呼吸系統(tǒng)疾病分析課件

呼吸系統(tǒng)病例分析

臨床學(xué)院

呼吸系統(tǒng)病例分析內(nèi)容一、病例分析的技巧二、呼吸系統(tǒng)疾病小結(jié)三、呼吸系統(tǒng)疾病病例分析四、練習(xí)題內(nèi)容一、病例分析的技巧一、病例分析的技巧呼吸系統(tǒng)疾病分析課件

【病例分析模板】(一)診斷及診斷依據(jù)1．初步診斷：2．診斷依據(jù)：按癥狀、體征、和各項(xiàng)支持診斷的輔助檢查順序列出。(二)鑒別診斷（同系統(tǒng)或同癥狀）(三)進(jìn)一步檢查(四)治療原則

可以歸納為一般治療，內(nèi)科治療和外科治療?！静±治瞿０濉坎±治龅募记梢?、診斷及診斷依據(jù)①診斷這是最關(guān)鍵的第一步。應(yīng)根據(jù)病例涉及的主訴、現(xiàn)病史、查體和輔助檢查給出患者的可能診斷。②診斷依據(jù)就是把做出診斷的理由和根據(jù)，按癥狀、體征和各項(xiàng)支持初步診斷的輔助檢查順序列出。病例分析的技巧一、診斷及診斷依據(jù)二、鑒別診斷將病例分析過(guò)程中曾疑及并排除，或還不完全排除的疾患逐一列出，并簡(jiǎn)要闡明需鑒別的原因和可初步排除的理由。

一般寫3-5種病名二、鑒別診斷三、進(jìn)一步檢查為明確診斷和鑒別診斷以及后續(xù)治療所需做的檢查。例如，疑似肺癌患者，還需與肺結(jié)核，肺炎，氣管炎或良性腫物鑒別，需作痰液檢查、胸部CT以及氣管鏡檢查等。三、進(jìn)一步檢查四、治療原則一般治療病因治療對(duì)癥治療手術(shù)治療放、化療、中醫(yī)中藥、免疫治療四、治療原則二、呼吸系統(tǒng)疾病小結(jié)二、呼吸系統(tǒng)疾病小結(jié)呼吸系統(tǒng)疾病常見臨床表現(xiàn)：咳嗽cough：刺激樣咳嗽－－肺癌，異物，氣管炎

慢性咳嗽（>８周）－－結(jié)核，哮喘，ＣＯＰＤ

咳痰expecteration：性狀，顏色，量，氣味咯血hemoptysis：色，量（小量－中等－大量）呼吸困難dyspnea：頻率，深度，節(jié)律，吸氣性，呼氣性，混合性胸痛chestpain：胸膜性胸痛肺血栓栓塞：胸痛，咯血，呼吸困難三聯(lián)癥呼吸系統(tǒng)疾病常見臨床表現(xiàn)：體征哮鳴音、濕性羅音、語(yǔ)顫改變、胸膜摩擦音、胸膜摩擦感和摩擦音呼吸音性質(zhì)、音調(diào)和強(qiáng)度的改變，大面積炎變可呈實(shí)變氣管移位和患側(cè)的呼吸音消失身體的其它部位：杵狀指(趾)、皮疹、表淺淋巴結(jié)腫大等。體征哮鳴音、濕性羅音、語(yǔ)顫改變、胸膜摩擦音、胸膜摩擦感和摩擦實(shí)驗(yàn)室和器械檢查１血液檢查：血常規(guī)，抗體檢測(cè)，細(xì)菌學(xué)２抗原皮膚實(shí)驗(yàn)：ＰＰＤ，過(guò)敏原，真菌，病原蟲３痰液檢查：合格的痰液：采集方式，時(shí)機(jī)，滯留期，鏡檢采集途徑：誘導(dǎo)咳痰，纖支鏡吸引，肺泡灌洗，防污染毛刷采樣，經(jīng)環(huán)甲膜穿刺吸引４胸腔積液：５影像學(xué)檢查：胸片，ＣＴ，ＭＲＩ等實(shí)驗(yàn)室和器械檢查6支氣管鏡和胸腔鏡6支氣管鏡和胸腔鏡呼吸系統(tǒng)疾病分析課件７放射性核素掃描肺通通氣／灌注顯像ＰＥＴＳＰＥＣＴ７放射性核素掃描８肺活體組織檢查經(jīng)纖支鏡經(jīng)胸腔鏡經(jīng)皮肺穿刺

８肺活體組織檢查9呼吸功能測(cè)定9呼吸功能測(cè)定一）呼吸系統(tǒng)疾病診斷公式1.肺炎（1）肺炎鏈球菌肺炎=受涼＋高熱＋咳鐵銹色痰+叩診濁音（2）支原體肺炎=兒童＋刺激性干咳＋關(guān)節(jié)痛+常規(guī)抗生素?zé)o效(3)支氣管肺炎=嬰幼兒＋發(fā)熱＋呼吸困難（鼻翼扇動(dòng)、三凹征陽(yáng)性）（4)金黃色葡萄球菌肺炎=高熱+胸痛+膿血痰+X線片狀影一）呼吸系統(tǒng)疾病診斷公式2.結(jié)核?。?）肺結(jié)核=青年＋咯血＋午后低熱＋夜間盜汗+抗生素?zé)o明顯療效（2）結(jié)核性胸膜炎=結(jié)核+胸膜積液體征（胸痛+語(yǔ)顫消失+叩診實(shí)音/呼吸音消失）（3）結(jié)核性心包炎=結(jié)核+心包積液體征（心前區(qū)痛+呼吸困難+上腹部悶脹+心界向兩側(cè)擴(kuò)大+心音遙遠(yuǎn)+頸靜脈怒張）（4）腸結(jié)核=結(jié)核+腹部癥狀（腹痛、腹瀉、右下腹部腫塊）（5）結(jié)核性腹膜炎=結(jié)核+腹部炎癥（腹痛、腹瀉、腹壁柔韌感）（6）腎結(jié)核=結(jié)核+膀胱刺激征+腎實(shí)質(zhì)變薄并有破壞2.結(jié)核病3.COPD=老年人（吸煙史）+咳、痰、喘+肺氣腫體征（桶狀胸）4.肺癌=中、老年人+痰中帶血+刺激性咳嗽+消瘦5.肺心病=慢性肺部疾病病史+右心衰竭表現(xiàn)（頸靜脈怒張，肝大，肝頸靜脈回流征（+），下肢水腫等）

演變順序：慢支→肺氣腫→肺心病6.支氣管哮喘=呼氣性呼吸困難+聽診哮鳴音+過(guò)敏史3.COPD=老年人（吸煙史）+咳、痰、喘+肺氣腫體征（桶7.呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+發(fā)紺+血?dú)夥治鲋笜?biāo)I型：PaO2<60mgHgPaCO2正常→重癥肺炎誘發(fā)II型：PaO2<60mgHgPaCO2>50mgHg→慢阻肺誘發(fā)（氣道阻塞）8.急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+發(fā)熱）9.支氣管擴(kuò)張=麻疹百日咳或支氣管肺炎遷延不愈病史+咳膿痰+咯血10.肺膿腫=咳膿臭痰＋高熱+X線片/CT顯示液平7.呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+發(fā)紺+血?dú)夥治鲋笜?biāo)二）呼吸系統(tǒng)進(jìn)一步檢查1.一般常規(guī)檢查（1）胸部X片、胸部CT（2）血常規(guī)、電解質(zhì)（3）肝腎功能2.特殊檢查（1）PPD、血沉、痰找結(jié)核桿菌（2）痰培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)（3）肺功能（4）血?dú)夥治觯?）纖維支氣管鏡、胸腔鏡（6）痰液脫落細(xì)胞檢查（7）淋巴結(jié)活檢、肺穿刺活檢（8）超聲心動(dòng)圖、心電圖（9）胸腔穿刺，胸水常規(guī)、生化、腫瘤標(biāo)記物及細(xì)胞學(xué)檢查二）呼吸系統(tǒng)進(jìn)一步檢查三）治療原則1.一般治療：休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防感染/吸氧2.對(duì)癥治療/藥物治療(1)抗感染：使用廣譜抗生素或聯(lián)合用(2)抗結(jié)核：早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律、全程(3)抗休克：擴(kuò)容，使用血管活性藥物(4)控制咯血：垂體后葉素(5)解熱、止咳、平喘、祛痰(6)糾正酸堿平衡失調(diào)3.特殊治療

（1）呼吸支持：具備機(jī)械通氣指征，給予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，充分氧療。(2)通暢呼吸道：靜脈點(diǎn)滴糖皮質(zhì)激素、聯(lián)合使用支氣管舒張劑。(3)腫瘤（肺癌）：手術(shù)治療后配合放療、化療、免疫治療、中醫(yī)中藥治療（4）隔離（轉(zhuǎn)結(jié)核病院治療），執(zhí)行傳染病上報(bào)制度。三）治療原則三、呼吸系統(tǒng)疾病病例分析三、呼吸系統(tǒng)疾病病例分析【考題舉例】

男性，65歲。間斷咳嗽、咳痰10余年，加重伴呼吸困難3天?；颊哂?0余年前冬季出現(xiàn)咳嗽、咳白粘痰或膿痰，量不多。使用“抗炎、止咳祛痰藥”治療后癥狀可好轉(zhuǎn)。每年均出現(xiàn)上述癥狀，每次遷延1個(gè)月左右。近2年自覺(jué)活動(dòng)耐力下降，咳嗽、咳痰癥狀較前頻繁。平時(shí)服用“祛痰藥及茶堿類藥物”治療。3天前受涼后再次出現(xiàn)咳嗽、祛痰，痰量增多，為膿性痰。行走百余米或上2樓即感憋氣明顯。夜間憋氣癥狀較重，需要高枕臥位。否認(rèn)發(fā)熱、咯血等。吸煙35年，平均20支/日，已戒3年。否認(rèn)高血壓病、冠心病及粉塵接觸史等。查體：T36.7°C，P92次/分，R21次/分，BP120/80mmHg，神志清楚，半坐位，輕度喘息貌，口唇略發(fā)紺，頸靜脈無(wú)怒張。輕度桶狀胸，雙肺叩診呈過(guò)清音，可聞及少量哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)，雙下肺可聞及少量濕性啰音。心率92次/分，律齊，未聞及雜音及附加音。肝肋下2cm，質(zhì)軟，無(wú)觸痛，肝頸靜脈回流征陰性，脾肋下未觸及。雙下肢無(wú)水腫，無(wú)杵狀指。輔助檢查：血常規(guī)：WBC8.1x109/L，N0.85，Hb148g/L，Plt139x109/L。血?dú)夥治鰌H7.33，PaCO254mmHg，PaO252mmHg，HCO3-28mmol/L?！究碱}舉例】考試要求：根據(jù)以上病例摘要，請(qǐng)將初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上?？荚囈螅焊鶕?jù)以上病例摘要，請(qǐng)將初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷一、初步診斷及診斷依據(jù)（一）初步診斷（5分）1.COPD急性加重期（或答“慢性支氣管炎急性加重期、慢性阻塞性肺氣腫”）2.II型呼吸衰竭3.失代償性呼吸性酸中毒

（二）診斷依據(jù)（4分）1.老年男性，慢性病程，急性加重。長(zhǎng)期大量吸煙史。2.以間斷咳嗽、咳痰為主要表現(xiàn)，抗感染及對(duì)癥治療有效。近年逐漸出現(xiàn)勞力性呼吸困難。本次出現(xiàn)痰量和性狀變化，呼吸困難加重。3.查體示肺氣腫征（桶狀胸、過(guò)清音），雙肺干濕性啰音。4.血常規(guī)示pH值降低，低氧血癥和CO2潴留并存。一、初步診斷及診斷依據(jù)二、鑒別診斷（4分）1.支氣管哮喘：表現(xiàn)為陣發(fā)性呼吸困難伴哮鳴音。2.心力衰竭：一般咳痰為粉紅色泡沫樣痰。3.支氣管擴(kuò)張：慢性咳嗽、咳痰、咯血和反復(fù)肺部感染，聽診在支擴(kuò)局部有持久存在的濕啰音4.支氣管肺癌：一般表現(xiàn)為咳嗽、咳血，伴消瘦。二、鑒別診斷（4分）三、進(jìn)一步檢查（4分）1.胸部X線片（正側(cè)位）。2.痰培養(yǎng)+藥敏，痰涂片染色。3.肝腎功能、電解質(zhì)。4.心電圖、超聲心動(dòng)圖。5.復(fù)查血?dú)夥治?、肺功能檢查。三、進(jìn)一步檢查（4分）四、治療原則（5分）1.一般治療：休息、祛痰、止咳治療。2.控制感染：聯(lián)合使用抗生素。3.通暢呼吸道：靜脈使用糖皮質(zhì)激素+聯(lián)合使用支氣管擴(kuò)張劑。4.糾正缺氧和CO2潴留：持續(xù)低流量吸氧。必要時(shí)無(wú)創(chuàng)通氣（或機(jī)械通氣）治療。5.積極治療并發(fā)癥。6.根據(jù)肺功能情況決定是否使用吸入激素以及支氣管舒張劑。7.健康教育。四、治療原則（5分）Case1:Medicalhistory:

A17-year-oldmalepresentsforevaluationofshortnessofbreath.Hehasepisodeswherehewillaudiblywheezeandhavechesttightness.Hissymptomsworsenifhetriestoexercise,especiallywhenitiscold.HehasusedanOTCinhalerwithgoodreliefofhissymptoms,buthefindsthathissymptomsareworsening.Henowhasepisodesofwheezingonadailybasisandwillhavenighttimewheezingandcoughing,onaverage,fiveorsixtimesamonth.Case1:Medicalhistory:

A17-yQuestions:1.Whatisyourprimarydiagnosis?2.Andyourdiagnosisbasis?3.Ifyourdiagnosisareright,what'syourfurtherexamination?4.Givesometreatmentprinciple.Questions:1.Whatisyourprima1.Primarydiagnosis:Asthma.2.Diagnosisbasis:1)episodes;2)wheezeandhavechesttightness;3)reliefbyOTCinhaler

1.Primarydiagnosis:Asthma.3.Furtherexamination:respiratoryfunctiontestsforexample:ventilationfunctiontest,bronchialprovocationtest,bronchialdilationtest.4.Treatmentprinciple:1)keepawayfromallergy,2)Drugs:Bronchodilators;Antiinflammatorydrugs.3.Furtherexamination:respiratCase2A48-year-oldwomanpresentsforevaluationofprogressivelyworseningdyspnea.Sherelatestheonsetofsymptomstoa"walkingpneumonia"thatshehadayearago.Herbreathinghasworsenedprogressivelysincethattime.Shehasa"smoker'scough"productiveofsomeclearorwhitephlegm,forwhichshefrequentlysucksoncoughdrops.Shestartedsmokingregularlyattheageof18.Shecurrentlysmokesaboutapackofcigarettesaday,downfromasmuchastwopacksperday.Sheisnotonanymedicationsregularly.Shehasnohistoryofheartdiseaseandhasalwayshadnormalbloodpressure.Case2A48-year-oldwomanpreseWhichofthefollowingismostlikelytobefoundonaCXR?A.cardiomegalyB.residualinfiltratefrominadequatelytreatedpneumoniaC.apulmonarymasswithhilaradenopathyD.hyperinflationofthelungsE.KerleyBlinesWhichofthefollowingismostCase3Chiefcompliance:Haveafeverfor10days,coughfor3daysSex:femaleage:15yearsoldMarriagestatus:singleAdmissiondate:2013.5.2Case3Chiefcompliance:HaveaHistoryofpresentillness:3daysagothepatienthadafeveraftercaughtcold(thetemperaturewasbetween38~39.5℃),awithoutcoldintolerance,hemoptysis,andchestpain.Shewasgivenfebrifuge，butthetemperaturedidnotdescended.Soshewenttothelocalhospitalfordiagnosisandtreatment.Bloodroutinewasnormal.ChestX-rayindicatedpneumoniainlowerlobeofrightlung.Shewasinfusedwithmoxifloxcin.thetemperaturewasstillaround39℃,and1daysagoproductivecoughappearedgradually.Forfurtherdiagnosisandtreatmentshewasadmittedtoourhospital.Sinceillness,herspiritandappetitewasdeterioratedandherurineandstoolwasnormal.Herbodyweighdidnotchange.Historyofpresentillness:PersonalhistoryShebornedinSichuan.Shehadnotthehabitofconsumingalcohol.andcigarette.5daysagoshehadcontactedwithawomanwhoalsogotafever.FamilyhistoryHerfatherandmotherwerehealthy.PersonalhistoryPhysicalexaminationT39.5℃,P100bpm,R28tpm,BP110/70mmHgAcuteillface,tachypnea,Consciouswasclear.Cyanosiscannotbeseen.Bothtonsilsenlarge.Superficiallymphnodescannotbepalpated.Breathsounddecreasedinthelowerlobeofrightlung.Wheezeandralescouldnotbeheardinbothlungs.Heartandabdomenisnormal.PhysicalexaminationBloodroutinetest:WBC12.5*109/L,HGB120g/L,PLT120*109/L,N0.85,L0.35.CRP660mg/LChestradiograph:infiltrationcanbeseeninlowerlobeofrightlung.Bloodroutinetest:Questions:1.Whatisyourprimarydiagnosis?2.Andyourdiagnosisbasis?3.Ifyourdiagnosisareright,what'syourfurtherexamination?4.Givesometreatmentprinciple.Questions:1.Whatisyourprima1.primarydiagnosisc：pneumonia肺炎。2.diagnosisbasis：symptom:fever,coughaftercaughtcoldbodysign:T39.5℃,Acuteillface,tachypnea,Breathsounddecreasedinthelowerlobeofrightlung.Bloodroutinetest:WBC12.5*109/L,N0.85,L0.35.CRP660mg/LChestradiograph:infiltrationcanbeseeninlowerlobeofrightlung1.primarydiagnosisc：pneumonia3.需要進(jìn)一步檢查：sputumculture痰培養(yǎng)。（以確定致病菌及選用有效抗生素）3.需要進(jìn)一步檢查：sputumculture痰培養(yǎng)。4.Treatment(1）Firstkeepbodywarm、rest、takemorenutrition，preventcomplications。（2）symptomatictreatment對(duì)癥治療：relievingcoughdrinkwater1-2Ldailytoreducethetemperatureforphysicalmethodordrugs4.Treatment（3）Antibacterialdrugtherapy抗菌藥物治療：如痰涂片確診為肺炎球菌肺炎，則青霉素G為首選。若需痰培養(yǎng)，則在培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)之前應(yīng)立即應(yīng)用廣譜抗菌藥（因已確定細(xì)菌感染）。（3）Antibacterialdrugtherapy抗

男性，24歲，發(fā)熱、咳嗽2周。2周前勞累后出現(xiàn)干咳、低熱，體溫波動(dòng)于37．6～38．4℃，午后明顯，可自行降至正常?？诜翱股亍敝委煙o(wú)效。3天來(lái)咯血，每日數(shù)口，為痰中帶血。發(fā)病以來(lái)食欲差、二便正常，夜間睡眠尚可，有盜汗，2周體重下降2kg。既往體健，來(lái)京打工2個(gè)月。查體：T37．5℃，P84次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，神志清，消瘦。皮膚黏膜無(wú)出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無(wú)黃染，口唇無(wú)發(fā)紺。右肩胛間區(qū)叩濁音，呼吸音減低，可聞及少量濕性啰音。心界不大，心率84次/分，律齊。腹平軟、肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫。輔助檢查：胸片示右肺下葉背段可見片狀陰影，有空洞形成，無(wú)液平。血WBC8．2×109/L，N68%，Hb132g/L。病例1：病例1：?jiǎn)栴}：根據(jù)以上病例摘要，請(qǐng)寫出初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查、

治療原則。問(wèn)題：初步診斷：右下肺結(jié)核診斷依據(jù)：1．青年男性，起病相對(duì)較慢。咳嗽、咯血。2．有低熱、盜汗、體重下降等結(jié)核中毒癥狀。3．右下葉背段為結(jié)核好發(fā)部位，且有空洞形成。4．血WBC及中性粒細(xì)胞正常，抗感染治療效果欠佳。呼吸系統(tǒng)疾病分析課件鑒別診斷1．肺膿腫：可有發(fā)熱、咯血，空洞形成。但常常有大量膿臭痰。胸片可見空洞和液平。WBC常升高。2．支氣管肺癌：多見于中老年患者，常常有大量吸煙史。痰找瘤細(xì)胞或組織病理學(xué)可明確診斷。3．支氣管擴(kuò)張：多有長(zhǎng)期大量咳嗽、咳膿痰病史，可有咯血。胸片常?？梢姸喟l(fā)囊狀陰影。4．肺囊腫合并感染：可表現(xiàn)為單發(fā)空洞。感染時(shí)常有液平。外周血WBC常升高。鑒別診斷進(jìn)一步檢查1．痰找結(jié)核菌或痰結(jié)核菌培養(yǎng)、PPD。2．痰涂片革蘭染色、痰培養(yǎng)+藥敏、痰找瘤細(xì)胞。3．胸部CT。4．必要時(shí)支氣管鏡檢查可明確病變性質(zhì)，并進(jìn)行病原學(xué)檢查。治療原則1．抗結(jié)核治療(早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律、全程)。2．加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。進(jìn)一步檢查治療原則

男性，60歲，咳嗽、間斷痰中帶血2個(gè)月?；颊?個(gè)月前無(wú)誘因出現(xiàn)咳嗽，以刺激性干咳為主。少量白痰，有時(shí)有痰中帶血。無(wú)發(fā)熱、胸痛、呼吸困難。口服“頭孢菌素”及止咳化痰藥物效果欠佳。發(fā)病以來(lái)食欲可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往無(wú)慢性呼吸系統(tǒng)疾病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，吸煙30余年，1～2包/天。查體：T36．6℃，P84次/分，R18次/分，BP100/60mmHg，一般情況可，口唇無(wú)發(fā)紺，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸無(wú)抵抗，無(wú)頸靜脈怒張。胸廓無(wú)畸形，雙肺叩診呈清音，未聞及干濕性啰音。心腹未見異常?？梢婅茽钪?。輔助檢查：胸部X線片：右肺門上方可見直徑約3cm的團(tuán)塊狀陰影。病例2：病例2：?jiǎn)栴}：根據(jù)以上病例摘要，請(qǐng)寫出初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。問(wèn)題：初步診斷：支氣管肺癌。診斷依據(jù)：1．老年男性，刺激性咳嗽，伴痰中帶血。2．長(zhǎng)期大量吸煙史。3．杵狀指(可能為肺性肥大性骨關(guān)節(jié)病)4．X線檢查：肺部團(tuán)塊狀陰影。初步診斷：支氣管肺癌。鑒別診斷1．結(jié)核瘤：可表現(xiàn)為肺部團(tuán)快狀陰影，需要和肺癌進(jìn)行鑒別。但結(jié)核瘤以上肺尖后段多見，病灶內(nèi)可見鈣化，多有衛(wèi)星灶。胸部CT檢查對(duì)診斷有重要價(jià)值，必要時(shí)可行肺活檢或手術(shù)切除以明確診斷。2．肺部良性腫瘤：多呈圓形，邊緣清楚，增長(zhǎng)較緩慢。胸部CT檢查對(duì)診斷有重要價(jià)值，必要時(shí)可行肺活檢或手術(shù)切除以明確診斷。3．肺囊腫繼發(fā)感染：多有發(fā)熱，WBC升高。胸部CT可見團(tuán)塊中為液性成分。鑒別診斷進(jìn)一步檢查1．胸部CT(增強(qiáng)CT)：了解病變性質(zhì)以及有無(wú)淋巴結(jié)腫大。2．支氣管鏡檢查：有助于明確診斷并了解其病理類型。3．腫瘤標(biāo)志物檢查。4．痰找瘤細(xì)胞。5．若明確肺癌診斷，應(yīng)行骨掃描、腹部B超(CT)、頭顱CT等以明確腫瘤的分期。進(jìn)一步檢查治療原則1．根據(jù)病理檢查結(jié)果確定治療方案。NSCLC首選手術(shù)治療。SCLC首選化療。2．可聯(lián)合其他治療方式。呼吸系統(tǒng)疾病分析課件

男性，36歲，高熱、咳嗽、氣促4天。

4天前受涼后出現(xiàn)高熱、咳嗽、咳痰。最高體溫達(dá)40℃，伴寒戰(zhàn)。痰為膿性，并有少量痰中帶血，伴氣促。靜脈點(diǎn)滴“頭孢菌素”無(wú)明顯效果。近1天咳嗽及憋氣加重，并出現(xiàn)意識(shí)模糊。發(fā)病以來(lái)食欲差，尿量減少。既往體健，發(fā)病前2天從外地旅游歸來(lái)。查體：T39．5℃，P89次/分，R30次/分，BP100/75mmHg，急性病容，神志模糊，煩躁，不能正確回答問(wèn)題。皮膚黏膜未見出血點(diǎn)，口唇發(fā)紺。雙下肺叩診濁音，右下肺明顯，并有語(yǔ)顫增強(qiáng)，可聞及支氣管呼吸音。雙下肺少量濕性啰音。心界不大，心率89次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫。輔助檢查：胸片示雙下肺片狀陰影，右下肺為著，未見積液征象。血WBC14．5×109/L，N90%。動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H7．48，PaCO231mnlHg，PaO248mmHg，HCO219mmol/L。病例3：病例3：?jiǎn)栴}：根據(jù)以上病例摘要，請(qǐng)寫出初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。問(wèn)題：初步診斷：雙下肺肺炎，I型呼吸衰竭。診斷依據(jù)：雙下肺肺炎1．急性起病，高熱、寒戰(zhàn)，咳嗽及膿血痰。2．右下肺實(shí)變體征，雙下肺濕性啰音。3．血WBC及中性粒細(xì)胞比例增高。4．胸片示雙下肺片狀陰影。I型呼吸衰竭：根據(jù)血?dú)夥治鲈\斷。初步診斷：雙下肺肺炎，I型呼吸衰竭。鑒別診斷1．不同病原所致肺炎的鑒別：包括肺炎球菌、非典型病原(支原體、衣原體、軍團(tuán)菌)、金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌等。可進(jìn)行痰的病原學(xué)檢測(cè)和血清學(xué)檢查。2．急性肺膿腫：常常有大量膿臭痰。胸片可見空洞和液平。3．干酪性肺炎：常有明顯的結(jié)核中毒癥狀。胸片的片狀影中可見不規(guī)則空洞，痰找結(jié)核桿菌常陽(yáng)性。4．非感染性肺?。嚎垢腥局委煙o(wú)效時(shí)，應(yīng)考慮該類疾病的可能。需行進(jìn)一步檢查明確。鑒別診斷進(jìn)一步檢查1．痰培養(yǎng)+藥敏，痰涂片革蘭染色，找結(jié)核菌。2．血培養(yǎng)+藥敏。3．非典型病原的血清學(xué)檢查。4．電解質(zhì)、肝腎功能檢查。5．必要時(shí)考慮胸部CT和支氣管鏡檢查除外非感染性疾病。進(jìn)一步檢查治療原則1．休息、吸氧、退熱治療。2．聯(lián)合使用抗菌藥物。3．糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂。4．機(jī)械通氣治療。呼吸系統(tǒng)疾病分析課件病例4：

李××，男性，65歲。主訴咳嗽、咳痰20年，加重1周。20年來(lái)每年冬季咳嗽、咳痰，痰量少，白色黏狀，伴有氣短，無(wú)咯血、無(wú)低熱、納差、盜汗。1周前受涼，上述癥狀加重，氣急明顯，痰呈黃色膿性，不易咯出，無(wú)胸痛、咯血和嘔吐、腹瀉等，為求進(jìn)一步診治來(lái)院。

既往史及家族史：吸煙史20年，每日10支，飲酒史20年，每日飲黃酒半斤。其父因“肺氣腫”病故，余家族史無(wú)特殊。

體格檢查：T37℃，P104次/分，R26次/分,Bp120/75mmHg。營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，自主體位，無(wú)發(fā)紺，咽部略充血，胸廓正常，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，叩診兩肺清音，雙肺可聞及哮鳴音和濕音，心率104次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，無(wú)杵狀指（趾）。病例4：輔助檢查血常規(guī)：血紅蛋白146g/L，紅細(xì)胞4.2×109/L,白細(xì)胞11.2×109/L，中性粒細(xì)胞0.84,淋巴細(xì)胞0.16。X線胸片：兩肺紋理紊亂、增多。問(wèn)題1.根據(jù)病歷摘要作出初步診斷。2.作出上述初步診斷的依據(jù)是什么？3.是否需要進(jìn)一步檢查？如需要，請(qǐng)寫出檢查內(nèi)容。4.假設(shè)初步診斷正確，請(qǐng)寫出治療原則。輔助檢查初步診斷：慢性支氣管炎，急性發(fā)作期。診斷依據(jù)：本病例有20年反復(fù)咳嗽、咳痰病史，排除其他疾病后，可診斷為慢性支氣管炎。有氣喘癥狀，肺部可聞及哮鳴音，近1周咳嗽、咳痰、氣短加重，處于急性發(fā)作期。進(jìn)一步檢查：肺功能測(cè)定、心電圖、超聲心動(dòng)圖初步診斷：慢性支氣管炎，急性發(fā)作期。治療原則：①控制急性發(fā)作以控制感染、化痰和平喘為主。②防止復(fù)發(fā)患者病情緩解后應(yīng)提高機(jī)體抗病能力，預(yù)防急性發(fā)作。治療原則：病例5：

男性，4個(gè)月，咳嗽35天，氣喘12天。

患兒35天前無(wú)明顯誘因咳嗽，無(wú)發(fā)熱，靜點(diǎn)頭孢唑啉等治療無(wú)效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈陣發(fā)性，用頭孢哌酮、舒喘靈和洋地黃強(qiáng)心治療，病情時(shí)輕時(shí)重，近2天咳喘加重。發(fā)病后患兒精神較差，吃奶可，睡眠欠平穩(wěn)，大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，體重增加1kg，平素有夜驚，多汗史。

既往體健，第2胎第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)，未添加魚肝油、鈣劑及輔食。病例5：查體：T37.2℃，P186次/分，R70次/分，Bp80/50mmHg，體重8kg，身長(zhǎng)63cm，頭圍40cm，胸圍39cm，前囪2×2cm，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，急性重病容，煩躁，自動(dòng)體位，皮膚略蒼白，無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，皮下脂肪充盈，分布均勻，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，頭顱外形正常，枕禿(+)，眼瞼無(wú)浮腫，鞏膜無(wú)黃染，咽充血，口周發(fā)紺，呼吸急促，鼻扇(+)，三凹征(+)，胸廓無(wú)畸形，雙肺可聞及喘鳴音及中細(xì)濕羅音。皮膚無(wú)發(fā)花，心界不大，心率186次/分，律齊，腹平軟，肝肋下3cm，無(wú)壓痛，脾及邊，腸鳴音正常，雙下肢輕度可凹性水腫，布氏征(-)，雙巴氏征(-)

化驗(yàn)：血常規(guī)：Hb91g/L，RBC：4.23×1012/L，WBC11.0×109/L，分葉65%，淋巴35%，plt135×109/L。尿糞常規(guī)正常

查體：T37.2℃，P186次/分，R70次/分，診斷：支氣管肺炎：心力衰竭診斷依據(jù)1.先有上感表現(xiàn)咳嗽等，以喘憋、煩燥、呼吸急促、發(fā)熱為主要表現(xiàn)2.查體：口周發(fā)紺，鼻扇征(+)，三凹征(+)，兩肺可聞及喘鳴音及濕羅音，有心衰體征：呼吸增快>60次/分，心率明顯增快(>180次/分)，心音低鈍，肝大，雙下肢水腫3.化驗(yàn)血WBC數(shù)及中性分葉粒細(xì)胞增高診斷：支氣管肺炎：心力衰竭鑒別診斷1.病毒性肺炎2.葡萄球菌肺炎3.支原體肺炎進(jìn)一步檢查1.查病原體（細(xì)菌培養(yǎng)和血清抗體）2.血?dú)夥治?、X線胸片3.肝腎功能、血電解質(zhì)4.心電圖、超聲心動(dòng)圖鑒別診斷治療原則病原治療：抗生素心衰治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管對(duì)癥治療：吸氧、祛痰、解痙平喘糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：主要是平喘解痙

治療原則病例6：

女性，59歲，間斷咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2個(gè)月。

患者5年前受涼后低熱、咳嗽、咳白色粘痰，給予抗生素及祛痰治療，1個(gè)月后癥狀不見好轉(zhuǎn)，體重逐漸下降，后拍胸片診為"浸潤(rùn)型肺結(jié)核"，肌注鏈霉素1個(gè)月，口服利福平、雷米封3個(gè)月，癥狀逐漸減輕，遂自行停藥，此后一直咳嗽，少量白痰，未再?gòu)?fù)查胸片。2個(gè)月前勞累后咳嗽加重，少量咯血伴低熱、盜汗、胸悶、乏力又來(lái)診。病后進(jìn)食少，二便正常，睡眠稍差。

既往6年前查出血糖高，間斷用過(guò)降糖藥，無(wú)藥物過(guò)敏史。病例6：

查體：T37.4℃，P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，無(wú)皮診，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，氣管居中，兩上肺呼吸音稍減低，并聞及少量濕羅音，心叩不大，心率94次/分，律齊，無(wú)雜音，腹部平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

化驗(yàn)：血Hb110g/L，WBC4.5?109/L，N53%，L47%，plt210×109/L，ESR35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++）

查體：T37.4℃，P94次/分，R22次/分，B診斷1.肺結(jié)核（浸潤(rùn)型？慢性纖維空洞型？）2.

2型糖尿病診斷依據(jù)1.5年結(jié)核病史，治療不徹底，近2個(gè)月來(lái)加重伴咯血，血沉快2.查體，有低熱，兩肺上部有異常體征3.有糖尿病史，現(xiàn)在空腹血糖明顯高于正常，尿糖（++）鑒別診斷1.支氣管擴(kuò)張2.肺膿腫3.肺癌診斷進(jìn)一步檢查1.X線胸片2.痰找結(jié)核菌，必要時(shí)經(jīng)纖維支氣管鏡取分泌物找結(jié)核菌，支氣管內(nèi)膜活檢，血清結(jié)核抗體檢測(cè)3.檢查胰島功能：胰島素釋放試驗(yàn)，餐后2小時(shí)血糖，糖化血紅蛋白測(cè)定治療原則1.正規(guī)抗結(jié)核治療，堅(jiān)持規(guī)則、適量、足療程治療，聯(lián)合用藥，注意肝功能2.積極治療糖尿?。鹤詈眉佑靡葝u素進(jìn)一步檢查病例7：

男性，30歲，低熱伴右側(cè)胸痛一周患者一周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)午后低熱，體溫37.5℃，夜間盜汗，伴右側(cè)胸痛，深呼吸時(shí)明顯，不放射，與活動(dòng)無(wú)關(guān)，未到醫(yī)院檢查，自服止痛藥，于3天前胸痛減輕，但胸悶加重伴氣短，故來(lái)醫(yī)院檢查，發(fā)病來(lái)進(jìn)食無(wú)變化，二便正常，睡眠稍差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，否認(rèn)有結(jié)核病密切接觸史，吸煙10年。查體：T37.4℃，P84次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，一般情況可，無(wú)皮診，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽(-)，頸軟，氣管稍左偏，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺(-)，右側(cè)胸廓稍膨隆，右下肺語(yǔ)顫減弱，右下肺叩濁，呼吸音減弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齊，無(wú)雜音，腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾未及，下肢不腫。

病例7：診斷右側(cè)胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎可能性大診斷依據(jù)1.低熱、盜汗，由開始胸痛明顯（干性胸膜炎）到有積液后的胸痛減輕，ESR快2.右側(cè)胸腔積液征：氣管、心臟左移，右下肺語(yǔ)顫減弱，叩濁，呼吸減低至消失鑒別診斷1.腫瘤性胸腔積液2.心力衰竭致胸腔積液3.低蛋白血癥致胸腔積液4.其他疾病(如SLE)致胸腔積液診斷進(jìn)一步檢查1.胸片2.胸部B超胸水定位3.胸腔穿刺，胸水常規(guī)、生化和細(xì)菌、病理學(xué)檢查4.PPD或血清結(jié)核抗體測(cè)定5.肝腎功能檢查，包括血漿蛋白治療原則1.病因治療：抗結(jié)核藥2.胸腔穿刺放胸水，合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素進(jìn)一步檢查四、練習(xí)題四、練習(xí)題1.呼吸衰竭最主要的臨床表現(xiàn)是A呼吸費(fèi)力伴呼氣延長(zhǎng)

B呼吸頻率增快C呼吸困難與發(fā)紺

D神經(jīng)精神癥狀E雙肺有大量濕噦音

C1.呼吸衰竭最主要的臨床表現(xiàn)是C2.引起I型呼吸衰竭的常見病因是A肺部廣泛炎癥

B慢性支氣管炎C慢性阻塞性肺疾病

D肺源性心臟病E上呼吸道阻塞A2.引起I型呼吸衰竭的常見病因是A答案解析：I型呼吸衰竭：缺氧不伴二氧化碳潴留，甚至可因低氧血癥所致代償性通氣增加，二氧化碳排出過(guò)多而導(dǎo)致PaC02降低。I型呼衰常由于肺換氣功能障礙所致，見于肺炎、重度肺結(jié)核、肺氣腫、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等。Ⅱ型呼吸衰竭：缺氧伴二氧化碳潴留，系肺泡通氣不足所致。單純通氣不足時(shí)，缺氧和二氧化碳潴留的程度是平行的；若伴換氣功能障礙，則缺氧更為嚴(yán)重。Ⅱ型呼吸衰常見于慢性阻塞性肺疾病、上呼吸道阻塞、呼吸肌功能障礙等。答案解析：I型呼吸衰竭：缺氧不伴二氧化碳潴留，甚至可因低氧血3.結(jié)核病最重要的社會(huì)傳染源是A原發(fā)性肺結(jié)核

B浸潤(rùn)型肺結(jié)核C急性粟粒型肺結(jié)核

D慢性血行播散型肺結(jié)核E慢性纖維空洞型肺結(jié)核E3.結(jié)核病最重要的社會(huì)傳染源是E4.男，30歲，乏力、咳嗽1月余，伴低熱、盜汗、痰中帶血1周，胸片示：右肺上葉尖段炎癥，伴有空洞形成。最可能的診斷是A肺囊腫繼發(fā)感染

B浸潤(rùn)型肺結(jié)核C慢性肺膿腫

D癌性空洞伴感染E金黃色葡萄球菌肺炎B4.男，30歲，乏力、咳嗽1月余，伴低熱、盜汗、痰中帶血1周5.確定肺結(jié)核是否為傳染源的最主要依據(jù)是A血沉檢查

BX線檢查C痰結(jié)核菌檢查

D結(jié)核菌素試驗(yàn)E血結(jié)核抗體檢查C5.確定肺結(jié)核是否為傳染源的最主要依據(jù)是C6.診斷慢性呼吸衰竭最重要的依據(jù)A有呼吸困難、發(fā)紺等癥狀

B意識(shí)障礙伴球結(jié)膜水腫CSa02<90％

DPaO2<80mmHg，PaCO2>50mmHgEPa02<60mmHg，或伴有PaC02>50mmHgE6.診斷慢性呼吸衰竭最重要的依據(jù)E7.男性，50歲?？人园槁曇羲粏?個(gè)月，右鎖骨上窩觸及一個(gè)腫大的淋巴結(jié)，質(zhì)硬無(wú)壓痛，提示該患者的診斷是A．喉炎B．肺癌C．胃癌D．鼻咽癌E．肺結(jié)核B7.男性，50歲?？人园槁曇羲粏?個(gè)月，右鎖骨上窩觸及一個(gè)腫8.男性，67歲。肺源性心臟病急性加重期患者。血?dú)夥治觯簆H7.25，PaC0270mmHg，HC03-30mmol/L。對(duì)其酸堿失衡的治療措施應(yīng)為A．靜脈滴注5%碳酸氫鈉B．靜脈滴注鹽酸精氨酸C．給予利尿劑D．補(bǔ)充氯化鉀E．改善通氣功能E呼吸性酸中毒治療以通暢氣道，糾正缺氧和解除二氧化碳潴留為主8.男性，67歲。肺源性心臟病急性加重期患者。血?dú)夥治觯簆H9.男性，62歲。慢性咳嗽10年，近半月來(lái)出現(xiàn)陣發(fā)性干咳，持續(xù)痰中帶血。X線胸片顯示左肺下葉不張。為明確診斷最有意義的檢查方法為A．纖維支氣管鏡檢查B．痰細(xì)菌培養(yǎng)C．結(jié)核菌素試驗(yàn)D．肺功能測(cè)定E．血清癌胚抗原測(cè)定A9.男性，62歲。慢性咳嗽10年，近半月來(lái)出現(xiàn)陣發(fā)性干咳，持10.男性，67歲吸煙者。家屬發(fā)現(xiàn)患者呼之不應(yīng)半小時(shí)急送醫(yī)院。有COPD病史30余年。查體：BP150/75mmHg，淺昏迷狀，球結(jié)膜水腫，雙肺可聞及干濕噦音，A2<P2，下肢水腫。為明確診斷首選的檢查是A．動(dòng)脈血?dú)夥治鯞．胸部X線片C．心臟超聲D．動(dòng)態(tài)心電圖E．肺功能A10.男性，67歲吸煙者。家屬發(fā)現(xiàn)患者呼之不應(yīng)半小時(shí)急送醫(yī)院12.慢性支氣管炎肺氣腫的酶系統(tǒng)改變，下面哪一項(xiàng)是正確的A.α1抗胰蛋白酶減少B.腺苷酸環(huán)化酶增多C.真性膽堿酯酶活性正常D.磷酸二酯酶減少E.蛋白分解酶減少

A12.慢性支氣管炎肺氣腫的酶系統(tǒng)改變，下面哪一項(xiàng)是正確的A13.慢性支氣管炎急性發(fā)作期的治療，最主要的措施是A.止咳祛痰B.控制感染C.解痙平喘D.菌苗注射E.吸氧補(bǔ)液B13.慢性支氣管炎急性發(fā)作期的治療，最主要的措施是B14.慢性支氣管炎急性發(fā)作期及慢性遷延期的治療不恰當(dāng)?shù)臑锳.應(yīng)長(zhǎng)期連續(xù)應(yīng)用抗生素，以求徹底治愈B.急性感染控制后，及時(shí)停藥C.長(zhǎng)期用藥易致二重感染和細(xì)菌耐藥D.遷延期患者應(yīng)堅(jiān)持用止咳、祛痰藥，以求徹底控制E.抗生素可用做氣霧療法，加強(qiáng)局部消炎作用

A14.慢性支氣管炎急性發(fā)作期及慢性遷延期的治療不恰當(dāng)?shù)臑锳15.慢性阻塞性肺病(COPD)包括：A.慢支、肺氣腫、囊性肺纖維化B.具有氣流阻塞特征的所有慢性肺疾病C.具有氣流阻塞特征的慢支和(或)肺氣腫D.已知病因并有氣流阻塞的一些疾病，如閉塞性細(xì)支氣管炎E.所有慢支，哮喘和肺氣腫

C15.慢性阻塞性肺病(COPD)包括：C16.與慢性支氣管炎的發(fā)生關(guān)系最密切的是A．吸煙B．感染因素C．理化因素D．氣候異常E．過(guò)敏因素A16.與慢性支氣管炎的發(fā)生關(guān)系最密切的是A17.肺炎最常見的病因是A.病毒性B.支原體C.真菌性D.細(xì)菌性E.其他病原體D17.肺炎最常見的病因是D18.有關(guān)肺炎球菌肺炎的治療首選是A紅霉素B青霉素GC頭孢唑啉D林可霉素E以上均可B18.有關(guān)肺炎球菌肺炎的治療首選是B19.男性，30歲，既往有糖尿病史，4天前出現(xiàn)頭痛、乏力、寒戰(zhàn)、高熱咳膿血痰，1周前右下肢皮膚有外傷及化膿性病灶史。體檢：T39.8℃，BP70/50mmHg，P126次/分。雙肺散在濕羅音，胸片示雙中下肺有多個(gè)小片狀影，最可能的診斷是：A急性肺膿腫B干酪性肺炎C肺炎球菌肺炎D金黃色葡萄球菌肺炎E真菌性肺炎D19.男性，30歲，既往有糖尿病史，4天前出現(xiàn)頭痛、乏力、寒20.男性，58歲，以慢性咳嗽、咳痰10多年，癥狀加劇并發(fā)熱1周，痰液粘稠呈紅色膠凍狀，體檢T39.2℃，口唇發(fā)紺，左下肺濕羅，X線示左下肺實(shí)變。該患者最可能的診斷是什么？A肺膿腫B干酪性肺炎C肺炎球菌肺炎D葡萄球菌肺炎E克雷白桿菌肺炎

E20.男性，58歲，以慢性咳嗽、咳痰10多年，癥狀加劇并發(fā)熱21.對(duì)上一題中該患者為進(jìn)一步明確診斷，下列哪項(xiàng)檢查最有價(jià)值A(chǔ)胸CT檢查BX線胸片C血常規(guī)D痰培養(yǎng)致病菌E電子支氣管鏡檢查D21.對(duì)上一題中該患者為進(jìn)一步明確診斷，下列哪項(xiàng)檢查最有價(jià)值22.該患者應(yīng)該先選擇下列哪項(xiàng)處理較為適宜：A頭孢呋新+阿米卡星B積極抗真菌治療C給予吸氧、止咳等對(duì)癥處理D先作痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，然后據(jù)藥敏結(jié)果選用抗菌素E應(yīng)用退熱藥A22.該患者應(yīng)該先選擇下列哪項(xiàng)處理較為適宜：A呼吸系統(tǒng)疾病分析課件呼吸系統(tǒng)病例分析

臨床學(xué)院

呼吸系統(tǒng)病例分析內(nèi)容一、病例分析的技巧二、呼吸系統(tǒng)疾病小結(jié)三、呼吸系統(tǒng)疾病病例分析四、練習(xí)題內(nèi)容一、病例分析的技巧一、病例分析的技巧呼吸系統(tǒng)疾病分析課件

【病例分析模板】(一)診斷及診斷依據(jù)1．初步診斷：2．診斷依據(jù)：按癥狀、體征、和各項(xiàng)支持診斷的輔助檢查順序列出。(二)鑒別診斷（同系統(tǒng)或同癥狀）(三)進(jìn)一步檢查(四)治療原則

可以歸納為一般治療，內(nèi)科治療和外科治療。【病例分析模板】病例分析的技巧一、診斷及診斷依據(jù)①診斷這是最關(guān)鍵的第一步。應(yīng)根據(jù)病例涉及的主訴、現(xiàn)病史、查體和輔助檢查給出患者的可能診斷。②診斷依據(jù)就是把做出診斷的理由和根據(jù)，按癥狀、體征和各項(xiàng)支持初步診斷的輔助檢查順序列出。病例分析的技巧一、診斷及診斷依據(jù)二、鑒別診斷將病例分析過(guò)程中曾疑及并排除，或還不完全排除的疾患逐一列出，并簡(jiǎn)要闡明需鑒別的原因和可初步排除的理由。

一般寫3-5種病名二、鑒別診斷三、進(jìn)一步檢查為明確診斷和鑒別診斷以及后續(xù)治療所需做的檢查。例如，疑似肺癌患者，還需與肺結(jié)核，肺炎，氣管炎或良性腫物鑒別，需作痰液檢查、胸部CT以及氣管鏡檢查等。三、進(jìn)一步檢查四、治療原則一般治療病因治療對(duì)癥治療手術(shù)治療放、化療、中醫(yī)中藥、免疫治療四、治療原則二、呼吸系統(tǒng)疾病小結(jié)二、呼吸系統(tǒng)疾病小結(jié)呼吸系統(tǒng)疾病常見臨床表現(xiàn)：咳嗽cough：刺激樣咳嗽－－肺癌，異物，氣管炎

慢性咳嗽（>８周）－－結(jié)核，哮喘，ＣＯＰＤ

咳痰expecteration：性狀，顏色，量，氣味咯血hemoptysis：色，量（小量－中等－大量）呼吸困難dyspnea：頻率，深度，節(jié)律，吸氣性，呼氣性，混合性胸痛chestpain：胸膜性胸痛肺血栓栓塞：胸痛，咯血，呼吸困難三聯(lián)癥呼吸系統(tǒng)疾病常見臨床表現(xiàn)：體征哮鳴音、濕性羅音、語(yǔ)顫改變、胸膜摩擦音、胸膜摩擦感和摩擦音呼吸音性質(zhì)、音調(diào)和強(qiáng)度的改變，大面積炎變可呈實(shí)變氣管移位和患側(cè)的呼吸音消失身體的其它部位：杵狀指(趾)、皮疹、表淺淋巴結(jié)腫大等。體征哮鳴音、濕性羅音、語(yǔ)顫改變、胸膜摩擦音、胸膜摩擦感和摩擦實(shí)驗(yàn)室和器械檢查１血液檢查：血常規(guī)，抗體檢測(cè)，細(xì)菌學(xué)２抗原皮膚實(shí)驗(yàn)：ＰＰＤ，過(guò)敏原，真菌，病原蟲３痰液檢查：合格的痰液：采集方式，時(shí)機(jī)，滯留期，鏡檢采集途徑：誘導(dǎo)咳痰，纖支鏡吸引，肺泡灌洗，防污染毛刷采樣，經(jīng)環(huán)甲膜穿刺吸引４胸腔積液：５影像學(xué)檢查：胸片，ＣＴ，ＭＲＩ等實(shí)驗(yàn)室和器械檢查6支氣管鏡和胸腔鏡6支氣管鏡和胸腔鏡呼吸系統(tǒng)疾病分析課件７放射性核素掃描肺通通氣／灌注顯像ＰＥＴＳＰＥＣＴ７放射性核素掃描８肺活體組織檢查經(jīng)纖支鏡經(jīng)胸腔鏡經(jīng)皮肺穿刺

８肺活體組織檢查9呼吸功能測(cè)定9呼吸功能測(cè)定一）呼吸系統(tǒng)疾病診斷公式1.肺炎（1）肺炎鏈球菌肺炎=受涼＋高熱＋咳鐵銹色痰+叩診濁音（2）支原體肺炎=兒童＋刺激性干咳＋關(guān)節(jié)痛+常規(guī)抗生素?zé)o效(3)支氣管肺炎=嬰幼兒＋發(fā)熱＋呼吸困難（鼻翼扇動(dòng)、三凹征陽(yáng)性）（4)金黃色葡萄球菌肺炎=高熱+胸痛+膿血痰+X線片狀影一）呼吸系統(tǒng)疾病診斷公式2.結(jié)核?。?）肺結(jié)核=青年＋咯血＋午后低熱＋夜間盜汗+抗生素?zé)o明顯療效（2）結(jié)核性胸膜炎=結(jié)核+胸膜積液體征（胸痛+語(yǔ)顫消失+叩診實(shí)音/呼吸音消失）（3）結(jié)核性心包炎=結(jié)核+心包積液體征（心前區(qū)痛+呼吸困難+上腹部悶脹+心界向兩側(cè)擴(kuò)大+心音遙遠(yuǎn)+頸靜脈怒張）（4）腸結(jié)核=結(jié)核+腹部癥狀（腹痛、腹瀉、右下腹部腫塊）（5）結(jié)核性腹膜炎=結(jié)核+腹部炎癥（腹痛、腹瀉、腹壁柔韌感）（6）腎結(jié)核=結(jié)核+膀胱刺激征+腎實(shí)質(zhì)變薄并有破壞2.結(jié)核病3.COPD=老年人（吸煙史）+咳、痰、喘+肺氣腫體征（桶狀胸）4.肺癌=中、老年人+痰中帶血+刺激性咳嗽+消瘦5.肺心病=慢性肺部疾病病史+右心衰竭表現(xiàn)（頸靜脈怒張，肝大，肝頸靜脈回流征（+），下肢水腫等）

演變順序：慢支→肺氣腫→肺心病6.支氣管哮喘=呼氣性呼吸困難+聽診哮鳴音+過(guò)敏史3.COPD=老年人（吸煙史）+咳、痰、喘+肺氣腫體征（桶7.呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+發(fā)紺+血?dú)夥治鲋笜?biāo)I型：PaO2<60mgHgPaCO2正?！匕Y肺炎誘發(fā)II型：PaO2<60mgHgPaCO2>50mgHg→慢阻肺誘發(fā)（氣道阻塞）8.急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+發(fā)熱）9.支氣管擴(kuò)張=麻疹百日咳或支氣管肺炎遷延不愈病史+咳膿痰+咯血10.肺膿腫=咳膿臭痰＋高熱+X線片/CT顯示液平7.呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+發(fā)紺+血?dú)夥治鲋笜?biāo)二）呼吸系統(tǒng)進(jìn)一步檢查1.一般常規(guī)檢查（1）胸部X片、胸部CT（2）血常規(guī)、電解質(zhì)（3）肝腎功能2.特殊檢查（1）PPD、血沉、痰找結(jié)核桿菌（2）痰培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)（3）肺功能（4）血?dú)夥治觯?）纖維支氣管鏡、胸腔鏡（6）痰液脫落細(xì)胞檢查（7）淋巴結(jié)活檢、肺穿刺活檢（8）超聲心動(dòng)圖、心電圖（9）胸腔穿刺，胸水常規(guī)、生化、腫瘤標(biāo)記物及細(xì)胞學(xué)檢查二）呼吸系統(tǒng)進(jìn)一步檢查三）治療原則1.一般治療：休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防感染/吸氧2.對(duì)癥治療/藥物治療(1)抗感染：使用廣譜抗生素或聯(lián)合用(2)抗結(jié)核：早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律、全程(3)抗休克：擴(kuò)容，使用血管活性藥物(4)控制咯血：垂體后葉素(5)解熱、止咳、平喘、祛痰(6)糾正酸堿平衡失調(diào)3.特殊治療

（1）呼吸支持：具備機(jī)械通氣指征，給予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，充分氧療。(2)通暢呼吸道：靜脈點(diǎn)滴糖皮質(zhì)激素、聯(lián)合使用支氣管舒張劑。(3)腫瘤（肺癌）：手術(shù)治療后配合放療、化療、免疫治療、中醫(yī)中藥治療（4）隔離（轉(zhuǎn)結(jié)核病院治療），執(zhí)行傳染病上報(bào)制度。三）治療原則三、呼吸系統(tǒng)疾病病例分析三、呼吸系統(tǒng)疾病病例分析【考題舉例】

男性，65歲。間斷咳嗽、咳痰10余年，加重伴呼吸困難3天?；颊哂?0余年前冬季出現(xiàn)咳嗽、咳白粘痰或膿痰，量不多。使用“抗炎、止咳祛痰藥”治療后癥狀可好轉(zhuǎn)。每年均出現(xiàn)上述癥狀，每次遷延1個(gè)月左右。近2年自覺(jué)活動(dòng)耐力下降，咳嗽、咳痰癥狀較前頻繁。平時(shí)服用“祛痰藥及茶堿類藥物”治療。3天前受涼后再次出現(xiàn)咳嗽、祛痰，痰量增多，為膿性痰。行走百余米或上2樓即感憋氣明顯。夜間憋氣癥狀較重，需要高枕臥位。否認(rèn)發(fā)熱、咯血等。吸煙35年，平均20支/日，已戒3年。否認(rèn)高血壓病、冠心病及粉塵接觸史等。查體：T36.7°C，P92次/分，R21次/分，BP120/80mmHg，神志清楚，半坐位，輕度喘息貌，口唇略發(fā)紺，頸靜脈無(wú)怒張。輕度桶狀胸，雙肺叩診呈過(guò)清音，可聞及少量哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)，雙下肺可聞及少量濕性啰音。心率92次/分，律齊，未聞及雜音及附加音。肝肋下2cm，質(zhì)軟，無(wú)觸痛，肝頸靜脈回流征陰性，脾肋下未觸及。雙下肢無(wú)水腫，無(wú)杵狀指。輔助檢查：血常規(guī)：WBC8.1x109/L，N0.85，Hb148g/L，Plt139x109/L。血?dú)夥治鰌H7.33，PaCO254mmHg，PaO252mmHg，HCO3-28mmol/L?！究碱}舉例】考試要求：根據(jù)以上病例摘要，請(qǐng)將初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上?？荚囈螅焊鶕?jù)以上病例摘要，請(qǐng)將初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷一、初步診斷及診斷依據(jù)（一）初步診斷（5分）1.COPD急性加重期（或答“慢性支氣管炎急性加重期、慢性阻塞性肺氣腫”）2.II型呼吸衰竭3.失代償性呼吸性酸中毒

（二）診斷依據(jù)（4分）1.老年男性，慢性病程，急性加重。長(zhǎng)期大量吸煙史。2.以間斷咳嗽、咳痰為主要表現(xiàn)，抗感染及對(duì)癥治療有效。近年逐漸出現(xiàn)勞力性呼吸困難。本次出現(xiàn)痰量和性狀變化，呼吸困難加重。3.查體示肺氣腫征（桶狀胸、過(guò)清音），雙肺干濕性啰音。4.血常規(guī)示pH值降低，低氧血癥和CO2潴留并存。一、初步診斷及診斷依據(jù)二、鑒別診斷（4分）1.支氣管哮喘：表現(xiàn)為陣發(fā)性呼吸困難伴哮鳴音。2.心力衰竭：一般咳痰為粉紅色泡沫樣痰。3.支氣管擴(kuò)張：慢性咳嗽、咳痰、咯血和反復(fù)肺部感染，聽診在支擴(kuò)局部有持久存在的濕啰音4.支氣管肺癌：一般表現(xiàn)為咳嗽、咳血，伴消瘦。二、鑒別診斷（4分）三、進(jìn)一步檢查（4分）1.胸部X線片（正側(cè)位）。2.痰培養(yǎng)+藥敏，痰涂片染色。3.肝腎功能、電解質(zhì)。4.心電圖、超聲心動(dòng)圖。5.復(fù)查血?dú)夥治觥⒎喂δ軝z查。三、進(jìn)一步檢查（4分）四、治療原則（5分）1.一般治療：休息、祛痰、止咳治療。2.控制感染：聯(lián)合使用抗生素。3.通暢呼吸道：靜脈使用糖皮質(zhì)激素+聯(lián)合使用支氣管擴(kuò)張劑。4.糾正缺氧和CO2潴留：持續(xù)低流量吸氧。必要時(shí)無(wú)創(chuàng)通氣（或機(jī)械通氣）治療。5.積極治療并發(fā)癥。6.根據(jù)肺功能情況決定是否使用吸入激素以及支氣管舒張劑。7.健康教育。四、治療原則（5分）Case1:Medicalhistory:

A17-year-oldmalepresentsforevaluationofshortnessofbreath.Hehasepisodeswherehewillaudiblywheezeandhavechesttightness.Hissymptomsworsenifhetriestoexercise,especiallywhenitiscold.HehasusedanOTCinhalerwithgoodreliefofhissymptoms,buthefindsthathissymptomsareworsening.Henowhasepisodesofwheezingonadailybasisandwillhavenighttimewheezingandcoughing,onaverage,fiveorsixtimesamonth.Case1:Medicalhistory:

A17-yQuestions:1.Whatisyourprimarydiagnosis?2.Andyourdiagnosisbasis?3.Ifyourdiagnosisareright,what'syourfurtherexamination?4.Givesometreatmentprinciple.Questions:1.Whatisyourprima1.Primarydiagnosis:Asthma.2.Diagnosisbasis:1)episodes;2)wheezeandhavechesttightness;3)reliefbyOTCinhaler

1.Primarydiagnosis:Asthma.3.Furtherexamination:respiratoryfunctiontestsforexample:ventilationfunctiontest,bronchialprovocationtest,bronchialdilationtest.4.Treatmentprinciple:1)keepawayfromallergy,2)Drugs:Bronchodilators;Antiinflammatorydrugs.3.Furtherexamination:respiratCase2A48-year-oldwomanpresentsforevaluationofprogressivelyworseningdyspnea.Sherelatestheonsetofsymptomstoa"walkingpneumonia"thatshehadayearago.Herbreathinghasworsenedprogressivelysincethattime.Shehasa"smoker'scough"productiveofsomeclearorwhitephlegm,forwhichshefrequentlysucksoncoughdrops.Shestartedsmokingregularlyattheageof18.Shecurrentlysmokesaboutapackofcigarettesaday,downfromasmuchastwopacksperday.Sheisnotonanymedicationsregularly.Shehasnohistoryofheartdiseaseandhasalwayshadnormalbloodpressure.Case2A48-year-oldwomanpreseWhichofthefollowingismostlikelytobefoundonaCXR?A.cardiomegalyB.residualinfiltratefrominadequatelytreatedpneumoniaC.apulmonarymasswithhilaradenopathyD.hyperinflationofthelungsE.KerleyBlinesWhichofthefollowingismostCase3Chiefcompliance:Haveafeverfor10days,coughfor3daysSex:femaleage:15yearsoldMarriagestatus:singleAdmissiondate:2013.5.2Case3Chiefcompliance:HaveaHistoryofpresentillness:3daysagothepatienthadafeveraftercaughtcold(thetemperaturewasbetween38~39.5℃),awithoutcoldintolerance,hemoptysis,andchestpain.Shewasgivenfebrifuge，butthetemperaturedidnotdescended.Soshewenttothelocalhospitalfordiagnosisandtreatment.Bloodroutinewasnormal.ChestX-rayindicatedpneumoniainlowerlobeofrightlung.Shewasinfusedwithmoxifloxcin.thetemperaturewasstillaround39℃,and1daysagoproductivecoughappearedgradually.Forfurtherdiagnosisandtreatmentshewasadmittedtoourhospital.Sinceillness,herspiritandappetitewasdeterioratedandherurineandstoolwasnormal.Herbodyweighdidnotchange.Historyofpresentillness:PersonalhistoryShebornedinSichuan.Shehadnotthehabitofconsumingalcohol.andcigarette.5daysagoshehadcontactedwithawomanwhoalsogotafever.FamilyhistoryHerfatherandmotherwerehealthy.PersonalhistoryPhysicalexaminationT39.5℃,P100bpm,R28tpm,BP110/70mmHgAcuteillface,tachypnea,Consciouswascle