皮膚,體腔注意：一般失液不會(huì)直接引起低滲性脫水?

(1)原因Hyponatremia(1)

低容量性低鈉血癥體28水鹽平衡紊亂課件29

細(xì)胞外液滲透壓細(xì)胞外液水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞外液為主血漿基本病理生理變化*組織液細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外液滲透壓細(xì)胞外液水進(jìn)血基本病理生理變化*組織液30ECFICF↑水(2)對(duì)機(jī)體的影響失液+補(bǔ)水失鈉>失水(ECF低滲)ADH↓水吸收↓尿不少醛固酮↑鈉吸收↑ECF量↓滲透壓↑代償Hyponatremia(1)

低容量性低鈉血癥ECFICF↑水(2)對(duì)機(jī)體的影響失液+補(bǔ)水失鈉>失水ADH31血容量ECF量↓滲透壓↑尿少尿無(wú)鈉循環(huán)衰竭脫水失代償(2)對(duì)機(jī)體的影響Hyponatremia(1)

低容量性低鈉血癥血容量ECF量↓尿少尿無(wú)鈉循環(huán)脫水失代償(2)對(duì)機(jī)體的影32皮膚彈性減弱——松手后皺褶平復(fù)緩慢皮膚彈性減弱33對(duì)機(jī)體的影響細(xì)胞外液減少，易發(fā)生休克早期尿量不減少;晚期尿量減少脫水體征經(jīng)腎失鈉,尿鈉增多;腎外因素,尿鈉減少對(duì)機(jī)體的影響細(xì)胞外液減少，易發(fā)生休克34失液+補(bǔ)水失鈉>失水(ECF低滲)ADH↓水吸收↓醛固酮↑鈉吸收↑ECFICF↑水ECF量↓滲透壓↑血容量

尿少尿無(wú)鈉循環(huán)衰竭脫水尿不少(3)治療Hyponatremia(1)

低容量性低鈉血癥失液+補(bǔ)水失鈉>失水ADH↓水吸收↓醛固酮↑鈉吸收↑ECFI35高容量性低鈉血癥

——急性水中毒(hypervolemichyponatremia)

特征:

ECF與ICF量↑；低滲(1)原因攝入水過(guò)多腎功能衰竭、ADH分泌過(guò)多Hyponatremia(2)高容量性低鈉血癥——急性水中毒特征:ECF與ICF量36

急性水中毒(2)影響攝水>排水ECF↑血液稀釋醛固酮↓尿鈉↑ECF低滲ICF↑細(xì)胞腫脹Hyponatremia(2)急性水中毒(2)影響攝水>排水ECF↑醛固酮↓尿鈉↑ECF37Hypernatremia(1)

(血清鈉>150mmol/L)低容量性高鈉血癥(hypovolemichypernatremia)

特征:

①失鈉?失水②血鈉濃度?③血漿滲透壓?

<>150mmol/L>310mmol/Lhypertonicdehydration:（高滲性脫水）Hypernatremia(1)

(血清鈉>150mmol38(1)原因Hypernatremia(1)

低容量性高鈉血癥失水為主入水↓出水↑入水↓出水↑經(jīng)消化道：經(jīng)呼吸道、皮膚：經(jīng)腎

ADH分泌?對(duì)ADH反應(yīng)性?滲透性利尿↓：中樞性尿崩癥↓：腎性尿崩癥

高滲液高蛋白(1)原因Hypernatremia(1)

低容量性高鈉血癥39水鹽平衡紊亂課件40

細(xì)胞外滲透壓細(xì)胞內(nèi)液水進(jìn)入細(xì)胞外細(xì)胞內(nèi)液為主基本病理生理變化*血漿組織液細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外滲透壓細(xì)胞內(nèi)液水進(jìn)入細(xì)胞外41(2)對(duì)機(jī)體的影響失鈉<失水ECF高滲ADH↑水吸收↑尿少口渴感飲水↑ECF水ICF↓ECF量回升滲透壓回降代償Hypernatremia(1)

低容量性高鈉血癥(2)對(duì)機(jī)體的影響失鈉<失水ECF高滲ADH↑水吸收↑尿少口42失鈉<失水ECF高滲ADH↑水吸收↑尿少,尿鈉↑口渴感飲水↑ECFICF↓水ECF量回升滲透壓回降血容量無(wú)明顯減少腦細(xì)胞脫水失代償(2)對(duì)機(jī)體的影響Hypernatremia(1)

低容量性高鈉血癥失鈉<失水ECF高滲ADH↑水吸收↑尿少,尿鈉↑口渴感飲水↑43神經(jīng)細(xì)胞中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀腦出血局部腦出血蛛網(wǎng)膜下出血嗜睡、肌肉抽搐、昏迷，甚至死亡神經(jīng)細(xì)胞中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀腦出血局部腦出血蛛網(wǎng)膜下出血嗜睡、肌44(3)治療原則失鈉<失水ECF高滲ADH↑水吸收↑尿少口渴感飲水↑ECFICF↓水ECF量回升滲透壓回降補(bǔ)水適當(dāng)補(bǔ)鈉Hypernatremia(1)

低容量性高鈉血癥(3)治療原則失鈉<失水ECF高滲ADH↑水吸收↑尿少口渴感45血鈉正常的鈉水代謝紊亂（1）低容量者

特征:鈉水等滲丟失；血鈉及血漿滲透壓正常isotonicdehydration（等滲性脫水）:(1)原因大量腸液丟失：大量胸腹水，大面積燒傷等血鈉正常的鈉水代謝紊亂（1）低容量者isotonic46血鈉正常的鈉水代謝紊亂（1）低容量者(2)影響ECF丟失血容量↓ADH↑醛固酮↑鈉水重吸收↑(3)轉(zhuǎn)歸等滲性脫水高滲性脫水

未及時(shí)處理低滲性脫水只補(bǔ)水血鈉正常的(2)影響ECF丟失血容量↓ADH↑鈉水(3)轉(zhuǎn)歸47脫水時(shí)的體液分布細(xì)胞間液血液ICF高滲性脫水等滲性脫水低滲性脫水脫水時(shí)的體液分布細(xì)胞間液血液ICF高滲性脫水等滲性脫水低滲48脫水間的相互關(guān)系等滲性脫水高滲性脫水低滲性脫水只補(bǔ)水只補(bǔ)水不處理不處理大汗腹瀉脫水間的相互關(guān)系等滲性脫水高滲性脫水低滲性脫水只補(bǔ)水只補(bǔ)水49Question?試比較下列改變

低滲性脫水與高滲性脫水低滲性脫水與等滲性脫水低滲性脫水與急性水中毒(主要應(yīng)從病因發(fā)病特點(diǎn)，細(xì)胞內(nèi)、外液量，滲透壓，尿鈉，對(duì)機(jī)體后果等方面進(jìn)行比較，先找出相同點(diǎn)，再區(qū)別之。)Question?試比較下列改變50病例分析1男性,29歲.一天前因煤氣暴炸,燒傷頭面部，前胸及上肢。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予補(bǔ)充大量5%Glucose液。次日轉(zhuǎn)入某院燒傷科。入院檢查：T38度，P100/min，R24/min,Bp11.97/9.37Kpa（90/70mmHg），頭、面、前胸及雙上肢多處燒焦,Ⅱ-Ⅲ度燒傷面積達(dá)40%,神志清醒,呻吟不止,心肺(-)。腹部軟，肝脾未捫及。雙下肢無(wú)異常。入院化驗(yàn)檢查：血清鈉濃度110mmol/L，血漿滲透壓250mmol/L病例分析1男性,29歲.一天前因煤氣暴炸,燒傷頭面51病例分析2

患者，女性，38歲，因減肥連續(xù)服用瀉藥一周，現(xiàn)感虛弱乏力，偶有直立性眩暈而入院體格檢查；體溫36.7℃，血壓從入院時(shí)的110／60mmHg很快降至80／50mmHg，心率100次／分，皮膚彈性差，黏膜干燥，尿量120ml／24h。實(shí)驗(yàn)室檢查：血Na+140mm01／L，血漿滲透壓295mmol/L。尿比重1．038，尿鈉6mmol/L。思考題：1.患者發(fā)生了何種水、電解質(zhì)代謝紊亂?2.解釋患者臨床表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ)。病例分析2患者，女性，38歲，因減肥連續(xù)服用瀉藥一52患者，男性，40歲，嘔吐；腹瀉伴發(fā)熱、口渴、尿少4天入院。體格檢查：體溫38.2℃，血壓110／80mmHg，汗少、皮膚黏膜干燥。實(shí)驗(yàn)室檢查：血Na+155mmol/L,血漿滲透壓320mmol/L,尿比重>1.020（尿相對(duì)密度），其余化驗(yàn)檢查基本正常。立即給予靜脈滴注5%葡萄糖溶液2500ml/d和抗生素等。2天后除體溫、尿量恢復(fù)正常和口不渴外，反而出現(xiàn)眼窩凹陷、皮膚彈性明顯降低、頭暈、厭食、肌肉軟弱無(wú)力。腸鳴音減弱，腹璧反射消失。淺表靜脈萎陷，脈搏110次/分，血壓72/50mmHg,血Na+120mmol/L,血漿滲透壓255mmol/L，血K+3.0mml/L,尿比重<1．010，尿鈉8mmol/L。

患者在治療前后發(fā)生了何種水、電解質(zhì)代謝紊亂？為什么？解釋患者臨床表現(xiàn)的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。病例分析3患者，男性，40歲，嘔吐；腹瀉伴發(fā)熱、口渴、尿少4天入53患者女性，因外傷急救誤輸異性血200ml后，出現(xiàn)黃疸和無(wú)尿。體格檢查：體溫37℃，脈搏80次／分，呼吸20次／分，血壓80/50mmHg。神志模糊、表情淡漠。皮膚黏膜干燥、黃染，靜脈塌陷。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清尿素氮15.0mmol／L（1.7-8.3mmol/L），非蛋白氮(NPN)57.12mmol／L（14.3～25mmol/L），血K+6.7mmol/L。入院后急速輸入5％-10％葡萄糖溶液1500ml，生理鹽水500ml后，當(dāng)晚做血液透析，透析中血壓上升并穩(wěn)定在110～140／70mmHg，透析后復(fù)查尿素氮為9.46mmol/L，NPN44.3mmol/L，血K+5.7mmol／L，后又經(jīng)過(guò)：①控制入液量，每日800ml；②防止高血鉀：③抗感染等處理?；颊?天內(nèi)一直無(wú)尿，并逐漸出現(xiàn)明顯氣喘、心慌、不能平臥，嗜睡，嘔吐、頭痛、精神錯(cuò)亂等癥狀。查體發(fā)現(xiàn)心率120次／分，兩肺布滿濕鑼音。血Na+120mmol／L，血漿滲透壓230mmol/L，紅細(xì)胞比容32％(37～48%）。思考題：患者發(fā)生了何種水、電解質(zhì)代謝紊亂?解釋患者臨床表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ)。病例分析4患者女性，因外傷急救誤輸異性血200ml后，出現(xiàn)黃疸和無(wú)尿。54五、水腫Edema五、水腫Edema55典型病例

患者，男、53歲。因高血壓15年、心慌氣急3個(gè)月、兩下肢水腫2周入院。體檢：BP26.7/16kPa(200/120mmHg)，氣急、端坐呼吸，頸外靜脈怒張，兩下肢水腫，心濁音界明顯向左右擴(kuò)大，肺部有散在濕羅音，肝大在肋緣下4cm，尿量900-1200ml/天，比重固定在1.010-1.020，蛋白尿（++），管型（++）。

該患者什么原因發(fā)生水腫？下肢為什么出現(xiàn)水腫？肺部為什么出現(xiàn)濕性羅音？典型病例患者，男、53歲。因高血壓15年、心慌氣急3個(gè)56水腫概念水腫的發(fā)病機(jī)制水腫的特點(diǎn)及對(duì)機(jī)體的影響水腫概念57概念edema:

組織間隙體腔或液體過(guò)多hydrops細(xì)胞水腫：細(xì)胞內(nèi)液過(guò)多。概念edema:組織間隙體腔或液體過(guò)多hydrops細(xì)58水腫發(fā)病機(jī)制示意圖血管內(nèi)壓↑其它因素組織間液↑血管內(nèi)外交換病因體內(nèi)水腫發(fā)病機(jī)制示意圖血管內(nèi)壓↑組織間液↑血管內(nèi)外交換病因體內(nèi)59病因及基本機(jī)制Ⅰ血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)生成>回流基本特征病因及基本機(jī)制Ⅰ血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)生成>回流基本特60血管內(nèi)壓組織膠滲壓血漿膠滲壓組織靜水壓2383125-223mmHg8血管內(nèi)壓組織膠滲壓血漿膠滲壓組織靜水壓2383125-22361組織膠滲壓組織靜水壓血管內(nèi)壓↑＞31血漿膠滲壓↓＜23mmHg＜8∥組織膠滲壓組織靜水壓血管內(nèi)壓↑＞31血漿膠滲壓↓＜23mmH62基本機(jī)制Ⅰ1.毛細(xì)血管流體靜壓↑2.血漿膠體滲透壓↓3.微血管壁通透性↑4.淋巴回流受阻血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)基本機(jī)制Ⅰ1.毛細(xì)血管流體靜壓↑2.血漿膠體滲透壓↓363基本機(jī)制Ⅰ血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)1.毛細(xì)血管流體靜壓↑2.血漿膠體滲透壓↓3.微血管壁通透性↑4.淋巴回流受阻基本機(jī)制Ⅰ血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)1.毛細(xì)血管流體靜壓↑64基本機(jī)制Ⅰ1.毛細(xì)血管流體靜壓↑機(jī)制內(nèi)壓↑有效濾過(guò)壓↑組織液生成↑原因右心衰竭靜脈回流受阻淤血局部受壓靜脈壓↑全身性水腫局部水腫基本機(jī)制Ⅰ1.毛細(xì)血管流體靜壓↑機(jī)制內(nèi)壓↑有效濾過(guò)壓↑組65基本機(jī)制Ⅰ血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)1.毛細(xì)血管流體靜壓↑2.血漿膠體滲透壓↓3.微血管壁通透性↑4.淋巴回流受阻基本機(jī)制Ⅰ血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)1.毛細(xì)血管流體靜壓↑66基本機(jī)制Ⅰ2.血漿膠體滲透壓↓機(jī)制血漿膠滲壓↓有效濾過(guò)壓↑原因血漿清蛋白↓蛋白攝入↓(消化系統(tǒng)病)基本機(jī)制Ⅰ2.血漿膠體滲透壓↓機(jī)制血漿膠滲壓↓有效濾過(guò)壓↑67Kwashiorkor加西卡病-嚴(yán)重蛋白質(zhì)缺乏綜合癥Kwashiorkor加西卡病-嚴(yán)重蛋白質(zhì)缺乏綜合癥68基本機(jī)制Ⅰ2.血漿膠體滲透壓↓機(jī)制血漿膠滲壓↓有效濾過(guò)壓↑原因血漿清蛋白↓蛋白攝入↓(消化系統(tǒng)病)清蛋白丟失↑(腎病)清蛋白消耗↑(腫瘤等)清蛋白合成↓(肝臟病)基本機(jī)制Ⅰ2.血漿膠體滲透壓↓機(jī)制血漿膠滲壓↓有效濾過(guò)壓↑69基本機(jī)制Ⅰ血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)1.毛細(xì)血管流體靜壓↑2.血漿膠體滲透壓↓3.微血管壁通透性↑4.淋巴回流受阻基本機(jī)制Ⅰ血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)1.毛細(xì)血管流體靜壓↑70基本機(jī)制Ⅰ3.微血管壁通透性↑機(jī)制通透性↑血漿膠滲壓↓組織膠滲壓↑蛋白漏出原因各種炎癥損傷微血管壁通透性↑釋放炎癥介質(zhì)血漿蛋白含量低組織液蛋白含量高基本機(jī)制Ⅰ3.微血管壁通透性↑機(jī)制通透性↑血漿膠滲壓↓蛋白71基本機(jī)制Ⅰ血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)1.毛細(xì)血管流體靜壓↑2.血漿膠體滲透壓↓3.微血管壁通透性↑4.淋巴回流受阻基本機(jī)制Ⅰ血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)1.毛細(xì)血管流體靜壓↑72基本機(jī)制Ⅰ4.淋巴回流受阻機(jī)制淋巴回流↓組織膠滲壓↑蛋白性液滯留組織間隙原因瘤細(xì)胞淋巴轉(zhuǎn)移淋巴性水腫淋巴道受阻絲蟲(chóng)病水腫液蛋白含量高基本機(jī)制Ⅰ4.淋巴回流受阻機(jī)制淋巴回流↓組織膠滲壓↑蛋白73水鹽平衡紊亂課件74水腫發(fā)病機(jī)制示意圖病因鈉水潴留

血容量↑體外血管內(nèi)壓↑體內(nèi)外交換病因組織間液↑血管內(nèi)外交換水腫發(fā)病機(jī)制示意圖病因鈉水潴留血容量↑體外血管內(nèi)壓↑體內(nèi)外75病因及基本機(jī)制Ⅱ鈉水潴留基本特征球管失衡腎排鈉水↓濾過(guò)重吸收or/and病因及基本機(jī)制Ⅱ鈉水潴留基本特征球管失衡腎排鈉水↓濾過(guò)重吸收760.5％～1％

99％～99.5％

0.5％～1％99％～99.5％77基本機(jī)制Ⅱ2.腎小管重吸收↑1.腎小球?yàn)V過(guò)↓(1)近曲小管(2)遠(yuǎn)曲小管原發(fā)性GFR↓：急性、慢性腎小球腎炎繼發(fā)性GFR↓—有效循環(huán)血量（ECBV）↓

休克、脫水、心衰等基本機(jī)制Ⅱ2.腎小管重吸收↑1.腎小球?yàn)V過(guò)↓(1)近曲小管78水鹽平衡紊亂課件79（1）心房肽分泌減少基本機(jī)制Ⅱ心房肽(ANP)ECBV↓ANP↓近曲小管鈉水吸收↑作用？利鈉、利尿、擴(kuò)血管抑制ADH、醛固酮1.近曲小管（1）心房肽分泌減少基本機(jī)制Ⅱ心房肽(ANP)ECBV80基本機(jī)制Ⅱ（2）腎小球?yàn)V過(guò)分?jǐn)?shù)(FF)↑FF=GFR(125)腎血漿流量(600)ECBV↓FF↑重吸收↑？？（1）心房肽分泌減少1.近曲小管基本機(jī)制Ⅱ（2）腎小球?yàn)V過(guò)分?jǐn)?shù)(FF)↑FF=GFR(81FF=GFR(125)腎血漿流量(600)20%FF=GFR(125)腎血漿流量(600)20%82ECBV↓交感神經(jīng)興奮↑FF=GFR(125)腎血漿流量(600)20%ECBV↓交感神經(jīng)興奮↑FF=GFR(125)腎血漿流量83入球小動(dòng)脈粗而短，收縮+出球小動(dòng)脈細(xì)而長(zhǎng)，收縮+++ECBV↓交感神經(jīng)興奮↑FF=GFR(125)腎血漿流量（300）入球小動(dòng)脈粗而短，收縮+出球小動(dòng)脈細(xì)而長(zhǎng)，收縮+++ECBV84ECBV↓交感神經(jīng)興奮↑出球小動(dòng)脈明顯收縮腎血流量↓FF=GFR輕度↓腎血漿流量

FFECBV↓交感神經(jīng)興奮↑出球小動(dòng)脈腎血流量↓FF=GFR85心力衰竭FF↑重吸收↑？心力衰竭FF↑重吸收↑？86流體靜壓減小清蛋白濃度增高重吸收鈉水↑流體靜壓減小重吸收鈉水↑87基本機(jī)制Ⅱ2.遠(yuǎn)曲小管2.腎小管重吸收↑1.近曲小管（1）醛固酮增多分泌↑：RAA系統(tǒng)血鉀升高，血鈉降低基本機(jī)制Ⅱ2.遠(yuǎn)曲小管2.腎小管重吸收↑1.近曲小管（1）88入球小動(dòng)脈近球細(xì)胞致密斑Na+入球小動(dòng)脈近球細(xì)胞致密斑Na+89ECBV↓入球小動(dòng)脈牽張↓致密斑交感興奮Na+↓腎素↑ECBV↓入球小動(dòng)脈致密斑交感興奮Na+↓腎素↑90基本機(jī)制Ⅱ分泌↑滅活↓：肝硬變2.遠(yuǎn)曲小管2.腎小管重吸收↑1.近曲小管（1）醛固酮增多基本機(jī)制Ⅱ分泌↑滅活↓：肝硬變2.遠(yuǎn)曲小管2.腎小管重吸收91基本機(jī)制Ⅱ（2）抗利尿激素釋放增多2.遠(yuǎn)曲小管2.腎小管重吸收↑1.近曲小管（1）醛固酮增多基本機(jī)制Ⅱ（2）抗利尿激素釋放增多2.遠(yuǎn)曲小管2.腎小管重92基本機(jī)制ⅡADH↑ECBV↓醛固酮↑血滲透壓↑

ADH↑刺激因素：滲透壓、血容量、血管緊張素基本機(jī)制ⅡADH↑ECBV↓醛固酮↑血滲透壓↑ADH93鈉水潴留血管內(nèi)外液體交換失衡1.腎小球?yàn)V過(guò)↓2.腎小管重吸收↑ANF↓、FF↑醛固酮、ADH增多1.毛細(xì)血管流體靜壓↑2.血漿膠體滲透壓↓3.微血管壁通透性↑4.淋巴回流受阻原發(fā)性GFR↓繼發(fā)性GFR↓鈉水潴留血管內(nèi)外液體交換失衡1.腎小球?yàn)V過(guò)↓2.腎小管重吸收94水腫概念水腫的發(fā)病機(jī)制水腫的特點(diǎn)及對(duì)機(jī)體的影響水腫概念95水腫的特征及對(duì)機(jī)體的影響水腫的特征1.水腫液的性狀2.皮膚特征3.全身性水腫的分布特點(diǎn)水腫對(duì)機(jī)體的影響（略）水腫的特征及對(duì)機(jī)體的影響水腫的特征1.水腫液的性狀水腫對(duì)機(jī)體961.水腫液的性狀---漏出液和滲出液外觀較清亮較混濁或呈血性蛋白

較少較多含量

25g/L25g/L比重

1.0151.015細(xì)胞數(shù)

少多漏出液滲出液1.水腫液的性狀---漏出液和滲出液外觀較清亮97水腫的特征及對(duì)機(jī)體的影響2.皮膚特征顯性水腫（frankedema）隱性水腫（recessiveedema）水腫的特征水腫的特征及對(duì)機(jī)體的影響2.皮膚特征顯性水腫（franke98frankedemafrankedema99水鹽平衡紊亂課件100水腫的特征及對(duì)機(jī)體的影響2.皮膚特征frankedemarecessiveedema組織間隙水凝膠吸附游離(99%)(1%)水腫的特征水腫的特征及對(duì)機(jī)體的影響2.皮膚特征frankedemar101水腫的特征及對(duì)機(jī)體的影響水腫的特征3.全身性水腫的分布特點(diǎn)水腫對(duì)機(jī)體的影響（略）（1）重力效應(yīng)（2）組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)（3）局部血流動(dòng)力學(xué)參與水腫的形成水腫的特征及對(duì)機(jī)體的影響水腫的特征3.全身性水腫的分布特點(diǎn)水102典型病例患者，男，53歲。因高血壓15年、心慌氣急3個(gè)月、兩下肢水腫2周入院。體格檢查：BP26.7/16kPa(200/120mmHg)，氣急、端坐呼吸，頸外靜脈怒張，兩下肢水腫，心濁音界明顯向左右擴(kuò)大，肺部有散在濕羅音，肝大在肋緣下4cm。下肢為什么出現(xiàn)水腫？肺部為什么出現(xiàn)濕性羅音？該患者發(fā)生什么性質(zhì)水腫？典型病例患者，男，53歲。因高血壓15年、心慌氣急3個(gè)103水、電解質(zhì)代謝障礙概述水鈉代謝障礙鉀代謝障礙DisordersofWaterandElectrolyteMetabolism水、電解質(zhì)代謝障礙概述DisordersofWate104概述—鉀的正常代謝食物ECFICF血鉀3.5-5.5mmol/L鉀160mmol/LK+體鉀90%體鉀腎消化道多攝多排少攝少排不攝也排概述—鉀的正常代謝食物ECFICF血鉀鉀160mmol/105鉀平衡及其調(diào)節(jié)1.內(nèi)自穩(wěn)調(diào)節(jié)(跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移)2.外自穩(wěn)調(diào)節(jié)(腎的調(diào)節(jié))（1）醛固酮、血清K+（2）遠(yuǎn)端流速（3）鈉重吸收后遠(yuǎn)曲小管液負(fù)電荷增加（4）細(xì)胞外液pH值鉀平衡及其調(diào)節(jié)1.內(nèi)自穩(wěn)調(diào)節(jié)(跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移)2.外自穩(wěn)調(diào)節(jié)(腎1061.鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移-泵漏機(jī)制(pump-leakmechanism)ICFECF正性作用：

受體興奮胰島素血鉀升高堿中毒負(fù)性作用：

受體興奮血鉀降低酸中毒Na+K

+泵機(jī)制K+↑K+↓K+漏機(jī)制1.鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移ICFECF正性作用：負(fù)性作用：Na+K1072.腎的調(diào)節(jié)腎排鉀的過(guò)程腎小球?yàn)V過(guò)(100%)

近曲小管和髓袢重吸收(90-95%)遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)鉀的排泄調(diào)節(jié)2.腎的調(diào)節(jié)腎排鉀的過(guò)程腎小球?yàn)V過(guò)(100%)近曲小管和髓108尿中的鉀主要來(lái)自遠(yuǎn)端腎單位--遠(yuǎn)曲小管尿中的鉀主要來(lái)自遠(yuǎn)端腎單位--遠(yuǎn)曲小管109影響因素：醛固酮；血鉀濃度；遠(yuǎn)曲小管內(nèi)液體流速；Na+重吸收和跨膜電位；pH值。影響因素：110影響腎排鉀的因素（1）：醛固酮小管液血液ARAmRNA蛋白ATPK+Na+線粒體ATP激活鈉通道ANa+Na+-K+Na+影響腎排鉀的因素（1）：醛固酮小管液血液ARAmRNA蛋白A111影響腎排鉀的因素（3）：遠(yuǎn)端腎單位小管液流速--流速快起著沖刷作用，減低小管液中鉀濃度。K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+影響腎排鉀的因素（2）：

細(xì)胞外鉀濃度－

主要影響醛固酮的分泌影響腎排鉀的因素（3）：遠(yuǎn)端腎單位小管液流速--流速快起著沖112影響腎排鉀的因素（4）：

鈉重吸收后使小管液負(fù)電位增大，促使鉀泌出影響腎排鉀的因素（5）：

細(xì)胞外液的pH值Na+K

+急性正性作用：

受體興奮胰島素血鉀升高堿中毒負(fù)性作用：

受體興奮血鉀降低酸中毒影響腎排鉀的因素（4）：影響腎排鉀的因素（5）：Na+K113鉀的生理功能1.維持新陳代謝K+K+酶氨基酸蛋白質(zhì)2.維持靜息電位K+3.參與滲透壓和酸堿平衡的調(diào)節(jié)鉀的生理功能1.維持新陳代謝K+K+酶氨基酸蛋白質(zhì)2.維持靜114鉀代謝紊亂

5歲男孩,膿血便8天,高熱3天,食少,多飲多尿,近兩天乏力,呼吸困難2小時(shí)入院,神志不清,口唇發(fā)紺,腹膨隆,腸鳴音消失,四肢呈弛緩性癱瘓。血鈉140mmol/L,血鉀2.31mmol/L。治療經(jīng)過(guò):除補(bǔ)液與抗炎外,靜脈輸0.3%KCl,6h呼吸困難緩解,10h四肢癱瘓消失,神志轉(zhuǎn)清。此時(shí)血鉀3.5mmol/L,繼續(xù)補(bǔ)鉀5天,痊愈出院。

問(wèn)題:1.患兒是否存在低鉀血癥?為什么?是否缺鉀?2.為何出現(xiàn)乏力,腹膨隆,腸鳴音消失,四肢呈弛緩性癱瘓等臨床表現(xiàn)?3.為什么補(bǔ)鉀要補(bǔ)5天,補(bǔ)快點(diǎn)行不行?為什么?病例鉀代謝紊亂5歲男孩,膿血便8天,高熱3天,食115低鉀血癥

Hypokalemia(1)

概念PlasmaK+<3.5mmol/L

hypokalemiapotassiumdepletion≠低鉀血癥

Hypokalemia(1)

概念PlasmaK116原因和機(jī)制腎消化道食物體鉀ECFICF血鉀3.5-5.5mmol/L鉀160mmol/LK+體鉀90%多攝多排少攝少排不攝也排Hypokalemia(2)原因和機(jī)制腎消化道食物體鉀ECFICF血鉀鉀160mmol117腎消化道體鉀↓ECFICF血鉀<3.5mmol/L鉀160mmol/LK+體鉀90%原因和機(jī)制Hypokalemia(2)食物①腎消化道體鉀↓ECFICF血鉀鉀160mmol/LK+體鉀118②皮膚消化道腎體鉀↓ECFICF血鉀<3.5mmol/L鉀160mmol/LK+體鉀90%原因和機(jī)制Hypokalemia(2)食物①②皮膚腎體鉀↓ECFICF血鉀鉀160mmol/LK+體鉀119②皮膚消化道腎體鉀ECFICF血鉀<3.5mmol/L原因和機(jī)制Hypokalemia(2)食物①K+③②皮膚腎體鉀ECFICF血鉀原因和機(jī)制Hypokalemia120Hypokalemia(2)

原因和機(jī)制1.鉀攝入↓2.鉀排出↑胃腸道:常見(jiàn)原因.消化液中K+濃度高于血漿腹瀉嘔吐腸道失鉀低鉀血癥ECF↓醛固酮↑鉀重吸↓Hypokalemia(2)

原因和機(jī)制1.鉀攝入↓2.鉀排121Hypokalemia(2)

2.鉀排出↑經(jīng)腎失鉀:?

利尿劑:Na+利尿劑K+Na+K+流速過(guò)快Hypokalemia(2)

2.鉀排出↑經(jīng)腎失鉀:?Na122Hypokalemia(2)

腎小管性酸中毒：（Ⅰ、Ⅱ型）Hypokalemia(2)

2.鉀排出↑經(jīng)腎失鉀:?

利尿劑:K+Na+K+H+Hypokalemia(2)

腎小管性酸中毒：Hypokal123Hypokalemia(2)

醛固酮醛固酮↑:原發(fā)、繼發(fā)Hypokalemia(2)

Hypokalemia(2)

2.鉀排出↑經(jīng)腎失鉀:?

利尿劑:Na+K+Na+K+醛固酮+腎小管性酸中毒：Hypokalemia(2)

醛固酮醛固酮↑:Hypokal124鎂缺失:Hypokalemia(2)

醛固酮醛固酮↑:Hypokalemia(2)

Hypokalemia(2)

2.鉀排出↑經(jīng)腎失鉀:?

利尿劑:K+Na+K+K+Mg++↓腎小管性酸中毒：鎂缺失:Hypokalemia(2)

醛固酮醛固酮↑:Hyp125Hypokalemia(2)

3.鉀跨細(xì)胞分布異常－進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)過(guò)多血漿上皮管腔RBC尿堿中毒H+↓細(xì)胞內(nèi)H+逸出細(xì)胞外K+進(jìn)入H+K+↑K+H+↓K+↓腎排K+↑H+↓K+↑Na+Na+Hypokalemia(2)

3.鉀跨細(xì)胞分布異常－進(jìn)入細(xì)胞126細(xì)胞內(nèi)糖原合成↑PK+Na+如:過(guò)量胰島素：Insulin+Hypokalemia(2)

3.鉀的跨細(xì)胞分布異常－進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)過(guò)多堿中毒細(xì)胞內(nèi)糖原合成↑PK+Na+如:過(guò)量胰島素：Insulin+127β受體活性↑:細(xì)胞內(nèi)糖原合成↑PK+Na+Hypokalemia(2)

3.鉀的中細(xì)胞分布異常－進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)過(guò)多堿中毒β受體活性↑:細(xì)胞內(nèi)糖原合成↑PK+Na+Hypokalem128低鉀血癥周期性麻痹：β受體活性↑:過(guò)量胰島素：Hypokalemia(2)

3.鉀的跨細(xì)胞分布異常－進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)過(guò)多堿中毒K+K+鋇中毒低鉀血癥周期性麻痹：β受體活性↑:過(guò)量胰島素：Hypokal129Hypokalemia(3)

對(duì)機(jī)體的影響Nernst方程正常K+EmEt負(fù)值[K+]e=4.3[K+]I=139Em=-90與膜電位異常相關(guān)的障礙Hypokalemia(3)

對(duì)機(jī)體的影響Nernst方程正1301）肌肉松弛低血鉀K+EtEm超極化阻滯Hypokalemia(3)

對(duì)機(jī)體的影響興奮性負(fù)值增大[K+]e=3.0[K+]I=139Em=-991、與膜電位異常相關(guān)的障礙1）肌肉松弛低血鉀K+EtEm超極化阻滯Hypokalemi131Hypokalemia(3)

1）肌肉松弛血鉀↓鉀外流↑Em負(fù)值↑與Et距離↑興奮性↓表現(xiàn)骨骼肌:腱反射↓;呼吸肌麻痹平滑肌:消化道--泌尿系--血管--Hypokalemia(3)

1）肌肉松弛血鉀↓鉀外流↑Em132+300-30-60-902）低鉀血癥對(duì)心肌的影響心肌興奮性正常K+01234Hypokalemia(3)

+300-30-60-902）低鉀血癥對(duì)心肌的影133Hypokalemia(3)

2）低鉀血癥對(duì)心肌的影響①對(duì)心肌生理特性的影響心肌興奮性+300-30-60-90K+低血鉀01234Hypokalemia(3)

2）低鉀血癥對(duì)心肌的影響①對(duì)心134+300-30-60-90心肌傳導(dǎo)性01234Hypokalemia(3)

2）低鉀血癥對(duì)心肌的影響①對(duì)心肌生理特性的影響+300-30-60-90心肌傳導(dǎo)性01234H135+300-30-60-9001234傳導(dǎo)阻滯心肌傳導(dǎo)性Hypokalemia(3)

2）低鉀血癥對(duì)心肌的影響心肌興奮性①對(duì)心肌生理特性的影響+300-30-60-9001234傳導(dǎo)阻滯心肌136心肌自律性心肌傳導(dǎo)性Hypokalemia(3)

2）低鉀血癥對(duì)心肌的影響心肌興奮性①對(duì)心肌生理特性的影響心肌自律性心肌傳導(dǎo)性Hypokalemia(3)

2）低鉀血137快反應(yīng)自律細(xì)胞:+300-30-60-9044期自動(dòng)除極取決于凈內(nèi)向電流的逐漸增大K+Na+快反應(yīng)自律細(xì)胞:+300-30-60-904138+300-30-60-9044期自動(dòng)除極取決于凈內(nèi)向電流的逐漸增大K+Na+快反應(yīng)自律細(xì)胞:+300-30-60-9044期自動(dòng)1394+300-30-60-90低血鉀鉀外流↓凈內(nèi)向電流↑K+Na+快反應(yīng)自律細(xì)胞:異位節(jié)律自律性↑4+300-30-60-90低血鉀鉀外流↓K+N140Hypokalemia(3)

心肌自律性心肌傳導(dǎo)性2）低鉀血癥對(duì)心肌的影響心肌興奮性鈣內(nèi)流增加心肌收縮性三高一低①對(duì)心肌生理特性的影響Hypokalemia(3)

心肌自律性心肌傳導(dǎo)性2）低鉀血141Hypokalemia(3)

2）低鉀血癥對(duì)心肌的影響①對(duì)心肌生理特性的影響②心電圖的變化Hypokalemia(3)

2）低鉀血癥對(duì)心肌的影響①對(duì)心142心肌細(xì)胞電生理特性與心電圖的關(guān)系復(fù)極2期(平臺(tái)期)全部去極化狀復(fù)極3期心房肌0期除極心室肌0期除極心肌細(xì)胞電生理特性與心電圖的關(guān)系復(fù)極2期(平臺(tái)期)全部去極化143一、心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位和興奮性一、心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位和興奮性144

2.心室肌細(xì)胞AP的形成機(jī)制：

0期：刺激↓RP↓↓閾電位↓激活快Na+通道↓Na+再生式內(nèi)流↓Na+平衡電位（0期）快Na+通道：-70mV激活，-55mV失活，持續(xù)1-２ms，特異性強(qiáng)(只對(duì)Na+通透)，阻斷劑(TTX)，激活劑(苯妥因鈉)。

0期按任意鍵顯示動(dòng)畫(huà)22.心室肌細(xì)胞AP的形成機(jī)制：1451期：快Na+通道失活+激活I(lǐng)to通道↓K+一過(guò)性外流↓快速?gòu)?fù)極化（1期）Ito通道：70年代認(rèn)為Ito的離子成分為Cl-，現(xiàn)在認(rèn)為Ito可被K+通道阻斷劑（四乙基胺、4-氨基吡啶）阻斷，Ito的離子成分為K+。1期Na+K+按任意鍵顯示動(dòng)畫(huà)21期：Ito通道：70年代認(rèn)為Ito的離子成分為Cl-，現(xiàn)在1462期：O期去極達(dá)-40mV時(shí)已激活慢Ca2+通道+激活I(lǐng)K通道↓Ca2+緩慢內(nèi)流與K+外流處于平衡狀態(tài)↓緩慢復(fù)極化（2期=平臺(tái)期）慢Ca2+通道：激活與失活比Na+通道慢，特異性不高：Ca2+（53%）、Na+（27%）、K+（20%）都通透，阻斷劑：Mn2+和多種Ca2+阻斷劑（異搏定）。2期Na+K+Ca2+K+按任意鍵顯示動(dòng)畫(huà)22期：慢Ca2+通道：激活與失活比Na+通道慢，特異性不高：1473期：慢Ca2+通道失活+IK通道通透性↑↓K+再生式外流↓快速?gòu)?fù)極化至RP水平（3期）4期:因膜內(nèi)[Na+]和[Ca2+]升高,而膜外[K+]升高→激活離子泵→泵出Na+和Ca2+,泵入K+→恢復(fù)正常離子分布。3期Na+K+Ca2+K+K+○泵按任意鍵顯示動(dòng)畫(huà)2○泵3期3期：4期:因膜內(nèi)[Na+]和[Ca2+]升高,而膜148Hypokalemia(3)

②心電圖的改變及機(jī)制+300-30-60-9001234PQRSTP波：增寬；QRS波：增寬，幅?。籗T段：壓低，縮短；T波：增寬，低平；U波：明顯增高。2）低鉀血癥對(duì)心肌的影響Hypokalemia(3)

②心電圖的改變及機(jī)制+30149水鹽平衡紊亂課件150心電圖的改變及機(jī)制正常低鉀血癥ECG相當(dāng)動(dòng)作電位ECG變化機(jī)制P波心房肌0期除極增寬除極速度減慢QRS波心室肌0期除極增寬,幅小0期除極速度↓幅度↓ST段復(fù)極2期(平臺(tái)期)壓低,縮短Ca++內(nèi)流↑,2期縮短全部去極化狀(有效不應(yīng)期縮短)T波復(fù)極3期低平,增寬K+外流↓,3期延長(zhǎng)U波3期末(超常期)明顯增高3期延長(zhǎng),超常期延長(zhǎng)心電圖的改變及機(jī)制正常低鉀血癥ECG相當(dāng)動(dòng)作電位151Hypokalemia(3)

2）低鉀血癥對(duì)心肌的影響①對(duì)心肌生理特性的影響②心電圖的變化③心肌功能的損害心率失常心肌對(duì)洋地黃類強(qiáng)心藥物的敏感性增加Hypokalemia(3)

2）低鉀血癥對(duì)心肌的影響①對(duì)心152對(duì)機(jī)體的影響1）肌肉松弛2）心律失常2、堿中毒Hypokalemia(3)

1、與膜電位異常相關(guān)的障礙對(duì)機(jī)體的影響1）肌肉松弛2）心律失常2、堿中毒Hypokal1532、堿中毒血漿上皮管腔RBC尿K+↓K+H+↑H+K+↓H+↓堿中毒H+↑Na+Na+酸性尿反常性酸性尿2、堿中毒血漿上皮管腔RBC尿K+↓K+H+↑H+K+↓H+1541）腎功能障礙濃縮功能↓：低鉀→遠(yuǎn)端小管受損→對(duì)ADH反應(yīng)性↓缺鉀性腎?。航诵」芸张葑冃?、腫脹對(duì)機(jī)體的影響Hypokalemia(3)

2、堿中毒1、與膜電位異常相關(guān)的障礙3、與細(xì)胞代謝相關(guān)的障礙1）腎功能障礙濃縮功能↓：低鉀→遠(yuǎn)端小管受損對(duì)機(jī)體的影響Hy1551）腎功能障礙對(duì)機(jī)體的影響Hypokalemia(3)

2、堿中毒1、與膜電位異常相關(guān)的障礙3、與細(xì)胞代謝相關(guān)的障礙2）橫紋肌溶解嚴(yán)重缺鉀→肌肉血管擴(kuò)張↓→缺血缺氧→壞死溶解1）腎功能障礙對(duì)機(jī)體的影響Hypokalemia(3)

2、156防治原則治療原發(fā)病，切斷病因補(bǔ)鉀方式：口服→靜脈滴注原則：四不宜—過(guò)多(<40-120mmol/d)過(guò)快(<10-20mmol/h)過(guò)濃(<40mmol/L)過(guò)早(見(jiàn)尿給鉀)補(bǔ)血鉀易，補(bǔ)細(xì)胞內(nèi)鉀難Hypokalemia(3)

防治原則治療原發(fā)病，切斷病因補(bǔ)鉀方式：口服→靜脈滴注原則：157高鉀血癥Hyperkalemia(2)

（重點(diǎn)提示）概念PlasmaK+>5.5mmol/L原因和機(jī)制分析原則？高鉀血癥概念PlasmaK+>5.5mmol/L原因158您能分析出高鉀血癥的基本原因嗎？腎消化道食物體鉀ECFICF血鉀3.5-5.5mmol/L鉀160mmol/LK+體鉀90%多攝多排少攝少排不攝也排Hyperkalemia(2)

您能分析出高鉀血癥的基本原因嗎？腎消化道食物體鉀ECFICF159ECFICF血鉀消化道您能分析出高鉀血癥的基本原因嗎？食物腎K+Hyperkalemia(2)

ECFICF血鉀消化道您能分析出高鉀血癥的基本原因嗎？食物腎1601.攝鉀過(guò)多原因和機(jī)制1.攝鉀過(guò)多原因和機(jī)制161K+K+K+血K+2.腎排鉀減少—疾病、藥物的影響①GFR過(guò)度↓:血K+濾出↓②腎小管泌K+受阻:

醛固酮↓、對(duì)醛固酮反應(yīng)性↓①②原因和機(jī)制K+K+K+血K+2.腎排鉀減少①②原因和機(jī)制162（1）酸中毒；（2）胰島素缺乏；（3）β受體阻滯劑；（4）組織分解破壞；（5）缺氧→ATP↓；（6）高鉀血癥性周期性麻痹。原因和機(jī)制3.鉀的跨細(xì)胞分布異常（細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外）（1）酸中毒；原因和機(jī)制3.鉀的跨細(xì)胞分布異常（細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移1634.假性高鉀原因和機(jī)制原因和機(jī)制1641.對(duì)骨骼肌的影響（1）輕度高鉀血癥→肌肉輕度震顫?rùn)C(jī)制：肌細(xì)胞興奮性↑,因Em↓，Em–Et距離↓對(duì)機(jī)體的影響1.對(duì)骨骼肌的影響對(duì)機(jī)體的影響165Hyperkalemia(3)

對(duì)機(jī)體的影響1.肌肉震顫興奮性

?K+輕度高血鉀（5.5～7mmol/L）EtEm[K+]e=6.4[K+]I=139Em=-79Hyperkalemia(3)

對(duì)機(jī)體的影響1.肌肉震顫興奮166Hyperkalemia(3)

對(duì)機(jī)體的影響1.肌肉松弛興奮性?EtEmK+去極化阻滯重度高血鉀（＞7mmol/L）Hyperkalemia(3)

對(duì)機(jī)體的影響1.肌肉松弛興奮167+300-30-60-90心肌傳導(dǎo)性01234Hyperkalemia(3)

2.高鉀血癥對(duì)心肌的影響①對(duì)心肌生理特性的影響傳導(dǎo)阻滯心肌興奮性（同骨骼?。?300-30-60-90心肌傳導(dǎo)性01234H168心肌自律性心肌傳導(dǎo)性Hyperkalemia(3)

2.高鉀血癥對(duì)心肌的影響心肌興奮性輕度重度①對(duì)心肌生理特性的影響心肌自律性心肌傳導(dǎo)性Hyperkalemia(3)

2.高169高血鉀鉀外流↑凈內(nèi)向電流↓K+Na+快反應(yīng)自律細(xì)胞:自律性↓高血鉀鉀外流↑K+Na+快反應(yīng)自律細(xì)胞:自律性↓170Hyperkalemia(3)

心肌自律性心肌傳導(dǎo)性2.高鉀血癥對(duì)心肌的影響心肌興奮性心肌收縮性鈣內(nèi)流減少輕度重度三低一“高”①對(duì)心肌生理特性的影響Hyperkalemia(3)

心肌自律性心肌傳導(dǎo)性2.高171Hyperkalemia(3)

①對(duì)心肌生理特性的影響②心電圖的變化2.高鉀血癥對(duì)心肌的影響Hyperkalemia(3)

①對(duì)心肌生理特性的影響②心電172Hyperkalemia(3)

+300-30-60-9001234正常低血鉀高血鉀動(dòng)作電位特點(diǎn)：0期幅度速度↓2期稍延長(zhǎng)3期快而短（不應(yīng)期短）②心電圖的變化2.高鉀血癥對(duì)心肌的影響Hyperkalemia(3)

+300-30-60173水鹽平衡紊亂課件174心電圖的改變及機(jī)制正常高鉀血癥ECG相當(dāng)動(dòng)作電位ECG變化機(jī)制P波心房肌0期除極增寬除極速度減慢QRS波心室肌0期除極增寬,幅小0期除極速度↓幅度↓T波復(fù)極3期高尖K+外流↑,3期縮短Q-T間期1－3期時(shí)程明顯縮短3期縮短，動(dòng)作電位縮短心電圖的改變及機(jī)制正常高鉀血癥ECG相當(dāng)動(dòng)作電位1751098753.53.02.5血鉀濃度(mmol/L)normalhyperkalemiahypokalemia1098753.53.02.5血鉀濃度normalhype176Hyperkalemia(3)

①對(duì)心肌生理特性的影響②心電圖的變化2.高鉀血癥對(duì)心肌的影響③心肌功能的損害心率失常Hyperkalemia(3)

①對(duì)心肌生理特性的影響②心電177對(duì)機(jī)體的影響1.肌肉松弛2.心律失常3.酸中毒Hyperkalemia(3)

對(duì)機(jī)體的影響1.肌肉松弛2.心律失常3.酸中毒Hyperka178高鉀血癥血漿上皮管腔RBC尿K+↑K+H+↓H+H+↑酸中毒K+↑H+↓Na+Na+堿性尿高鉀血癥血漿上皮管腔RBC尿K+↑K+H+↓H+H+↑1791.防治原發(fā)病2.降血鉀（促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞，排除體外）3.采用鈣及鈉劑，拮抗鉀對(duì)心肌的毒性作用防治原則1.防治原發(fā)病防治原則180水鹽平衡紊亂課件181水鹽平衡紊亂課件182鉀代謝紊亂

5歲男孩,膿血便8天,高熱3天,食少,多飲多尿,近兩天乏力,呼吸困難2小時(shí)入院,神志不清,口唇發(fā)紺,腹膨隆,腸鳴音消失,四肢呈弛緩性癱瘓。血鈉140mmol/L,血鉀2.31mmol/L。治療經(jīng)過(guò):除補(bǔ)液與抗炎外,靜脈輸0.3%KCl,6h呼吸困難緩解,10h四肢癱瘓消失,神志轉(zhuǎn)清。此時(shí)血鉀3.5mmol/L,繼續(xù)補(bǔ)鉀5天,痊愈出院。

問(wèn)題:1.患兒是否存在低鉀血癥?為什么?是否缺鉀?2.為何出現(xiàn)乏力,腹膨隆,腸鳴音消失,四肢呈弛緩性癱瘓等臨床表現(xiàn)?3.為什么補(bǔ)鉀要補(bǔ)5天,補(bǔ)快點(diǎn)行不行?為什么?病例1鉀代謝紊亂5歲男孩,膿血便8天,高熱3天,食183鉀代謝紊亂患者，女性，因大面積燒傷和嚴(yán)重呼吸道燒傷入院。體格檢查：頭面及胸腹部燒傷，面積約占85％(Ⅲ度占60％)。經(jīng)全面積極處理，病情一直比較穩(wěn)定。第28天發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面感染，隨后患者體溫39℃，血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性(主要為銅綠假單胞菌)，血壓降至9.3／6.7kPa(70／50mmHg)，尿量400ml／d，pH7.088，HCO3-9.8mmol／L，PaCO24.45kPa(33.4mmHg)，血K+6.8mmol／L，血Na+132mmol/L。心電圖顯示：P波和QRS波振幅降低，QRS波間期增寬，T波高尖。雖經(jīng)積極救治，病情仍無(wú)好轉(zhuǎn)，最終于第33天時(shí)引發(fā)心室纖顫和心臟停搏死亡。思考題：

1．患者發(fā)生什么水、電解質(zhì)紊亂?2．患者死亡的主要原因是什么?病例2鉀代謝紊亂患者，女性，因大面積燒傷和嚴(yán)重呼吸道燒傷入院。病例184思考題1.試述水、鈉的平衡調(diào)節(jié)的主要機(jī)制。2.體液容量減少見(jiàn)于哪些情況，分別對(duì)機(jī)體的主要影響分別是什么？3.水腫和水中毒有什么區(qū)別？基本病因是什么？4.心力衰竭的患者為什么會(huì)出現(xiàn)水腫？5.引起鉀代謝紊亂的基本原因是什么？6.高鉀血癥和低鉀血癥對(duì)機(jī)體的主要影響是什么？有何異同？思考題1.試述水、鈉的平衡調(diào)節(jié)的主要機(jī)制。185教學(xué)目的與要求(1)掌握常見(jiàn)水電解質(zhì)代謝紊亂（低滲性脫水、等滲性脫水、高滲性脫水、水中毒、水腫、低鉀血癥、高鉀血癥）的概念、發(fā)病機(jī)制和對(duì)機(jī)體的影響(2)熟悉常見(jiàn)水、電解質(zhì)的正常代謝及其調(diào)節(jié)，水、電解質(zhì)代謝紊亂的病因。低鉀血癥與低鎂血癥的關(guān)系。(3)了解各類水、電解質(zhì)代謝紊亂防治的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。教學(xué)目的與要求186再見(jiàn)！再見(jiàn)！187水、電解質(zhì)代謝紊亂水、電解質(zhì)代謝紊亂188教學(xué)目的與要求(1)掌握常見(jiàn)水電解質(zhì)代謝紊亂（低滲性脫水、等滲性脫水、高滲性脫水、水中毒、水腫、低鉀血癥、高鉀血癥）的概念、發(fā)病機(jī)制和對(duì)機(jī)體的影響(2)熟悉常見(jiàn)水、電解質(zhì)的正常代謝及其調(diào)節(jié)，水、電解質(zhì)代謝紊亂的病因。低鉀血癥與低鎂血癥的關(guān)系。(3)了解各類水、電解質(zhì)代謝紊亂防治的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。教學(xué)目的與要求189教學(xué)目的與要求（影像專業(yè)）(1)掌握常見(jiàn)水電解質(zhì)代謝紊亂（低滲性脫水、等滲性脫水、高滲性脫水、水中毒、水腫、低鉀血癥、高鉀血癥）的概念、發(fā)病機(jī)制和對(duì)機(jī)體的影響(2)熟悉常見(jiàn)水、電解質(zhì)的正常代謝及其調(diào)節(jié)，水、電解質(zhì)代謝紊亂的病因。(3)了解低鉀血癥與低鎂血癥的關(guān)系。教學(xué)目的與要求190教學(xué)目的與要求（藥護(hù)）(1)掌握常見(jiàn)水電解質(zhì)代謝紊亂（低滲性脫水、等滲性脫水、高滲性脫水、水中毒、水腫、低鉀血癥、高鉀血癥）的概念、發(fā)病機(jī)制和對(duì)機(jī)體的影響。(2)熟悉常見(jiàn)水、電解質(zhì)的正常代謝及其調(diào)節(jié)，水、電解質(zhì)代謝紊亂的病因。低鉀血癥與低鎂血癥的關(guān)系。(3)了解各類水、電解質(zhì)代謝紊亂防治的病理生理學(xué)基礎(chǔ);鎂、鈣磷代謝紊亂的概念、原因、機(jī)制和對(duì)機(jī)體的影響。教學(xué)目的與要求（藥護(hù)）191水、電解質(zhì)代謝障礙正常水、鈉代謝水鈉代謝障礙鉀代謝障礙水、電解質(zhì)代謝障礙正常水、鈉代謝192體液水+溶質(zhì)。約占體重60%。ICF40%組織間液15%跨細(xì)胞液2%慢交換液2%血液5%ECF體液含量及分布因年齡、性別、胖瘦情況而異。正常水、鈉代謝蛋白質(zhì)等大分子物質(zhì)受限,水和電解質(zhì)自由交換水自由通過(guò),蛋白質(zhì)、Na+K+

、Ca2+等不能自由通過(guò)體液水+溶質(zhì)。約占體重60%。ICF組織間液跨細(xì)胞液2%慢193水在不同年齡人中所占比例不同水在不同年齡人中所占比例不同194水在不同組織中所占比例不同水在不同組織中所占比例不同195胖瘦、性別胖瘦、性別196體液中的電解質(zhì)Na+K+Ca++Mg++Cl-HCO3-SO42-HPO42-有機(jī)酸K+Mg++Na+Ca++HPO42-蛋白SO42-HCO3-Cl-ECFICF陽(yáng)離子陰離子以mEq/L計(jì)算，ECF和ICF的陽(yáng)離子總數(shù)=陰離子總數(shù)。細(xì)胞膜兩側(cè)的滲透壓相等。體液中的電解質(zhì)Na+K+Ca++Mg++Cl-197體液中的電解質(zhì)特點(diǎn)：1)細(xì)胞內(nèi)外陰、陽(yáng)離子構(gòu)成不同;特點(diǎn)：2)各體液中陰、陽(yáng)離子數(shù)不一致特點(diǎn)：3)電中性法則；特點(diǎn)：4)滲透平衡法則.體液中的電解質(zhì)特點(diǎn)：1)細(xì)胞內(nèi)外陰、陽(yáng)離子構(gòu)成不同;特點(diǎn)198體液的滲透壓體液的滲透壓取決于溶質(zhì)的分子或離子的數(shù)目。體液內(nèi)其滲透作用的溶質(zhì)主要是電解質(zhì)細(xì)胞外液的滲透壓主要來(lái)源于：Na+、Cl－、HCO3－細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓主要來(lái)源于：K＋、HPO42－、蛋白血漿滲透壓在280～310mmol/L，為等滲＜280mmol/L，為低滲＞310mmol/L，為高滲體液的滲透壓體液的滲透壓取決于溶質(zhì)的分子或離子的數(shù)目。體液內(nèi)199鈉水出入平衡--水平衡：入量(ml)量(ml)出概述(1)食物700(-900)飲水1000(-1300)內(nèi)生水300合計(jì)2000(-2500)皮膚500肺350糞150腎1000(-1500)2000(2500)生理功能：1.促進(jìn)物質(zhì)代謝

2.調(diào)節(jié)體溫

3.潤(rùn)滑作用

4.結(jié)合水鈉水出入平衡--水平衡：入量(ml)量(ml)出概述(1)食200日需要量1500ml分析鈉水紊亂病因，從出入途徑入手鈉平衡：體鈉分布40～50mmol/Kg骨（40%）ECF（50%）140mmol/L(血鈉）ICF（10%）10mmol/L體鈉食鹽腎多攝多排少攝少排不攝不排概述(1)水平衡：日需要量1500ml鈉平衡：體鈉分布骨（40201抗利尿激素的調(diào)節(jié)作用抗利尿激素的調(diào)節(jié)作用202水通道水通道ADH作用機(jī)制水通道水通道ADH作用機(jī)制203ADH作用機(jī)制小管液血液ADHADHRACH2OATPcAMPAQP蛋白激酶磷酸蛋白ADH作用機(jī)制小管液血液AARAH2OATPcAMPAQP蛋204醛固酮的調(diào)節(jié)保鈉，保水，排鉀，排氫醛固酮的調(diào)節(jié)保鈉，保水，排鉀，排氫205體液平衡的調(diào)節(jié)激素釋放原因作用部位功能ADH醛固酮心房肽概述(2)垂體血漿滲透壓↑血容量↓遠(yuǎn)曲小管重吸收水

水平衡腎上腺皮質(zhì)

血容量↓血鈉↓/血鉀↑遠(yuǎn)曲小管重吸鈉,排鉀電解質(zhì)平衡體液平衡的調(diào)節(jié)激素釋放原因作用部位功能ADH醛固酮心房肽2061.強(qiáng)大的利鈉利尿作用2.阻斷腎素-醛固酮系統(tǒng)的作用3.減輕失水或失血后ADH水平增高的程度又叫心房肽(atriopeptin)，是一組由心房肌細(xì)胞產(chǎn)生的多肽，約由21~33個(gè)氨基酸組成。有利鈉利尿的作用。心房利鈉肽1.強(qiáng)大的利鈉利尿作用又叫心房肽(atriopeptin)207體液平衡的調(diào)節(jié)激素釋放原因作用部位功能ADH醛固酮心房肽概述(2)垂體血漿滲透壓↑血容量↓遠(yuǎn)曲小管重吸收水

水平衡腎上腺皮質(zhì)

血容量↓血鈉↓/血鉀↑遠(yuǎn)曲小管重吸鈉,排鉀電解質(zhì)平衡心房肌血容量↑集合管鈉重吸收↓抗醛固酮抗ADH升高體液平衡的調(diào)節(jié)激素釋放原因作用部位功能ADH醛固酮心房肽208概述水鈉代謝障礙鉀代謝障礙概述209體液分布與代謝紊亂的關(guān)系示意圖總體液(60%體重)ICF(40%)?ECF(20%)組織間液(15%)血液(5%)機(jī)體內(nèi)環(huán)境體液量體液質(zhì)酸堿度水代謝紊亂電解質(zhì)紊亂酸堿平衡紊亂體液分布與代謝紊亂的關(guān)系示意圖總體液ICF(40%)?ECF210水鈉紊亂的類型概述(3)

↓正常等滲性脫水(低容量性等鈉血癥)↓低滲性脫水(低容量性低鈉血癥)↑高滲性脫水(低容量性高鈉血癥)↑水過(guò)多↓水中毒(高容量性低鈉血癥)正常水腫ECF量水的紊亂血漿滲透壓水鈉紊亂類型脫水(體液容量減少>2%)水鈉紊亂的類型概述(3)↓正常等滲性脫水↓低滲性脫水↑高滲211水鈉紊亂的類型概述(3)血鈉濃度ECF量水鈉紊亂類型低鈉血癥高鈉血癥鈉正常↓**低容量性高鈉血癥（高滲性脫水）正常ECF正常性高鈉血癥↑ECF↑性高鈉血癥↓**低容量性等鈉血癥（等滲性脫水)↑**高容量性等鈉血癥（水腫）↓**低容量性低鈉血癥（低滲性脫水）正常ECF正常性低鈉血癥↑*高容量性低鈉血癥（水中毒）水鈉紊亂的類型概述(3)血鈉濃度ECF量212水鈉紊亂的類型概述(3)血鈉濃度ECF量水鈉紊亂類型低鈉血癥高鈉血癥鈉正?！?*低容量性高鈉血癥（高滲性脫水）正常ECF正常性高鈉血癥↑ECF↑性高鈉血癥↓**低容量性等鈉血癥（等滲性脫水)↑**高容量性等鈉血癥（水腫）↓**低容量性低鈉血癥（低滲性脫水）正常ECF正常性低鈉血癥↑*高容量性低鈉血癥（水中毒）水鈉紊亂的類型概述(3)血鈉濃度ECF量213Hyponatremia(1)

(血清鈉<130mmol/L)低容量性低鈉血癥:(hypovolemichyponatremia)><130mmol/L<280mmol/Ldehydration（脫水）hypotonicdehydration（低滲性脫水）特征:①失鈉?失水②血鈉濃度?③血漿滲透壓?

Hyponatremia(1)

(血清鈉<130mmol/214(1)原因Hyponatremia(1)

低容量性低鈉血癥體液排出＋單純補(bǔ)水