慢性阻塞性肺病課件

慢性阻塞性肺病的新進(jìn)展清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科慢性阻塞性肺病的新進(jìn)展清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科1GOLD頒布的COPD全球策略2014年最新更新慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國(guó)專家共識(shí)(草案)GOLD頒布的COPD全球策略2GlobalStrategyforDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD,2013:ChaptersDefinitionandOverviewDiagnosisandAssessmentTherapeuticOptionsManageStableCOPDManageExacerbationsManageComorbidities

Updated2013?2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseGlobalStrategyforDiagnosis,3COPD的定義COPD是一種可以預(yù)防和可以治療的常見(jiàn)疾病,其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展,伴有氣道和肺對(duì)有害顆粒或氣體所致慢性炎癥反應(yīng)的增加。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。COPD的定義COPD是一種可以預(yù)防和可以治療的常見(jiàn)疾病,4COPD氣流受限的發(fā)病機(jī)制SmallAirwaysDiseaseAirwayinflammationAirwayfibrosis,luminalplugsIncreasedairwayresistanceParenchymalDestructionLossofalveolarattachmentsDecreaseofelasticrecoilAIRFLOWLIMITATION?2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseSmallAirwaysDiseaseParenchym5COPD的危險(xiǎn)因素肺的生長(zhǎng)發(fā)育性別年齡呼吸道感染社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件哮喘氣道高反應(yīng)性慢性支氣管炎基因有害顆粒暴露吸煙職業(yè)粉塵，有機(jī)物，無(wú)機(jī)物室內(nèi)燃料燃燒和通風(fēng)不良室外空氣污染?2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease肺的生長(zhǎng)發(fā)育基因?2013GlobalInitiati6COPD的危險(xiǎn)因素GenesInfectionsSocio-economicstatusAgingPopulations?2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseGenesInfectionsSocio-economic7GlobalStrategyforDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD,2013:ChaptersDefinitionandOverviewDiagnosisandAssessmentTherapeuticOptionsManageStableCOPDManageExacerbationsManageComorbidities

UPDATED2013?2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseGlobalStrategyforDiagnosis,8SYMPTOMSchroniccoughshortnessofbreathEXPOSURETORISKFACTORStobaccooccupationindoor/outdoorpollutionSPIROMETRY:RequiredtoestablishdiagnosisCOPD的診斷èsputum?2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseSYMPTOMSchroniccoughshortne9COPD的診斷任何患有呼吸困難、慢性咳嗽或多痰的患者,并且有暴露于危險(xiǎn)因素的病史,在臨床上需要考慮COPD的診斷。作出COPD的診斷需要進(jìn)行肺功能檢查,吸入支氣管擴(kuò)張劑之后FEV1/FVC<0.70表明存在氣流受限,即可診斷COPD。COPD的診斷任何患有呼吸困難、慢性咳嗽或多痰的患者,并且10COPD評(píng)估COPD評(píng)估的目的是決定疾病的嚴(yán)重程度,包括氣流受限的嚴(yán)重程度,患者的健康狀況和未來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)程度(例如急性加重、住院或死亡),最終目的是指導(dǎo)治療。?2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseCOPD評(píng)估COPD評(píng)估的目的是決定疾病的嚴(yán)重程度,包括11

COPD的評(píng)估癥狀評(píng)估氣流受限采用肺功能嚴(yán)重度分級(jí)急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估合并癥評(píng)估?2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease

COPD的評(píng)估癥狀評(píng)估?2013GlobalInit12*改良英國(guó)MRC呼吸困難指數(shù)(modifiedbritishmedicalresearchcouncil,mMRC)*COPD評(píng)估測(cè)試(COPDassessmenttest,CAT)。

癥狀的評(píng)估?2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease*改良英國(guó)MRC呼吸困難指數(shù)(modifiedbrit13GlobalStrategyforDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD

ModifiedMRC(mMRC)Questionnaire?2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseGlobalStrategyforDiagnosis,14

氣流受限的評(píng)估

氣流受限程度仍采用肺功能嚴(yán)重度分級(jí),即FEV1占預(yù)計(jì)值80%、50%、30%為分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。COPD患者的氣流受限的肺功能分級(jí)分為4級(jí)(Grades),即:GOLD1—輕度,GOLD2—中度,GOLD3—重度,GOLD4—非常嚴(yán)重。使用支氣管擴(kuò)張劑后，患者肺功能FEV1/FVC<0.70

COPD分期(Stage)的概念已經(jīng)被廢除?2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease

氣流受限的評(píng)估氣流受限程度仍采用肺功能嚴(yán)重度分級(jí),即F15GlobalStrategyforDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD

ClassificationofSeverityofAirflowLimitationinCOPD*InpatientswithFEV1/FVC<0.70:GOLD1:Mild

FEV1

>80%predicted

GOLD2:Moderate

50%<FEV1<80%predictedGOLD3:Severe

30%<FEV1<50%predictedGOLD4:VerySevere

FEV1<30%predicted*BasedonPost-BronchodilatorFEV1

?2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseGlobalStrategyforDiagnosis,16急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估采用急性加重病史和肺功能評(píng)估急性加重的風(fēng)險(xiǎn),上一年發(fā)生2次或以上的急性加重或FEV1%pred<50%提示風(fēng)險(xiǎn)增加需要正確評(píng)估合并癥并給予恰當(dāng)?shù)闹委煛?2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估采用急性加重病史和肺功能評(píng)估急性加重的風(fēng)險(xiǎn),17

合并癥評(píng)估

心血管病骨質(zhì)疏松癥呼吸道感染焦慮和抑郁癥糖尿病肺癌合并癥影響COPD的死亡率住院率?2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease

合并癥評(píng)估

?2013GlobalInitiati18

CombinedAssessmentofCOPDRisk

(GOLDClassificationofAirflowLimitation)Risk

(Exacerbationhistory)>21

0(C)(D)

(A)(B)mMRC0-1CAT<104321

mMRC>2CAT>10Symptoms(mMRCorCATscore))?2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease

CombinedAssessmentofCOPDRi19

CombinedAssessmentofCOPD(C)(D)

(A)(B)mMRC0-1CAT<10

mMRC>2CAT>10Symptoms(mMRCorCATscore))IfmMRC0-1orCAT<10:LessSymptoms(AorC)IfmMRC>2orCAT>10:MoreSymptoms(BorD)

首先——Assesssymptomsfirst?2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease

CombinedAssessmentofCOPD(C20CombinedAssessmentofCOPDRisk

(GOLDClassificationofAirflowLimitation)Risk

(Exacerbationhistory)>21

0(C)(D)

(A)(B)mMRC0-1CAT<104321

mMRC>2CAT>10Symptoms(mMRCorCATscore))IfGOLD1or2andonly0or1exacerbationsperyear:LowRisk(AorB)IfGOLD3or4ortwoormoreexacerbationsperyear:HighRisk(CorD)(OneormorehospitalizationsforCOPDexacerbationsshouldbeconsideredhighrisk.)其次——急性加重風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估?2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseCombinedAssessmentofCOPDRis21CombinedAssessmentofCOPDRisk

(GOLDClassificationofAirflowLimitation)Risk

(Exacerbationhistory)>21

0(C)(D)

(A)(B)mMRC0-1CAT<104321

mMRC>2CAT>10Symptoms(mMRCorCATscore))Patientisnowinoneoffourcategories:A:Lesssymptoms,lowriskB:Moresymptoms,lowriskC:Lesssymptoms,highriskD:Moresymptoms,highrisk綜合評(píng)估?2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseCombinedAssessmentofCOPDRis22CombinedAssessmentofCOPDRisk

(GOLDClassificationofAirflowLimitation)Risk

(Exacerbationhistory)>21

0(C)(D)

(A)(B)mMRC0-1CAT<104321

mMRC>2CAT>10Symptoms(mMRCorCATscore))?2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseCombinedAssessmentofCOPDRis23PatientCharacteristicSpirometricClassificationExacerbationsperyearmMRCCATALowRiskLessSymptomsGOLD1-2≤10-1<10BLowRiskMoreSymptomsGOLD1-2≤1>

2≥10CHighRiskLessSymptomsGOLD3-4>

20-1<10DHighRiskMoreSymptomsGOLD3-4>

2>

2≥10

CombinedAssessmentofCOPD?2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseasePatientCharacteristicSpirometr24GlobalStrategyforDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD

DifferentialDiagnosis:COPDandAsthmaCOPD

中年起病

癥狀逐年加重

長(zhǎng)期吸煙

ASTHMA起病早（常兒童起病）癥狀變化顯著夜間和清晨癥狀惡化常伴過(guò)敏癥,鼻炎,和/或濕疹哮喘家族史?2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseGlobalStrategyforDiagnosis,25Asthma-COPDOverlapSyndrome

ACOS(1)Asthmaisaheterogeneousdisease,usuallycharacterizedbychronicairwayinflammation.Itisdefinedbythehistoryofrespiratorysymptomssuchaswheeze,shortnessofbreath,chesttightnessandcoughthatvaryovertimeandinintensity,togetherwithvariableexpiratoryairflowlimitation.[GINA2014]Asthma-COPDOverlapSyndrome

A26Asthma-COPDOverlapSyndrome

ACOS(2)COPDisacommonpreventableandtreatabledisease,characterizedbypersistentairflowlimitationthatisusuallyprogressiveandassociatedwithenhancedchronicinflammatoryresponsesintheairwaysandthelungstonoxiousparticlesorgases.Exacerbationsandcomorbiditiescontributetotheoverallseverityinindividualpatients.[GOLD2014]Asthma-COPDOverlapSyndrome

A27Asthma-COPDOverlapSyndrome

ACOS(3)Asthma-COPDoverlapsyndrome(ACOS)ischaracterizedbypersistentairflowlimitationwithseveralfeaturesusuallyassociatedwithasthmaandseveralfeaturesusuallyassociatedwithCOPD.ACOSisthereforeidentifiedbythefeaturesthatitshareswithbothasthmaandCOPD.Asthma-COPDOverlapSyndrome

A28FeatureAsthmaCOPDACOS發(fā)病年齡通常兒童期發(fā)病，也見(jiàn)于任何年齡段通常>40歲通常≥40歲,但可能在兒童期或中年前出現(xiàn)癥狀癥狀癥狀多變,常有活動(dòng)受限，運(yùn)動(dòng)、粉塵、過(guò)敏原暴露可誘發(fā)癥狀持續(xù)存在，活動(dòng)時(shí)加重呼吸道癥狀持續(xù)存在但明顯多變肺功能氣流受限可逆，氣道高反應(yīng)，F(xiàn)EV1可以改善，但吸入支氣管擴(kuò)張劑后仍FEV1/FVC<0.7氣流受限不完全可逆，但有可逆性兩次癥狀間的肺功能正常持續(xù)氣流受限持續(xù)氣流受限病史及家族史過(guò)敏史或家族哮喘史粉塵暴露史曾診斷哮喘，過(guò)敏史，粉塵暴露史病程可自行緩解，或治療后緩解逐漸加重癥狀部分改善，但需持續(xù)治療X線正常肺氣腫同COPD氣道炎癥嗜酸細(xì)胞和/或中性粒細(xì)胞痰中中性粒細(xì)胞氣道淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)全身炎癥反應(yīng)嗜酸細(xì)胞和/中性粒細(xì)胞FeatureAsthmaCOPDACOS發(fā)病年齡通常兒童期29慢性阻塞性肺病課件30GlobalStrategyforDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD

AdditionalInvestigations胸部影象學(xué):

Seldomdiagnosticbutvaluabletoexcludealternativediagnosesandestablishpresenceofsignificantcomorbidities.

肺容積和彌散功能:

Helptocharacterizeseverity,butnotessentialtopatientmanagement.

動(dòng)脈血?dú)?

Pulseoximetrycanbeusedtoevaluateapatient’soxygensaturationandneedforsupplementaloxygentherapy.Alpha-1抗胰蛋白酶:

PerformwhenCOPDdevelopsinpatientsofCaucasiandescentunder45yearsorwithastrongfamilyhistoryofCOPD.

?2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseGlobalStrategyforDiagnosis,31GlobalStrategyforDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD,2014:ChaptersDefinitionandOverviewDiagnosisandAssessmentTherapeuticOptionsManageStableCOPDManageExacerbationsManageComorbidities

UPDATED2013?2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseGlobalStrategyforDiagnosis,32

COPD的治療——戒煙幫助患者戒煙的五步策略1.詢問(wèn)(ASK):系統(tǒng)地對(duì)所有吸煙者進(jìn)行詢問(wèn)。建立一個(gè)相應(yīng)的辦公系統(tǒng),保證每個(gè)吸煙者每次隨訪時(shí)的吸煙狀態(tài)都能得到詳細(xì)的詢問(wèn)和記錄。2.建議(ADVISE):強(qiáng)烈建議每個(gè)吸煙者戒煙。態(tài)度要明確、堅(jiān)定、有針對(duì)性,鼓勵(lì)其戒煙。3.評(píng)估(ASSESS):確定患者有無(wú)戒煙意愿。詢問(wèn)每個(gè)吸煙者是否愿意在近期(如30d內(nèi))進(jìn)行戒煙嘗試。4.幫助(ASSIST):幫助患者戒煙。幫助吸煙者制定戒煙計(jì)劃;提供實(shí)用可行的咨詢服務(wù);提供治療范圍內(nèi)的社會(huì)支持;幫助獲得治療范圍外的社會(huì)支持;推薦使用僅在某些特定場(chǎng)合下批準(zhǔn)的藥物;提供輔助措施等。5.安排(ARRANGE):安排隨訪計(jì)劃。通過(guò)患者本人親自來(lái)診或電話聯(lián)系,安排隨訪。?2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease

COPD的治療——戒煙幫助患者戒煙的五步策略?201333COPD的治療識(shí)別COPD的其他危險(xiǎn)因素也相當(dāng)重要,其中包括職業(yè)粉塵和化學(xué)煙霧,燃燒生物燃料所致的室內(nèi)空氣污染,廚房通風(fēng)不佳等。這些因素在女性COPD患者的發(fā)病中尤為重要。COPD的治療識(shí)別COPD的其他危險(xiǎn)因素也相當(dāng)重要,其中34

COPD的治療——藥物Beta2-agonistsShort-actingbeta2-agonistsLong-actingbeta2-agonistsAnticholinergicsShort-actinganticholinergicsLong-actinganticholinergicsCombinationshort-actingbeta2-agonists+anticholinergicinoneinhalerMethylxanthinesInhaledcorticosteroidsCombinationlong-actingbeta2-agonists+corticosteroidsinoneinhalerSystemiccorticosteroidsPhosphodiesterase-4inhibitors?2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease

COPD的治療——藥物Beta2-agonists35支氣管擴(kuò)張劑是用來(lái)改善肺功能FEV1或改善其他肺功能參數(shù)的藥物,其主要是通過(guò)改變氣道平滑肌的張力以擴(kuò)張支氣管,而不能改善肺彈性回縮力,因而這類藥物稱為“支氣管擴(kuò)張劑”主要的支氣管擴(kuò)張劑：beta2-agonists,anticholinergics,theophyllineorcombinationtherapy.

支氣管擴(kuò)張劑?2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease支氣管擴(kuò)張劑是用來(lái)改善肺功能FEV1或改善

支氣管擴(kuò)張劑?36支氣管擴(kuò)張劑在COPD穩(wěn)定期中的應(yīng)用

支氣管擴(kuò)張劑是控制COPD癥狀的主要治療措施首選吸入療法如何選擇β2激動(dòng)劑、抗膽堿能藥、茶堿類或聯(lián)合使用,取決于藥物是否可以獲得以及不同個(gè)體的反應(yīng)(包括癥狀是否能控制、不良反應(yīng)等)短期按需使用支氣管擴(kuò)張劑可緩解癥狀,長(zhǎng)期規(guī)律使用可預(yù)防和減輕癥狀吸入長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑更為方便,而且效果更好與應(yīng)用一種支氣管擴(kuò)張劑的劑量相比,聯(lián)合應(yīng)用多種支氣管擴(kuò)張劑可以增加療效,減少不良反應(yīng)支氣管擴(kuò)張劑在COPD穩(wěn)定期中的應(yīng)用

支氣管擴(kuò)張劑是控制C37磷酸二酯酶-4抑制劑InpatientswithsevereandverysevereCOPD(GOLD3and4)andahistoryofexacerbationsandchronicbronchitis,thephospodiesterase-4inhibitor(PDE-4),roflumilast,reducesexacerbationstreatedwithoralglucocorticosteroids.GlobalStrategyforDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD

TherapeuticOptions:Phosphodiesterase-4Inhibitors?2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease磷酸二酯酶-4抑制劑GlobalStrategyfor38茶堿目前,關(guān)于甲基黃嘌呤類藥物的具體作用還存在爭(zhēng)議。甲基黃嘌呤是非選擇性的磷酸二酯酶抑制劑,除支氣管擴(kuò)張作用外,還有其他一些非支氣管擴(kuò)張劑的作用,但仍有爭(zhēng)議。低劑量茶堿能減少COPD患者急性加重發(fā)作,但不能增加應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后的肺功能。不良反應(yīng):不良反應(yīng)與劑量相關(guān)。?2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease茶堿目前,關(guān)于甲基黃嘌呤類藥物的具體作用還存在爭(zhēng)議。甲39吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)可以改善癥狀，肺功能，生活質(zhì)量，減少急性加重的次數(shù)。

吸入糖皮質(zhì)激素?2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)可以改善癥狀，肺功能，生活質(zhì)量，減40在重度COPD患者中推薦聯(lián)合ICS和LABA/LAMA.可以減少肺炎的風(fēng)險(xiǎn)聯(lián)合治療?2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease在重度COPD患者中推薦聯(lián)合ICS和LABA/LAMA.聯(lián)41避免長(zhǎng)期使用全身糖皮質(zhì)激素

TherapeuticOptions:SystemicCorticosteroids?2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease避免長(zhǎng)期使用全身糖皮質(zhì)激素

TherapeuticOpti42Influenzavaccinescanreduceseriousillness.PneumococcalpolysaccharidevaccineisrecommendedforCOPDpatients65yearsandolderandforCOPDpatientsyoungerthanage65withanFEV1<40%predicted.Theuseofantibiotics,otherthanfortreatinginfectiousexacerbationsofCOPDandotherbacterialinfections,iscurrentlynotindicated.GlobalStrategyforDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD

TherapeuticOptions:OtherPharmacologicTreatments?2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseInfluenzavaccinescanreduce43OxygenTherapy:Thelong-termadministrationofoxygen(>15hoursperday)topatientswithchronicrespiratoryfailurehasbeenshowntoincreasesurvivalinpatientswithsevere,restinghypoxemia.VentilatorySupport:Combinationofnoninvasiveventilation(NIV)withlong-termoxygentherapymaybeofsomeuseinaselectedsubsetofpatients,particularlyinthosewithpronounceddaytimehypercapnia.GlobalStrategyforDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD

TherapeuticOptions:OtherTreatments?2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseOxygenTherapy:Thelong-term44Lungvolumereductionsurgery(LVRS)ismoreefficaciousthanmedicaltherapyamongpatientswithupper-lobepredominantemphysemaandlowexercisecapacity.LVRSiscostlyrelativetohealth-careprogramsnotincludingsurgery.InappropriatelyselectedpatientswithverysevereCOPD,lungtransplantationhasbeenshowntoimprovequalityoflifeandfunctionalcapacity.GlobalStrategyforDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD

TherapeuticOptions:SurgicalTreatments?2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseLungvolumereductionsurgery45GlobalStrategyforDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD,2014:MajorChaptersDefinitionandOverviewDiagnosisandAssessmentTherapeuticOptionsManageStableCOPDManageExacerbationsManageComorbidities

UPDATED2013?2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseGlobalStrategyforDiagnosis,46RelievesymptomsImproveexercisetoleranceImprovehealthstatusPreventdiseaseprogressionPreventandtreatexacerbationsReducemortalityReducesymptomsReduceriskManageStableCOPD:GoalsofTherapy?2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseRelievesymptomsReduceReduceMa47Avoidanceofriskfactors -smokingcessation -reductionofindoorpollution -reductionofoccupationalexposureInfluenzavaccination

ManageStableCOPD:AllCOPDPatients?2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseAvoidanceofriskfactorsManag48

ManageStableCOPD:非藥物PatientGroupEssentialRecommendedDependingonlocalguidelinesA戒煙(可以包括藥物治療)體育活動(dòng)流感疫苗肺炎疫苗B,C,D戒煙(可以包括藥物治療)肺康復(fù)體育活動(dòng)流感疫苗肺炎疫苗?2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease

ManageStableCOPD:非藥物Patie49

ManageStableCOPD:PharmacologicTherapy

Patient首選第二選擇備選ASAMAprnor

SABAprnLAMAorLABAorSABAandSAMATheophyllineBLAMAor

LABALAMAandLABASABAand/orSAMATheophyllineCICS+LABAorLAMALAMAandLABAorLAMAandPDE4-inh.orLABAandPDE4-inh.SABAand/orSAMATheophyllineDICS+LABAand/or

LAMAICS+LABAandLAMAor

ICS+LABAandPDE4-inh.orLAMAandLABAorLAMAandPDE4-inh.CarbocysteineSABAand/orSAMATheophylline

ManageStableCOPD:Pharmaco50Exacerbationsperyear>21

0mMRC0-1CAT<10GOLD4

mMRC>2CAT>10GOLD3

GOLD2

GOLD1

SAMAprnor

SABAprnLABAor

LAMAICS+LABAorLAMA

ManageStableCOPD:藥物治療RECOMMENDEDFIRSTCHOICEABDCICS+LABAand/or

LAMA?2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseExacerbationsperyear>21051>21

0mMRC0-1CAT<10GOLD4

mMRC>2CAT>10GOLD3

GOLD2

GOLD1

LAMAor

LABA

orSABAandSAMALAMAandLABAorLAMAandPDE4-inhorLABAandPDE4-inhICS+LABAandLAMAorICS+LABAandPDE4-inh

orLAMAandLABAorLAMAandPDE4-inh.LAMAandLABA

ManageStableCOPD:藥物治療

ALTERNATIVECHOICEADCBExacerbationsperyear?2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease>210mMRC0-1GOLD4mMRC52>21

0mMRC0-1CAT<10GOLD4

mMRC>2CAT>10GOLD3

GOLD2

GOLD1

TheophyllineSABAand/orSAMATheophyllineCarbocysteineSABAand/orSAMATheophyllineSABAand/orSAMATheophylline

ManageStableCOPD:藥物治療

OTHERPOSSIBLETREATMENTSADCBExacerbationsperyear?2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease>210mMRC0-1GOLD4mMRC53GlobalStrategyforDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD,2013:MajorChaptersDefinitionandOverviewDiagnosisandAssessmentTherapeuticOptionsManageStableCOPDManageExacerbationsManageComorbidities

UPDATED2013?2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseGlobalStrategyforDiagnosis,54

COPD常常和其他疾病合并存在,可對(duì)疾病的進(jìn)展產(chǎn)生顯著影響。存在合并癥不需要改變COPD的治療。根據(jù)各種合并癥的指南進(jìn)行治療

合并癥的治療?2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease

COPD常常和其他疾病合并存在,可對(duì)疾病的進(jìn)展產(chǎn)生顯著55GlobalStrategyforDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD,2013:ChaptersDefinitionandOverviewDiagnosisandAssessmentTherapeuticOptionsManageStableCOPDManageExacerbationsManageComorbidities

UPDATED2013?2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseGlobalStrategyforDiagnosis,56ManageExacerbations慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國(guó)專家共識(shí)(草案)2012年12月ManageExacerbations慢性阻塞性肺疾病急性57ManageExacerbationsAECOPD的概述、病因及診斷AECOPD的住院治療指征和分級(jí)治療AECOPD患者的藥物治療AECOPD患者的機(jī)械通氣AECOPD出院和預(yù)防ManageExacerbationsAECOPD的概述、58

AECOPD定義

COPD急性加重是指一種急性起病的過(guò)程，其特征是患者呼吸系統(tǒng)癥狀惡化，超出日常的變異，并且導(dǎo)致需要改變藥物治療。如果胸片出現(xiàn)肺部陰影，符合感染表現(xiàn)，則診斷為社區(qū)獲得性肺炎。--2011年歐洲成人下呼吸道感染的診治指南AECOPD定義COPD急性加重是指一種急性59AECOPDversusCAPAECOPDCAP+COPDAECOPDisnotCAPAECOPDversusCAPAECOPD60AECOPD的概述原因：上呼吸道病毒感染、氣管-支氣管細(xì)菌感染治療目標(biāo)：減輕急性加重的病情，預(yù)防再次急性加重治療：支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素、抗菌藥，不推薦抗病毒藥物預(yù)防：戒煙、接種疫苗、掌握治療知識(shí)、單用吸入支氣管擴(kuò)張劑或聯(lián)用吸入糖皮質(zhì)激素、應(yīng)用磷酸二酯酶-4抑制劑AECOPD的概述原因：上呼吸道病毒感染、氣管-支氣管細(xì)菌感61AECOPD病因Sethietal.Chest2000;117:380s-385s80%感染20%非感染細(xì)菌病原體40-50%病毒感染40-50%非典型病原體5-10%環(huán)境因素

吸煙大氣污染吸入變應(yīng)原未遵循醫(yī)囑進(jìn)行治療*AECOPD可能起源于病毒感染、細(xì)菌感染或非感染因素（吸煙、環(huán)境污染和未進(jìn)行有效治療等）AECOPD病因Sethietal.Chest2062

AECOPD的病毒感染Hurst,J.R.,Wedzicha,J.A.,2004.Chronicobstructivepulmonarydisease:theclinicalmanagementofanacuteexacerbation.PostgradMedJ80,497-505.鼻病毒冠狀病毒流感病毒腺病毒呼吸道合胞體病毒（RSV)副流感病毒AECOPD病毒感染率以鼻病毒和RSV最為常見(jiàn)AECOPD的病毒感染Hurst63混合感染冠狀病毒肺炎衣原體呼吸道合胞體病毒腺病毒副流感病毒流感病毒B

流感病毒A

鼻病毒

病毒和AECOPDSeemungaletalAmJRespirCritCareMed200140-50%AECOPD合并上呼吸道病毒感染，常見(jiàn)為鼻病毒屬(64%)、呼吸道合胞病毒和流感病毒。

混合感染冠狀病毒肺炎衣原體呼吸道合胞體病毒腺64COPD慢性疾病

逐漸進(jìn)展肺功能癥狀合并癥急性加重

典型病例每年1～3次急性加重發(fā)生頻率與COPD嚴(yán)重程度成比例經(jīng)常發(fā)生AECOPD者病情加速進(jìn)展，導(dǎo)致：

生活質(zhì)量

反復(fù)住院

死亡率增加COPD與AECOPDCOPD慢性疾病逐漸進(jìn)展急性加重典型病例每年1～3次急性65原因：可由多種因素所致。最常見(jiàn)為病毒性上呼吸道感染和氣管支氣管感染。診斷：唯一依靠患者急性起病和癥狀加重的臨床表現(xiàn)（呼吸困難、咳嗽、多痰），這些變化超出正常的日間變異。目前沒(méi)有單一生物標(biāo)志物可應(yīng)用于AECOPD的臨床診斷和評(píng)估AECOPD的治療目標(biāo)：減輕當(dāng)前急性加重的臨床表現(xiàn)和預(yù)防以后急性加重發(fā)生。原因：可由多種因素所致。最常見(jiàn)為病毒性上呼吸道感染和氣管支氣66AECOPD的嚴(yán)重性評(píng)估病史和體征病史：COPD氣流受限的嚴(yán)重程度癥狀加重或出現(xiàn)新癥狀時(shí)間既往急性加重的次數(shù)（總數(shù)/住院次數(shù)）合并癥目前治療方法既往機(jī)械通氣使用情況體征：輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)進(jìn)行性加重或新出現(xiàn)的中心性紫紺外周水腫血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定意識(shí)障礙Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(2013)AECOPD的嚴(yán)重性評(píng)估病史和體征病史：體征：Global67AECOPD的輔助檢查脈氧或動(dòng)脈血?dú)猓河脕?lái)監(jiān)測(cè)和/或調(diào)整氧療方案，必要時(shí)需要機(jī)械通氣胸片：有助于除外其他診斷心電圖：有助于診斷合并的心臟疾病血常規(guī)：有助于發(fā)現(xiàn)RBC增多(HCT>55%)，貧血或WBC增多痰培養(yǎng)：初始抗生素治療無(wú)效，需進(jìn)行痰培養(yǎng)生化檢查：有助于發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和血糖增高急性加重期間不推薦行肺功能檢查，因患者無(wú)法配合且檢查結(jié)果不夠準(zhǔn)確AECOPD的輔助檢查脈氧或動(dòng)脈血?dú)猓河脕?lái)監(jiān)測(cè)和/或調(diào)整氧68AECOPD鑒別診斷鑒別診斷肺炎充血性心衰氣胸胸腔積液肺栓塞心律失常Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2011)AECOPD鑒別診斷鑒別肺炎充血性心衰氣胸胸腔積液肺69AECOPD的概述、病因及診斷AECOPD的住院和分級(jí)治療AECOPD患者的藥物治療AECOPD患者的機(jī)械通氣AECOPD出院和預(yù)防AECOPD的概述、病因及診斷70AECOPD的分級(jí)治療Ⅰ級(jí):門診治療Ⅱ級(jí):住院治療Ⅲ級(jí):入ICU治療2004年ATS／ERS推出慢阻肺診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，將AECOPD嚴(yán)重度分為3級(jí)：Ⅰ級(jí)，門診治療；Ⅱ級(jí)，普通病房住院治療；Ⅲ級(jí)，入ICU治療（急性呼吸衰竭）。AECOPD的分級(jí)治療Ⅰ級(jí):門診治療2004年ATS／71AECOPD門診患者的處理AECOPD門診患者的處理72AECOPD普通病房患者的處理AECOPD普通病房患者的處理73AECOPDICU患者的處理AECOPDICU患者的處理74AECOPD的概述、病因及診斷AECOPD的住院治療指征和分級(jí)治療AECOPD患者的藥物治療AECOPD患者的機(jī)械通氣AECOPD出院和預(yù)防AECOPD的概述、病因及診斷75AECOPD：住院治療治療措施

控制性氧氣治療支氣管擴(kuò)張劑(BDs):短效支氣管擴(kuò)張劑

-激動(dòng)劑抗膽堿藥物甲基黃嘌呤機(jī)械通氣:無(wú)創(chuàng)有創(chuàng)AECOPD糖皮質(zhì)激素治療:口服,靜脈滴注,或吸入抗生素GOLDRevision2013AECOPD：住院治療治療措施控制性氧氣治療支氣管擴(kuò)張劑(76AECOPD(但無(wú)生命危險(xiǎn))患者的治療

評(píng)估癥狀的嚴(yán)重程度、血?dú)夥治?、胸片氧療和系列測(cè)定動(dòng)脈血?dú)庵夤軘U(kuò)張劑增加短效支氣管擴(kuò)張劑的劑量和/或次數(shù)·聯(lián)合應(yīng)用短效β2激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物·應(yīng)用儲(chǔ)霧器或氣動(dòng)霧化裝置加用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素細(xì)菌感染,考慮應(yīng)用抗生素(口服,或偶爾靜脈應(yīng)用抗生素)考慮無(wú)創(chuàng)通氣隨時(shí):·監(jiān)測(cè)液體平衡和營(yíng)養(yǎng)·考慮應(yīng)用肝素或低分子肝素皮下注射·鑒別和治療合并癥(心力衰竭、心律不齊)·密切監(jiān)護(hù)患者AECOPD(但無(wú)生命危險(xiǎn))患者的治療

評(píng)估癥狀的嚴(yán)重程度77AECOPD藥物治療控制性氧療氧療是AECOPD住院患者的基礎(chǔ)治療吸入氧濃度不宜過(guò)高氧療30min后復(fù)查血?dú)?確認(rèn)氧合滿意,未引起CO2潴留和(或)呼吸性酸中毒支氣管舒張劑短效支氣管舒張劑霧化溶液吸入用硫酸沙丁胺醇溶液異丙托溴銨霧化吸入溶液吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液靜脈使用甲基嘌呤類藥物AECOPD藥物治療控制性氧療78AECOPD藥物治療糖皮質(zhì)激素應(yīng)用支氣管舒張劑的基礎(chǔ)上,可加用糖皮質(zhì)激素口服或靜脈治療可單獨(dú)霧化吸入布地奈德替代口服激素治療吸入用布地奈德混懸液(BudesonideSuspensionforInhalation)一次1~2mg/次,每日2次。單獨(dú)應(yīng)用布地奈德霧化吸入不能快速緩解氣流受限，需聯(lián)合應(yīng)用短效支氣管擴(kuò)張劑吸入治療AECOPD霧化吸入布地奈德8mg與全身應(yīng)用潑尼松龍40mg療效相當(dāng)。AECOPD藥物治療糖皮質(zhì)激素79

AECOPD患者的藥物治療抗生素應(yīng)用I類患者同時(shí)具有三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)推薦使用抗生素II類患者具有兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)有膿性痰－推薦使用抗生素?zé)o膿性痰－不推薦使用抗生素III類患者僅具有一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)不推薦使用抗生素標(biāo)準(zhǔn):1)氣促加重2)咳嗽痰量增加3)膿性痰病情危重需要機(jī)械通氣時(shí):使用抗生素?？咕幬镱愋停焊鶕?jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選擇。推薦治療療程:5～10天。GOLDRevision2013AECOPD患者的藥物治療抗生素應(yīng)用I類患者同時(shí)具80WoodheadM.etal.ClinMicrobiolInfect.2011;17(Suppl.6):1–242011年ERS/ESCMID指南建議致病菌推薦藥物非銅綠假單胞菌感染阿莫西林/克拉維酸或者左氧氟沙星/莫西沙星銅綠假單胞菌感染口服：環(huán)丙沙星/左氧氟沙星（750mg/d或500mg/bid）靜脈：環(huán)丙沙星或抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類WoodheadM.etal.ClinMicrob81AECOPD抗病毒治療問(wèn)題（1）抗病毒藥物治療AECOPD的研究：病毒（鼻病毒屬）:AECOPD發(fā)病起重要作用;已嘗試多種抗病毒制劑治療鼻病毒屬感染。包括:靶向細(xì)胞敏感性、病毒附著、受體阻斷、病毒外膜、病毒RNA復(fù)制和病毒蛋白合成等類的藥物。除神經(jīng)氨酶抑制劑（zanamivir，扎那米韋）和金剛烷胺治療流感外，其他抗病毒制劑均無(wú)治療效應(yīng)，且出現(xiàn)明顯副作用和缺乏耐受性。

MackayAJ.COPDExacerbations:Causes,Prevention,andTreatment.MedicalClinicsofNorthAmerica2012,96（4）:789-809AECOPD抗病毒治療問(wèn)題（1）抗病毒藥物治療AECOPD的82

AECOPD抗病毒治療問(wèn)題（2）

2011年歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ERS）發(fā)布的下呼吸道感染處理指南特別指出：*AECOPD通常不推薦經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療。*流感流行季節(jié)，懷疑流感的者；及流感流行季節(jié)時(shí)，流感高危者，如出現(xiàn)典型流感癥狀（發(fā)熱、肌肉痛、全身乏力和呼吸道感染癥狀），且起病2天內(nèi)，考慮抗病毒治療。

WoodheadM,BlasiF,EwigS,etal.Guidelinesforthemanagementofadultlowerrespiratorytractinfections–Summary.ClinMicrobiolInfect2011,17(Suppl.6):1–24AECOPD抗病毒治療問(wèn)題（2）2011年歐洲呼吸學(xué)會(huì)（83AECOPD的概述、病因及診斷AECOPD的住院治療指征和分級(jí)治療AECOPD患者的藥物治療AECOPD患者的機(jī)械通氣AECOPD出院和預(yù)防AECOPD的概述、病因及診斷84機(jī)械通氣支持無(wú)創(chuàng)通氣（通過(guò)鼻或面罩）有創(chuàng)機(jī)械通氣（通過(guò)經(jīng)口氣管插管或氣管切開(kāi)）不推薦使用呼吸興奮劑機(jī)械通氣支持無(wú)創(chuàng)通氣（通過(guò)鼻或面罩）85無(wú)創(chuàng)通氣的指征

至少符合以下一個(gè)條件:·呼吸性酸中毒(動(dòng)脈血pH≤7.35和/或PaCO2>45mmHg·嚴(yán)重呼吸困難合并臨床癥狀,提示呼吸肌疲勞·呼吸功增加;例如應(yīng)用輔助呼吸肌呼吸,出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng);或者肋間隙肌群收縮無(wú)創(chuàng)通氣的指征

至少符合以下一個(gè)條件:86有創(chuàng)通氣的指征

不能耐受NIV或NIV治療失敗(或不適合NIV)·呼吸或心臟暫?！ず粑鼤和０橛幸庾R(shí)喪失·精神狀態(tài)受損,嚴(yán)重的精神障礙需要鎮(zhèn)靜劑控制·大量吸入·長(zhǎng)期不能排出呼吸道的分泌物·心率<50次/min伴有意識(shí)喪失·嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,對(duì)液體療法和血管活性藥物無(wú)反應(yīng);·嚴(yán)重的室性心律失常;·威脅生命的低氧血癥,不能耐受NIV·不能耐受NIV或NIV治療失敗(或不適合NIV)有創(chuàng)通氣的指征

不能耐受NIV或NIV治療失敗(或不適87AECOPD的概述、病因及診斷AECOPD的住院治療指征和分級(jí)治療AECOPD患者的藥物治療AECOPD患者的機(jī)械通氣AECOPD出院和預(yù)防AECOPD的概述、病因及診斷88AECOPD出院標(biāo)準(zhǔn)患者能使用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑，應(yīng)用β2-受體激動(dòng)劑和(或)抗膽堿藥，聯(lián)合或不聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素進(jìn)行穩(wěn)定期吸入治療吸入短效β2-受體激動(dòng)劑應(yīng)少于每4小時(shí)1次如以前沒(méi)有臥床，需能在室內(nèi)行走能夠進(jìn)食，且睡眠不受呼吸困難影響臨床穩(wěn)定12~24h動(dòng)脈血?dú)夥治龇€(wěn)定12~24h完全明白穩(wěn)定期藥物的正確使用方法隨訪和家庭護(hù)理計(jì)劃安排妥當(dāng)(如隨訪社區(qū)醫(yī)師、氧氣輸送、飲食提供)臨床醫(yī)師認(rèn)為患者可以適應(yīng)在家中治療GOLDRevision2013AECOPD出院標(biāo)準(zhǔn)患者能使用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑，應(yīng)用β2-89AECOPD減少發(fā)生和住院次數(shù)的預(yù)防措施AECOPD減少發(fā)生和住院次數(shù)的預(yù)防措施90謝謝！謝謝！91慢性阻塞性肺病的新進(jìn)展清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科慢性阻塞性肺病的新進(jìn)展清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科92GOLD頒布的COPD全球策略2014年最新更新慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國(guó)專家共識(shí)(草案)GOLD頒布的COPD全球策略93GlobalStrategyforDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD,2013:ChaptersDefinitionandOverviewDiagnosisandAssessmentTherapeuticOptionsManageStableCOPDManageExacerbationsManageComorbidities

Updated2013?2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseGlobalStrategyforDiagnosis,94COPD的定義COPD是一種可以預(yù)防和可以治療的常見(jiàn)疾病,其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展,伴有氣道和肺對(duì)有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應(yīng)的增加。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。COPD的定義COPD是一種可以預(yù)防和可以治療的常見(jiàn)疾病,95COPD氣流受限的發(fā)病機(jī)制SmallAirwaysDiseaseAirwayinflammationAirwayfibrosis,luminalplugsIncreasedairwayresistanceParenchymalDestructionLossofalveolarattachmentsDecreaseofelasticrecoilAIRFLOWLIMITATION?2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseSmallAirwaysDiseaseParenchym96COPD的危險(xiǎn)因素肺的生長(zhǎng)發(fā)育性別年齡呼吸道感染社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件哮喘氣道高反應(yīng)性慢性支氣管炎基因有害顆粒暴露吸煙職業(yè)粉塵，有機(jī)物，無(wú)機(jī)物室內(nèi)燃料燃燒和通風(fēng)不良室外空氣污染?2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease肺的生長(zhǎng)發(fā)育基因?2013GlobalInitiati97COPD的危險(xiǎn)因素GenesInfectionsSocio-economicstatusAgingPopulations?2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseGenesInfectionsSocio-economic98GlobalStrategyforDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD,2013:ChaptersDefinitionandOverviewDiagnosisandAssessmentTherapeuticOptionsManageStableCOPDManageExacerbationsManageComorbidities

UPDATED2013?2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseGlobalStrategyforDiagnosis,99SYMPTOMSchroniccoughshortnessofbreathEXPOSURETORISKFACTORStobaccooccupationindoor/outdoorpollutionSPIROMETRY:RequiredtoestablishdiagnosisCOPD的診斷èsputum?2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseSYMPTOMSchroniccoughshortne100COPD的診斷任何患有呼吸困難、慢性咳嗽或多痰的患者,并且有暴露于危險(xiǎn)因素的病史,在臨床上需要考慮COPD的診斷。作出COPD的診斷需要進(jìn)行肺功能檢查,吸入支氣管擴(kuò)張劑之后FEV1/FVC<0.70表明存在氣流受限,即可診斷COPD。COPD的診斷任何患有呼吸困難、慢性咳嗽或多痰的患者,并且101COPD評(píng)估COPD評(píng)估的目的是決定疾病的嚴(yán)重程度,包括氣流受限的嚴(yán)重程度,患者的健康狀況和未來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)程度(例如急性加重、住院或死亡),最終目的是指導(dǎo)治療。?2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseCOPD評(píng)估COPD評(píng)估的目的是決定疾病的嚴(yán)重程度,包括102

COPD的評(píng)估癥狀評(píng)估氣流受限采用肺功能嚴(yán)重度分級(jí)急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估合并癥評(píng)估?2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease

COPD的評(píng)估癥狀評(píng)估?2013GlobalInit103*改良英國(guó)MRC呼吸困難指數(shù)(modifiedbritishmedicalresearchcouncil,mMRC)*COPD評(píng)估測(cè)試(COPDassessmenttest,CAT)。

癥狀的評(píng)估?2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease*改良英國(guó)MRC呼吸困難指數(shù)(modifiedbrit104GlobalStrategyforDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD

ModifiedMRC(mMRC)Questionnaire?2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseGlobalStrategyforDiagnosis,105

氣流受限的評(píng)估

氣流受限程度仍采用肺功能嚴(yán)重度分級(jí),即FEV1占預(yù)計(jì)值80%、50%、30%為分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。COPD患者的氣流受限的肺功能分級(jí)分為4級(jí)(Grades),即:GOLD1—輕度,GOLD2—中度,GOLD3—重度,GOLD4—非常嚴(yán)重。使用支氣管擴(kuò)張劑后，患者肺功能FEV1/FVC<0.70

COPD分期(Stage)的概念已經(jīng)被廢除?2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease