臨床常見護(hù)理操作并發(fā)癥預(yù)防及處理規(guī)范

關(guān)于臨床常見護(hù)理操作并發(fā)癥預(yù)防及處理規(guī)范第一頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日主要操作基礎(chǔ)護(hù)理?？谱o(hù)理氧氣吸入吸痰霧化吸入心電監(jiān)護(hù)鼻胃管鼻飼保留灌腸大量不保留灌腸完全腸外營養(yǎng)胰島素注射血糖監(jiān)測用藥護(hù)理采血操作測量體溫口腔護(hù)理第二頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日體溫計(jì)破損的處理措施BECDA立即報告護(hù)士長

囑患者漱口、吐出，清潔口腔徹底清掃地面，去除玻璃碎渣、水銀如有吞入，立即予蛋清、牛奶吞服，或進(jìn)食組纖維蔬菜入韭菜體溫計(jì)破損的處理措施BECDA立即檢查患者口腔黏膜完好程度，是否有水銀吞入立即報告護(hù)士長測量體溫第三頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日主要操作基礎(chǔ)護(hù)理?？谱o(hù)理氧氣吸入吸痰霧化吸入心電監(jiān)護(hù)鼻胃管鼻飼保留灌腸大量不保留灌腸完全腸外營養(yǎng)胰島素注射血糖監(jiān)測用藥護(hù)理采血操作測量體溫口腔護(hù)理第四頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日用藥護(hù)理1皮下注射2肌內(nèi)注射3靜脈注射5靜脈輸血6皮內(nèi)注射14靜脈輸液5第五頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日皮內(nèi)注射局部組織反應(yīng)疼痛注射失敗虛脫疾病傳播過敏性休克皮內(nèi)注射的常見并發(fā)癥123456第六頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日疼痛1.注射前病人精神高度緊張、恐懼；2.傳統(tǒng)進(jìn)針法，進(jìn)針與皮紋垂直，皮內(nèi)張力高，阻力大，推注藥物時使皮紋發(fā)生機(jī)械斷裂而產(chǎn)生撕裂樣疼痛；3.配制的藥物濃度過高，藥物推注速度過快或推藥速度不均勻，引起局部定位特征的痛覺；4.注射針頭過粗、欠銳利或有倒鉤，或操作者操作手法欠熟練；5.注射時消毒劑隨針頭進(jìn)入皮內(nèi)，消毒劑刺激引起疼痛。1.注重心理護(hù)理，向病人說明注射的目的，取得病人配合；2.原則上選用無菌生理鹽水作為溶媒對藥進(jìn)行溶解，避免藥液濃度過高對機(jī)體的刺激；3.改進(jìn)皮內(nèi)注射方法；4.可選用神經(jīng)末梢分布較少的部位進(jìn)行注射；5.熟練掌握注射技術(shù)，準(zhǔn)確注入藥量(通常是0．1ml)；6.選用口徑較小、鋒利無倒鉤的針頭進(jìn)行就射；7.注射在皮膚消毒劑干燥后進(jìn)行；8.疼痛劇烈者，予以止痛劑對癥處理；發(fā)生暈針或虛脫者，按暈針或虛脫處理。發(fā)生原因預(yù)防和處理第七頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日局部組織反應(yīng)發(fā)生原因臨床表現(xiàn)預(yù)防措施1.藥物刺激，導(dǎo)致局部組織發(fā)生炎癥反應(yīng)(如疫苗注射)；2.藥液濃度過高、推注藥量過多；3.違反無菌操作原則，使用已污染的注射器、針頭；4.皮內(nèi)注射后，病人搔抓或揉按局部皮丘；5.機(jī)體對藥物敏感性高，局部發(fā)生變態(tài)反應(yīng)。注射部位紅腫、疼痛、瘙癢、水皰、潰爛、破損及色素沉著。1.避免對組織刺激性較強(qiáng)的藥物；2.正確配制藥液，推注劑量準(zhǔn)確；3.嚴(yán)格無菌操作；4.讓病人了解皮內(nèi)注射的目的，不可隨意搔抓或揉按局部皮丘；5.詳細(xì)詢問藥物過敏史。第八頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日注射失敗患者躁動、不合作注射部位無法充分暴露操作欠熟練注射藥物劑量欠準(zhǔn)確，如藥液推注量過多或不足。無皮丘或皮丘過大、過小，藥液外漏，針口有出血現(xiàn)象?；蚱つw上有二個針口臨床表現(xiàn)發(fā)生原因第九頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日虛脫發(fā)生原因1.主要有心理、生理、藥物、物理等因素引起:病人對護(hù)士的不了解和不信任;由于身體虛弱，對外來刺激敏感性增強(qiáng)；2.護(hù)理人員操作粗暴、注射速度過快、注射部位選擇不當(dāng)，引起患者劇烈疼痛而發(fā)生虛脫。1.頭暈、面色蒼白、心悸、出汗、乏力、眼花、耳鳴、心率加快、脈搏細(xì)弱、血壓下降，嚴(yán)重者意識喪失；2.多見于體質(zhì)衰弱、饑餓和情緒高度緊張的病人。臨床表現(xiàn)處理措施1.保持鎮(zhèn)靜，給病人及家屬以安全感；2.將病人取平臥位，保暖，針刺人中、合谷等穴位，病人清醒后給予口服糖水等，數(shù)分鐘后即可恢復(fù)正常；3.少數(shù)病人通過給氧或呼吸新鮮空氣，必要時靜推5％葡萄糖等措施，癥狀可逐漸緩解。第十頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日過敏性休克處理措施：立即停藥，使病人平臥；立即皮下注射0．1％腎上腺素1ml，癥狀如不緩解，可每隔半小時皮下或靜脈注射腎上腺素0．5ml，直至脫離危險期；給予氧氣吸入，改善缺氧癥狀。呼吸受抑制時，立即進(jìn)行口對口人工呼吸，并肌內(nèi)注射尼可剎米、洛貝林等呼吸興奮劑。有條件者可插入氣管導(dǎo)管，喉頭水腫引起窒息時，應(yīng)盡快施行氣管切開；根據(jù)醫(yī)囑靜脈注射地塞米松5～10mg或琥珀酸鈉氫化可的松200～400mg加入5％～10％葡萄糖溶液500ml內(nèi)靜脈滴注；應(yīng)用抗組織胺類藥物，如肌內(nèi)注射鹽酸異丙嗪25～50mg或苯海拉明40mg；靜脈滴注10％葡萄糖溶液或平衡溶液擴(kuò)充血容量。如血壓仍不回升，可按醫(yī)囑加入多巴胺或去甲腎上腺素靜脈滴注；若心跳驟停，則立即進(jìn)行復(fù)蘇搶救；密切觀察病情，記錄病人呼吸、脈搏、血壓、神志和尿量等變化；不斷評價治療與護(hù)理的效果，為進(jìn)一步處置提供依據(jù)。第十一頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日用藥護(hù)理1皮下注射2肌內(nèi)注射3靜脈注射5靜脈輸血6皮內(nèi)注射14靜脈輸液5第十二頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日皮下注射皮下注射的常見并發(fā)癥出血硬結(jié)形成針頭彎曲或針頭折斷低血糖反應(yīng)4123第十三頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日出血1.注射時針頭刺破血管；2.病人本身有凝血機(jī)制障礙，拔針后局部按壓時間過短，按壓部位欠準(zhǔn)確。1.正確選擇注射部位，避免刺傷血管；2.注射完畢后，重視做好局部按壓工作。凝血機(jī)制障礙者，適當(dāng)延長按壓時間；3.如針頭刺破血管，立即拔針，按壓注射部位；4.拔針后針口少量出血者，予以重新按壓注射部位。形成皮下血腫者，血腫的大小采取相應(yīng)的處理措施：皮下小血腫早期采用冷敷促進(jìn)血液凝固，48小時后應(yīng)用熱敷促進(jìn)瘀血的吸收和消散。皮下較大血腫早期可采取消毒后無菌注射器穿刺抽出血液，再加壓包扎；血液凝固后，可行手術(shù)切開取出血凝塊。發(fā)生原因預(yù)防和處理第十四頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日硬結(jié)形成發(fā)生原因預(yù)防及處理措施1.同一部位反復(fù)長期注射，注射藥量過多，藥物濃度過高，注射部位過淺；藥物不能充分吸收，在皮下組織停留時間延長，蓄積而形成硬結(jié)；2.不正確抽吸藥液可吸入玻璃屑、橡皮粒等微粒，注射時，微粒進(jìn)入組織,作為異物刺激機(jī)體防御系統(tǒng)，引起巨噬細(xì)胞增殖，導(dǎo)致硬結(jié)形成；3.注射部位感染后纖維組織增生形成硬結(jié)。

1.熟練掌握注射深度，注射時，針頭斜面向上與皮膚呈30～40°角快速刺入皮下，深度為針梗的l/2～2/32.操作前，選用銳利針頭，選擇注射點(diǎn)要盡量分散，輪流使用；3.注射藥量不宜過多，少于2ml為宜。推藥緩慢，用力均勻，以減少對局部的刺激；4.注射后及時給予局部熱敷或按摩，以促進(jìn)局部血液循環(huán)，防止硬結(jié)形成(但胰島素注射后勿熱敷、按摩，以免加速藥物吸收，胰島素藥效提早產(chǎn)生)；5.護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，防止微粒污染；6.做好皮膚消毒，防止注射部位感染。第十五頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日低血糖反應(yīng)皮下注射所致低血糖反應(yīng)多發(fā)生在胰島素注射期間。皮下注射胰島素劑量過大，注射部位過深，在運(yùn)動狀態(tài)下注射，注射后局部熱敷、按摩引起溫度改變，導(dǎo)致血流加快而胰島素的吸收加快。突然出現(xiàn)饑餓感、頭暈、心悸、出冷汗、軟弱無力、心率加快，重者虛脫、昏迷、甚至死亡。臨床表現(xiàn)發(fā)生原因第十六頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日用藥護(hù)理1皮下注射2肌內(nèi)注射3靜脈注射5靜脈輸血6皮內(nèi)注射14靜脈輸液5第十七頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日體溫計(jì)破損的處理措施BECDA

局部或全身感染肌內(nèi)注射常見并發(fā)癥BECDA神經(jīng)性損傷肌內(nèi)注射疼痛針口滲液針頭堵塞第十八頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日神經(jīng)性損傷發(fā)生原因主要是藥物直接刺激和局部高濃度藥物毒性引起神經(jīng)粘連和變性壞死。1.注射當(dāng)時即出現(xiàn)神經(jīng)支配區(qū)麻木、放射痛、肢體無力和活動范圍減少；2.有固定麻木區(qū)伴肢體功能部分或完全喪失，發(fā)生于下肢者行走無力，易跌跤；3.局部紅腫、疼痛，肘關(guān)節(jié)活動受限，手部有運(yùn)動和感覺障礙。臨床表現(xiàn)損傷分度1.完全損傷：神經(jīng)功能完全喪失；2.重度損傷：部分肌力、感覺降至l級；3.中度損傷：神經(jīng)支配區(qū)部分肌力和感覺降至2級；4.輕度損傷：神經(jīng)支配區(qū)部分肌力和感覺降為3級。第十九頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日局部或全身感染注射部位消毒不嚴(yán)格，注射用具、藥物被污染等，可導(dǎo)致注射部位或全身發(fā)生感染。在注射后數(shù)小時局部出現(xiàn)紅、腫、熱和疼痛。局部壓痛明顯。若感染擴(kuò)散，可導(dǎo)致全身菌血癥、膿毒敗血癥，病人出現(xiàn)高熱、畏寒、譫妄等。臨床表現(xiàn)發(fā)生原因第二十頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日用藥護(hù)理1皮下注射2肌內(nèi)注射3靜脈注射5靜脈輸血6皮內(nèi)注射14靜脈輸液5第二十一頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日體溫計(jì)破損的處理措施BECDA

靜脈穿刺失敗靜脈注射常見并發(fā)癥ADBCE藥液外滲性損傷靜脈注射過敏反應(yīng)血腫靜脈炎第二十二頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日藥液外滲性損傷發(fā)生原因臨床表現(xiàn)預(yù)防處理主要表現(xiàn)為注射部位出現(xiàn)局部腫脹疼痛，皮膚溫度低。1.在光線充足的環(huán)境下，彈性的血管進(jìn)行穿刺；2.選擇合適的頭皮針；3.在針頭穿入血管后繼續(xù)往前推進(jìn)0．5cm，確保針頭在血管內(nèi)；4.注射時加強(qiáng)觀察和巡視。根據(jù)滲出藥液的性質(zhì)，分別進(jìn)行處理：1.化療藥或局部刺激藥2.血管收縮藥3.高滲性藥液4.抗腫瘤藥1.藥物因素：主要與藥物酸堿度、滲透壓等有關(guān)；2.物理因素：包括環(huán)境溫度，液體輸液量等；3.血管因素：主要指局部血管的舒縮狀態(tài)等；4.感染因素和靜脈炎。化療藥外滲宜進(jìn)行局部封閉治療，加強(qiáng)熱敷、理療，防止皮下組織壞死及靜脈炎發(fā)生。用腎上腺素能拮抗劑酚妥拉明5～10mg溶于20ml生理鹽水中作局部浸潤，以擴(kuò)張血管；更換輸液部位，同時給3％醋酸鉛局部溫?zé)岱蟆８邼B藥液外滲，應(yīng)立即停止在該部位輸液，并用0．25％普魯卡因5～20ml溶解透明質(zhì)酸酶50～250u，注射于滲液局部周圍?？鼓[瘤藥物外滲者，應(yīng)盡早抬高患肢，局部冰敷，使血管收縮并減少藥物吸收。第二十三頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日靜脈穿刺失敗發(fā)生原因1.靜脈穿刺操作技術(shù)不熟練；2.進(jìn)針角度不當(dāng)；3.針頭刺入的深度不合適；4.進(jìn)針時用力速度不當(dāng)；5.固定不當(dāng)，針頭向兩側(cè)擺動；6.靜脈條件差;7.天氣寒冷等。1.針頭未穿入靜脈，無回血，推注藥物有阻力，或針頭斜面一半在血管內(nèi)，一半在管腔外，藥液溢出至皮下；2.局部疼痛及腫脹。臨床表現(xiàn)預(yù)防處理1.護(hù)士提高穿刺技術(shù)；2.選擇較直、彈性好、清晰的淺表靜；3.適用合適的銳利針頭4.避免盲目進(jìn)針；5.輪換穿刺靜脈，有計(jì)劃保護(hù)血管；6.出現(xiàn)血管破損后，立即拔針，按壓止血；7.靜脈條件差的病人要對癥處理。第二十四頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日血腫1.血管彈性差，肌肉組織松弛，血管不易固定；2.固定不當(dāng)，針頭脫出血管外而不及時拔針按壓；3.老年、消瘦患者皮下組織疏松，針頭滑出血管后仍可滴入而造成假象；4.靜脈腔小、針頭過大與血管腔直徑不符；5.長期輸液患者，沒有注意保護(hù)好血管；6.拔針后按壓部位不當(dāng)或者壓力、按壓時間不夠；7.凝血機(jī)制不良。1.適用型號合適、無鉤、無彎曲的銳利針頭；2.提高穿刺技術(shù)，避免盲目進(jìn)針；3.進(jìn)行操作時動作輕、穩(wěn)；4.重視拔針后對血管的按壓；5.早期予以冷敷，以減少出血；24h后局部給予50％硫酸鎂濕熱敷，加速血腫的吸收；6.若血腫過大難以吸收，可常規(guī)消毒后，用注射器抽吸不凝血液或切開取血塊。發(fā)生原因預(yù)防和處理第二十五頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日用藥護(hù)理1皮下注射2肌內(nèi)注射3靜脈注射5靜脈輸血6皮內(nèi)注射14靜脈輸液5第二十六頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日靜脈輸液急性肺水腫注射部位皮膚損傷靜脈炎空氣栓塞靜脈穿刺失敗神經(jīng)損傷26481357912發(fā)熱反應(yīng)（最常見）血栓栓塞疼痛敗血癥導(dǎo)管阻塞10靜脈輸液的常見并發(fā)癥1011681357912藥液外滲性損傷第二十七頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日發(fā)熱反應(yīng)發(fā)生原因臨床表現(xiàn)預(yù)防措施1.與輸入液體和加入藥物質(zhì)量有關(guān)；2.輸液器具的污染；3.配液加藥操作中的污染；4.靜脈穿刺不成功未更換針頭；5.環(huán)境空氣的污染；6.輸液速度過快。1.在輸液過程中出現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)和發(fā)熱；2.輕者38℃，并伴有頭痛、惡心、嘔吐、心悸；3.重者高熱、呼吸困難、煩躁不安、血壓下降、抽搐、昏迷，甚至危及生命。1.嚴(yán)格檢查藥物及用具；2.改進(jìn)安瓿的割鋸與消毒；3.改進(jìn)加藥的習(xí)慣進(jìn)針方法；4.加藥注射器嚴(yán)格執(zhí)行一人一具；5.嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則等。第二十八頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日急性肺水腫發(fā)生原因臨床表現(xiàn)預(yù)防處理1.患者突然出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、氣促、咳嗽、咳泡沫樣血性痰；2.嚴(yán)重時稀痰液可由口鼻涌出，聽診肺部出現(xiàn)大量濕性啰音。1.注意調(diào)節(jié)輸液速度，尤其對老年、小兒、心臟病患者速度不宜過快，液量不宜過多。2.經(jīng)常巡視輸液病人，避免體位或肢體改變而加快或減慢滴速。1.立即停止輸液，聯(lián)系醫(yī)生，配合搶救；2.協(xié)助病人取端坐位，兩腿下垂，以減少回心血量；3.高濃度吸氧，50％～70％乙醇濕化；4.遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管藥等；5.嚴(yán)密觀察病情并記錄；6.保持呼吸通暢；7.必要時用止血帶進(jìn)行四肢輪扎；8.心理護(hù)理。1.輸液速度過快，循環(huán)血量急劇增加；2.老年人代謝緩慢，調(diào)節(jié)機(jī)能差；3.外傷、恐懼可使機(jī)體抗利尿激素分泌增多；4.心、肝、腎功能障礙患者。第二十九頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日靜脈炎發(fā)生原因1.無菌操作不嚴(yán)格；2.輸入藥液過酸或過堿；3.輸入高滲液體；4.較長時間在同一部位輸液；5.輸液速度與藥液濃度的影響；6.高濃度刺激性強(qiáng)的藥物。沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，有時伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。發(fā)病后因炎性滲出、充血水腫、管腔變窄而致靜脈回流不暢，甚至阻塞。靜脈炎癥分級：按癥狀輕重分為5級。臨床表現(xiàn)預(yù)防處理1.護(hù)士提高穿刺技術(shù)；2.選擇較直、彈性好、清晰的淺表靜；3.適用合適的銳利針頭4.避免盲目進(jìn)針；5.輪換穿刺靜脈，有計(jì)劃保護(hù)血管；6.出現(xiàn)血管破損后，立即拔針，按壓止血；7.靜脈條件差的病人要對癥處理。0級僅局部不適感；1級靜脈周圍有硬結(jié)，可有壓痛，無血管痛；2級局部不適，穿刺點(diǎn)發(fā)紅，滴速加快時出現(xiàn)血管痛；3級穿刺點(diǎn)發(fā)紅，并擴(kuò)延5cm左右；4級穿刺局部明顯不適，輸液速度突然減慢，穿刺點(diǎn)皮膚發(fā)紅擴(kuò)展5cm以上；5級除具有4級癥狀以外，還在拔針時，針尖司見膿汁，臨床上一般以2～4級常見。第三十頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日空氣栓塞發(fā)生原因臨床表現(xiàn)導(dǎo)管連接不嚴(yán)密加壓輸液時護(hù)士未在旁守護(hù)輸液導(dǎo)管內(nèi)空氣未排盡液體輸完后未及時拔針或更換藥液預(yù)防處理1.病人突發(fā)性胸悶，胸骨后疼痛，眩暈，血壓下降，隨即呼吸困難，嚴(yán)重紫紺，病人有瀕死感，聽診心臟有雜音；2.如空氣量少，到達(dá)毛細(xì)血管時發(fā)生堵塞，損害較小。3.如空氣量大．則在右心室內(nèi)阻塞肺動脈入口，引起嚴(yán)重缺氧而立即死亡。1.輸液前檢查輸液器各連接是否緊密，有無松脫；穿刺前排盡輸液管及針頭內(nèi)空氣；2.輸液過程及時更換藥液，輸液后及時拔針；3.發(fā)生空氣栓塞，立即置病人于左側(cè)臥位和頭低足高位；4.立即給予高流量氧氣吸入，糾正缺氧狀態(tài)；同時嚴(yán)密觀察病人病情變化，有異常及時處理。該體位有利于氣體浮向右心室尖部，避免阻塞肺動脈入口，隨著心臟的跳動，空氣被混成泡沫，分次小量進(jìn)入肺動脈內(nèi)以免發(fā)生阻塞。第三十一頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日血栓栓塞發(fā)生原因

1.長期靜脈輸液造成血管壁損傷及靜脈炎，致使血小板黏附于管壁，激活一系列凝血因子；2.靜脈輸液中的液體被不溶性微粒污染，可引起血栓栓塞。臨床表現(xiàn)

1.不溶性微粒過多過大，可直接堵塞血管，引起局部紅、腫、熱、痛、壓痛、靜脈條索狀改變；2.不溶性微粒進(jìn)入血管后，紅細(xì)胞聚集在微粒上，形成血栓，引起血管栓塞。預(yù)防措施1.避免長期大量輸液；2.減少細(xì)菌微粒的污染；3.正確切割安瓿；4.正確抽吸藥液；5.正確選擇加藥針頭；6.使用輸液終端濾器截留輸液微粒。

處理措施1.應(yīng)抬高患肢，制動，并停止在患肢輸液；2.局部熱敷；3.超短波理療或TDP燈照射；4.嚴(yán)重者手術(shù)切除栓子。預(yù)防措施1.避免長期大量輸液；2.減少細(xì)菌微粒的污染；3.正確切割安瓿；4.正確抽吸藥液；5.正確選擇加藥針頭；6.使用輸液終端濾器截留輸液微粒。第三十二頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日敗血癥發(fā)生原因預(yù)防和處理臨床表現(xiàn)1.輸液系統(tǒng)被細(xì)菌或真菌等病原微生物污染；2.穿刺點(diǎn)局部細(xì)菌繁殖并隨導(dǎo)管反復(fù)移動被帶入體內(nèi)及導(dǎo)管頭端；3.營養(yǎng)液在配制過程中被病原菌污染。

輸液過程中突然出現(xiàn)畏寒、寒顫、高熱、劇烈惡心、嘔吐、腰痛、紫紺、呼吸及心率增快，有的病人出現(xiàn)四肢厥冷、血壓下降、神志改變，而全身各組織器官又未能發(fā)現(xiàn)明確的感染源。1.配制藥液等操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則；2.采用密閉式一次性醫(yī)用塑料輸液器。3.認(rèn)真檢查輸入液體質(zhì)量、透明度及有效期等；4.輸液過程中，經(jīng)常巡視，加強(qiáng)觀察；5.嚴(yán)禁自導(dǎo)管取血化驗(yàn)；6.發(fā)生輸液敗血癥后，立即棄用原液體，給予抗生素治療、合并休克者，擴(kuò)容、升壓、糾酸等抗休克。第三十三頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日用藥護(hù)理1皮下注射2肌內(nèi)注射3靜脈注射5靜脈輸血6皮內(nèi)注射14靜脈輸液5第三十四頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日靜脈輸血過敏反應(yīng)移植物抗宿主反應(yīng)溶血反應(yīng)（最嚴(yán)重）循環(huán)負(fù)荷過重(急性左心衰)液血胸低體溫26481357912發(fā)熱反應(yīng)出血傾向枸櫞酸鈉中毒反應(yīng)細(xì)菌污染反應(yīng)空氣栓塞、微血管栓塞10靜脈輸液的常見并發(fā)癥1011681357912疾病傳播第三十五頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日過敏反應(yīng)發(fā)生原因臨床表現(xiàn)預(yù)防處理1.多數(shù)病人發(fā)生在輸血后期或即將結(jié)束時，也可在輸血剛開始時發(fā)生；2.輕者出現(xiàn)皮膚局限性或全身性紅斑、蕁麻疹和瘙癢、輕度血管神經(jīng)性水腫(表現(xiàn)為眼瞼、口唇水腫)；3.嚴(yán)重者出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、喘鳴、面色潮紅、腹痛、腹瀉、神志不清、休克等癥狀，可危及生命。1.勿選用有過敏史的獻(xiàn)血員；2.既往有輸血過敏史者應(yīng)盡量避免輸血；3.輸血前詳細(xì)詢問患者過敏史；4.病人僅表現(xiàn)為局限性皮膚瘙癢、蕁麻疹或紅斑時，可減慢輸血速度，繼續(xù)觀察；反應(yīng)重者須立即停止輸血，遵醫(yī)囑給予0．1％腎上腺素皮下注射；5.過敏反應(yīng)嚴(yán)重者，保持呼吸道通暢，予以高流量吸氧；根據(jù)情況及時作氣管插管或氣管切開，以防窒息；遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物；必要時行心肺功能監(jiān)護(hù)。1.輸入血液中含有致敏物質(zhì)(如獻(xiàn)血員在獻(xiàn)血前4小時之內(nèi)曾用過可致敏的藥物或食物)；2.患者呈過敏體質(zhì)，輸入血液中的異體蛋白質(zhì)同過敏機(jī)體組織細(xì)胞結(jié)合，形成完全抗原而致敏所致；3.多次輸血的病員，可產(chǎn)生過敏性抗體，抗原和抗體相互作用而產(chǎn)生過敏反應(yīng)。第三十六頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日溶血反應(yīng)發(fā)生原因處理措施1.輸入異型血，一般輸入10～15ml即可產(chǎn)生癥狀；2.輸血前紅細(xì)胞已被破壞，如血液貯存過久、保存溫度不當(dāng)(血庫冰箱應(yīng)恒溫4℃)等；3.Rh因子所致溶血；4.輸入未被發(fā)現(xiàn)的抗體所致延遲性的溶血反應(yīng)。臨床表現(xiàn)1.頭脹痛、面部潮紅、惡心嘔吐、心前區(qū)壓迫感、四肢麻木、胸悶

黃疸和血紅蛋白尿，伴寒戰(zhàn)、高熱、血壓下降等少尿、無尿等急性腎功能衰竭癥狀；2.溶延遲性溶血反應(yīng)可發(fā)生在輸血后7～14天，表現(xiàn)為不明原因的發(fā)熱、貧血、黃疸和血紅蛋白尿等；3.還可伴有出血傾向，引起出血。1.立即停止輸血，維持靜脈通路，及時報告醫(yī)生；2.立即抽取受血者靜脈血加肝素抗凝劑，分離血漿，協(xié)助診斷；3.核對受血者與供血者姓名和ABO血型、Rh血型；4.抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)；5.維持靜脈輸液；6.口服或靜脈滴注碳酸氫鈉，以堿化尿液；7.雙側(cè)腰部封閉，并用熱水袋熱敷雙側(cè)腎區(qū)或雙腎超短波透熱療法，保護(hù)腎臟；8.嚴(yán)密觀察生命體征和尿量、尿色的變化并記錄。第三十七頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日出血傾向發(fā)生原因預(yù)防和處理臨床表現(xiàn)1.稀釋性血小板減少；2.凝血因子減少；3.枸櫞酸鈉輸入過多；4.彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)；5.長期反復(fù)輸血。1.患者創(chuàng)面滲血不止或手術(shù)野滲血不止，手術(shù)后持續(xù)出血；2.非手術(shù)部位皮膚、黏膜出現(xiàn)紫癜、瘀斑、鼻衄、牙齦出血、血尿、消化道出血、靜脈穿刺處出血等；3.凝血功能檢查可發(fā)現(xiàn)PT、APTT、PIT明顯降低。1.短時間內(nèi)輸入大量庫存血時應(yīng)嚴(yán)密觀察病人意識、血壓、脈搏等變化，注意皮膚、黏膜等有無出血；2.盡可能的輸注保存期較短的血液，情況許可時每輸庫血3～5單位，應(yīng)補(bǔ)充鮮血1單位；3.若發(fā)現(xiàn)出血表現(xiàn)，首先排除溶血反應(yīng)，立即抽血做出血、凝血項(xiàng)目檢查，查明原因，補(bǔ)充各種凝血因子。第三十八頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日枸櫞酸鈉中毒反應(yīng)發(fā)生原因大量輸血的同時輸入大量枸櫞酸鈉，如肝功能不全，枸櫞酸鈉尚未氧化即和血中游離鈣結(jié)合而使血鈣下降，導(dǎo)致凝血功能障礙、毛細(xì)血管張力減低、血管收縮不良和心肌收縮無力等。1.手足搐搦、出血傾向、血壓下降、心率減慢，甚至心跳驟停；2.心電圖示QT時間延長，ST段延長，T波低平倒置；血液化驗(yàn)血清鈣小于2．2mmol／L。臨床表現(xiàn)預(yù)防處理1嚴(yán)密觀察病人的反應(yīng)，慎用堿性藥物，注意監(jiān)測血?dú)夂碗娊赓|(zhì)化驗(yàn)結(jié)果，以維持體內(nèi)水、電解質(zhì)和酸堿的平衡；2.每輸注庫血1000ml，須按醫(yī)囑靜脈注射10％葡萄糖酸鈣或氯化鈣10ml，以補(bǔ)充鈣離子。第三十九頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日低體溫(一)發(fā)生原因輸入的血液溫度過低，或輸血過快、過量。(二)臨床表現(xiàn)病人出現(xiàn)寒冷或寒顫，皮膚冰冷，心律紊亂，監(jiān)測體溫降至30℃左右。(三)預(yù)防和處理1.將備用的庫血放在溫度適宜的環(huán)境中自然升至室溫再輸入，也可以用熱水袋加溫輸血的肢體；2.大量、快速輸血時將房間溫度控制在24～25℃；3.注意給患者保溫，避免不必要的軀體暴露；低體溫者給予熱水袋保暖；4.密切觀察并記錄患者的體溫變化。使用能測量35．5℃以下的體溫計(jì)。第四十頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日液血胸發(fā)生原因臨床表現(xiàn)預(yù)防及處理1.進(jìn)行性呼吸困難，口唇及皮膚發(fā)紺；2.查體可見患側(cè)胸部腫脹、隆起、呼吸運(yùn)動減弱；縱隔向健側(cè)移位，叩診由濁音到實(shí)音，呼吸音減弱或消失；3.X線胸片可明確診斷。1.輸血前向病人做好解釋工作；2.輸血前確定留置套管針無外漏后方可輸血；3.疑有外漏者，立即取下輸血管，用注射器接套管針反復(fù)回抽，如無見回血，迅速拔出套管針；4.已發(fā)生液血胸者，用注射器在右胸第二肋下穿刺，可取得血性胸液。立即行胸腔閉式引流；5.改用其他靜脈通路繼續(xù)輸血、輸液；6.嚴(yán)密觀察病情及生命體征變化，做好記錄。多見于外科手術(shù)后留置頸靜脈套管針的患者，經(jīng)套管針輸入血液，由于醫(yī)護(hù)人員穿刺技術(shù)不當(dāng)或病人煩躁不安，不能配合等原因，導(dǎo)致套管針穿破靜脈管壁并進(jìn)入胸腔，使輸注的血液進(jìn)入胸腔所致。第四十一頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日移植物抗宿主反應(yīng)

發(fā)生原因1.免疫缺陷或功能低下病人多次接受輸血；2.免疫功能正常者，供血者的純合子人白細(xì)胞抗原(HLA)輸入受血者的雜合子HLA后產(chǎn)生的T細(xì)胞所引起的一種罕見的致命并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)

輸血后7～14天出現(xiàn)發(fā)熱、皮膚出現(xiàn)紅斑、呼吸困難、肝脾腫大等排斥反應(yīng)表現(xiàn)。預(yù)防及處理1.避免長期反復(fù)輸血；2.盡量輸入經(jīng)過放射線照射的血制品，以滅活血液中的淋巴細(xì)胞；3.遵醫(yī)囑應(yīng)用類固醇、環(huán)磷酰胺、T淋巴細(xì)胞抑制劑等積極抗排斥反應(yīng)治療。第四十二頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日主要操作基礎(chǔ)護(hù)理?？谱o(hù)理氧氣吸入吸痰霧化吸入心電監(jiān)護(hù)鼻胃管鼻飼保留灌腸大量不保留灌腸完全腸外營養(yǎng)胰島素注射血糖監(jiān)測用藥護(hù)理采血操作測量體溫口腔護(hù)理第四十三頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日

皮下出血暈針或暈血誤抽動脈血采血操作—靜脈采血第四十四頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日皮下出血發(fā)生原因預(yù)防和處理臨床表現(xiàn)1.抽血完畢后，棉簽按壓時間不夠5分鐘；2.抽血完畢后，棉簽按壓方法不對；3.上肢的淺靜脈抽血完畢后，因?yàn)樯弦乱滦漭^緊，影響靜脈血回流，容易引起皮下出血；4.技術(shù)不過關(guān)：針頭在皮下多次進(jìn)退，可造成皮下出血。

穿刺部位疼痛、腫脹、有壓痛，肉眼皮下瘀斑。1.抽血完畢后，棉簽按壓時間5分鐘以上；2.抽血完畢后，棉簽按壓方法正確；3.上肢靜脈抽血，如上衣衣袖較緊，要求病人脫去較緊的衣袖后抽血；4.提高抽血技術(shù)、掌握入針方法；5.如果出現(xiàn)皮下出血，早期冷敷；三天后熱敷，加速皮下出血的吸收。如果穿刺時針頭經(jīng)皮下直接進(jìn)入血管，拔針后按壓方法是棉簽與血管走行垂直；如果穿刺時針頭在皮下行走一段距離后再進(jìn)入血管，拔針后按壓方法是棉簽與血管走行平行，才能夠達(dá)到止血目的。第四十五頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日暈針或暈血發(fā)生原因1.心理因素：由于情緒過度緊張等致腦供血不足而發(fā)生；2.體質(zhì)因素：空腹或饑餓狀態(tài)下，患者機(jī)體處于應(yīng)急階段；3.患者體位：坐位姿勢下接受抽血發(fā)生暈針；4.疼痛刺激；5.個體差異。臨床表現(xiàn)1.先兆期：患者多有自述頭暈眼花、心悸、心慌、惡心、四肢無力；2.發(fā)作期：瞬間昏倒，不省人事，面色蒼白，四肢冰涼，血壓下降，心率減慢，脈搏細(xì)弱；3.恢復(fù)期：神志清楚，自訴全身無力，四肢酸軟，面色由白轉(zhuǎn)紅，四肢轉(zhuǎn)溫，心率恢復(fù)正常，脈搏有力。預(yù)防措施1.要消除患者的焦慮緊張情緒和害怕心理；2.與患者交談；3.協(xié)助患者取適當(dāng)體位、姿勢，以利機(jī)體放松；4.熟練掌握操作技術(shù)；5.注意觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)暈針或暈血時及時處理。

處理措施1.立即將患者抬到空氣流通處或吸氧；2.坐位患者立即改為平臥位，以增加腦部供血；3.指壓或針灸人中、合谷穴4.口服熱開水或熱糖水，適當(dāng)保暖；5.老年人或有心臟病患者，防止發(fā)生心肌梗死等意外。第四十六頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日誤抽動脈血發(fā)生原因臨床表現(xiàn)預(yù)防及處理如果誤抽動脈血，不用回抽血液自動上升到注射器里。血液呈紅色，比起靜脈血鮮紅。1.準(zhǔn)確掌握股靜脈的解剖位置。股靜脈在股動脈內(nèi)側(cè)約0．5cm處2.正確的穿刺方法：洗手后用消毒液消毒手指，于股三角區(qū)捫股動脈搏動或找髂前上棘和恥骨結(jié)節(jié)聯(lián)線中點(diǎn)的方法作股動脈定位，并用手指加以固定；右手持注射器，針頭和皮膚呈直角或45°角，在股動脈內(nèi)側(cè)0．5cm處刺入，見抽出暗紅色血，示已達(dá)股靜脈；3.如抽出為鮮紅色血液，即提示穿入股動脈，應(yīng)立即拔出針頭，緊壓穿刺處5～10分鐘，直至無出血為止，再重新穿刺抽血。在部分病人上肢或下肢淺靜脈無法抽血時，常在股靜脈抽血，這些病人常因過度肥胖，或血容量不足，動脈搏動不明顯，容易誤抽股動脈血。第四十七頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日

采血操作—動脈采血

感染皮下血腫筋膜間隔綜合征及橈神經(jīng)損傷假性動脈瘤形成動脈痙攣血栓形成穿刺口大出血穿刺困難第四十八頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日筋膜間隔綜合征及橈神經(jīng)損傷發(fā)生原因主要是橈動脈穿刺后按壓不正確導(dǎo)致出血，致使問室內(nèi)容物體積增加，筋膜間室(圖4-6）內(nèi)組織壓升高，壓迫神經(jīng)所致。1.提高穿刺技術(shù)；2.穿刺點(diǎn)按壓及濕敷；3.局部假牙包扎；4.盡快止痛，遵醫(yī)囑行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或給止痛藥；5.注意觀察肢體血運(yùn)、感覺、運(yùn)動情況，有異常及時處理；6.保守治療無效時，可行筋膜間室壓力測定(正常值為：0～8mmHg)，當(dāng)筋膜間室壓力大于30mmHg時應(yīng)報告醫(yī)生采取筋膜間室切開減張術(shù)。筋膜間隔綜合征是由于筋膜間隙內(nèi)容物的增加、壓力增高，致筋膜間隙內(nèi)容物主要是肌肉與神經(jīng)干發(fā)生進(jìn)行性的缺血、壞死。1.疼痛；2.腫脹及壓痛：被動牽拉受累區(qū)遠(yuǎn)端肢體時，產(chǎn)生劇烈疼痛為該征早期的可靠體征；3.運(yùn)動和感覺功能障礙：肌肉無力完全喪失其收縮力；受累神經(jīng)支配區(qū)的感覺異常；4.橈神經(jīng)損傷出現(xiàn)垂腕、功能障礙、各指彎曲呈鷹爪狀、拇指對掌功能喪失；5.脈搏：脈搏消失和肌肉壞死攣縮為本征的晚期表現(xiàn)。定義臨床表現(xiàn)預(yù)防及處理發(fā)生原因定義1.提高穿刺技術(shù)；2.穿刺點(diǎn)按壓及濕敷；3.局部假牙包扎；4.盡快止痛，遵醫(yī)囑行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或給止痛藥；5.注意觀察肢體血運(yùn)、感覺、運(yùn)動情況，有異常及時處理；6.保守治療無效時，可行筋膜間室壓力測定(正常值為：0～8mmHg)，當(dāng)筋膜間室壓力大于30mmHg時應(yīng)報告醫(yī)生采取筋膜間室切開減張術(shù)。第四十九頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日假性動脈瘤形成發(fā)生原因1.橈動脈或足背動脈經(jīng)過反復(fù)的穿刺損傷、出血；2.股動脈穿刺時穿刺點(diǎn)過低，穿入股淺動脈引起出血，股動脈血管壁上的穿刺孔與血管周圍形成假腔連通而成；3.拔針后按壓時間不夠；4.患者貧血、組織修復(fù)機(jī)能低下、凝血功能差、治療時應(yīng)用了抗凝劑，使穿刺針孔不易閉合。1.假性血管瘤易活動，血管表淺、管壁薄、突出皮膚表面；2.檢查：局部有腫塊并有“膨脹性”搏動，腫塊可觸及收縮期細(xì)震顫，可聽到收縮期雜音；3.檢查時指壓腫塊近側(cè)動脈，腫塊縮小，緊張度減低并停止搏動。處理措施1.避免在同一部位重復(fù)穿刺；2.對出血部位的護(hù)理：穿刺后入動脈有少量出血時，可采用無菌敷料按壓出血部位用膠布加壓、固定，并隨時觀察血流量及是否出血。3.患者若有小的足背動脈瘤形成，防瘤體受摩擦，引起破裂出血；4.做好宣教工作：行動脈穿刺后可采用溫度為60～70℃的濕毛巾熱敷；5.假性動脈瘤較大而影響功能者，可采用手術(shù)直接修補(bǔ)。定義經(jīng)過反復(fù)的、多次橈動脈或足背動脈穿刺后，血液通過破裂處進(jìn)入周圍組織而形成血腫，繼而血腫被機(jī)化后其表面被內(nèi)皮覆蓋，形成假性動脈瘤。臨床表現(xiàn)第五十頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日動脈痙攣發(fā)生原因預(yù)防和處理臨床表現(xiàn)

動脈痙攣多發(fā)生在受刺激部位，由于動脈外膜中交感神經(jīng)纖維的過度興奮，引起動脈壁平滑肌的持續(xù)收縮，使血管呈細(xì)索條狀，血管內(nèi)血液減少甚至完全阻塞，足動脈穿刺易發(fā)生血管痙攣。1.血管痙攣時遠(yuǎn)側(cè)動脈搏動減弱或消失；2.肢體可出現(xiàn)麻木、發(fā)冷、蒼白等缺血癥狀；3.長時間血管痙攣可導(dǎo)致血管栓塞。1.如果穿刺針頭確定在血管內(nèi)，可暫停抽血，不要操之過急，待血流量漸進(jìn)增加后，再行抽血，避免反復(fù)穿刺；2.若穿刺未成功，則拔針暫停穿刺，熱敷局部血管，待痙攣解除后再行動脈穿刺。第五十一頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日穿刺口大出血發(fā)生原因由于穿刺后病人患肢過早活動所致。1.穿刺針孔處有大量的血液流出；2.出血量大的病人出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、血壓下降等癥狀。臨床表現(xiàn)預(yù)防處理1.穿刺后按壓穿刺點(diǎn)5～10分鐘并囑患者勿過早下床活動；2.如患者出現(xiàn)穿刺口大出血，立即讓患者平躺于床上，戴無菌手套，用無菌敷料將明膠海綿按壓在穿刺點(diǎn)，直到不出血為止；3.出血量大的患者可輸血制品。第五十二頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日主要操作基礎(chǔ)護(hù)理?？谱o(hù)理氧氣吸入吸痰霧化吸入心電監(jiān)護(hù)鼻胃管鼻飼保留灌腸大量不保留灌腸完全腸外營養(yǎng)胰島素注射血糖監(jiān)測用藥護(hù)理采血操作測量體溫口腔護(hù)理第五十三頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日

口腔護(hù)理

窒息誤吸和吸入性肺炎口腔黏膜損傷口腔及牙齦出血口腔感染惡心、嘔吐第五十四頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日窒息

發(fā)生原因1.棉球遺留在口腔，導(dǎo)致窒息;2.有假牙的病人，操作前未將假牙取出，操作時假牙或松動牙齒脫落，嚴(yán)重者造成窒息;3.為興奮、躁動、行為紊亂等患者不配合操作，造成棉球松脫，掉入氣管或支氣管。臨床表現(xiàn)1.窒息病人起病急，輕者呼吸困難、缺氧、面色發(fā)紺；2.重者出現(xiàn)面色蒼白、四肢厥冷、大小便失禁、鼻出血、抽搐、昏迷，甚至呼吸停止。預(yù)防及處理1.操作前后清點(diǎn)棉球的數(shù)量；2.操作前確認(rèn)患者有無假牙；活動假牙，操作前取下存放于有標(biāo)記的冷水杯中；3.昏迷病人，禁忌漱口；4.興奮、躁動、行為紊亂的病人盡量在其安靜的情況下進(jìn)行；昏迷、吞咽功能障礙的病人取側(cè)臥位，棉球不宜過濕；5.如出現(xiàn)窒息，立即吸引器吸出阻塞的痰液或液體物質(zhì)；匯報醫(yī)生，及時解除呼吸道梗阻；必要時行氣管切開術(shù)。第五十五頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日誤吸和吸入性肺炎發(fā)生原因預(yù)防和處理臨床表現(xiàn)1.口腔護(hù)理的清洗液誤入氣管，多發(fā)生于意識障礙的病人；2.氣囊壓力較低；3.氣管插管直徑偏小或氣管插管位置偏移。1.患者突發(fā)嗆咳，氣道壓力上升明顯；也可能沒有任何表現(xiàn)；2.吸入性肺炎主要臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣促、胸痛等，叩診呈濁音，聽診肺部有濕啰音，胸部x片可見斑片狀陰影。1.為昏迷病人口護(hù)時取仰臥位，將頭偏向一側(cè)；2.如昏迷病人口腔分泌物過多，應(yīng)先抽吸再行口腔護(hù)理；3.棉球要擰干，不應(yīng)過濕。昏迷病人不可漱口；4.操作前評估確認(rèn)氣管插管位置正確及氣囊壓力；5.操作中注意觀察患者的反應(yīng)、生命體征；6.一旦發(fā)生誤吸，立即停止口腔沖洗，給予氣道內(nèi)吸引，匯報醫(yī)生，處理；7.觀察病人的生命體征，特別是血氧飽和度；8.已出現(xiàn)肺炎的病人，必須根據(jù)病情、痰培養(yǎng)等給抗生素抗感染。并采取對癥處理。第五十六頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日口腔黏膜損傷發(fā)生原因處理措施1.擦洗口腔過程中，操作動作粗暴;2.使用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素的病人，抵抗力下降；3.為昏迷病人牙關(guān)緊閉者進(jìn)行口腔護(hù)理時，使用開口器協(xié)助張口方法不正確。1.口腔黏膜充血、出血、水腫、炎癥、潰瘍形成，嚴(yán)重者出血、脫皮、壞死組織脫落；2.病人感口腔疼痛。1.為病人進(jìn)行口腔護(hù)理時，動作要輕柔；2.正確使用開口器，應(yīng)從臼齒處放入，并套以橡皮套；3.選擇溫度適宜的漱口液，加強(qiáng)對口腔黏膜的觀察；4.發(fā)生口腔黏膜損傷者，使用碘甘油等涂抹。選用合適的漱口液；5.發(fā)生口腔黏膜出血時，局部使用止血藥，必要時靜脈使用止血藥；6.如有口腔潰瘍疼痛時，潰瘍面用西瓜霜噴敷，必要時用2％利多卡因噴霧止痛漱口液。臨床表現(xiàn)第五十七頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日口腔及牙齦出血發(fā)生原因臨床表現(xiàn)預(yù)防處理

臨床表現(xiàn)以牙齦出血持續(xù)不止為主要癥狀，出血時間由數(shù)小時至數(shù)天不等，出血量不等，可在20～500ml。1.進(jìn)行口腔護(hù)理時，動作要輕柔，特別是對有凝血功能障礙的病人；2.擦洗過程中，防止碰傷黏膜及牙齦；3.正確使用開口器；4.若出現(xiàn)口腔及牙齦出血者，止血方法可采用局部止血。必要時進(jìn)行全身止血治療，如肌注安絡(luò)血、止血敏，同時針對原發(fā)疾病進(jìn)行治療。1.患有牙齦炎、牙周病的病人，齦溝內(nèi)皮組織充血，炎性反應(yīng)使肉芽組織形成，口腔護(hù)理對患處的刺激極易引起血管破裂出血；2.操作時動作粗暴，尤其是凝血機(jī)制障礙的病人；3.為昏迷病人進(jìn)行口腔護(hù)理時，開口器應(yīng)用不當(dāng)。第五十八頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日口腔感染

口腔感染分型標(biāo)準(zhǔn)：輕度：潰瘍發(fā)生在舌前1／2處獨(dú)立潰瘍少于3個，潰瘍面直徑＜0．3cm，無滲出物，邊緣整齊，有疼痛感；中度：舌體有多處潰瘍，潰瘍面直徑＜0．5cm，邊緣不規(guī)則，有浸潤現(xiàn)象，疼痛厲害，常伴頜下淋巴結(jié)腫大，進(jìn)食受限；重度：潰瘍面直徑＞0．5cm，彌漫全舌、上腭、咽弓、牙齦，頰部充血腫脹，張口流涎、疼痛劇烈并燒灼感，進(jìn)食嚴(yán)重受限。1.保持口腔黏膜的完整性；2.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則；3.選用合適的口腔護(hù)理溶液，擦洗認(rèn)真；4.注意觀察口唇、口腔黏膜等處有無充血、水腫、出血、糜爛?？谇粌?nèi)發(fā)生變化時要做好記錄、護(hù)理；5.鼻飼病人抬高床頭>30°，預(yù)防誤吸；6.加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力；7.潰瘍的處理：根據(jù)潰瘍的范圍及深度對癥處理。對口腔霉菌感染可選用碳酸氫鈉漱口或口腔護(hù)理。臨床表現(xiàn)預(yù)防處理第五十九頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日主要操作基礎(chǔ)護(hù)理?？谱o(hù)理氧氣吸入吸痰霧化吸入心電監(jiān)護(hù)鼻胃管鼻飼保留灌腸大量不保留灌腸完全腸外營養(yǎng)胰島素注射血糖監(jiān)測用藥護(hù)理采血操作測量體溫口腔護(hù)理第六十頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日氧氣吸入氧氣吸入常見并發(fā)癥3.氧中毒2.吸收性肺不張4.晶體后纖維組織增生6.呼吸道干燥8.感染5.低血氧1.通氣不足和二氧化碳麻醉7.鼻衄第六十一頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日通氣不足和二氧化碳麻醉發(fā)生原因預(yù)防及處理1.慢性阻塞性肺疾病的病人高濃度給氧；2.吸氧過程中，病人或家屬擅自調(diào)節(jié)吸氧裝置，加大氧氣流量。

神志模糊，嗜睡，臉色潮紅，呼吸淺、慢、弱，甚至出現(xiàn)呼吸暫停，皮膚濕潤，情緒不穩(wěn)，行為異常。1.對缺氧和二氧化碳潴留并存者，應(yīng)以低流量、低濃度持續(xù)給氧為宜；2.對慢性呼衰病人采用限制性給氧，常用低流量持續(xù)鼻導(dǎo)管(或)鼻塞吸氧；3.對病人及家屬說明低流量吸氧的特點(diǎn)和重要性；4.加強(qiáng)病情觀察；5.在血?dú)夥治鰟討B(tài)監(jiān)測下調(diào)整用氧濃度，以糾正低氧血癥、不升高PaCO2為原則；6.一旦發(fā)生高濃度吸氧后病情惡化，不能立即停止吸氧，應(yīng)調(diào)整氧流量為1～2L／min后繼續(xù)給氧，必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用呼吸興奮劑。保持呼吸道通暢，促進(jìn)二氧化碳排出；7.經(jīng)上述處理無效、及時使用無創(chuàng)機(jī)械通氣或建立人工氣道。臨床表現(xiàn)第六十二頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日吸收性肺不張

發(fā)生原因

呼吸空氣時，肺內(nèi)含有大量不被血液吸收的氮?dú)猓环闻輧?nèi)氧被吸收后留下氮?dú)舛S持肺泡不致塌陷。高濃度氧吸入后，改變了肺泡內(nèi)氧合氮正?；旌媳壤狗闻輧?nèi)氮?dú)獯罅勘粵_洗出去，肺泡氧分壓逐漸升高，原來膨脹的肺泡出現(xiàn)萎縮，繼而出現(xiàn)肺不張。這種現(xiàn)象在通氣少、血流多的肺局部表現(xiàn)得更為明顯。臨床表現(xiàn)呼吸淺快、脈搏血氧飽和度下降、呼吸音低、肺泡萎陷。預(yù)防及處理1.吸氧濃度盡可能氧不大于50%；2.機(jī)械通氣時使用呼氣末正壓；3.指導(dǎo)病人多咳嗽、咳痰，做深呼吸和經(jīng)常改變體位、實(shí)施胸部物理治療，防止分泌物儲留、堵塞。第六十三頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日氧中毒發(fā)生原因臨床表現(xiàn)預(yù)防處理1.氧中毒的程度主要取決于吸入氣的氧濃度及吸入時間；2.氧中毒的特點(diǎn)是肺實(shí)質(zhì)改變，如肺泡壁增厚、出血。一般情況下連續(xù)吸純氧6小時后，病人即可有氣管刺激癥狀、難以控制的干咳、胸骨后疼痛、惡心、嘔吐、煩躁不安、面色蒼白；吸氧24小時后，肺活量可減少；吸純氧1～4天后可發(fā)生進(jìn)行性呼吸困難。有時可出現(xiàn)視力或精神障礙。1.嚴(yán)格控制吸氧濃度，一般吸氧濃度不超過50％；2.根據(jù)病情及氧療情況，及時調(diào)整吸氧流量或濃度和時間；3.對氧療病人做好健康教育，告誡病人吸氧過程中勿自行隨意調(diào)節(jié)氧流量；4.氧療過程中，經(jīng)常做血?dú)夥治觯瑒討B(tài)觀察氧療效果。

1.長期吸入高濃度氧所致。吸入氧濃度和吸氧時間是氧中毒的兩個危險因素。一般認(rèn)為吸入超過50%的氧即可能發(fā)生氧中毒；2.氧中毒的病理特點(diǎn)是肺泡表面活性物質(zhì)減少，纖毛活動受抑制，肺毛細(xì)血管充血，通透性增加，引起肺泡內(nèi)滲液，出現(xiàn)肺水腫，最后導(dǎo)致肺實(shí)質(zhì)的改變。長期氧中毒可表現(xiàn)為肺間質(zhì)纖維化及多臟器功能受損。第六十四頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日晶體后纖維組織增生發(fā)生原因新生兒，尤其是早產(chǎn)低體重兒，長時間高濃度氧氣吸入會引起此并發(fā)癥。僅見于新生兒，以早產(chǎn)兒多見。是一種增殖性視網(wǎng)膜病變，其特征為視網(wǎng)膜新生血管形成、纖維增殖以及由此產(chǎn)生的牽引性視網(wǎng)膜脫離，最終導(dǎo)致視力嚴(yán)重受損甚至失明。視網(wǎng)膜血管收縮，視網(wǎng)膜纖維化，臨床上可造成視網(wǎng)膜變性、剝離、繼發(fā)性白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼、斜視、弱視，最后出現(xiàn)不可逆的失明。定義臨床表現(xiàn)預(yù)防及處理發(fā)生原因定義1.對新生兒，尤其是早產(chǎn)低體重兒勿長時間、高濃度吸氧，吸氧濃度小于40％；2.將新生兒暴露于高濃度氧的時間降到最低；3.對于曾長時間高濃度吸氧后出現(xiàn)視力障礙的患兒應(yīng)定期行眼底檢查。已發(fā)生晶體后纖維組織增生者，早日行手術(shù)治療。第六十五頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日低血氧發(fā)生原因預(yù)防和處理臨床表現(xiàn)1.中心供氧站或氧氣瓶氧氣壓力過低，吸氧裝置連接不緊密；2.吸氧管扭曲、堵塞、脫落；3.吸氧流量未達(dá)病情要求；4.氣管切開病人采用鼻導(dǎo)管(鼻塞)吸氧，氧氣從套管溢出，未能有效進(jìn)入氣管及肺；5.氣道內(nèi)分泌物過多，而未及時吸出，導(dǎo)致氧氣不能進(jìn)入呼吸道。1.病人自感空氣不足、呼吸費(fèi)力、胸悶、煩躁、不能平臥；2.查體：呼吸急促，胸悶，缺氧癥狀無改善，動脈氧分壓和脈搏血氧飽和度下降，口唇及指(趾)甲床紫紺、鼻翼煽動等。呼吸頻率、節(jié)律、深淺度均發(fā)生改變。1.檢查氧氣裝置、供氧壓力、管道連接是否漏氣；2.吸氧前檢查吸氧管的通暢性并妥善固定。吸氧過程中隨時檢查吸氧導(dǎo)管有無堵塞；3.遵醫(yī)囑或根據(jù)病人的病情調(diào)節(jié)吸氧流量；4.對氣管切開的病人，采用氣管套管供給氧氣；5.及時清除呼吸道分泌物，保持氣道通暢；6.吸氧過程中，嚴(yán)密觀察病人缺氧癥狀有無改善；7.一旦出現(xiàn)吸氧效果差，立即查找原因，采取相應(yīng)的處理措施。第六十六頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日呼吸道干燥

發(fā)生原因1.氧氣濕化瓶內(nèi)濕化液不足，氧氣濕化不充分，尤其是病人發(fā)熱、呼吸急速或張口呼吸，導(dǎo)致體內(nèi)水分蒸發(fā)過多，呼吸道干燥；2.吸氧流量過大，氧濃度＞60％。臨床表現(xiàn)1.出現(xiàn)呼吸道刺激癥狀：刺激性咳嗽，無痰或痰液黏稠，不易咳出；2.部分病人有鼻衄或痰中帶血。預(yù)防及處理1.及時補(bǔ)充氧氣濕化瓶內(nèi)的濕化液；對發(fā)熱病人，及時做好對癥處理；2.保持環(huán)境溫度和濕度適宜；3.根據(jù)病人缺氧情況調(diào)節(jié)氧流量；4.加溫加濕吸氧裝置能防止氣道黏膜干燥；5.對于氣道黏膜干燥者，給予超聲霧化吸入。第六十七頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日鼻衄發(fā)生原因處理措施1.插鼻導(dǎo)管動作過猛或反復(fù)操作所致；2.鼻導(dǎo)管過粗或質(zhì)地差；3.長時間吸氧者，鼻導(dǎo)管與鼻咽部分泌物粘連、干涸，在更換鼻導(dǎo)管時，鼻咽部的黏膜被外力扯破導(dǎo)致出血；4.長時間較高濃度吸氧，且濕化不足，導(dǎo)致鼻黏膜過度干燥、破裂。鼻腔黏膜干燥、出血，血液自鼻腔流出。1.正確掌握插管技術(shù)，插管時動作輕柔；2.必要時改用鼻塞法或面罩法吸氧；3.選擇質(zhì)地柔軟、粗細(xì)合適的吸氧管；4.長時間吸氧者，注意保持室內(nèi)濕度，做好鼻腔濕化工作；5.如發(fā)生鼻衄，及時報告醫(yī)生，進(jìn)行局部止血處理。如使用血管收縮劑或局部壓迫止血。對鼻衄出血量多，上述處理無效者，請耳鼻喉科醫(yī)生行后鼻孔填塞。臨床表現(xiàn)第六十八頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日主要操作基礎(chǔ)護(hù)理?？谱o(hù)理氧氣吸入吸痰霧化吸入心電監(jiān)護(hù)鼻胃管鼻飼保留灌腸大量不保留灌腸完全腸外營養(yǎng)胰島素注射血糖監(jiān)測用藥護(hù)理采血操作測量體溫口腔護(hù)理第六十九頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日

吸痰

低氧血癥心律失常呼吸道粘膜損傷感染顱內(nèi)壓增高氣道痙攣高血壓低血壓肺不張第七十頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日低氧血癥發(fā)生原因預(yù)防與處理

1.吸痰過程中供氧中斷；

2.吸痰時負(fù)壓抽吸將肺內(nèi)富氧氣體吸出，導(dǎo)致吸入氧濃度降低；

3.吸痰導(dǎo)致支氣管痙攣、小氣道堵塞或肺不張；

4.患者原有缺氧性疾病，吸痰前未將吸氧濃度提高；

5.吸痰時負(fù)壓過高、時間過長、吸痰管外徑過粗、置管過深等；

6.使用呼吸機(jī)的患者，開放式吸痰過程中脫離呼吸機(jī)的時間過長。1.呼吸加深加快，脈率、心率加快，血壓升高，血氧飽和度下降；2.嚴(yán)重時，患者可有胸悶、氣促，發(fā)紺，不能自主運(yùn)動和說話，如不及時干預(yù)，很快出現(xiàn)意識喪失、血壓下降、抽搐、張口呼吸、甚至呼吸心跳停止。

1.選擇合適的吸痰管，吸痰管外徑應(yīng)小于氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2；

2.選擇合適的吸引負(fù)壓；

3.吸痰前鼓勵或刺激患者咳嗽；

4.吸痰過程中密切觀察病人的呼吸、心率/心律、血壓和血氧飽和度的變化；

5.使用呼吸機(jī)的患者，盡量使用可吸引氣管內(nèi)導(dǎo)管；

6.吸痰前后給予高濃度氧；

7.根據(jù)痰液的性狀采取合適、的濕化和胸部理療方法；

8.已發(fā)生低氧血癥者，立即加大吸氧流量，或給予面罩加壓吸氧，遵醫(yī)囑酌情用藥，必要時進(jìn)行機(jī)械通氣。臨床表現(xiàn)第七十一頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日心律失常發(fā)生原因預(yù)防和處理臨床表現(xiàn)

1.吸痰造成低氧血癥，引起心肌缺氧；

2.吸引分泌物時吸痰管插入較深，刺激氣管隆突引起迷走神經(jīng)反射；

3.吸痰刺激茶酚胺釋放增多或?qū)Ч懿迦霘夤艽碳て涓惺芷鳎?/p>

4.前述各種導(dǎo)致低氧血癥的原因，嚴(yán)重時均可引起心律失常甚至心跳驟停。1.在吸痰過程中心電監(jiān)護(hù)儀顯示各種快速型或緩慢型心律失常；2.輕者可無癥狀；3.重者可影響血流動力學(xué)而致頭暈、乏力、心悸等；4.原有心臟病者可因此而誘發(fā)或加重心絞痛、心律失常、心力衰竭；5.聽診心律不規(guī)則，脈搏觸診異常。

1.因吸痰所致的心律失常幾乎都發(fā)生在低氧血癥的基礎(chǔ)上，所有防止低氧血癥的措施均適合于防止心律失常；

2.如發(fā)生心律失常，立即停止吸引，退出吸痰管，并立即高濃度給氧；

3.一旦發(fā)生心跳驟停，立即行心肺復(fù)蘇，備好除顫儀，開放靜脈通道，同時準(zhǔn)備急救藥物。持續(xù)心電監(jiān)測，并根據(jù)病情行進(jìn)一步生命支持。第七十二頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日呼吸道黏膜損傷

1.吸痰管不合適，質(zhì)地較硬、管徑過大；

2.吸痰操作不當(dāng)、缺乏技巧，如動作粗暴、插管次數(shù)過多、插管過深、吸引時間過長等；

3.固有呼吸道黏膜柔嫩，血管豐富，有炎癥水腫及炎性滲出時，管腔變窄，粘膜相對脆弱，加上長時間吸入冷氣(氧氣)，使鼻腔黏膜干燥，經(jīng)鼻腔吸痰時易造成損傷；

4.煩躁不安、意識障礙病人，由于吸痰過程中頭部搖擺，吸痰管的頭部容易刮傷氣管黏膜。

1.使用優(yōu)質(zhì)的吸痰管：采用長度合適、硬度適中、前端鈍圓有多個側(cè)孔的吸痰管；

2.選擇型號合適的吸痰管：成人一般選用12～14號吸痰管；

3.吸痰管的插入長度及手法：吸痰前鼓勵或刺激患者咳嗽；動作迅速輕柔；插入長度適當(dāng)；禁止帶負(fù)壓插管；遇到阻力時應(yīng)回退1～2cm開始抽吸；抽吸時，吸痰管必須旋轉(zhuǎn)向外提；

4.吸引時間：每次吸痰的時間不宜超過10~15秒。吸痰間隔時間，應(yīng)視痰液黏稠程度與痰量而定；

5.調(diào)節(jié)合適的吸引負(fù)壓：一般成人150-200mmHg；

6.根據(jù)痰液的性狀采取合適的濕化和胸部理療方法；

7.對于煩躁不安和極度不合作者，吸痰前可酌情予以鎮(zhèn)靜；

8.加強(qiáng)口腔護(hù)理。發(fā)生原因預(yù)防和處理第七十三頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日感染發(fā)生原因臨床表現(xiàn)預(yù)防處理1.口鼻局部黏膜感染時，出現(xiàn)局部黏膜充血、腫脹、疼痛，有時有膿性分泌物；2.肺部感染時出現(xiàn)寒顫、高熱、痰量增多、痰液粘稠；3.聽診肺部有濕啰音，X線檢查可發(fā)現(xiàn)散在或片狀陰影，痰液培養(yǎng)可找到致病菌。

1.加強(qiáng)手衛(wèi)生，遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則。戴無菌手套，吸痰管一次性使用，沖洗吸痰管液用滅菌蒸餾水。吸引器連接管及儲液瓶應(yīng)及時更換，不超過其高度的70％～80％；

2.無禁忌證者床頭抬高>30°；

3.痰液黏稠者，行霧化吸入和胸部物理治療；

4.預(yù)防呼吸道黏膜損傷；

5.加強(qiáng)口腔護(hù)理，q6h一次;

6.有條件者行聲門下吸引；

7.發(fā)生局部感染者，予以對癥處理，遵醫(yī)囑給予抗生素。

1.沒有嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作：①沒有戴無菌手套；②使用的一次性吸痰管被污染；③吸痰管和沖洗液更換不及時；④用吸過口鼻咽的吸痰管吸氣道等等；

2.呼吸道粘膜的機(jī)械屏障受損，局部抵抗力下降。第七十四頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日肺不張發(fā)生原因1.急性大面積的肺不張，可出現(xiàn)咳嗽、咳血、膿痰、喘鳴、畏寒和發(fā)熱，血氧飽和度下降，或因缺氧出現(xiàn)面部、口唇、甲床紫紺；2.聽診患側(cè)呼吸音減弱或消失；3.X線胸片呈按肺葉、段分布的致密影。1.肺不張一經(jīng)明確，根據(jù)引起的原因采取必要的措施，如及時行氣管切開，以保證進(jìn)行充分的氣道濕化和吸痰，有時需借助支纖鏡對肺不張的部位進(jìn)行充分吸引、沖洗，以排除氣道阻塞，并囑病人深呼吸以促進(jìn)肺復(fù)張；2.阻塞性肺不張常合并感染，需酌情應(yīng)用抗生素。

1.吸痰管外徑過大，吸引時氧氣被吸出的同時，進(jìn)入肺內(nèi)的空氣過少；

2.吸痰時間過長、壓力過高；

3.痰痂形成阻塞吸痰管，造成無效吸痰。

1.選擇型號合適的吸痰管；

2.插入吸痰管時避免使用負(fù)壓；

3.每次吸痰持續(xù)不超過10～15秒，避免負(fù)壓過大；

4.吸痰過程中觀察吸引管是否通暢，防止無效吸引；

5.加強(qiáng)肺部理療等促進(jìn)排痰

6.吸痰前后聽診肺部呼吸音的情況，并密切觀察病人的呼吸頻率、呼吸深度、血氧飽和度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果及心率的變化。定義預(yù)防措施臨床表現(xiàn)發(fā)生原因處理措施第七十五頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日氣道痙攣發(fā)生原因1.有哮喘病史長期發(fā)作的患者，因插管刺激使氣管痙攣加重缺氧；2.吸痰管插入過深；3.吸痰前注入冷濕化液。1.氣道痙攣常表現(xiàn)為呼吸困難、氣喘和咳嗽；2.聽診兩肺可聞及哮鳴音。臨床表現(xiàn)處理措施

1.選擇合適的吸引負(fù)壓，動作輕柔；

2

.吸痰前不常規(guī)向氣道內(nèi)注入生理鹽水等濕化液；

3.對氣道高度敏感的病人，可于吸引前用1％利多卡因少量滴入；

4.氣道痙攣發(fā)作時，應(yīng)暫停氣道吸引，嚴(yán)重者遵醫(yī)囑用藥。第七十六頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日高血壓發(fā)生原因預(yù)防及處理措施1.吸痰引起的低氧血癥；

2.吸痰引起的應(yīng)激反應(yīng)、疼痛焦慮引起交感神經(jīng)張力增高；

3.吸痰時插入過深或引起患者嗆咳；

4.過度通氣導(dǎo)致血流動力學(xué)改變，可發(fā)生高血壓。

1.清醒患者做好溝通，告知其吸痰的目的及可能產(chǎn)生的不適反應(yīng)，爭取其配合；

2.吸痰前不常規(guī)向氣道內(nèi)注入生理鹽水等濕化液；

3.選擇合適的吸痰管:選擇應(yīng)對氣管粘膜損傷較小吸痰管；間斷使用負(fù)壓；避免吸引時間過長；4.選擇合適的吸痰方式:淺層吸痰，用最低的抽吸分泌物所必需的壓力；

5.選擇合適的濕化方式：避免濕化過度，分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，反復(fù)吸引易使血壓升高。第七十七頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日

低血壓

1.可能與迷走神經(jīng)興奮引起心動過緩有關(guān)；

2.吸痰管刺激氣管粘膜或隆突，引起氣管或隆突反射，患者出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽樣動作，并伴有心動過緩，導(dǎo)致靜脈回流和心輸出量明顯降低，結(jié)果出現(xiàn)低血壓。

1.對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的機(jī)械通氣患者，使用密閉式吸痰管；

2.選擇合適的吸痰管；

3.選擇合適的吸痰方式；4.吸痰過程中注意觀察患者的心電監(jiān)護(hù)及面色，關(guān)注患者的主訴。一旦發(fā)生，立即停止吸痰，對癥處理。預(yù)防與處理發(fā)生原因第七十八頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日顱內(nèi)壓增高發(fā)生原因吸痰時注入濕化液刺激過度或吸痰管插入過深，動作粗暴等均可引起平均顱內(nèi)壓，平均動脈血壓和腦灌注壓增高，對嚴(yán)重腦損傷患者尤其明顯。臨床表現(xiàn)1.吸痰過程中血壓升高、心率減慢、呼吸減慢不規(guī)則；2.行顱內(nèi)壓監(jiān)測(ICP)者可見顱內(nèi)壓上升。

預(yù)防及處理1.吸痰前給予充分的氧合；2.吸痰前不常規(guī)向氣道內(nèi)注入生理鹽水等濕化液；3.選擇粗細(xì)合適的吸痰管；4.間斷使用負(fù)壓，避免吸引時間過長；5.選擇合適的吸痰方式；6.必要時控制性過度通氣，甚至在吸引前給予鎮(zhèn)靜、脫水等治療；7.選擇合適的濕化方式：避免濕化過度，分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，反復(fù)吸引易使血壓升高。第七十九頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日主要操作基礎(chǔ)護(hù)理?？谱o(hù)理氧氣吸入吸痰霧化吸入心電監(jiān)護(hù)鼻胃管鼻飼保留灌腸大量不保留灌腸完全腸外營養(yǎng)胰島素注射血糖監(jiān)測用藥護(hù)理采血操作測量體溫口腔護(hù)理第八十頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日霧化吸入霧化吸入常見并發(fā)癥2.感染1.過敏反應(yīng)3.呼吸困難5.呼吸暫停6.哮喘發(fā)作和加重4.缺氧及二氧化碳潴留第八十一頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日

過敏反應(yīng)1.在霧化吸入的過程中患者出現(xiàn)喘息，或原有的喘息加重；2.全身出現(xiàn)過敏性的紅斑并伴有全身的寒戰(zhàn)；3.較少會出現(xiàn)過敏性休克。

1.在行霧化吸入之前，詢問患者有無藥物過敏史；

2.患者出現(xiàn)臨床癥狀時，馬上中止霧化吸入；

3.觀察生命體征，建立靜脈通道，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行治療，應(yīng)用抗過敏藥物，如地塞米松等。預(yù)防與處理臨床表現(xiàn)第八十二頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日呼吸困難發(fā)生原因預(yù)防及處理措施

1.選擇合適的體位，讓患者取半臥位以利于呼吸；2.通過拍背、吸痰等促進(jìn)痰液排出，保持呼吸道通暢；3.持續(xù)吸氧，以免霧化吸入過程中血氧分壓下降；4.加強(qiáng)營養(yǎng)，以增加患者的呼吸肌儲備能力；5.選擇合適的霧化吸入器，嚴(yán)重阻塞性肺疾病患者不宜用超聲霧化吸入，可選擇射流式霧化器，吸入時間應(yīng)控制在5～10分鐘；6.對于慢阻肺的病人或哮喘持續(xù)狀態(tài)的病人等濕化量不宜太大。

1.長期積聚支氣管內(nèi)的黏稠分泌物因吸水后膨脹，使原部分堵塞的支氣管完全堵塞；2.霧化吸入水分過多，引起急性肺水腫的發(fā)生，導(dǎo)致呼吸困難；3.霧化吸入時間較長使機(jī)體處于慢性缺氧狀態(tài)，呼吸肌容易疲勞，而霧化吸入又需要患者做深慢吸氣快速呼氣，增加了呼吸肌的負(fù)擔(dān)；

4.若長時間吸入(超過20min)高密度氣霧顆?？梢饸獾罎窕^度或支氣管痙攣而導(dǎo)致呼吸困難；

5.藥物過敏或霧化藥物刺激性大導(dǎo)致的支氣管痙攣。第八十三頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日缺氧及二氧化碳潴留發(fā)生原因臨床表現(xiàn)預(yù)防處理1.患者訴胸悶、氣短等不適；2.查體示：呼吸淺快、皮膚、黏膜發(fā)紺，心率加快、血壓升高；3.血?dú)夥治鼋Y(jié)果表明氧分壓下降，二氧化碳分壓升高。

1.使用以氧氣為氣源的氧氣霧化吸入，氧流量6～10L／min；

2.對于缺氧嚴(yán)重者(如慢性阻塞性肺氣腫患者)必須使用超聲霧化吸入時，霧化的同時給予吸氧；

3.由于嬰幼兒的喉及氣管組織尚未發(fā)育成熟，呼吸道的緩沖作用相對較小，對其進(jìn)行霧化時霧量應(yīng)較小，為成年人的1／3～1／2，且以面罩吸入為佳。

1.超聲霧化吸入霧的沖力比空氣中氧的沖力大，吸入氣體含氧量低于正常呼吸時的氣體氧含量；

2.超聲霧化時大量低溫霧滴的刺激，使呼吸道痙攣加重，導(dǎo)致缺氧；

3.大量霧滴短時間內(nèi)沖入氣管，使氣道阻力增大，二氧化碳排出受阻；

4.慢性阻塞性肺氣腫患者的通氣及換氣功能障礙時，影響氧氣進(jìn)與二氧化碳的氣體交換。第八十四頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日呼吸暫停發(fā)生原因預(yù)防和處理臨床表現(xiàn)

1.霧量過大使整個呼吸道被占據(jù)，氧氣不能進(jìn)入呼吸道；

2.大量低溫氣體突然刺激呼吸道，引起呼吸道痙攣，使有效通氣量減少，加重了缺氧；

3.氣體濕度增加使氣道內(nèi)黏稠的痰液稀釋，體積增大，如不能及時排出，可造成氣道阻塞。霧化過程中突然出現(xiàn)呼吸困難、皮膚、黏膜紫紺，嚴(yán)重者可致呼吸、心跳暫停。

1.使用抗生素及生物制劑做霧化吸入時，應(yīng)注意因過敏引起支氣管痙攣；

2.正確掌握超聲霧化吸入的操作規(guī)程。霧化前機(jī)器需預(yù)熱3分鐘，避免低溫氣體刺激氣道；

3.出現(xiàn)呼吸暫停及時按醫(yī)囑處理。第八十五頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日哮喘發(fā)作和加重

(三)預(yù)防和處理

1.哮喘持續(xù)狀態(tài)的病人，濕化霧量不宜過大，一般氧氣霧量1～1．5升／分即可；霧化的時間不宜過長，以5分鐘為宜；

2.濕化液的溫度以32～37℃為宜；

3.一旦發(fā)生哮喘應(yīng)立即停止霧化，予以半坐臥位并吸氧，嚴(yán)密觀察病情變化；有痰液堵塞立即清理，保持呼吸道通暢；

4.經(jīng)上述處理病情不能緩解、缺氧嚴(yán)重者，應(yīng)予氣管插管，機(jī)械通氣。(一)發(fā)生原因

1.患者對吸入藥物過敏；

2.原有哮喘的病人，吸入低溫氣體誘發(fā)支氣管痙攣；

3.哮喘持續(xù)狀態(tài)的病人，因超聲霧化氣體氧含量較低，缺氧而誘發(fā)病情加重。(二)臨床表現(xiàn)霧化吸入過程中或吸入停止短時間內(nèi)，患者出現(xiàn)喘息或喘息加重，口唇顏面紫紺，雙肺聽診有哮鳴音。第八十六頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日主要操作基礎(chǔ)護(hù)理專科護(hù)理氧氣吸入吸痰霧化吸入心電監(jiān)護(hù)鼻胃管鼻飼保留灌腸大量不保留灌腸完全腸外營養(yǎng)胰島素注射血糖監(jiān)測用藥護(hù)理采血操作測量體溫口腔護(hù)理第八十七頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日心電監(jiān)護(hù)并發(fā)癥—皮膚破損

1.皮膚發(fā)紅、有皮疹；

2.皮膚表皮破損。

1.電極片背膠刺激性較強(qiáng)；

2.皮膚細(xì)嫩；

3.皮膚易過敏；

4.衣物包裹嚴(yán)實(shí)、出汗多；

5.長時間刺激。

1.評估患兒皮膚情況；2.每天檢查局部皮膚有無紅腫；3.定時更換電極片粘貼部位。定義預(yù)防處理臨床表現(xiàn)發(fā)生原因

1.輕揭電極片，避免粗暴；

2.匯報護(hù)士長；

3.局部皮膚清潔，去除殘留背膠；

4.消毒局部皮膚預(yù)防感染；

5.局部暴露保持干燥，必要時遵醫(yī)囑涂百多邦；

6.與家長溝通做好安撫工作。第八十八頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日主要操作基礎(chǔ)護(hù)理專科護(hù)理氧氣吸入吸痰霧化吸入心電監(jiān)護(hù)鼻胃管鼻飼保留灌腸大量不保留灌腸完全腸外營養(yǎng)胰島素注射血糖監(jiān)測用藥護(hù)理采血操作測量體溫口腔護(hù)理第八十九頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日鼻胃管鼻飼胃食管反流、誤吸

（最危險）便秘鼻、咽、食道黏膜損傷和出血水、電解質(zhì)紊亂呼吸、心跳驟停248137腹瀉胃出血胃潴留食管狹窄9鼻飼的常見并發(fā)癥1057168血糖紊亂第九十頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日腹瀉發(fā)生原因臨床表現(xiàn)預(yù)防處理病人大便次數(shù)增多，部分排水樣便，伴或不伴有腹痛，腸鳴音亢進(jìn)。

1.鼻飼液配制過程中應(yīng)防止污染；

2.鼻飼液溫度以37～42℃最為適宜；

3.注意濃度、容量與滴速；

4.認(rèn)真詢問飲食史，慎用含牛奶、豆?jié){等易致腹瀉的鼻飼液；

5.