2011級臨床五年制、留學(xué)生中文303教室-康復(fù)醫(yī)學(xué)關(guān)節(jié)炎

關(guān)節(jié)炎的康復(fù)中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科許衡類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的康復(fù)一、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoidarthritisRA）二、康復(fù)評定三、康復(fù)治療（）一、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

（rheumatoidarthritisRA）（一）定義類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一個(gè)累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)炎癥性的自身免疫病，其特征性的癥狀為對稱性、周圍性多個(gè)關(guān)節(jié)慢性炎性病變。臨床表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能下降，病變呈持續(xù)性，反復(fù)發(fā)作過程

（二）病因：尚不清楚①感染因子②遺傳傾向（三）病理改變－滑膜炎癥

⑴急性期：滑膜表現(xiàn)為滲出性和細(xì)胞浸潤性⑵慢性期：滑膜變得肥厚，形成許多絨毛樣突起⑶關(guān)節(jié)病變的衍變過程：

滑膜炎→軟骨破壞→骨破壞→關(guān)節(jié)強(qiáng)直

（三）臨床表現(xiàn)

⑴癥狀體征：①關(guān)節(jié)表現(xiàn)：晨僵、關(guān)節(jié)腫、關(guān)節(jié)畸形、②關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、類風(fēng)濕血管炎、肺間質(zhì)炎癥、心包炎等。⑵實(shí)驗(yàn)室檢查：①風(fēng)濕全套：ESR、CRP、RF②手指及腕關(guān)節(jié)X線：

（四）診斷標(biāo)準(zhǔn)（美國風(fēng)濕病學(xué)會1987年修訂）

①晨僵持續(xù)至少1小時(shí)（每天），病程至少6周②有3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫至少6周③對稱性關(guān)節(jié)腫至少6周④腕、掌指、近指關(guān)節(jié)腫至少6周⑤有皮下結(jié)節(jié)⑥手X線（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄）⑦RF陽性（滴度>1:20）有上述7項(xiàng)中4項(xiàng)者即可診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎康復(fù)評定（一）疾病活動性的評定

（二）關(guān)節(jié)活動范圍評定

1、關(guān)節(jié)功能受限原因①早期：軟組織攣縮→ROM↓②晚期：骨性或纖維性強(qiáng)直→ROM↓2、目的：了解關(guān)節(jié)活動范圍是否已影響日常生活動作的完成，從而決定康復(fù)治療內(nèi)容—是否需要增加ROM的訓(xùn)練或治療（三）肌力評定①M(fèi)MT②簡單儀器檢查：握力計(jì)、血壓計(jì)法

血壓計(jì)法：用水銀柱式血壓計(jì)，將血壓計(jì)袖帶卷折起來充氣達(dá)壓力4Kpa（30mmHg)，令患者用手在無依托的情況下緊握此氣囊，將得出的讀數(shù)減去4Kpa，即為實(shí)測握力數(shù)，連續(xù)測量3次，取其均值。同理可測捏力和夾力規(guī)定：男<25.59kpa(192mmHg)

女<19.46kpa(146mmHg)為握力低下

(四）疼痛評定：

VAS（visualanalogousscore）讓患者用筆根據(jù)自己的疼痛程度在線段上劃上相應(yīng)的點(diǎn)，不求十分準(zhǔn)確，以能反映患者自覺的疼痛程度為準(zhǔn)無痛（0分）劇痛（100分）（五）步態(tài)分析1、減痛步態(tài)：特點(diǎn)為站立相時(shí)限縮短，很快過度到健側(cè)站立相2、跛行：3、髖關(guān)節(jié)活動受限步態(tài)：4、膝關(guān)節(jié)活動受限步態(tài)：5、馬蹄足畸形步態(tài)：6、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定：

（六）畸形分析

1.上肢：①指間關(guān)節(jié)：天鵝頸畸形、鈕扣花畸形②掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)半固定、拇指內(nèi)收畸形③尺位偏：手向尺側(cè)偏斜④垂腕⑤肘屈曲畸形，前臂旋前⑥肩關(guān)節(jié)：內(nèi)旋、內(nèi)收、前屈畸形

2.下肢：

①髖關(guān)節(jié)：屈曲畸形

②膝：骨四頭肌廢用性萎縮、屈曲畸形、內(nèi)外翻

③踝：腓側(cè)偏

④足：踝外翻

（七）步態(tài)分析類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常見異常步態(tài)如下：①跛行：兩腿長度不等所致②髖關(guān)節(jié)活動受限步態(tài)③膝關(guān)節(jié)活動受限步態(tài)④馬蹄足畸形步態(tài)⑤疼痛性步態(tài)：減痛步態(tài)⑥關(guān)節(jié)不穩(wěn)定（八）ADL能力評定（九）功能障礙嚴(yán)重程度評定：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎功能指數(shù)修正標(biāo)準(zhǔn)（ACR）

Ⅰ級完全能完成日常一般活動（自身照顧、職業(yè)工作、業(yè)余活動）

Ⅱ級能完成一般自身照顧和職業(yè)工作，但業(yè)余活動受限

Ⅲ級能完成一般自身照顧活動，但職業(yè)和業(yè)余活動受限

Ⅳ級一般自身照顧、職業(yè)和業(yè)余活動能力均受限注：①一般自身照顧包括穿著、進(jìn)餐、洗澡、梳妝、修飾和上廁所②職業(yè)活動包括工作、學(xué)習(xí)、家務(wù)活動③業(yè)余活動包括娛樂性（消遣性）和（或）閑暇活動，業(yè)余、職業(yè)活動與患者的愿望、年齡、性別有一定關(guān)系（十）生活質(zhì)量的評定（十一）殘疾的評定

康復(fù)治療目的：①幫助控制疼痛，消炎退腫②保持肌力及關(guān)節(jié)功能③預(yù)防及糾正畸形及改善生活自理能力康復(fù)治療一、康復(fù)問題

1、限制日常生活活動原因：疼痛→活動↓→肥胖→關(guān)節(jié)活動度↓2、肌肉萎縮和肌力減退：疼痛活動度↓→廢用性肌萎縮、肌力↓

神經(jīng)性抑制作用3、關(guān)節(jié)活動障礙：應(yīng)力異常、關(guān)節(jié)攣縮4、生活質(zhì)量下降和心理障礙二、治療

（一）治療原則

Ⅰ、消炎退腫

Ⅱ、肌無力者：適宜的練習(xí)→維持肌力

Ⅲ、關(guān)節(jié)活動受限：適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挕S持受累關(guān)節(jié)活動度

Ⅳ、潛在畸形：應(yīng)用夾板防止關(guān)節(jié)進(jìn)一步損傷和畸形

Ⅴ、生理自理能力減退：在急性發(fā)作間歇期，利用輔助支具自理（二）急性期

1、藥物治療傳統(tǒng)的治療方法－金字塔式

2、正確休息：全身休息2周

局部休息：急性炎癥滲出的關(guān)節(jié)應(yīng)用夾板制動

3、運(yùn)動：急性期關(guān)節(jié)應(yīng)休息，每日僅允許數(shù)次主動的關(guān)節(jié)活動和等長收縮；亞急性期運(yùn)動次數(shù)可增多

注意事項(xiàng)：

1、防止髖關(guān)節(jié)屈曲畸形－不能睡軟床

2、防止膝屈曲攣縮－膝下不要放枕頭

3、足下垂－A.架空被服

B.定期將雙足前部蹬于床端橫擋處

4、防止壓瘡－仰臥與側(cè)臥交替

5、炎癥控制后迅速實(shí)行運(yùn)動療法注意事項(xiàng)1、連續(xù)固定2周不會引起關(guān)節(jié)活動受限連續(xù)固定4周可導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮，但可逆轉(zhuǎn)2、制動時(shí)應(yīng)將關(guān)節(jié)置于最佳功能位置4、理療

①冷療：鎮(zhèn)痛降低肌張力解除痙攣減少炎癥滲出抑制滑膜的膠原酶，使急性關(guān)節(jié)炎的破壞受到遏制②磁療：鎮(zhèn)痛消炎消腫

③超短波：鎮(zhèn)痛改善周圍血液循環(huán)消炎降低肌張力無熱量或微熱量（三）慢性期：

1、運(yùn)動療法①被動運(yùn)動：松弛痙攣肌肉、牽伸攣縮的肌腱和韌帶、恢復(fù)或保持關(guān)節(jié)的活動度②主動運(yùn)動：

A.等長收縮：保護(hù)炎癥性關(guān)節(jié)病變患者的肌力使肌肉產(chǎn)生最大張力而對關(guān)節(jié)的應(yīng)力最小，每日只要數(shù)次的最大收縮就能保持或增加肌力和耐力B.等張收縮：關(guān)節(jié)炎癥已消失的患者可進(jìn)行等張運(yùn)動水中等張運(yùn)動療效更好

C.關(guān)節(jié)活動范圍的運(yùn)動使關(guān)節(jié)運(yùn)動到無疼痛的最大活動范圍，能增加或保持關(guān)節(jié)的活動程度。

D.注意事項(xiàng)①認(rèn)真作好局部和整體狀態(tài)的評定：并非所有的關(guān)節(jié)均適合同一運(yùn)動，應(yīng)區(qū)別對待②區(qū)別疼痛類型：

炎癥性疼痛時(shí)只能進(jìn)行關(guān)節(jié)活動范圍運(yùn)動；機(jī)械結(jié)構(gòu)紊亂性疼痛時(shí)：輕度者可進(jìn)行關(guān)節(jié)活動范圍運(yùn)動，等長、等張運(yùn)動；中度或嚴(yán)重者則只能作關(guān)節(jié)范圍運(yùn)動和等長收縮

2、作業(yè)療法

①、矯形器：用于不負(fù)重關(guān)節(jié)和不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，以減少關(guān)節(jié)活動度或保持關(guān)節(jié)于最佳功能位②、生活輔助具：為達(dá)到生活自理，需改變某些生活用具的結(jié)構(gòu)。

ⅰ、增大、增長把柄和加橡膠軟套，以減少抓握力

ⅱ、晨起時(shí)如關(guān)節(jié)僵硬，進(jìn)行溫水浴或淋浴以減少僵硬

ⅲ、采用各種省力的方法，如用輕便設(shè)備代替笨重的裝置

3、能量節(jié)約技術(shù)①應(yīng)用合適的矯形器和輔助裝置，以最大限度發(fā)揮其生物力學(xué)功能，減少體力負(fù)荷②選用合適的生活輔助具和衣著③改造家庭環(huán)境，以簡化日常生活活動④在日?；顒又胁捎枚啻涡菹⒌姆绞剑苊饣顒拥年P(guān)節(jié)和肌肉持續(xù)負(fù)擔(dān)過重⑤盡量在不對抗重力的情況下進(jìn)行活動

小結(jié)一、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

1、特點(diǎn)：①周圍小關(guān)節(jié)②對稱性③炎癥

2、病理改變：滑膜炎

3、臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)痛、晨僵、實(shí)驗(yàn)室檢查、

X線表現(xiàn)等二、康復(fù)評定

ROM、肌力、疼痛、步態(tài)、畸形三、康復(fù)治療

骨關(guān)節(jié)炎的康復(fù)一、骨關(guān)節(jié)炎二、康復(fù)評定三、康復(fù)治療骨關(guān)節(jié)炎（一）定義一種常見的，緩慢發(fā)展的關(guān)節(jié)慢性退行性疾病，有急性的炎癥性的加重（二）病因：

不是很明確，可能與患者自身易感性，以及導(dǎo)致特殊關(guān)節(jié)、部位的生物力學(xué)異常的環(huán)境因素即機(jī)械因素有關(guān)⑴易感因素：肥胖、高齡、過度運(yùn)動⑵機(jī)械因素：創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)形態(tài)異常等

3、病理改變：軟骨變性裂隙、病灶性侵蝕性軟骨損害→新骨形成→骨端硬化、周圍骨贅形成→滑膜、關(guān)節(jié)囊的瘢痕化→鄰近肌肉萎縮→關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、屈曲攣縮4、臨床表現(xiàn)癥狀：①疼痛、晨僵<15分鐘②關(guān)節(jié)畸形、休息痛（負(fù)重時(shí)疼痛加重體征：①局部壓痛、被動痛②關(guān)節(jié)活動彈響③關(guān)節(jié)腫脹

X線X線：主要為關(guān)節(jié)間隙狹窄軟骨下骨質(zhì)硬化及囊性變關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成關(guān)節(jié)面萎縮變形和關(guān)節(jié)半脫位等康復(fù)評定（一）ROM（二）肌力評定（三）疼痛評定（四）畸形的分析康復(fù)治療（一)藥物治療①傳統(tǒng)藥物治療：非甾體類抗炎藥②近來指出：不應(yīng)該采用非甾體抗炎藥物機(jī)制：A、抑制正常關(guān)節(jié)軟骨合成的蛋白多糖

B、疼痛原因有不少非炎癥因素

C、效果不優(yōu)于一般鎮(zhèn)痛藥

D、不良反應(yīng)較多：胃、腎、神經(jīng)系統(tǒng)

OA患者關(guān)節(jié)疼痛原因種類機(jī)制滑膜炎癥軟骨下骨髓質(zhì)內(nèi)張力高，微型骨折骨贅牽伸骨膜的神經(jīng)末梢肌肉痙攣韌帶牽伸關(guān)節(jié)囊炎癥、擴(kuò)張（二）運(yùn)動療法

1、關(guān)節(jié)活動范圍訓(xùn)練：①多次關(guān)節(jié)運(yùn)動（重復(fù)10