骨科大手術(shù)VTE預(yù)防指南-2016版課件

《骨科大手術(shù)VTE預(yù)防指南（2016版）》

南通六院關(guān)節(jié)外科指南背景2009版《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》推廣以后，我國(guó)THA術(shù)后DVT發(fā)生率由20.7-47.1%降低到2.4-6.3%；TKA術(shù)后DVT發(fā)生率由30.8-58.2%降低到3.19%?？鼓委熃档土薞TE及患者死亡率的發(fā)生，減輕了患者痛苦，降低了醫(yī)療費(fèi)用。隨著新型抗凝藥的研發(fā)和應(yīng)用，抗凝理論的進(jìn)展，中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)于2015年啟動(dòng)指南更新項(xiàng)目的研究，并以美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)ACCP和美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)AAOS指南為參考，推出來(lái)2016版國(guó)內(nèi)指南。概念骨科大手術(shù)指THA、TKA和髖部骨折手術(shù)HFS（股骨頸、轉(zhuǎn)子間、轉(zhuǎn)支下骨折內(nèi)固定手術(shù)）；VTE血液在靜脈血管中不正常凝結(jié)，使血管完全或不完全堵塞引起的疾病。包括DVT和PTE兩種類(lèi)型，他們說(shuō)VTE在不同部位、不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。VTE危險(xiǎn)因素VTE危險(xiǎn)因素：靜脈內(nèi)膜損傷、血液瘀滯、高凝狀態(tài)。評(píng)估表Caprini。靜脈內(nèi)膜損傷：創(chuàng)傷、手術(shù)、化學(xué)損傷、感染；血液瘀滯：VTE病史、手術(shù)使用止血帶、癱瘓、制動(dòng)；高凝狀態(tài)：高齡、肥胖、懷孕、腫瘤、麻醉、中心靜脈致管、人工血管或血管內(nèi)移植物、紅細(xì)胞增多癥、巨球蛋白血癥、骨髓增生異常綜合征；Caprini評(píng)分表Caprini表危險(xiǎn)因素總分0-1分DVT發(fā)生率<10%，低危，盡早活動(dòng)+物理預(yù)防2分DVT發(fā)生率10-20%，中危，藥物預(yù)防+物理預(yù)防3-4分DVT發(fā)生率20-40%，高危，藥物預(yù)防+物理預(yù)防

超過(guò)5分DVT發(fā)生率40-80%，死亡率1-5%，

極高危，藥物預(yù)防+物理預(yù)防DVT預(yù)防措施一般措施物理措施藥物措施DVT預(yù)防措施物理預(yù)防

1、足底泵、彈力襪、間隙充氣加壓裝置；

2、一般不單獨(dú)使用，除非合并高危出血、凝血功能異常；

3、禁忌癥或慎用：心衰、肺水腫、

下肢嚴(yán)重腫脹、

DVT、PTE、血栓性靜脈炎、

局部感染、新的皮瓣移植、壞疽、

下肢血管?chē)?yán)重硬化、下肢嚴(yán)重畸形、

其他缺血性疾病如糖尿?。籇VT預(yù)防措施普通肝素：可以降低下肢DVT形成的風(fēng)險(xiǎn)，但目前臨床已減少應(yīng)用。使用時(shí)應(yīng)高度重視以下問(wèn)題：①常規(guī)監(jiān)測(cè)活化部分凝血酶原時(shí)間，以調(diào)整劑量；②監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)變化，預(yù)防肝素誘發(fā)血小板減少癥引起的血栓事件和出血事件；③治療窗窄，有增加大出血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，如應(yīng)用后引起嚴(yán)重出血，則可靜脈滴注硫酸魚(yú)精蛋白進(jìn)行急救。低分子肝素：采用皮下注射的方式應(yīng)用，可以顯著降低骨科大手術(shù)后患者DVT與PTE的發(fā)生率，且不增加大出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。低分子肝素的特點(diǎn)：①可根據(jù)體重調(diào)整劑量；②嚴(yán)重出血并發(fā)癥少，較安全，但仍必須注意小概率的肝素誘發(fā)血小板減少癥的發(fā)生；③一般無(wú)須常規(guī)血液學(xué)監(jiān)測(cè)，有出血傾向時(shí)檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)。DVT預(yù)防措施維生素K拮抗劑：華法林，可降低VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但有增加出血風(fēng)險(xiǎn)趨勢(shì)。其價(jià)格低廉，可用于長(zhǎng)期下肢DVT預(yù)防。維生素K拮抗劑的不足：①治療劑量范圍窄，個(gè)體差異大，需常規(guī)監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（internationalnormalizedratio，INR），調(diào)整劑量控制INR在2.0～2.5，INR＞3.0會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)；②易受藥物及食物影響；③顯效慢，半衰期長(zhǎng)。需注意的是，如應(yīng)用該藥物，則在手術(shù)前20h必須使用。藥物預(yù)防的注意事項(xiàng)（1）由于各種抗凝藥物作用機(jī)制、分子質(zhì)量、單位、劑量等存在差異，且每種藥物均有其各自的使用原則、注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)，所以在應(yīng)用時(shí)需參照說(shuō)明書(shū)。（2）對(duì)存在腎功能、肝功能損害的患者，應(yīng)注意調(diào)整藥物劑量。低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉、利伐沙班、阿哌沙班等不適用于嚴(yán)重腎損害患者，可以選擇應(yīng)用普通肝素。（3）椎管內(nèi)血腫少見(jiàn)，但后果嚴(yán)重。因此，在行椎管內(nèi)操作（手術(shù)、穿刺、硬膜外置管拔除等）前12h、后2～4h，使用抗凝藥物會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。服用阿哌沙班時(shí)，需要在末次給藥20～30h后才能取出硬膜外導(dǎo)管；服用利伐沙班時(shí)，需要在末次給藥18h后才能取出硬膜外導(dǎo)管；若使用低分子肝素，應(yīng)于末次給藥18h后拔管；磺達(dá)肝癸鈉半衰期較長(zhǎng)，不建議在硬膜外麻醉或鎮(zhèn)痛前使用。（4）佩戴心臟起搏器、冠心病需長(zhǎng)期服用氯吡格雷或阿司匹林的患者，術(shù)前7d停用氯吡格雷，術(shù)前5d停用阿司匹林，停藥期間橋接應(yīng)用低分子肝素。（5）對(duì)于使用口服抗凝藥預(yù)防VTE的患者，需關(guān)注術(shù)后嘔吐癥。藥物預(yù)防禁忌證（1）絕對(duì)禁忌證：①近期有活動(dòng)性出血及凝血功能障礙；②骨筋膜間室綜合征；③嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷；④血小板計(jì)數(shù)<20×109/L；⑤肝素誘發(fā)血小板減少癥病史者，禁用肝素和低分子肝素；⑥華法林具有致畸性，孕婦禁用。（2）相對(duì)禁忌證：①近期顱內(nèi)出血、胃腸道出血病史；②急性顱內(nèi)損害或腫物；③血小板計(jì)數(shù)減少至20×109/L～100×109/L；④類(lèi)風(fēng)濕視網(wǎng)膜病，有眼底出血風(fēng)險(xiǎn)者。預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成的具體方案全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)及全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)1．手術(shù)前12h使用低分子肝素，出血風(fēng)險(xiǎn)增大。術(shù)后12h以后（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后4h可應(yīng)用依諾肝素），可皮下注射預(yù)防劑量（參見(jiàn)各藥物說(shuō)明書(shū)）的低分子肝素。2．磺達(dá)肝癸鈉2.5mg，皮下注射；術(shù)后6～24h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后4h）開(kāi)始應(yīng)用。3．阿哌沙班2.5mg，2次/d，口服；術(shù)后12～24h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后5h）給藥。4．利伐沙班10mg，1次/d，口服；術(shù)后6～10h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后6h）開(kāi)始使用。對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)較高或?qū)λ幬锖臀锢硌A(yù)防具有禁忌證的患者，不建議放置下腔靜脈過(guò)濾裝置作為常規(guī)預(yù)防PTE的措施。有高出血風(fēng)險(xiǎn)的全髖或全膝關(guān)節(jié)置換患者，推薦采用足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪預(yù)防，不推薦藥物預(yù)防；當(dāng)高出血風(fēng)險(xiǎn)下降時(shí)再采用與藥物聯(lián)合預(yù)防。髖部骨折手術(shù)1．傷后12h內(nèi)手術(shù)患者：①術(shù)后12h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后4h）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素。②磺達(dá)肝癸鈉2.5mg，術(shù)后6～24h皮下注射。2．延遲手術(shù)患者：自入院之日開(kāi)始綜合預(yù)防。①術(shù)前12h停用低分子肝素。②磺達(dá)肝癸鈉半衰期長(zhǎng)，不建議術(shù)前使用。③若術(shù)前已使用藥物抗凝，則手術(shù)應(yīng)盡量避免硬膜外麻醉。④術(shù)后預(yù)防用藥同傷后12h內(nèi)手術(shù)者。3．高出血風(fēng)險(xiǎn)者：推薦采用足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪，不推薦藥物預(yù)防。當(dāng)高出血風(fēng)險(xiǎn)下降時(shí)，可再與藥物聯(lián)合預(yù)防。對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)較高或?qū)λ幬锖臀锢眍A(yù)防具有禁忌證的患者，不建議放置下腔靜脈過(guò)濾裝置作為常規(guī)預(yù)防PTE的措施。VTE的診斷方法DVT輔助檢查方法1．彩色多普勒超聲探查：靈敏度、準(zhǔn)確性均較高，是DVT診斷的首選方法；但是對(duì)于腹部、盆腔DVT診斷性較差。2．螺旋CT靜脈造影：可同時(shí)檢查腹部、盆腔、下肢深靜脈情況。3．血漿D-二聚體測(cè)定：反映凝血激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標(biāo)志物，對(duì)診斷急性DVT的靈敏度較高。需要說(shuō)明的是，如結(jié)果陰性則可證實(shí)無(wú)血栓，而陽(yáng)性則證實(shí)纖溶亢進(jìn)，但并不能證明血栓形成。4．阻抗體積描述測(cè)定：根據(jù)下肢血流量在不同阻力下的變化判定DVT情況，操作簡(jiǎn)便，費(fèi)用低，但對(duì)無(wú)癥狀的DVT敏感性差。5．放射性核素血管掃描檢查：利用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度增加，通過(guò)掃描而顯像，是對(duì)DVT診斷有價(jià)值的無(wú)創(chuàng)檢查。6．靜脈造影：是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”；在其他檢查難以確定診斷時(shí)，如無(wú)靜脈造影禁忌證，則應(yīng)立即進(jìn)行。VTE的診斷方法PTE輔助檢查方法1．心電圖：因急性肺動(dòng)脈堵塞、肺動(dòng)脈高壓、右心負(fù)荷增加、右心擴(kuò)張均可引起心電圖改變，故對(duì)診斷PTE無(wú)特異性。2．胸部X線片：可觀察到肺動(dòng)脈栓塞引起的肺動(dòng)脈高壓或肺梗死。3．血?dú)夥治觯菏窃\斷PTE的篩選指標(biāo)，但其不具有特異性，約20％確診為PTE的患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常。4．血漿D-二聚體：在血栓栓塞時(shí)，因血栓纖維蛋白溶解而使其在血液中的濃度升高，其敏感度高，但特異性低。5．CT或增強(qiáng)CT：可直觀判斷肺動(dòng)脈栓塞大小及位置，但對(duì)亞段及以遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈血栓的敏感性較差。6．放射性核