兒童青少年糖尿病課件

兒童青少年糖尿病駐馬店市中心醫(yī)院楊小東兒童青少年糖尿病駐馬店市中心醫(yī)院1兒童及青春期糖尿病通常指15歲之前發(fā)生的糖尿病。臨床上不作為獨立診斷兒童及青春期糖尿病通常指15歲之前發(fā)生的糖尿病。2病史張XX，女，12歲主訴：乏力、口渴1年余，腹痛、嘔吐2天，加重8小時?，F(xiàn)病史：1年前無明顯誘因出現(xiàn)乏力、口渴，無發(fā)熱咳嗽、咳痰、出汗，在駐馬店159醫(yī)院診斷為“1型糖尿病”，給予住院注射胰島素治療，癥狀好轉(zhuǎn)出院。出院后血糖控制不佳，2天前出現(xiàn)腹痛、嘔吐，在當?shù)刂委熚匆姾棉D(zhuǎn)，8小時前患者上述癥加重，出現(xiàn)煩躁、意識模糊，急來我院就診，急診以“1型糖尿病并酮癥酸中毒”收入院，發(fā)病來飲食、睡眠差，小便頻多，大便無。病史張XX，女，12歲3病史既往史：無特殊，個人史：出生于上蔡縣，第{2}胎，第{2}產(chǎn)，足月陰道自然分娩，單胎。出生時無窒息搶救史，生后母乳喂養(yǎng)，無適時添加輔食，生長發(fā)育同正常同齡兒。家族史：父親身體患有甲亢，余體檢，無糖尿病家族史病史既往史：無特殊，4體格檢查T：37.2℃，P：136次／分R：20次／分Bp：104／81mmHg嗜睡、口唇、皮膚干燥，呼吸深快。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率快，律齊，雙下肢無水腫，雙側(cè)巴氏癥陰性。體格檢查T：37.2℃，P：136次／分R：20次／分5輔助檢查即刻血糖：29.5mmol/L（本院，2018-01-20）輔助檢查即刻血糖：29.5mmol/L（本院，2018-06可能診斷根據(jù)上述病史，該患者最可能診斷是什么？根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)。高度懷疑是糖尿病急性并發(fā)癥酮癥酸中毒思路：

1.糖尿病診斷：口渴、多尿癥狀，空腹血糖≥7.0mmol/L。2.急性并發(fā)癥診斷患者血糖高，食欲差、惡心、嘔吐、心悸，伴有煩躁、心悸，呼氣有爛蘋果味，有脫水體征?？赡茉\斷根據(jù)上述病史，該患者最可能診斷是什么？7糖尿病診斷標準（WHO1999）診斷標準靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）典型糖尿病癥狀（多飲、多尿、多食、體重下降）加上隨機血糖監(jiān)測或≥11.1空腹血糖（FPG）或≥7.0葡萄糖負荷后2小時血糖糖耐量試驗（用1.75ｇ／ｋｇ無水葡萄糖溶于水作為糖負荷，最大不超過75ｇ）≥11.1無糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢查糖尿病診斷標準（WHO1999）診斷標準靜脈血漿葡萄糖（m8進一步檢查對該病例要想到糖尿病急性并發(fā)癥的可能，應(yīng)進一步進行那些檢查進一步檢查對該病例要想到糖尿病急性并發(fā)癥的可能，應(yīng)進一步進行9進一步檢查靜脈血糖血酮體血氣分析電解質(zhì)肝、腎功能血常規(guī)、尿常規(guī)進一步檢查靜脈血糖10進一步檢查結(jié)果急查葡萄糖(己糖激酶法)34.46mmol/L，腎功能：尿素(酶法)10.34mmol/L、尿酸（酶法）706umol/L，電解質(zhì)正常。酮體陽性，血常規(guī)：白細胞24.6×10^9/L、紅細胞5.6×10^12/L、血紅蛋白164g/L、血小板458×10^9/L、淋巴細胞%19.2%、紅細胞壓積49.4%、血小板容積0.46%、血沉29mm/h，尿常規(guī)：酮體+3、隱血+1、葡萄糖+4、尿蛋白+1、上皮細胞19.30/ul;管型4.35/ul、上皮細胞(高倍視野)3.5/HPF、管型(低倍視野)12.62/LPF。進一步檢查結(jié)果急查葡萄糖(己糖激酶法)34.46mmol/11診斷糖尿病酮癥酸中毒（DKA）主要表現(xiàn)有多尿、煩渴、多飲和乏力加重。病情進一步加重發(fā)作可出現(xiàn)惡心、嘔吐，常伴有頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，有嚴重失水體征，呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味（丙酮氣味），尿糖和酮體陽性；血糖增高，一般16.7-33.3mmol/L,血PH和（或）二氧化碳結(jié)合力降低，無論有無糖尿病病史都可診斷為（DKA）。診斷糖尿病酮癥酸中毒（DKA）12鑒別診斷高血糖高滲綜合征（HHS）HHS的臨床體征是嚴重高血糖伴顯著升高的血漿滲透壓?；颊叱３霈F(xiàn)脫水甚至意識障礙，但無明顯酮癥酸中毒。實驗室診斷參考標準有血糖≥33.3mmol/L，有效滲透壓≥320mOsm/L；血清碳酸氫根≥18mmol/L或動脈PH≥7.35mmol/L；尿酮體陰性或弱陽性。鑒別診斷高血糖高滲綜合征（HHS）13鑒別診斷糖尿病乳酸酸中毒患者表型為乏力、惡心、厭食或嘔吐，呼吸深大、嗜睡，可能有服雙胍類藥物史。實驗室檢查顯示明顯酸中毒，但血、尿酮體水平不升高，血乳酸水平升高。鑒別診斷糖尿病乳酸酸中毒14青少年糖尿病分型1型糖尿?。即蠖鄶?shù)，89.6%。自身免疫所致胰島β細胞損傷，體內(nèi)胰島素絕對缺乏。血清中存在自身抗體，如ICA,IAA,GADA2型糖尿?。瓋H占少數(shù)，7.4%。胰島β細胞分泌胰島素不足，靶細胞對胰島素不敏感。少年發(fā)病的成年型糖尿病(MaturityOnsetDiabetesinYoung,MODY)常染色體顯性遺傳。青少年糖尿病分型1型糖尿?。即蠖鄶?shù)，89.6%。自身免疫所15青少年糖尿病分型所有６月齡前發(fā)病的糖尿病均應(yīng)行基因檢測。兒童或青年期診斷者，如果不具備１型糖尿病或２型糖尿病的特點，且連續(xù)多代有糖尿?。ㄌ崾境Ｈ旧w顯性遺傳模式），則應(yīng)考慮MODY基因檢測。如青少年無肥胖而出現(xiàn)嚴重胰島素抵抗，要考慮胰島素受體基因檢測。青少年糖尿病分型所有６月齡前發(fā)病的糖尿病均應(yīng)行基因檢測16兒童青少年糖尿病課件17兒童青少年糖尿病課件18兒童青少年DKA的臨床表現(xiàn)對于不明原因的酸中毒、昏迷患兒，應(yīng)該首先了解有無糖尿病典型“三多一少”等病史及家族史，并做血糖、尿糖和電解質(zhì)檢查，及時確定有無糖尿病DKA。兒童青少年DKA的臨床表現(xiàn)對于不明原因的酸中毒、昏迷患兒，應(yīng)19常見臨床表現(xiàn)● 疲勞，乏力，精神萎靡：能量利用障礙及機體電解質(zhì)紊亂所致；● 皮膚干燥，眼窩凹陷等脫水征象：糖尿高滲等導(dǎo)致脫水；● 呼吸深大或嘆氣樣呼吸：酸中毒所致深大呼吸，老前輩稱“呼吸打手征”；● 呼吸爛蘋果味：酮癥時酮體由呼吸道排出；常見臨床表現(xiàn)● 疲勞，乏力，精神萎靡：能量利用障礙及機體電解20常見臨床表現(xiàn)● 惡心、嘔吐、腹痛，可類似急腹癥：機制在前文誤診病例中已闡述；● 進行性意識障礙或喪失：電解質(zhì)紊亂、酸中毒、脫水低血容量及能量代謝障礙所致；● WBC增多或核左移：DKA常由感染誘發(fā)，加上DKA時機體處于應(yīng)激狀態(tài)；● 合并感染時可發(fā)熱：DKA經(jīng)常由細菌或病毒感染誘發(fā)；常見臨床表現(xiàn)● 惡心、嘔吐、腹痛，可類似急腹癥：機制在前文誤21兒童DKA診斷的生化標準及嚴重程度糖尿病-酮癥-酸中毒：● 血糖>11.1mmol/L（糖尿?。?；● 酮血癥和酮尿癥（酮癥）；● 靜脈血PH<7.3；或血HC03-<15mmol/L（酸中毒）；兒童DKA診斷的生化標準及嚴重程度糖尿病-酮癥-酸中毒：22兒童DKA嚴重程度分度●輕度：PH<7.3，或HC03-<15mmol/L；● 中度：PH<7.2，或HC03-<10mmol/L；● 重度：PH<7.1，或HC03-<5mmol/L；兒童DKA嚴重程度分度●輕度：PH<7.3，或H23兒童青少年DKA的治療原則及目的（一）補液

兒童青少年DKA處理的第一步是補液，而不是想當然認為是降糖！補液的目的在于，快速補充血容量，打開循環(huán)，糾正脫水及電解質(zhì)紊亂。沒有補液，循環(huán)不打開，胰島素應(yīng)用無法真正起效，單純降糖沒有任何意義，套用其他疾病時強調(diào)循環(huán)的重要性——“有循環(huán)則生，無循環(huán)則死”。兒童青少年DKA的治療原則及目的（一）補液24兒童青少年DKA的治療原則及目的（一）補液

DKA補液的第二個目的，是糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂。要在補液1小時后才開始使用胰島素。特別是對于休克患者，只有當休克恢復(fù)、含鉀鹽水開始后，才能使用胰島素。也就是強調(diào)補液及糾正電解質(zhì)紊亂的重要性，這樣做可以避免低鉀血癥導(dǎo)致心律紊亂。兒童青少年DKA的治療原則及目的（一）補液25兒童青少年DKA的治療原則及目的（二）小劑量胰島素DKA救治，并不強調(diào)降血糖，血糖下降的速度一般為每小時2-5mmoL/L，給予小劑量胰島素的本質(zhì)是促進酮體排泄、改善機體對血糖可能的利用、改善能量代謝！而不是單純降糖！小劑量胰島素輸注應(yīng)持續(xù)至酮癥酸中毒糾正（連續(xù)兩次尿酮體陰性，血pH＞7.3，血糖下降至12mmoL/L）。兒童青少年DKA的治療原則及目的（二）小劑量胰島素26兒童青少年DKA的治療原則及目的（三）DKA為什么補鉀？DKA血鉀可能是正常的，但DKA指南強調(diào)積極補鉀，特別是有尿的時候要大膽積極補鉀，為什么呢？DKA患兒即使血鉀正常，也不能代表患兒不缺鉀，血鉀正常只是假象！兒童青少年DKA的治療原則及目的（三）DKA為什么補鉀？27兒童青少年DKA的治療原則及目的（三）DKA為什么補鉀？● 酸中毒的時候，K+由細胞內(nèi)向細胞外轉(zhuǎn)移，隨著尿液排出，這時候細胞內(nèi)缺鉀，但血鉀卻可能是正常的；● 酸中毒時，腎小管代償性排出氫離子，同時回收HCO3-，Na+、K+交換增加，從尿中排出大量K+；● DKA患兒常常有進食差和嘔吐，K+攝入不足，消化道排出過多；兒童青少年DKA的治療原則及目的（三）DKA為什么補鉀？28兒童青少年DKA的治療原則及目的（三）DKA為什么補鉀？● DKA處于應(yīng)激狀態(tài)，應(yīng)激激素——糖皮質(zhì)激素（體內(nèi)三大應(yīng)激激素之一）分泌增加，促進排K+，造成體內(nèi)總體K+缺乏；● 胰島素治療后，K+進入細胞而血鉀會迅速下降（胰島素促進葡萄糖合成糖原及蛋白質(zhì)合成，這些物質(zhì)合成都需要消耗K+）。兒童青少年DKA的治療原則及目的（三）DKA為什么補鉀？29兒童青少年DKA的治療原則及目的（三）DKA為什么補鉀？臨床上積極補鉀的征象包括：1.患兒有排尿；2.即使沒有排尿，膀胱有尿（觸診叩診或?qū)颍?.若最初補鉀時還沒有血鉀數(shù)值，可以在心電監(jiān)護下補鉀，只要沒有高鉀，就要積極使用含鉀液體。兒童青少年DKA的治療原則及目的（三）DKA為什么補鉀？30兒童青少年DKA的治療原則及目的（四）DKA需要補堿嗎？只有當動脈血氣pH<6.9，休克持續(xù)不好轉(zhuǎn)，心臟收縮力下降時可以考慮使用最重要的原因是：碳酸氫鹽會加重DKA患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)酸中毒和組織缺氧，導(dǎo)致患兒腦水腫及昏迷，以及加重低鉀血癥，是DKA致死的最主要原因。機制是，碳酸氫鹽不能自由透過血腦屏障（與CO2可以自由擴散不同的是，碳酸氫根需要載體才能進入CNS），無法糾正中樞神經(jīng)系統(tǒng)的酸中毒。兒童青少年DKA的治療原則及目的（四）DKA需要補堿嗎？31兒童青少年DKA的治療原則及目的（（五）如何預(yù)防腦水腫發(fā)生？

DKA患兒癥狀性腦水腫的發(fā)生率為0.5%-0.9%，其中約21-24%死亡，是DKA患兒死亡重要的原因之一。開始治療的4-12h警示信號：頭痛、血壓升高和心率減慢，氧飽和度下降，以及躁動、激惹、嗜睡、大小便失禁或特異的神經(jīng)征象，如顱神經(jīng)麻痹和瞳孔反應(yīng)異常；兒童青少年DKA的治療原則及目的（（五）如何預(yù)防腦水腫發(fā)生？32兒童青少年DKA的治療原則及目的（五）如何預(yù)防腦水腫發(fā)生？

DKA患兒癥狀性腦水腫的發(fā)生率為0.5%-0.9%，其中約21-24%死亡，是DKA患兒死亡重要的原因之一。兒童青少年DKA的治療原則及目的（五）如何預(yù)防腦水腫發(fā)生？33兒童青少年DKA的治療原則及目的

腦水腫的發(fā)生率0.5%-0.9%死亡率21%-24%發(fā)生時間開始治療的4-12h警示信號頭痛、血壓升高和心率減慢，氧飽和度下降，以及躁動、激惹、嗜睡、大小便失禁或特異的神經(jīng)征象，如顱神經(jīng)麻痹和瞳孔反應(yīng)異常；原因液體治療的量及速度高危因素補液量>4L/(m2.24h)；小年齡；新發(fā)患兒；DKA狀態(tài)持續(xù)不緩解；重度DKA；碳酸氫鈉治療；就診時血尿素氮高；補液的第一小時內(nèi)即使用胰島素；腦低灌注和過高通氣；兒童青少年DKA的治療原則及目的腦水腫的發(fā)生率0.534兒童青少年糖尿病日常治療一、治療目的１暢保持血糖在目標范圍。２暢保證患兒正常生長發(fā)育。３暢預(yù)防及控制各種合并癥。兒童青少年糖尿病日常治療一、治療目的35二、治療策略１.生活方式的干預(yù)：生活方式干預(yù)是２型糖尿病的首要治療手段，要注重全家的參與，同時還應(yīng)包括營養(yǎng)師，心理醫(yī)生，社會工作者和運動生理學(xué)家等在內(nèi)的多學(xué)科教育和管理。對于糖尿病前期和高?；純?，更應(yīng)強調(diào)生活方式干預(yù)以有效降低發(fā)病率。二、治療策略１.生活方式的干預(yù)：生活方式干預(yù)是２型糖尿病36２.飲食療法糖尿病前期及糖尿病患者應(yīng)接受個體化的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（ＭＮＴ）以達到治療目標。ＭＮＴ包括對患者進行個體化營養(yǎng)評估診斷，制定相應(yīng)的營養(yǎng)干預(yù)計劃，以便在保證兒童青少年正常生長發(fā)育的前提下，糾正已發(fā)生的代謝紊亂，減輕胰島β細胞負荷，從而延緩并減輕糖尿病及并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。２.飲食療法糖尿病前期及糖尿病患者應(yīng)接受37２.飲食療法據(jù)美國兒科協(xié)會２型糖尿病的指南6～12歲兒童每日熱量需控制在90～1200kcal為宜，13～18歲則需要每日1200kcal以上。２.飲食療法據(jù)美國兒科協(xié)會２型糖尿病的指南38２.飲食療法供給足夠熱量以保證患兒生長發(fā)育的需要熱量建議：根據(jù)不同年齡給予攝取量每天總熱卡=1000kcal+（年齡-1）80~1000－12個月120kcal/kg1-10歲 100－8011－15歲(女) 35≥16歲(女) 3011－15歲(男) 80－5016－20歲(男) 40 (中等活動量) 50 (活動量較大) 30 (活動量較小)２.飲食療法供給足夠熱量以保證患兒生長發(fā)育的需要39２.飲食療法蛋白質(zhì)攝入量占總熱量20％攝食甜品，可使用甜味劑，雙肽糖不可吸煙及飲酒治療中應(yīng)注意 胰島素注射的部位及注射時間的安排 控制飲食總熱量，避免肥胖 低血糖反應(yīng)，低血糖后的高血糖 肝、腎功能正常者，可加服二甲雙胍或

α葡萄糖苷酶抑制劑(>18歲)２.飲食療法蛋白質(zhì)攝入量占總熱量20％402.1碳水化合物推薦每日碳水化合物供能比45～60％，如碳水化合物的來源為低血糖生成指數(shù)（GL）食物，其供能比可達60％,應(yīng)避免含糖飲料的攝入，減少含蔗糖食物。研究表明高GL飲食明顯增加了2型糖尿病的發(fā)病率，同時肥胖成人中，GL與HbA1c呈正相關(guān)。2.1碳水化合物推薦每日碳水化合物供能比45～60％，412.2脂肪膳食總脂肪的攝入以每天占總能量的25%～30%為宜。同時應(yīng)增加植物脂肪占總脂肪攝入的比例，限制飽和脂肪酸與反式脂肪酸的攝入量，飽和脂肪酸的攝入量不應(yīng)超過供能比的10%。富含單不飽和脂肪酸的地中海式飲食結(jié)構(gòu)可能對血糖控制和降低心血管危險因素有益，推薦富含長鏈ω-３脂肪酸的食物2.2脂肪膳食總脂肪的攝入以每天占總能量的25%～30422.3蛋白質(zhì)腎功能正常的糖尿病患者，推薦蛋白質(zhì)攝入量占總能量的15%～20%。植物來源蛋白質(zhì)，尤其是大豆蛋白更有助于降低血脂水平。高蛋白膳食在短期內(nèi)有助于減輕體重，但不建議超重或肥胖人群長期食用。乳清蛋白有助胰島素分泌，改善糖代謝，在短期內(nèi)減輕體重。2.3蛋白質(zhì)腎功能正常的糖尿病患者，推薦蛋白質(zhì)攝入量占總能43膳食纖維膳食纖維可改善餐后血糖代謝和長期糖尿病控制，谷物膳食纖維還可增強胰島素敏感性。推薦糖尿病患者的膳食纖維攝入量為10～14g／1000kcal。糖尿病患者如無維生素缺乏，常規(guī)大量補充維生素并無益處，因此不作推薦。膳食纖維膳食纖維可改善餐后血糖代謝和長期糖尿病控制，谷物膳食44３.運動：運動也是一個重要治療手段。要注意調(diào)動兒童的興趣和積極性，循序漸進，更要長期堅持。需注意若有心肺功能異?；驀乐馗哐獕赫呋驀乐馗哐谴x不穩(wěn)定者需根據(jù)病情在專家指導(dǎo)下運動，或避免劇烈運動。３.運動：運動也是一個重要治療手段。453.1運動方式運動方式：多采用一些既增加能量消耗又容易堅持的有氧運動項目，也可采用力量運動和柔韌性訓(xùn)練相互結(jié)合。有氧運動如快走、慢跑、上下樓梯、跳繩、打球、游泳、騎自行車、登山等。力量運動可采用啞鈴、杠鈴以及其他的沙袋、器械等進行；柔韌性訓(xùn)練包括各種伸展性活動。3.1運動方式運動方式：多采用一些既增加能量消耗又容易堅持463.2運動強度和時間運動強度：可以用脈搏來衡量。有氧運動時脈搏應(yīng)達到最大心率的60%～70%，可參照公式：脈搏＝（220－年齡）×（60%～75%）。運動時間：堅持每天鍛煉至少30min，最好達到每天30min的中等強度運動。每周至少完成中等強度運動５ｄ才可起到控制體重的作用。3.2運動強度和時間運動強度：可以用脈搏來衡量。有氧運動474.1二甲雙胍盡管成人２型糖尿病有多種藥物可供選擇，但在兒童青少年，世界上大部分地區(qū)僅批準二甲雙胍和胰島素應(yīng)用。（１）二甲雙胍。指征：如果患兒代謝尚穩(wěn)定（HbA1c＜9%及隨機血糖＜13.9mmol/L），應(yīng)以二甲雙胍開始治療。劑量：初始劑量500mg/D×7ｄ，接下的3～4周內(nèi)每周增加500mg/d，最大不超過2000mg/d。療效：現(xiàn)認為長期應(yīng)用二甲雙胍后，HbA1c可有1%～2%的降低，也可一定程度上降低體重4.1二甲雙胍盡管成人２型糖尿病有多種藥物可供選擇，但在484.1二甲雙胍注意事項：二甲雙胍單用基本無低血糖的風(fēng)險，產(chǎn)生乳酸酸中毒的風(fēng)險也極低?？捎形改c道副作用，包括一過性的腹痛，腹瀉，惡心等，基本上都可耐受，如嚴重可暫時停藥，采用緩釋制劑也可減少胃腸道反應(yīng)。但在肝腎功能不全，如肝酶升高3倍以上，嚴重感染，重大手術(shù)，或放射檢查使用碘化造影劑時禁用。4.1二甲雙胍注意事項：二甲雙胍單用基本無低血糖的風(fēng)險，產(chǎn)494.2胰島素胰島素可快速改善代謝異常并能保護胰島β細胞功能。用于隨機血糖＞13.9mmol/L和（或）HbA1c＞9%，糖尿病酮癥酸中毒或代謝不穩(wěn)定的患兒劑量：１天１次中性魚精蛋白鋅胰島素或基礎(chǔ)胰島素（0.25～0.5u/kg起）往往已能有效控制代謝異常。如果患兒代謝不穩(wěn)定但無酸中毒，可聯(lián)用二甲雙胍。4.2胰島素胰島素可快速改善代謝異常并能保護胰島β細胞功504.1胰島素如果二甲雙胍和基礎(chǔ)量胰島素（最高至1.2u/kg聯(lián)用仍不能達到目標，需要逐漸加用餐前胰島素，直到血糖正常。病情穩(wěn)定后胰島素每次減量３０％～５０％，過渡到單用二甲雙胍，過渡期往往需要２～６周。4.1胰島素如果二甲雙胍和基礎(chǔ)量胰島素（最高至1.2u/kg514.1胰島素療效：胰島素控制血糖起效快，療效肯定。但據(jù)統(tǒng)計，90%的青少年２型糖尿病患兒在起始治療時單用二甲雙胍即可控制病情。注意事項：如果經(jīng)過以上治療，血糖仍然不能控制，要重新考慮２型糖尿病的診斷或者加強生活方式的改變。胰島素的不良反應(yīng)主要是低血糖，也要注意體重增加的風(fēng)險。4.1胰島素療效：胰島素控制血糖起效快，療效肯定。但據(jù)統(tǒng)計524.2胰島素療效：胰島素控制血糖起效快，療效肯定。但據(jù)統(tǒng)計，90%的青少年２型糖尿病患兒在起始治療時單用二甲雙胍即可控制病情。注意事項：如果經(jīng)過以上治療，血糖仍然不能控制，要重新考慮２型糖尿病的診斷或者加強生活方式的改變。胰島素的不良反應(yīng)主要是低血糖，也要注意體重增加的風(fēng)險。4.2胰島素療效：胰島素控制血糖起效快，療效肯定。但據(jù)統(tǒng)計534.2胰島素值得注意的是，由于２型糖尿病是一種進行性疾病，大多數(shù)患者最終仍需要胰島素治療。除此以外，其他藥物包括DDP-4抑制劑，GLP-1受體激動劑和SGLT2抑制劑等盡管已用于成人，但尚未被ＦＤＡ批準用于兒童，暫時不推薦應(yīng)用。4.2胰島素值得注意的是，由于２型糖尿病是一種進行性疾病，545.血糖監(jiān)測及控制目標２型糖尿病自身血糖監(jiān)測頻次對血糖控制的影響雖弱于１型糖尿病，但是仍不可缺少。自身血糖監(jiān)測的頻次應(yīng)基于血糖控制情況和自身條件個體化，血糖控制理想時，１周數(shù)次餐前餐后血糖測量即可，而控制不理想時，應(yīng)增加測量頻次，如每日三餐前后加凌晨的血糖。如5.血糖監(jiān)測及控制目標２型糖尿病自身血糖監(jiān)測頻次對血糖控制555.1血糖監(jiān)測及控制目標如果使用胰島素，一定要注意無癥狀低血糖的檢測。糖化血紅蛋白一般每３個月測１次，如未達標則需要強化治療。美國糖尿病協(xié)會建議對于所有兒童糖尿病患者，推薦HbA1c目標＜7.5%。5.1血糖監(jiān)測及控制目標如果使用胰島素，一定要注意無癥狀低血56６.代謝手術(shù)根據(jù)國際兒科內(nèi)分泌手術(shù)協(xié)會指南，對于接近成人身高的青少年，體質(zhì)指數(shù)（BMI＞40kg/m2或（BMI＞35kg/m2并有嚴重并發(fā)癥者方考慮手術(shù)干預(yù)一項針對嚴重肥胖青少年的代謝手術(shù)。指南指出，代謝手術(shù)應(yīng)在發(fā)育階段Tanner4～5期，接近成人身高，男孩＞15歲，女孩＞13歲方可進行。６.代謝手術(shù)根據(jù)國際兒科內(nèi)分泌手術(shù)協(xié)會指南，對于接近成人57６.代謝手術(shù)95%２型糖尿病及合并癥病情都有好轉(zhuǎn)，同時也能更快達到HbA1c控制目標。傳統(tǒng)的Roux-en-Y胃旁路術(shù)安全性較差，胃束帶和袖管胃切除術(shù)等較新的手術(shù)較為安全，但對兒童患者，還是不推薦常規(guī)應(yīng)用。代謝手術(shù)應(yīng)該在具有多學(xué)科團隊的有治療糖尿病和胃腸外科經(jīng)驗的大醫(yī)院進行，手術(shù)后仍要堅持生活方式的干預(yù)。６.代謝手術(shù)95%２型糖尿病及合并癥病情都有好轉(zhuǎn)，同時也能58展望讓所有兒童及青年糖尿病都能得到照顧和教育讓所有糖尿病兒童及青年都擁有胰島素讓所有糖尿病兒童及青年都擁有血尿自我監(jiān)測的儀器減少急性并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率在全世界范圍發(fā)展和鼓勵對青少年糖尿病的研究展望讓所有兒童及青年糖尿病都能得59兒童青少年糖尿病駐馬店市中心醫(yī)院楊小東兒童青少年糖尿病駐馬店市中心醫(yī)院60兒童及青春期糖尿病通常指15歲之前發(fā)生的糖尿病。臨床上不作為獨立診斷兒童及青春期糖尿病通常指15歲之前發(fā)生的糖尿病。61病史張XX，女，12歲主訴：乏力、口渴1年余，腹痛、嘔吐2天，加重8小時?，F(xiàn)病史：1年前無明顯誘因出現(xiàn)乏力、口渴，無發(fā)熱咳嗽、咳痰、出汗，在駐馬店159醫(yī)院診斷為“1型糖尿病”，給予住院注射胰島素治療，癥狀好轉(zhuǎn)出院。出院后血糖控制不佳，2天前出現(xiàn)腹痛、嘔吐，在當?shù)刂委熚匆姾棉D(zhuǎn)，8小時前患者上述癥加重，出現(xiàn)煩躁、意識模糊，急來我院就診，急診以“1型糖尿病并酮癥酸中毒”收入院，發(fā)病來飲食、睡眠差，小便頻多，大便無。病史張XX，女，12歲62病史既往史：無特殊，個人史：出生于上蔡縣，第{2}胎，第{2}產(chǎn)，足月陰道自然分娩，單胎。出生時無窒息搶救史，生后母乳喂養(yǎng)，無適時添加輔食，生長發(fā)育同正常同齡兒。家族史：父親身體患有甲亢，余體檢，無糖尿病家族史病史既往史：無特殊，63體格檢查T：37.2℃，P：136次／分R：20次／分Bp：104／81mmHg嗜睡、口唇、皮膚干燥，呼吸深快。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率快，律齊，雙下肢無水腫，雙側(cè)巴氏癥陰性。體格檢查T：37.2℃，P：136次／分R：20次／分64輔助檢查即刻血糖：29.5mmol/L（本院，2018-01-20）輔助檢查即刻血糖：29.5mmol/L（本院，2018-065可能診斷根據(jù)上述病史，該患者最可能診斷是什么？根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)。高度懷疑是糖尿病急性并發(fā)癥酮癥酸中毒思路：

1.糖尿病診斷：口渴、多尿癥狀，空腹血糖≥7.0mmol/L。2.急性并發(fā)癥診斷患者血糖高，食欲差、惡心、嘔吐、心悸，伴有煩躁、心悸，呼氣有爛蘋果味，有脫水體征?？赡茉\斷根據(jù)上述病史，該患者最可能診斷是什么？66糖尿病診斷標準（WHO1999）診斷標準靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）典型糖尿病癥狀（多飲、多尿、多食、體重下降）加上隨機血糖監(jiān)測或≥11.1空腹血糖（FPG）或≥7.0葡萄糖負荷后2小時血糖糖耐量試驗（用1.75ｇ／ｋｇ無水葡萄糖溶于水作為糖負荷，最大不超過75ｇ）≥11.1無糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢查糖尿病診斷標準（WHO1999）診斷標準靜脈血漿葡萄糖（m67進一步檢查對該病例要想到糖尿病急性并發(fā)癥的可能，應(yīng)進一步進行那些檢查進一步檢查對該病例要想到糖尿病急性并發(fā)癥的可能，應(yīng)進一步進行68進一步檢查靜脈血糖血酮體血氣分析電解質(zhì)肝、腎功能血常規(guī)、尿常規(guī)進一步檢查靜脈血糖69進一步檢查結(jié)果急查葡萄糖(己糖激酶法)34.46mmol/L，腎功能：尿素(酶法)10.34mmol/L、尿酸（酶法）706umol/L，電解質(zhì)正常。酮體陽性，血常規(guī)：白細胞24.6×10^9/L、紅細胞5.6×10^12/L、血紅蛋白164g/L、血小板458×10^9/L、淋巴細胞%19.2%、紅細胞壓積49.4%、血小板容積0.46%、血沉29mm/h，尿常規(guī)：酮體+3、隱血+1、葡萄糖+4、尿蛋白+1、上皮細胞19.30/ul;管型4.35/ul、上皮細胞(高倍視野)3.5/HPF、管型(低倍視野)12.62/LPF。進一步檢查結(jié)果急查葡萄糖(己糖激酶法)34.46mmol/70診斷糖尿病酮癥酸中毒（DKA）主要表現(xiàn)有多尿、煩渴、多飲和乏力加重。病情進一步加重發(fā)作可出現(xiàn)惡心、嘔吐，常伴有頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，有嚴重失水體征，呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味（丙酮氣味），尿糖和酮體陽性；血糖增高，一般16.7-33.3mmol/L,血PH和（或）二氧化碳結(jié)合力降低，無論有無糖尿病病史都可診斷為（DKA）。診斷糖尿病酮癥酸中毒（DKA）71鑒別診斷高血糖高滲綜合征（HHS）HHS的臨床體征是嚴重高血糖伴顯著升高的血漿滲透壓?；颊叱３霈F(xiàn)脫水甚至意識障礙，但無明顯酮癥酸中毒。實驗室診斷參考標準有血糖≥33.3mmol/L，有效滲透壓≥320mOsm/L；血清碳酸氫根≥18mmol/L或動脈PH≥7.35mmol/L；尿酮體陰性或弱陽性。鑒別診斷高血糖高滲綜合征（HHS）72鑒別診斷糖尿病乳酸酸中毒患者表型為乏力、惡心、厭食或嘔吐，呼吸深大、嗜睡，可能有服雙胍類藥物史。實驗室檢查顯示明顯酸中毒，但血、尿酮體水平不升高，血乳酸水平升高。鑒別診斷糖尿病乳酸酸中毒73青少年糖尿病分型1型糖尿?。即蠖鄶?shù)，89.6%。自身免疫所致胰島β細胞損傷，體內(nèi)胰島素絕對缺乏。血清中存在自身抗體，如ICA,IAA,GADA2型糖尿?。瓋H占少數(shù)，7.4%。胰島β細胞分泌胰島素不足，靶細胞對胰島素不敏感。少年發(fā)病的成年型糖尿病(MaturityOnsetDiabetesinYoung,MODY)常染色體顯性遺傳。青少年糖尿病分型1型糖尿?。即蠖鄶?shù)，89.6%。自身免疫所74青少年糖尿病分型所有６月齡前發(fā)病的糖尿病均應(yīng)行基因檢測。兒童或青年期診斷者，如果不具備１型糖尿病或２型糖尿病的特點，且連續(xù)多代有糖尿?。ㄌ崾境Ｈ旧w顯性遺傳模式），則應(yīng)考慮MODY基因檢測。如青少年無肥胖而出現(xiàn)嚴重胰島素抵抗，要考慮胰島素受體基因檢測。青少年糖尿病分型所有６月齡前發(fā)病的糖尿病均應(yīng)行基因檢測75兒童青少年糖尿病課件76兒童青少年糖尿病課件77兒童青少年DKA的臨床表現(xiàn)對于不明原因的酸中毒、昏迷患兒，應(yīng)該首先了解有無糖尿病典型“三多一少”等病史及家族史，并做血糖、尿糖和電解質(zhì)檢查，及時確定有無糖尿病DKA。兒童青少年DKA的臨床表現(xiàn)對于不明原因的酸中毒、昏迷患兒，應(yīng)78常見臨床表現(xiàn)● 疲勞，乏力，精神萎靡：能量利用障礙及機體電解質(zhì)紊亂所致；● 皮膚干燥，眼窩凹陷等脫水征象：糖尿高滲等導(dǎo)致脫水；● 呼吸深大或嘆氣樣呼吸：酸中毒所致深大呼吸，老前輩稱“呼吸打手征”；● 呼吸爛蘋果味：酮癥時酮體由呼吸道排出；常見臨床表現(xiàn)● 疲勞，乏力，精神萎靡：能量利用障礙及機體電解79常見臨床表現(xiàn)● 惡心、嘔吐、腹痛，可類似急腹癥：機制在前文誤診病例中已闡述；● 進行性意識障礙或喪失：電解質(zhì)紊亂、酸中毒、脫水低血容量及能量代謝障礙所致；● WBC增多或核左移：DKA常由感染誘發(fā)，加上DKA時機體處于應(yīng)激狀態(tài)；● 合并感染時可發(fā)熱：DKA經(jīng)常由細菌或病毒感染誘發(fā)；常見臨床表現(xiàn)● 惡心、嘔吐、腹痛，可類似急腹癥：機制在前文誤80兒童DKA診斷的生化標準及嚴重程度糖尿病-酮癥-酸中毒：● 血糖>11.1mmol/L（糖尿病）；● 酮血癥和酮尿癥（酮癥）；● 靜脈血PH<7.3；或血HC03-<15mmol/L（酸中毒）；兒童DKA診斷的生化標準及嚴重程度糖尿病-酮癥-酸中毒：81兒童DKA嚴重程度分度●輕度：PH<7.3，或HC03-<15mmol/L；● 中度：PH<7.2，或HC03-<10mmol/L；● 重度：PH<7.1，或HC03-<5mmol/L；兒童DKA嚴重程度分度●輕度：PH<7.3，或H82兒童青少年DKA的治療原則及目的（一）補液

兒童青少年DKA處理的第一步是補液，而不是想當然認為是降糖！補液的目的在于，快速補充血容量，打開循環(huán)，糾正脫水及電解質(zhì)紊亂。沒有補液，循環(huán)不打開，胰島素應(yīng)用無法真正起效，單純降糖沒有任何意義，套用其他疾病時強調(diào)循環(huán)的重要性——“有循環(huán)則生，無循環(huán)則死”。兒童青少年DKA的治療原則及目的（一）補液83兒童青少年DKA的治療原則及目的（一）補液

DKA補液的第二個目的，是糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂。要在補液1小時后才開始使用胰島素。特別是對于休克患者，只有當休克恢復(fù)、含鉀鹽水開始后，才能使用胰島素。也就是強調(diào)補液及糾正電解質(zhì)紊亂的重要性，這樣做可以避免低鉀血癥導(dǎo)致心律紊亂。兒童青少年DKA的治療原則及目的（一）補液84兒童青少年DKA的治療原則及目的（二）小劑量胰島素DKA救治，并不強調(diào)降血糖，血糖下降的速度一般為每小時2-5mmoL/L，給予小劑量胰島素的本質(zhì)是促進酮體排泄、改善機體對血糖可能的利用、改善能量代謝！而不是單純降糖！小劑量胰島素輸注應(yīng)持續(xù)至酮癥酸中毒糾正（連續(xù)兩次尿酮體陰性，血pH＞7.3，血糖下降至12mmoL/L）。兒童青少年DKA的治療原則及目的（二）小劑量胰島素85兒童青少年DKA的治療原則及目的（三）DKA為什么補鉀？DKA血鉀可能是正常的，但DKA指南強調(diào)積極補鉀，特別是有尿的時候要大膽積極補鉀，為什么呢？DKA患兒即使血鉀正常，也不能代表患兒不缺鉀，血鉀正常只是假象！兒童青少年DKA的治療原則及目的（三）DKA為什么補鉀？86兒童青少年DKA的治療原則及目的（三）DKA為什么補鉀？● 酸中毒的時候，K+由細胞內(nèi)向細胞外轉(zhuǎn)移，隨著尿液排出，這時候細胞內(nèi)缺鉀，但血鉀卻可能是正常的；● 酸中毒時，腎小管代償性排出氫離子，同時回收HCO3-，Na+、K+交換增加，從尿中排出大量K+；● DKA患兒常常有進食差和嘔吐，K+攝入不足，消化道排出過多；兒童青少年DKA的治療原則及目的（三）DKA為什么補鉀？87兒童青少年DKA的治療原則及目的（三）DKA為什么補鉀？● DKA處于應(yīng)激狀態(tài)，應(yīng)激激素——糖皮質(zhì)激素（體內(nèi)三大應(yīng)激激素之一）分泌增加，促進排K+，造成體內(nèi)總體K+缺乏；● 胰島素治療后，K+進入細胞而血鉀會迅速下降（胰島素促進葡萄糖合成糖原及蛋白質(zhì)合成，這些物質(zhì)合成都需要消耗K+）。兒童青少年DKA的治療原則及目的（三）DKA為什么補鉀？88兒童青少年DKA的治療原則及目的（三）DKA為什么補鉀？臨床上積極補鉀的征象包括：1.患兒有排尿；2.即使沒有排尿，膀胱有尿（觸診叩診或?qū)颍?.若最初補鉀時還沒有血鉀數(shù)值，可以在心電監(jiān)護下補鉀，只要沒有高鉀，就要積極使用含鉀液體。兒童青少年DKA的治療原則及目的（三）DKA為什么補鉀？89兒童青少年DKA的治療原則及目的（四）DKA需要補堿嗎？只有當動脈血氣pH<6.9，休克持續(xù)不好轉(zhuǎn)，心臟收縮力下降時可以考慮使用最重要的原因是：碳酸氫鹽會加重DKA患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)酸中毒和組織缺氧，導(dǎo)致患兒腦水腫及昏迷，以及加重低鉀血癥，是DKA致死的最主要原因。機制是，碳酸氫鹽不能自由透過血腦屏障（與CO2可以自由擴散不同的是，碳酸氫根需要載體才能進入CNS），無法糾正中樞神經(jīng)系統(tǒng)的酸中毒。兒童青少年DKA的治療原則及目的（四）DKA需要補堿嗎？90兒童青少年DKA的治療原則及目的（（五）如何預(yù)防腦水腫發(fā)生？

DKA患兒癥狀性腦水腫的發(fā)生率為0.5%-0.9%，其中約21-24%死亡，是DKA患兒死亡重要的原因之一。開始治療的4-12h警示信號：頭痛、血壓升高和心率減慢，氧飽和度下降，以及躁動、激惹、嗜睡、大小便失禁或特異的神經(jīng)征象，如顱神經(jīng)麻痹和瞳孔反應(yīng)異常；兒童青少年DKA的治療原則及目的（（五）如何預(yù)防腦水腫發(fā)生？91兒童青少年DKA的治療原則及目的（五）如何預(yù)防腦水腫發(fā)生？

DKA患兒癥狀性腦水腫的發(fā)生率為0.5%-0.9%，其中約21-24%死亡，是DKA患兒死亡重要的原因之一。兒童青少年DKA的治療原則及目的（五）如何預(yù)防腦水腫發(fā)生？92兒童青少年DKA的治療原則及目的

腦水腫的發(fā)生率0.5%-0.9%死亡率21%-24%發(fā)生時間開始治療的4-12h警示信號頭痛、血壓升高和心率減慢，氧飽和度下降，以及躁動、激惹、嗜睡、大小便失禁或特異的神經(jīng)征象，如顱神經(jīng)麻痹和瞳孔反應(yīng)異常；原因液體治療的量及速度高危因素補液量>4L/(m2.24h)；小年齡；新發(fā)患兒；DKA狀態(tài)持續(xù)不緩解；重度DKA；碳酸氫鈉治療；就診時血尿素氮高；補液的第一小時內(nèi)即使用胰島素；腦低灌注和過高通氣；兒童青少年DKA的治療原則及目的腦水腫的發(fā)生率0.593兒童青少年糖尿病日常治療一、治療目的１暢保持血糖在目標范圍。２暢保證患兒正常生長發(fā)育。３暢預(yù)防及控制各種合并癥。兒童青少年糖尿病日常治療一、治療目的94二、治療策略１.生活方式的干預(yù)：生活方式干預(yù)是２型糖尿病的首要治療手段，要注重全家的參與，同時還應(yīng)包括營養(yǎng)師，心理醫(yī)生，社會工作者和運動生理學(xué)家等在內(nèi)的多學(xué)科教育和管理。對于糖尿病前期和高危患兒，更應(yīng)強調(diào)生活方式干預(yù)以有效降低發(fā)病率。二、治療策略１.生活方式的干預(yù)：生活方式干預(yù)是２型糖尿病95２.飲食療法糖尿病前期及糖尿病患者應(yīng)接受個體化的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（ＭＮＴ）以達到治療目標。ＭＮＴ包括對患者進行個體化營養(yǎng)評估診斷，制定相應(yīng)的營養(yǎng)干預(yù)計劃，以便在保證兒童青少年正常生長發(fā)育的前提下，糾正已發(fā)生的代謝紊亂，減輕胰島β細胞負荷，從而延緩并減輕糖尿病及并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。２.飲食療法糖尿病前期及糖尿病患者應(yīng)接受96２.飲食療法據(jù)美國兒科協(xié)會２型糖尿病的指南6～12歲兒童每日熱量需控制在90～1200kcal為宜，13～18歲則需要每日1200kcal以上。２.飲食療法據(jù)美國兒科協(xié)會２型糖尿病的指南97２.飲食療法供給足夠熱量以保證患兒生長發(fā)育的需要熱量建議：根據(jù)不同年齡給予攝取量每天總熱卡=1000kcal+（年齡-1）80~1000－12個月120kcal/kg1-10歲 100－8011－15歲(女) 35≥16歲(女) 3011－15歲(男) 80－5016－20歲(男) 40 (中等活動量) 50 (活動量較大) 30 (活動量較小)２.飲食療法供給足夠熱量以保證患兒生長發(fā)育的需要98２.飲食療法蛋白質(zhì)攝入量占總熱量20％攝食甜品，可使用甜味劑，雙肽糖不可吸煙及飲酒治療中應(yīng)注意 胰島素注射的部位及注射時間的安排 控制飲食總熱量，避免肥胖 低血糖反應(yīng)，低血糖后的高血糖 肝、腎功能正常者，可加服二甲雙胍或

α葡萄糖苷酶抑制劑(>18歲)２.飲食療法蛋白質(zhì)攝入量占總熱量20％992.1碳水化合物推薦每日碳水化合物供能比45～60％，如碳水化合物的來源為低血糖生成指數(shù)（GL）食物，其供能比可達60％,應(yīng)避免含糖飲料的攝入，減少含蔗糖食物。研究表明高GL飲食明顯增加了2型糖尿病的發(fā)病率，同時肥胖成人中，GL與HbA1c呈正相關(guān)。2.1碳水化合物推薦每日碳水化合物供能比45～60％，1002.2脂肪膳食總脂肪的攝入以每天占總能量的25%～30%為宜。同時應(yīng)增加植物脂肪占總脂肪攝入的比例，限制飽和脂肪酸與反式脂肪酸的攝入量，飽和脂肪酸的攝入量不應(yīng)超過供能比的10%。富含單不飽和脂肪酸的地中海式飲食結(jié)構(gòu)可能對血糖控制和降低心血管危險因素有益，推薦富含長鏈ω-３脂肪酸的食物2.2脂肪膳食總脂肪的攝入以每天占總能量的25%～301012.3蛋白質(zhì)腎功能正常的糖尿病患者，推薦蛋白質(zhì)攝入量占總能量的15%～20%。植物來源蛋白質(zhì)，尤其是大豆蛋白更有助于降低血脂水平。高蛋白膳食在短期內(nèi)有助于減輕體重，但不建議超重或肥胖人群長期食用。乳清蛋白有助胰島素分泌，改善糖代謝，在短期內(nèi)減輕體重。2.3蛋白質(zhì)腎功能正常的糖尿病患者，推薦蛋白質(zhì)攝入量占總能102膳食纖維膳食纖維可改善餐后血糖代謝和長期糖尿病控制，谷物膳食纖維還可增強胰島素敏感性。推薦糖尿病患者的膳食纖維攝入量為10～14g／1000kcal。糖尿病患者如無維生素缺乏，常規(guī)大量補充維生素并無益處，因此不作推薦。膳食纖維膳食纖維可改善餐后血糖代謝和長期糖尿病控制，谷物膳食103３.運動：運動也是一個重要治療手段。要注意調(diào)動兒童的興趣和積極性，循序漸進，更要長期堅持。需注意若有心肺功能異?；驀乐馗哐獕赫呋驀乐馗哐谴x不穩(wěn)定者需根據(jù)病情在專家指導(dǎo)下運動，或避免劇烈運動。３.運動：運動也是一個重要治療手段。1043.1運動方式運動方式：多采用一些既增加能量消耗又容易堅持的有氧運動項目，也可采用力量運動和柔韌性訓(xùn)練相互結(jié)合。有氧運動如快走、慢跑、上下樓梯、跳繩、打球、游泳、騎自行車、登山等。力量運動可采用啞鈴、杠鈴以及其他的沙袋、器械等進行；柔韌性訓(xùn)練包括各種伸展性活動。3.1運動方式運動方式：多采用一些既增加能量消耗又容易堅持1053.2運動強度和時間運動強度：可以用脈搏來衡量。有氧運動時脈搏應(yīng)達到最大心率的60%～70%，可參照公式：脈搏＝（220－年齡）×（60%～75%）。運動時間：堅持每天鍛煉至少30min，最好達到每天30min的中等強度運動。每周至少完成中等強度運動５ｄ才可起到控制體重的作用。3.2運動強度和時間運動強度：可以用脈搏來衡量。有氧運動1064.1二甲雙胍盡管成人２型糖尿病有多種藥物可供選擇，但在兒童青少年，世界上大部分地區(qū)僅批準二甲雙胍和胰島素應(yīng)用。（１）二甲雙胍。指征：如果患兒代謝尚穩(wěn)定（HbA1c＜9%及隨機血糖＜13.9mmol/L），應(yīng)以二甲雙胍開始治療。劑量：初始劑量500mg/D×7ｄ，接下的3～4周內(nèi)每周增加500mg/d，最大不超過2000mg/d。療效：現(xiàn)認為長期應(yīng)用二甲雙胍后，HbA1c可有1%～2%的降低，也可一定程度上降低體重4.1二甲雙胍盡管成人２型糖