石大內科學課件05泌尿系統(tǒng)疾病-4腎病綜合征

腎病綜合征1Nephroticsyndrome講授目的和要求掌握腎病綜合征各種病理分型及臨床特點，診斷與鑒別診斷以及治療；熟悉并發(fā)癥的防治；了解病理生理及預后；2

一.診斷標準(pointofdiagnosis):

1、大量蛋白尿（蛋白＞3.5g/d）；

2、低蛋白血癥（血漿白蛋白<30g/L）;3、水腫；

4、高脂血癥。

其中1和2兩項為診斷必需條件。

3二.病因(causes)：

原發(fā) 繼發(fā)

兒童 MCD

紫癜性腎炎 乙肝病毒相關性腎炎 先天性腎綜青少年

MsPGNLN

MCD、FSGS紫癜性腎炎

MPGN

乙肝病毒相關性腎炎中老年

MN DN

腎淀粉樣變骨髓瘤、淋巴瘤腎病4三.病理生理(pathophysiology)

大量蛋白尿：腎小球濾過膜分子、電荷屏障破壞血漿白蛋白漏出形成大量蛋白尿。

血漿蛋白減低：白蛋白從血中漏出超過肝臟代償能力，加之胃腸道水腫，蛋白吸收減少 低蛋白血癥。5三.病理生理(pathophysiology)

水腫：GFR；神經和體液因素參于；低蛋白血癥影響高脂血癥：膽固醇和甘油三脂均。原因為肝臟合成脂蛋白，分解脂蛋白，外周利用脂蛋白。6四、PNS的病理類型及臨床表現(xiàn)微小病變型腎病（MCD)系膜增生性腎炎(MsPGN)系膜毛細血管性腎炎(MPGN)膜性腎病(MN)局灶性節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)

1.微小病變型腎病:MinimalChange

病理特點：

光鏡：腎小球基本正常，僅見近曲小管上皮細胞嚴重脂肪變性；

電鏡：腎小球臟層上皮細胞足突廣泛融合，無電子致密物；

免疫熒光：陰性。89水腫的小兒及病變的腎臟10正常腎小球（左）與微小病變性腎小球腎炎（右）11微小病變光鏡腎小球基本正常12微小病變性腎小球腎炎的電鏡表現(xiàn)，足突廣泛融合臨床特點(clinicalfeature)：

好發(fā)于少年兒童，占80~90%，尤以２~６歲幼兒多見，成年約占10~20%，但老年有增加趨勢；

腎病綜合征突出，隱匿起病；

少有血尿(15%有鏡下血尿，絕無肉眼血尿)；

無持續(xù)性高血壓及腎功能減退；

90%對激素敏感，30~40%可自發(fā)緩解，但易復發(fā)（60%），多次復發(fā)后可轉成FSGS。13

2.系膜增生性腎炎：

MesangialProliferativeGlomerulonephritis

病理特點：

光鏡：彌漫性病變，系膜細胞及系膜基質廣泛增生，依增生程度將其分為輕、中、重度；

電鏡：系膜區(qū)、或系膜外及內皮下可見電子致密物沉積；142.系膜增生性腎炎：

MesangialProliferativeGlomerulonephritis病理特點：免疫熒光：

IgA腎病：以IgA為主，常伴有Ｃ3沉積于系膜區(qū)，或系膜區(qū)毛細血管壁；

非IgA腎?。阂訧gM或IgG，常伴有Ｃ3沉積于系膜區(qū)或系膜區(qū)毛細血管壁；1516正常腎小球（左）與系膜增生性腎小球腎炎（右）17系膜增生性腎小球腎炎免疫熒光：IgG沿系膜區(qū)團塊狀沉積（直接法）18系膜增生性腎小球腎炎電鏡：系膜區(qū)增寬，電子致密物沉積19系膜增生性腎小球腎炎臨床特點clinicalfeature：

好發(fā)于青少年，男性多于女性，我國多見；隱匿起病或急性發(fā)作(感染后)。感冒后數(shù)小時至３天出現(xiàn)； 腎功能不全及高血壓的發(fā)生率隨腎臟病變輕 至重漸增；

20臨床特點(clinicalfeature)

IgA腎病15%表現(xiàn)腎綜，100%有血尿；非IgA腎病50%表現(xiàn)腎綜，70%有血尿；

輕度無論是IgA腎病還是非IgA腎病，治療效果均好，最終緩解率高，與微小病變相似。重度系膜非常難治，相當于系膜毛細血管性腎炎。21３.系膜毛細血管性腎炎(膜增生性腎炎)：病理特點：

光鏡：彌漫性病變。系膜細胞及基質彌漫重度增生，并插入到基膜與內皮細胞之間，廣泛呈雙軌征

電鏡：系膜區(qū)及內皮下可見電子致密物；

免疫熒光：大量Ｃ3伴或不伴IgG呈顆粒樣沉積于系膜區(qū)及毛細血管壁。22雙軌征MesangialCapillaryGlomerulonephritis23彌漫性膜增生性腎小球腎炎24光鏡的表現(xiàn)(mason染色)25光鏡的表現(xiàn)(嗜銀染色)26電鏡：系膜增生及基質插入，內皮下電子致密物沉積.27→←↗膜增生性腎小球腎炎

臨床特點(clinicalfeature)：

30歲以前發(fā)病，男多于女，占10~20%；或隱匿起病，或急性發(fā)作（感染后）；腎病綜合征(50~60%)或重度蛋白尿；血尿（100%，肉眼血尿20%）或腎炎綜合征；

腎功能較迅速地持續(xù)減退；高血壓、貧血出現(xiàn)較早；

50~70%持續(xù)性血補體Ｃ3下降；2829

如有腎功能不全，不能用激素、細胞毒類藥，按腎功能不全進行非透析治療； 如腎功能較好，可用大劑量激素、細胞毒類藥物、抗凝及抗血小板聚集的四聯(lián)治療；

治療效果差，10年約有50%患者發(fā)展為CRF。治療(Treatment)：４.膜性腎病:MembranousNephropathy

病理特點：

光鏡：彌漫性病變。早期：基底膜上皮側可見排列整齊的嗜復紅小顆粒，此后基底膜逐漸增厚，并向上皮側伸出釘突；

免疫熒光：IgG、C3呈均勻一致、細小顆粒沉積毛細血管壁。30釘突４.膜性腎病:MembranousNephropathy病理特點：

電鏡：基底膜上皮側可見許多排列整齊的電子致密物。若釘突形成，在致密物間可見釘突，足突廣泛融合；3132膜性腎病的病理改變33膜性腎病光鏡改變（HE）343536膜性腎小球腎炎電鏡：毛細血管基底膜增厚，上皮下電子致物沉積，上皮細胞足突廣泛融合。臨床特點clinicalfeature：占20%，中老年發(fā)病，男多于女，起病隱匿。腎病綜合征較多（80%）。血尿不多，40%鏡下血尿為主。病情發(fā)展慢，5~10年出現(xiàn)腎功能損害；易發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥，高達40~50%。37臨床特點(clinicalfeature)：約1/4可自發(fā)緩解。尚未出現(xiàn)釘突的早期，激素加細胞毒類藥物，60%可緩解；釘突形成后，治療效果差。可用激素加細胞毒類藥38５、局灶性節(jié)段性腎小球硬化：FocalSegmentalGlomerulosclerosis

局灶：雙腎病變腎小球數(shù)目不到50%；

節(jié)段：腎小球病變面積不超過總面積50%；

病理特點:

光鏡：局灶、節(jié)段性腎小球硬化及玻璃樣變;

電鏡：廣泛足突融合；

免疫熒光：受累節(jié)段IgM及C3團塊樣沉積；3940FSGS(PAS+Mason)4243病理分型(pathologicaltyping)經典型：硬化部位位于血管級周圍的毛細血管袢；塌陷型：

外周毛細血管袢皺縮、塌陷足細胞增生肥大；頂端型：硬化部位位于尿級；細胞型：

局灶性系膜細胞和內皮細胞增生伴足細胞增生；非特殊型：44臨床特點(clinicalfeature)：發(fā)病率5～10%，好發(fā)于青少年,男＞女,隱匿起?。荒I病綜合征常見(50～75%)；血尿常見(75%)，并可見肉眼血尿(20%)常伴有腎功能減退（30%）及高血壓；頂端型FSGS激素治療有效，預后好；塌陷型治療反應差，進展快，2年進入ESRD，其余各型介于兩者之間；45

五.并發(fā)癥(complication)

：

感染血栓及栓塞并發(fā)癥急性腎功衰竭蛋白質及脂肪代謝紊亂

46

1、感染(infection)：

常見呼吸道、泌尿系、皮膚、腹腔感染。

原因：

糖皮質激素的應用； 蛋白質營養(yǎng)不良；血IgG下降。47

2、血栓及栓塞并發(fā)癥：原因：

·

凝血、抗凝及纖溶系統(tǒng)失衡；

·

腎病綜合征時血小板功能亢進；

·血液粘度增加(因血容量下降,高脂血癥所致)；

·

激素治療血液高凝狀態(tài)。常見部位：腎靜脈、肢體靜脈、下腔靜脈，肺、腦、冠狀動脈，其中以腎靜脈血栓最常見。48

3.急性腎功衰竭(acuterenalfailure)：腎前性急性腎功能衰竭：

低血漿膠體滲透壓水外滲 血容量下降 腎血流減少 腎前性氮質血癥；擴容、利尿后可緩解。腎實質急性腎功能衰竭：常發(fā)生于微小病變性腎病綜合征。

原因：腎間質水腫，壓迫腎小管； 蛋白尿管型堵塞腎小管。494.蛋白質脂肪代謝紊亂長期低蛋白血癥→營養(yǎng)不良。金屬結合蛋白減少→鐵、銅、鋅微量元素缺乏。內分泌素結合蛋白減少→內分泌紊亂。藥物結合蛋白下降→血游離藥物濃度升高→藥物毒性↑，藥物療效↓。

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六.診斷(diagnosis)：

診斷步驟：

確定是否為腎綜； 排除繼發(fā)； 診斷原發(fā)；腎活檢，確定病理類型；判斷有無并發(fā)癥；51七.鑒別診斷(differentialdiagnosis)過敏性紫癜性腎炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡糖尿病腎小球硬化癥腎淀粉樣變性多發(fā)性骨髓瘤52

１、過敏性紫癜性腎炎：

好發(fā)于青少年；雙下肢對稱皮膚紫癜，伴關節(jié)痛、腹痛、 黑便，紫癜成批出現(xiàn)；血小板計數(shù)正常；紫癜后１~４周出現(xiàn)腎損害。

典型的皮疹有助鑒別。53２、系統(tǒng)性紅斑狼瘡：（1）.好發(fā)于育齡期女性。（2）.表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、關節(jié)痛、漿膜炎、多器官、系統(tǒng)受累，其中以皮膚、腎臟受累最常見。（3）.血球蛋白，IgG、C3，多種自身抗體產生.（4）.抗Sm抗體和抗ds-DNA抗體陽性、皮膚狼瘡帶試驗陽性，可確診。54３、糖尿病腎小球硬化癥：多發(fā)生于中老年人，患糖尿病數(shù)年后出現(xiàn)蛋白尿，并逐漸出現(xiàn)腎臟損害。分五期：

高濾過期 系膜增生期 隱性糖尿病腎病期 臨床糖尿病腎病期 腎功能衰竭期

55４、腎淀粉樣變性：

（1）.發(fā)生于中老年人；（2）.有原發(fā)、繼發(fā)兩種；（3）.主要累及心、腎、舌、皮膚和神經；

（4）.受累腎體積增大，確診需腎活檢。56

５、多發(fā)性骨髓瘤：多發(fā)病于中老年，男多于女；有骨痛、血清單株蛋白增高；Ｘ線見扁骨穿鑿樣改變；血蛋白電泳可見Ｍ帶；三者之二可確診尿本周氏蛋白陽性。

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八.治療(treatment)：

一般治療對癥治療主要治療——抑制免疫與炎癥中藥治療并發(fā)癥防治58

1、一般治療：

休息：飲食：

高質量適量蛋白質１g/kg.d；

低脂飲食；

熱量：30～35KCal/kg.d，水腫時低鹽(<3g/d)59

2、對癥治療：

利尿消腫減少蛋白尿其它：降壓、降脂、抗凝治療60利尿消腫：

噻嗪類利尿劑：雙氫克尿噻25mgTid。

潴鉀利尿藥：醛固酮拮抗劑；

袢利尿劑：速尿20～120mg/dpo或iv。

滲透性利尿劑：低分子右旋糖酐或706代血漿500mlivgttqd;少尿(＜400ml/D)時慎用，以免發(fā)生AKI。提高血漿膠體滲透壓：61減少蛋白尿：ACEI：使腎小球動脈擴張，出球小動脈擴張大于入球小動脈，腎小球囊內壓下降，蛋白尿減少。蒙諾10mg/dqd或洛汀新10mg/dqd；CRF時注意高血鉀；CCB：氨氯地平5mgqdpo；硝苯地平30mgqdpo。

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3、主要治療—抑制免疫與炎癥：

原則：

微小病變和輕系膜性腎綜，首次可單用激素治療；復治必須激素合用細胞毒類藥物； 其它類型腎綜，開始就必須激素合用細胞毒類藥物或其它類藥物，如無效，盡快撤用，單用ACEI或ARB和潘生丁維持口服。

63常用藥物：

糖皮質激素細胞毒藥物64

糖皮質激素(Glucocorticoids)：

依據(jù)對激素治療的敏感程度分：激素敏感型、激素依賴型、激素無效型。

機理：

溶解淋巴細胞

抑制免疫；

穩(wěn)定溶酶體膜

抑制炎癥；

抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌

利尿；

降低腎小球濾過膜的通透性

消尿蛋白尿。65

糖皮質激素治療原則：

起始量足：指起始量要服夠1mg/kg.d，最大量不超過80mg；40mg以上必須服夠12周；

撤藥要慢：有效者每2～3周減原量的10%，一般每次減5mg左右；

維持要久：減至10～15mg/d為維持量，服半年～1年或更久。66

細胞毒類藥物:

原則：不首選，不單獨用，常和激素合用。

常用：環(huán)磷酰胺(CTX)； 鹽酸氮芥； 苯丁酸氮芥； 環(huán)孢素Ａ； 驍悉（霉酚酸酯）（MMF)；67環(huán)磷酰胺（ＣＴＸ）：目前最常用，年用量不超過150mg/kg。100mg/d或2mg/kg.d1～2次/d口服

200mgqodiv；

400mg2次/周iv;1g每月一次ivgtt。副作用：骨髓抑制、肝功能損害、消化道癥狀、出血性膀胱炎、性腺抑制、脫發(fā)。

68用法

環(huán)孢素Ａ(CiclosporinA)：指征：用于激素及細胞毒類藥物無效的難治性腎病綜合征。用法：5mg/kg.d，分二次口服，2～3月后減量，共服半年。監(jiān)測血藥濃度，谷值應在100

～200ng/ml。副作用：肝腎毒性、高血壓、高尿酸血癥69驍悉（霉酚酸酯CellCept）:抑制經典的次黃酸合成途徑，使鳥嘌呤核苷酸合成受阻，T、B淋巴細胞合成障礙，抑制了免疫反應。用法：1.5g/d，分二到三次服用；三月后改為1g/d，分次口服；半年后改0.5g，服一年或更久。副作用：感染；帶狀泡疹；潛在骨髓抑制；胃腸道反應；致癌作用。70

其他：鹽酸氮芥：最早用，效最佳，副作用極大。 現(xiàn)少用。苯丁酸氮芥，硫唑嘌呤、長春新堿等，效弱。71

4、中藥治療：雷公藤多甙20mgTid