麻醉前評估課件

麻醉前評估

.麻醉前評估

.課程安排與教學(xué)重點第一節(jié)

麻醉前訪視與檢查病史復(fù)習(xí)用藥檢查體格檢查實驗室檢查特殊檢查第二節(jié)麻醉危險性估計ASA體格情況麻醉危險因素圍術(shù)期不能糾正的危險因素病理性危險因素第三節(jié)麻醉安全協(xié)定手術(shù)中的基本監(jiān)測麻醉安全協(xié)定的基本要素40min40min30min課程安排與教學(xué)重點第一節(jié)第二節(jié)第三節(jié)40min40min第一節(jié)麻醉前訪視與檢查病史復(fù)習(xí)用藥檢查體格檢查實驗室檢查特殊檢查第一節(jié)麻醉前訪視與檢查病史復(fù)習(xí)1.病史復(fù)習(xí)個人史過去史過敏史治療用藥史內(nèi)科疾病史外科疾病史麻醉手術(shù)史本次手術(shù)情況勞動能力勝任體力勞動情況社會活動情況日?；顒忧闆r生活自理程度飲酒與抽煙有無心慌氣短有無長期咳嗽、咳痰有無長期服用安眠藥有無懷孕有無吸毒或藥物成癮1.病史復(fù)習(xí)個人史勞動能力1.病史復(fù)習(xí)個人史過去史過敏史治療用藥史內(nèi)科疾病史外科疾病史麻醉手術(shù)史本次手術(shù)情況重點是與麻醉相關(guān)疾病抽搐癲癇高血壓腦血管意外心臟病冠心病心肌梗塞肺結(jié)核哮喘慢性支氣管炎肝炎腎病過敏性疾病出血性疾病近期心前區(qū)疼痛，心悸活動后呼吸困難夜間憋醒1.病史復(fù)習(xí)個人史重點是與麻醉相關(guān)疾病1.病史復(fù)習(xí)個人史過去史過敏史治療用藥史內(nèi)科疾病史外科疾病史麻醉手術(shù)史本次手術(shù)情況了解以往用藥不良反應(yīng)抗生素過敏碘對比劑過敏局麻藥過敏1.病史復(fù)習(xí)個人史了解以往用藥不良反應(yīng)1.病史復(fù)習(xí)個人史過去史過敏史治療用藥史內(nèi)科疾病史外科疾病史麻醉手術(shù)史本次手術(shù)情況降壓藥β-受體阻斷藥糖皮質(zhì)激素洋地黃利尿劑抗生素降糖藥鎮(zhèn)靜安定藥重點：

用藥持續(xù)時間、劑量以及有無特殊反應(yīng)1.病史復(fù)習(xí)個人史降壓藥1.病史復(fù)習(xí)個人史過去史過敏史治療用藥史內(nèi)科疾病史外科疾病史麻醉手術(shù)史本次手術(shù)情況高血壓心律失常心臟起搏器部位與類型肺部疾病鼻竇炎或鼻息肉病人不宜經(jīng)鼻腔插管胃腸排空與進(jìn)食情況肝臟疾病腎臟功能與透析情況內(nèi)分泌系統(tǒng)糖尿病皮質(zhì)激素使用狀況甲狀腺疾病甲狀旁腺功能神經(jīng)系統(tǒng)顱內(nèi)壓四肢運動情況脊柱情況血液系統(tǒng)1.病史復(fù)習(xí)個人史高血壓1.病史復(fù)習(xí)個人史過去史過敏史治療用藥史內(nèi)科疾病史外科疾病史麻醉手術(shù)史本次手術(shù)情況以往手術(shù)對麻醉的干擾以往麻醉經(jīng)歷手術(shù)類型手術(shù)部位手術(shù)體位手術(shù)時間是否需要特殊監(jiān)測是否需要有創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)病人對麻醉耐受能力有無禁忌證1.病史復(fù)習(xí)個人史以往手術(shù)對麻醉的干擾2.用藥情況利尿藥洋地黃支氣管擴(kuò)張藥胰島素和口服降糖藥甲狀腺藥物糖皮質(zhì)激素藥阿片類苯二氮卓類抗高血壓藥抗心絞痛藥抗心律失常藥抗癲癇藥抗凝藥抗腫瘤藥抗青光眼藥抗生素非甾體類抗炎藥9抗2.用藥情況利尿藥抗高血壓藥9抗3.體格檢查全身情況評估生命體征精神狀態(tài)（中樞神經(jīng)系統(tǒng)）氣道、牙、頸心臟大血管肺臟肝臟腎臟四肢脊柱（外周神經(jīng)系統(tǒng)）3.體格檢查全身情況評估4.實驗室檢查心電圖全血檢查對疾病最重要的檢查手段在于病史和體檢對無癥狀的病人常規(guī)施行實驗室檢查并無實際價值健康人群中術(shù)前異常檢出率僅5%12項生化檢測指標(biāo)完全正常率僅54%有人主張不必要常規(guī)血液檢查者：年齡小于40歲，健康，無癥狀，手術(shù)估計失血量100ml以內(nèi)必要者：病史和體檢提示存在疾病者4.實驗室檢查心電圖對疾病最重要的檢查手段在于病史和體檢4.實驗室檢查心電圖全血檢查目前認(rèn)為：小于40歲的病人術(shù)前無必要常規(guī)ECG檢查40歲以上無癥狀而出現(xiàn)ECG異常的概率極低年輕健康病人出現(xiàn)Q波和ST-T波改變多數(shù)不能說明由于心臟缺血引起出現(xiàn)明顯ECG異常，通常是疾病的重要表現(xiàn)45歲以上病人出現(xiàn)ECG異常者逐漸增多。應(yīng)結(jié)合病史，考慮常規(guī)進(jìn)行ECG檢查4.實驗室檢查心電圖目前認(rèn)為：4.實驗室檢查心電圖全血檢查血鈉、鉀、鈣血肌酐凝血相檢查肝臟功能心肌酶譜結(jié)果正常者，1年內(nèi)復(fù)查異常出現(xiàn)率約0.5%常規(guī)尿液分析并無明顯價值4.實驗室檢查心電圖血鈉、鉀、鈣健康病人術(shù)前檢查項目的建議年齡（歲）需要進(jìn)行的檢查項目≤40無（大手術(shù)可做全血細(xì)胞計數(shù)）41-59ECG、血糖、血肌酐≥60ECG、全血細(xì)胞計數(shù)、血糖、血肌酐引自《現(xiàn)代麻醉學(xué)》第3版，P790健康病人術(shù)前檢查項目的建議年齡（歲）需要進(jìn)行的檢查項目≤40主要實驗室檢測項目應(yīng)用指南全血細(xì)胞計數(shù)全部手術(shù)病人（含血型檢查、合血實驗）血鉀測定使用利尿藥，胃腸疾病，或接受清腸處理者胸部X線檢查并存心、肺疾病，近期伴呼吸道疾病肺活量計檢查40歲以上，長期吸煙，上腹部手術(shù)，開胸手術(shù)的病人引自《現(xiàn)代麻醉學(xué)》第3版，P790主要實驗室檢測項目應(yīng)用指南全血細(xì)胞計數(shù)全部手術(shù)病人（含血型檢5.特殊檢查心臟疾病肺功能綜合檢查非心臟手術(shù)病人圍術(shù)期死于心臟意外，術(shù)前可能并無心臟病史記錄低心臟危險因素的手術(shù)病人不能完全排除術(shù)中心臟意外超聲心動圖Holter24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測遠(yuǎn)程無線遙控監(jiān)測64排CT冠狀血管造影5.特殊檢查心臟疾病非心臟手術(shù)病人圍術(shù)期死于心臟意外，術(shù)前5.特殊檢查心臟疾病肺功能綜合檢查肺活量計檢查對非胸腔手術(shù)病人無價值不能有效預(yù)測上腹部手術(shù)后肺部并發(fā)癥認(rèn)為目前沒有哪項肺功能檢查異?？梢员淮_認(rèn)為手術(shù)禁忌癥病人第1秒呼氣容量小于0.45L，仍可耐受手術(shù)對開胸或肺切除手術(shù)有評估價值動脈血氣分析最簡單，常用在能排除明確原因時，PaCO2大于45mmHg是預(yù)測肺部并發(fā)癥的可靠指標(biāo)肺動脈導(dǎo)管檢查以往強(qiáng)調(diào)危重病人術(shù)前常規(guī)預(yù)測有研究證實無明顯益處，有爭議5.特殊檢查心臟疾病肺活量計檢查可預(yù)測術(shù)后肺部并發(fā)癥的臨床資料ASA大于2級者年齡大于59歲上腹部手術(shù)腹腔內(nèi)感染結(jié)腸、直腸、胃手術(shù)心臟手術(shù)，開胸手術(shù)肥胖術(shù)前PaCO2高于45mmHg引自《現(xiàn)代麻醉學(xué)》第3版，P791可預(yù)測術(shù)后肺部并發(fā)癥的臨床資料ASA大于2級者年齡大于59歲5.特殊檢查心臟疾病肺功能綜合檢查適用范圍大型、復(fù)雜或危重病人的手術(shù)術(shù)前檢查有明顯異常并存多種內(nèi)科疾病主要項目胸部X線檢查肺功能測定心電圖、心功能測定凝血功能試驗、TEG、D-D動脈血氣分析肝、腎功能基礎(chǔ)代謝率測定內(nèi)分泌功能檢查?？茣\或術(shù)前討論5.特殊檢查心臟疾病適用范圍第二節(jié)麻醉危險性估計ASA體格情況麻醉危險因素圍術(shù)期不能糾正的危險因素病理性危險因素第二節(jié)麻醉危險性估計ASA體格情況1.ASA體格情況分級1963年修訂對非心臟性死亡的預(yù)測是一項良好指標(biāo)分級評估標(biāo)準(zhǔn)危險性評估I健康病人II輕度系統(tǒng)性疾病，無功能受限III重度系統(tǒng)性疾病，有一定功能首限充分準(zhǔn)備，預(yù)防IV重度系統(tǒng)性疾病，終身需要不間斷治療極大風(fēng)險V瀕死病人，不論手術(shù)與否，在24小時內(nèi)存活可能性不大1.ASA體格情況分級1963年修訂分級評估標(biāo)準(zhǔn)危險性評估我國手術(shù)病人全身情況分級類/級全身情況外科病變重要生命器官耐受性1類1良好局限，不影響全身無器質(zhì)性病變良好1類2好輕度全身影響，易糾正早期病變，代償好2類1較差全身明顯影響，可代償明顯器質(zhì)性病變，代償差2類2很差全身嚴(yán)重影響，失代償嚴(yán)重器質(zhì)性病變，失代償劣我國手術(shù)病人全身情況分級類/級全身外科病變重要生命器官耐受性2.麻醉危險因素麻醉危險與麻醉死亡最初與吸入麻醉相關(guān)目前平均麻醉相關(guān)死亡發(fā)生率約1/10000各醫(yī)療單位之間，各國家之間差異較大發(fā)達(dá)地區(qū)或國家可達(dá)：1/10-40萬麻醉死亡的關(guān)鍵因素：麻醉處理2.麻醉危險因素麻醉危險與麻醉死亡最初與吸入麻醉相關(guān)麻醉處理的含義不僅僅是一種手術(shù)中治療不是等待病人出現(xiàn)危險事件之后再去治療確切含義：是指外科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師在術(shù)前處理中能否將病人的全身情況盡可能估計透徹能否對病理性因素加以糾正或排除能否使手術(shù)和麻醉方案最符合病人實際需要和生理狀態(tài)能否使病人在最佳狀態(tài)下進(jìn)入手術(shù)室麻醉處理的含義不僅僅是一種手術(shù)中治療3.圍手術(shù)期不能糾正的危險因素圍術(shù)期危險因素分為：不可變因素年齡手術(shù)類型手術(shù)急慢程度醫(yī)療單位條件（經(jīng)驗、技術(shù)、設(shè)備等）可變因素病人生理狀況（即病理性危險因素）3.圍手術(shù)期不能糾正的危險因素圍術(shù)期危險因素分為：4.病理性危險因素高血壓冠心病充血性心力衰竭心律失常肺功能障礙神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂4.病理性危險因素高血壓4.病理性危險因素高血壓冠心病充血性心力衰竭心律失常肺功能障礙神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂最大風(fēng)險是手術(shù)和麻醉期間發(fā)生腦血管意外對嚴(yán)重高血壓，強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格的術(shù)前用藥準(zhǔn)備未經(jīng)控制的高血壓病人并不是手術(shù)推遲的指征4.病理性危險因素高血壓最大風(fēng)險是手術(shù)和麻醉期間發(fā)生腦血管4.病理性危險因素高血壓冠心病充血性心力衰竭心律失常肺功能障礙神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂最大風(fēng)險是手術(shù)和麻醉期間發(fā)生心肌梗死心肌梗死發(fā)作6個月內(nèi)應(yīng)避免手術(shù)和麻醉近期有心絞痛發(fā)作者手術(shù)和麻醉危險性增加圍心跳驟停期概念4.病理性危險因素高血壓最大風(fēng)險是手術(shù)和麻醉期間發(fā)生心肌梗4.病理性危險因素高血壓冠心病充血性心力衰竭心律失常肺功能障礙神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂術(shù)前認(rèn)真評估心功能頸靜脈怒張第三心音以往心衰病史早期治療和調(diào)節(jié)術(shù)中監(jiān)測與調(diào)控4.病理性危險因素高血壓術(shù)前認(rèn)真評估心功能4.病理性危險因素高血壓冠心病充血性心力衰竭心律失常肺功能障礙神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂術(shù)前所有病人常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查的必要性尚有爭議無心臟問題的病人，ECG發(fā)現(xiàn)異常僅1%基本共識：40歲以上術(shù)中監(jiān)測：常規(guī)4.病理性危險因素高血壓術(shù)前所有病人常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查的必麻醉醫(yī)師必須能識別和處理的心律失常竇性心動過緩、竇性心動過速房性心動過速、室性心動過速房性早搏、結(jié)性早搏、室性早搏心房撲動、心房顫動、心室顫動房室傳導(dǎo)阻滯（II度I型和II型、III度）心室停搏麻醉醫(yī)師必須能識別和處理的心律失常竇性心動過緩、竇性心動過速4.病理性危險因素高血壓冠心病充血性心力衰竭心律失常肺功能障礙神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂至少有1/3的麻醉意外與呼吸系統(tǒng)相關(guān)術(shù)前常規(guī)胸部X線檢查手術(shù)部位慢性阻塞性肺疾患哮喘肺部感染4.病理性危險因素高血壓至少有1/3的麻醉意外與呼吸系統(tǒng)相4.病理性危險因素高血壓冠心病充血性心力衰竭心律失常肺功能障礙神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂控制血壓略高，血壓下降可能導(dǎo)致腦梗塞頸動脈雜音提示頸動脈硬化或腦供血不足四肢運動狀態(tài)動脈血管瘤4.病理性危險因素高血壓控制血壓略高，血壓下降可能導(dǎo)致腦梗4.病理性危險因素高血壓冠心病充血性心力衰竭心律失常肺功能障礙神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂容量狀態(tài)電解質(zhì)測定結(jié)果血氣分析4.病理性危險因素高血壓容量狀態(tài)第三節(jié)麻醉安全協(xié)定手術(shù)中的基本監(jiān)測麻醉安全協(xié)定的基本要素向病人提供必要的治療細(xì)節(jié)與相關(guān)信息治療方案以及可選方案風(fēng)險程度告知（可能并發(fā)癥及其發(fā)生概率）征求病人的同意，簽署同意書第三節(jié)麻醉安全協(xié)定手術(shù)中的基本監(jiān)測術(shù)中監(jiān)測手術(shù)中基本監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)1992年美國麻醉醫(yī)師協(xié)會公布并實施適用于每一例麻醉病人不能隨意省略或疏忽根據(jù)病情，可增加監(jiān)測項目，提高監(jiān)測質(zhì)量監(jiān)測過程中，應(yīng)結(jié)合病情判斷監(jiān)測指標(biāo)的準(zhǔn)確性監(jiān)測并不能保證病人不會出現(xiàn)任何不良預(yù)后醫(yī)師的嚴(yán)密觀察術(shù)中監(jiān)測手術(shù)中基本監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)一凡使用全身麻醉藥、局部麻醉藥者，必須由具有醫(yī)師執(zhí)照的麻醉科醫(yī)師執(zhí)行在用藥全過程中，該醫(yī)師必須全程不離開病人當(dāng)病情發(fā)生急速變化時，該麻醉醫(yī)師必須堅守在病人身旁，密切監(jiān)測和記錄病情變化，認(rèn)真準(zhǔn)確處理，及時報告求援在某些情況下，因監(jiān)測儀器受到限制需要中斷監(jiān)測（如在放射科）時，應(yīng)采用其他有效措施繼續(xù)監(jiān)測病人標(biāo)準(zhǔn)一凡使用全身麻醉藥、局部麻醉藥者，必須由具有醫(yī)師執(zhí)照的麻標(biāo)準(zhǔn)二在使用任何麻醉藥的全過程中必須持續(xù)重點監(jiān)測氧合通氣循環(huán)體溫目的：保證病人吸入氣有效氧濃度確保足夠氧合方法：調(diào)節(jié)吸入氣氧濃度（氧電池）脈搏氧飽和度測定適宜的照明與暴露以利顏色觀察標(biāo)準(zhǔn)二在使用任何麻醉藥的全過程中目的：標(biāo)準(zhǔn)二在使用任何麻醉藥的全過程中必須持續(xù)重點監(jiān)測氧合通氣循環(huán)體溫目的：保持適宜的通氣功能，足夠氧合方法：觀察胸廓活動度觀察呼吸機(jī)貯氣囊脹縮動度呼吸音聽診呼氣末CO2濃度血氣分析通氣接頭或回路松脫報警裝置脈搏氧飽和度測定標(biāo)準(zhǔn)二在使用任何麻醉藥的全過程中目的：標(biāo)準(zhǔn)二在使用任何麻醉藥的全過程中必須持續(xù)重點監(jiān)測氧合通氣循環(huán)體溫目的：

保持血壓穩(wěn)定，心律規(guī)則，心動適當(dāng)方法：對每個病人全程持續(xù)監(jiān)測心電圖對每例病人至少5min測定BP、HR

采取持續(xù)評估措施脈搏觸診心音聽診直接動脈壓測定脈搏血氧飽和度經(jīng)食道超聲心動圖標(biāo)準(zhǔn)二在使用任何麻醉藥的全過程中目的：標(biāo)準(zhǔn)二在使用任何麻醉藥的全過程中必須持續(xù)重點監(jiān)測氧合通氣循環(huán)體溫目的：

保持適宜的體溫方法：

采用設(shè)備測定結(jié)果迅速、穩(wěn)定持續(xù)測定，動態(tài)反映發(fā)生變化，及時處理標(biāo)準(zhǔn)二在使用任何麻醉藥的全過程中目的：謹(jǐn)慎操作安全救治謝謝.謹(jǐn)慎操作安全救治謝謝.麻醉前評估

.麻醉前評估

.課程安排與教學(xué)重點第一節(jié)

麻醉前訪視與檢查病史復(fù)習(xí)用藥檢查體格檢查實驗室檢查特殊檢查第二節(jié)麻醉危險性估計ASA體格情況麻醉危險因素圍術(shù)期不能糾正的危險因素病理性危險因素第三節(jié)麻醉安全協(xié)定手術(shù)中的基本監(jiān)測麻醉安全協(xié)定的基本要素40min40min30min課程安排與教學(xué)重點第一節(jié)第二節(jié)第三節(jié)40min40min第一節(jié)麻醉前訪視與檢查病史復(fù)習(xí)用藥檢查體格檢查實驗室檢查特殊檢查第一節(jié)麻醉前訪視與檢查病史復(fù)習(xí)1.病史復(fù)習(xí)個人史過去史過敏史治療用藥史內(nèi)科疾病史外科疾病史麻醉手術(shù)史本次手術(shù)情況勞動能力勝任體力勞動情況社會活動情況日?；顒忧闆r生活自理程度飲酒與抽煙有無心慌氣短有無長期咳嗽、咳痰有無長期服用安眠藥有無懷孕有無吸毒或藥物成癮1.病史復(fù)習(xí)個人史勞動能力1.病史復(fù)習(xí)個人史過去史過敏史治療用藥史內(nèi)科疾病史外科疾病史麻醉手術(shù)史本次手術(shù)情況重點是與麻醉相關(guān)疾病抽搐癲癇高血壓腦血管意外心臟病冠心病心肌梗塞肺結(jié)核哮喘慢性支氣管炎肝炎腎病過敏性疾病出血性疾病近期心前區(qū)疼痛，心悸活動后呼吸困難夜間憋醒1.病史復(fù)習(xí)個人史重點是與麻醉相關(guān)疾病1.病史復(fù)習(xí)個人史過去史過敏史治療用藥史內(nèi)科疾病史外科疾病史麻醉手術(shù)史本次手術(shù)情況了解以往用藥不良反應(yīng)抗生素過敏碘對比劑過敏局麻藥過敏1.病史復(fù)習(xí)個人史了解以往用藥不良反應(yīng)1.病史復(fù)習(xí)個人史過去史過敏史治療用藥史內(nèi)科疾病史外科疾病史麻醉手術(shù)史本次手術(shù)情況降壓藥β-受體阻斷藥糖皮質(zhì)激素洋地黃利尿劑抗生素降糖藥鎮(zhèn)靜安定藥重點：

用藥持續(xù)時間、劑量以及有無特殊反應(yīng)1.病史復(fù)習(xí)個人史降壓藥1.病史復(fù)習(xí)個人史過去史過敏史治療用藥史內(nèi)科疾病史外科疾病史麻醉手術(shù)史本次手術(shù)情況高血壓心律失常心臟起搏器部位與類型肺部疾病鼻竇炎或鼻息肉病人不宜經(jīng)鼻腔插管胃腸排空與進(jìn)食情況肝臟疾病腎臟功能與透析情況內(nèi)分泌系統(tǒng)糖尿病皮質(zhì)激素使用狀況甲狀腺疾病甲狀旁腺功能神經(jīng)系統(tǒng)顱內(nèi)壓四肢運動情況脊柱情況血液系統(tǒng)1.病史復(fù)習(xí)個人史高血壓1.病史復(fù)習(xí)個人史過去史過敏史治療用藥史內(nèi)科疾病史外科疾病史麻醉手術(shù)史本次手術(shù)情況以往手術(shù)對麻醉的干擾以往麻醉經(jīng)歷手術(shù)類型手術(shù)部位手術(shù)體位手術(shù)時間是否需要特殊監(jiān)測是否需要有創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)病人對麻醉耐受能力有無禁忌證1.病史復(fù)習(xí)個人史以往手術(shù)對麻醉的干擾2.用藥情況利尿藥洋地黃支氣管擴(kuò)張藥胰島素和口服降糖藥甲狀腺藥物糖皮質(zhì)激素藥阿片類苯二氮卓類抗高血壓藥抗心絞痛藥抗心律失常藥抗癲癇藥抗凝藥抗腫瘤藥抗青光眼藥抗生素非甾體類抗炎藥9抗2.用藥情況利尿藥抗高血壓藥9抗3.體格檢查全身情況評估生命體征精神狀態(tài)（中樞神經(jīng)系統(tǒng)）氣道、牙、頸心臟大血管肺臟肝臟腎臟四肢脊柱（外周神經(jīng)系統(tǒng)）3.體格檢查全身情況評估4.實驗室檢查心電圖全血檢查對疾病最重要的檢查手段在于病史和體檢對無癥狀的病人常規(guī)施行實驗室檢查并無實際價值健康人群中術(shù)前異常檢出率僅5%12項生化檢測指標(biāo)完全正常率僅54%有人主張不必要常規(guī)血液檢查者：年齡小于40歲，健康，無癥狀，手術(shù)估計失血量100ml以內(nèi)必要者：病史和體檢提示存在疾病者4.實驗室檢查心電圖對疾病最重要的檢查手段在于病史和體檢4.實驗室檢查心電圖全血檢查目前認(rèn)為：小于40歲的病人術(shù)前無必要常規(guī)ECG檢查40歲以上無癥狀而出現(xiàn)ECG異常的概率極低年輕健康病人出現(xiàn)Q波和ST-T波改變多數(shù)不能說明由于心臟缺血引起出現(xiàn)明顯ECG異常，通常是疾病的重要表現(xiàn)45歲以上病人出現(xiàn)ECG異常者逐漸增多。應(yīng)結(jié)合病史，考慮常規(guī)進(jìn)行ECG檢查4.實驗室檢查心電圖目前認(rèn)為：4.實驗室檢查心電圖全血檢查血鈉、鉀、鈣血肌酐凝血相檢查肝臟功能心肌酶譜結(jié)果正常者，1年內(nèi)復(fù)查異常出現(xiàn)率約0.5%常規(guī)尿液分析并無明顯價值4.實驗室檢查心電圖血鈉、鉀、鈣健康病人術(shù)前檢查項目的建議年齡（歲）需要進(jìn)行的檢查項目≤40無（大手術(shù)可做全血細(xì)胞計數(shù)）41-59ECG、血糖、血肌酐≥60ECG、全血細(xì)胞計數(shù)、血糖、血肌酐引自《現(xiàn)代麻醉學(xué)》第3版，P790健康病人術(shù)前檢查項目的建議年齡（歲）需要進(jìn)行的檢查項目≤40主要實驗室檢測項目應(yīng)用指南全血細(xì)胞計數(shù)全部手術(shù)病人（含血型檢查、合血實驗）血鉀測定使用利尿藥，胃腸疾病，或接受清腸處理者胸部X線檢查并存心、肺疾病，近期伴呼吸道疾病肺活量計檢查40歲以上，長期吸煙，上腹部手術(shù)，開胸手術(shù)的病人引自《現(xiàn)代麻醉學(xué)》第3版，P790主要實驗室檢測項目應(yīng)用指南全血細(xì)胞計數(shù)全部手術(shù)病人（含血型檢5.特殊檢查心臟疾病肺功能綜合檢查非心臟手術(shù)病人圍術(shù)期死于心臟意外，術(shù)前可能并無心臟病史記錄低心臟危險因素的手術(shù)病人不能完全排除術(shù)中心臟意外超聲心動圖Holter24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測遠(yuǎn)程無線遙控監(jiān)測64排CT冠狀血管造影5.特殊檢查心臟疾病非心臟手術(shù)病人圍術(shù)期死于心臟意外，術(shù)前5.特殊檢查心臟疾病肺功能綜合檢查肺活量計檢查對非胸腔手術(shù)病人無價值不能有效預(yù)測上腹部手術(shù)后肺部并發(fā)癥認(rèn)為目前沒有哪項肺功能檢查異?？梢员淮_認(rèn)為手術(shù)禁忌癥病人第1秒呼氣容量小于0.45L，仍可耐受手術(shù)對開胸或肺切除手術(shù)有評估價值動脈血氣分析最簡單，常用在能排除明確原因時，PaCO2大于45mmHg是預(yù)測肺部并發(fā)癥的可靠指標(biāo)肺動脈導(dǎo)管檢查以往強(qiáng)調(diào)危重病人術(shù)前常規(guī)預(yù)測有研究證實無明顯益處，有爭議5.特殊檢查心臟疾病肺活量計檢查可預(yù)測術(shù)后肺部并發(fā)癥的臨床資料ASA大于2級者年齡大于59歲上腹部手術(shù)腹腔內(nèi)感染結(jié)腸、直腸、胃手術(shù)心臟手術(shù)，開胸手術(shù)肥胖術(shù)前PaCO2高于45mmHg引自《現(xiàn)代麻醉學(xué)》第3版，P791可預(yù)測術(shù)后肺部并發(fā)癥的臨床資料ASA大于2級者年齡大于59歲5.特殊檢查心臟疾病肺功能綜合檢查適用范圍大型、復(fù)雜或危重病人的手術(shù)術(shù)前檢查有明顯異常并存多種內(nèi)科疾病主要項目胸部X線檢查肺功能測定心電圖、心功能測定凝血功能試驗、TEG、D-D動脈血氣分析肝、腎功能基礎(chǔ)代謝率測定內(nèi)分泌功能檢查?？茣\或術(shù)前討論5.特殊檢查心臟疾病適用范圍第二節(jié)麻醉危險性估計ASA體格情況麻醉危險因素圍術(shù)期不能糾正的危險因素病理性危險因素第二節(jié)麻醉危險性估計ASA體格情況1.ASA體格情況分級1963年修訂對非心臟性死亡的預(yù)測是一項良好指標(biāo)分級評估標(biāo)準(zhǔn)危險性評估I健康病人II輕度系統(tǒng)性疾病，無功能受限III重度系統(tǒng)性疾病，有一定功能首限充分準(zhǔn)備，預(yù)防IV重度系統(tǒng)性疾病，終身需要不間斷治療極大風(fēng)險V瀕死病人，不論手術(shù)與否，在24小時內(nèi)存活可能性不大1.ASA體格情況分級1963年修訂分級評估標(biāo)準(zhǔn)危險性評估我國手術(shù)病人全身情況分級類/級全身情況外科病變重要生命器官耐受性1類1良好局限，不影響全身無器質(zhì)性病變良好1類2好輕度全身影響，易糾正早期病變，代償好2類1較差全身明顯影響，可代償明顯器質(zhì)性病變，代償差2類2很差全身嚴(yán)重影響，失代償嚴(yán)重器質(zhì)性病變，失代償劣我國手術(shù)病人全身情況分級類/級全身外科病變重要生命器官耐受性2.麻醉危險因素麻醉危險與麻醉死亡最初與吸入麻醉相關(guān)目前平均麻醉相關(guān)死亡發(fā)生率約1/10000各醫(yī)療單位之間，各國家之間差異較大發(fā)達(dá)地區(qū)或國家可達(dá)：1/10-40萬麻醉死亡的關(guān)鍵因素：麻醉處理2.麻醉危險因素麻醉危險與麻醉死亡最初與吸入麻醉相關(guān)麻醉處理的含義不僅僅是一種手術(shù)中治療不是等待病人出現(xiàn)危險事件之后再去治療確切含義：是指外科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師在術(shù)前處理中能否將病人的全身情況盡可能估計透徹能否對病理性因素加以糾正或排除能否使手術(shù)和麻醉方案最符合病人實際需要和生理狀態(tài)能否使病人在最佳狀態(tài)下進(jìn)入手術(shù)室麻醉處理的含義不僅僅是一種手術(shù)中治療3.圍手術(shù)期不能糾正的危險因素圍術(shù)期危險因素分為：不可變因素年齡手術(shù)類型手術(shù)急慢程度醫(yī)療單位條件（經(jīng)驗、技術(shù)、設(shè)備等）可變因素病人生理狀況（即病理性危險因素）3.圍手術(shù)期不能糾正的危險因素圍術(shù)期危險因素分為：4.病理性危險因素高血壓冠心病充血性心力衰竭心律失常肺功能障礙神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂4.病理性危險因素高血壓4.病理性危險因素高血壓冠心病充血性心力衰竭心律失常肺功能障礙神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂最大風(fēng)險是手術(shù)和麻醉期間發(fā)生腦血管意外對嚴(yán)重高血壓，強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格的術(shù)前用藥準(zhǔn)備未經(jīng)控制的高血壓病人并不是手術(shù)推遲的指征4.病理性危險因素高血壓最大風(fēng)險是手術(shù)和麻醉期間發(fā)生腦血管4.病理性危險因素高血壓冠心病充血性心力衰竭心律失常肺功能障礙神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂最大風(fēng)險是手術(shù)和麻醉期間發(fā)生心肌梗死心肌梗死發(fā)作6個月內(nèi)應(yīng)避免手術(shù)和麻醉近期有心絞痛發(fā)作者手術(shù)和麻醉危險性增加圍心跳驟停期概念4.病理性危險因素高血壓最大風(fēng)險是手術(shù)和麻醉期間發(fā)生心肌梗4.病理性危險因素高血壓冠心病充血性心力衰竭心律失常肺功能障礙神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂術(shù)前認(rèn)真評估心功能頸靜脈怒張第三心音以往心衰病史早期治療和調(diào)節(jié)術(shù)中監(jiān)測與調(diào)控4.病理性危險因素高血壓術(shù)前認(rèn)真評估心功能4.病理性危險因素高血壓冠心病充血性心力衰竭心律失常肺功能障礙神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂術(shù)前所有病人常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查的必要性尚有爭議無心臟問題的病人，ECG發(fā)現(xiàn)異常僅1%基本共識：40歲以上術(shù)中監(jiān)測：常規(guī)4.病理性危險因素高血壓術(shù)前所有病人常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查的必麻醉醫(yī)師必須能識別和處理的心律失常竇性心動過緩、竇性心動過速房性心動過速、室性心動過速房性早搏、結(jié)性早搏、室性早搏心房撲動、心房顫動、心室顫動房室傳導(dǎo)阻滯（II度I型和II型、III度）心室停搏麻醉醫(yī)師必須能識別和處理的心律失常竇性心動過緩、竇性心動過速4.病理性危險因素高血壓冠心病充血性心力衰竭心律失常肺功能障礙神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂至少有1/3的麻醉意外與呼吸系統(tǒng)相關(guān)術(shù)前常規(guī)胸部X線檢查手術(shù)部位慢性阻塞性肺疾患哮喘肺部感染4.病理性危險因素高血壓至少有1/3的麻醉意外與呼吸系統(tǒng)相4.病理性危險因素高血壓冠心病充血性心力衰竭心律失常肺功能障礙神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂控制血壓略高，血壓下降可能導(dǎo)致腦梗塞頸動脈雜音提示頸動脈硬化或腦供血不足四肢運動狀態(tài)動脈血管瘤4.病理性危險因素高血壓控制血壓略高，血壓下降可能導(dǎo)致腦梗4.病理性危險因素高血壓冠心病充血性心力衰竭心律失常肺功能障礙神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂容量狀態(tài)電解質(zhì)測定結(jié)果血氣