急性肺栓塞診斷與治療進展課件

肺血栓栓塞癥的診斷與治療新進展

內(nèi)容概念深靜脈血栓栓塞癥（VTE）的危險因素肺栓塞的發(fā)病機理肺栓塞的檢查肺栓塞的診斷肺栓塞的治療肺栓塞-深靜脈血栓形成

——一個需要整體理解的概念深靜脈血栓栓塞癥（VTE）肺血栓栓塞癥(PTE)深靜脈血栓形成(DVT)經(jīng)濟艙綜合征VTE=PTE+DVT——同一疾病,不同發(fā)病部位,不同階段的不同表現(xiàn)

血栓栓塞性疾病一旦發(fā)生，后果嚴重，VTE的干預(yù)策略應(yīng)該重在預(yù)防，而有效的預(yù)防依賴于醫(yī)護人員對疾病的高度認知，對危險人群的識別和預(yù)防性抗凝治療。

內(nèi)容概念VTE的危險因素肺栓塞的發(fā)病機理肺栓塞的檢查肺栓塞的診斷肺栓塞的治療VTE的危險因素

內(nèi)在因素外部因素高齡手術(shù)惡性腫瘤肥胖創(chuàng)傷（大的或下肢創(chuàng)傷）腫瘤治療（激素、化療或放療）吸煙中心靜脈置管既往VTE病史遺傳性或獲得妊娠及產(chǎn)后急性內(nèi)科疾病性血栓形成傾向靜脈曲張心臟或呼吸衰竭含雌激素的避孕藥或激素腸道感染性疾病替代治療腎病綜合征臥床、癱瘓骨髓異常增生綜合征陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿

外科住院患者危險分層

危險分度疾病性質(zhì)其他危險因素低度危險非骨科小手術(shù)無單純下肢損傷良性婦科疾病小手術(shù)小于30分鐘經(jīng)尿道手術(shù)或其他低危泌尿外科手術(shù)膝關(guān)節(jié)鏡中度危險非骨科小手術(shù)有血管外科大手術(shù)大型、開發(fā)性泌尿科手術(shù)大型神經(jīng)外科手術(shù)非大型普外科手術(shù)(40-60歲)

創(chuàng)傷、燒傷大型普外科手術(shù)(小于40歲)無大型婦科手術(shù)、良性疾病內(nèi)科VTE危險明顯增加的疾病

充血性心力衰竭、嚴重呼吸系統(tǒng)疾病、活動期癌癥、膿毒癥、急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病、炎性腸病癌癥患者VTE的危險因素(一)

患者相關(guān)因素

高齡

種族

并存疾?。ǚ逝?、感染、腎臟疾病、肺部疾病、動脈血栓栓塞）

既往VTE病史

化療前血小板數(shù)量增加

遺傳性致栓基因突變

介入科血管外科呼吸科ICU普通外科老年科腫瘤科骨科內(nèi)分泌神經(jīng)科腎科兒科婦產(chǎn)科血栓動脈及靜脈外科和內(nèi)科心臟科血栓栓塞性疾病—“漫山遍野”神經(jīng)外科血液科泌尿外科創(chuàng)傷外科心胸外科婦產(chǎn)科呼吸科血液科影像科心臟科骨科血管外科急診科······VTE構(gòu)建醫(yī)院內(nèi)多學(xué)科VTE防治體系內(nèi)容概念VTE的危險因素肺栓塞的發(fā)病機理肺栓塞的檢查肺栓塞的診斷肺栓塞的治療PTE的發(fā)病和病理過程肺心臟下腔靜脈股靜脈栓子血栓梗死區(qū)域（組織損害）栓子通過下腔靜脈進入心臟和肺內(nèi)容概念VTE的危險因素肺栓塞的發(fā)病機理肺栓塞的檢查肺栓塞的診斷肺栓塞的治療

血漿D-二聚體（D-Dimer）

D-二聚體是纖維蛋白膠連蛋白的代謝產(chǎn)物，急性肺栓塞時血漿含量增加，診斷的敏感性高；但手術(shù)、外傷、急性心肌梗死等情況也增加，故特異性不強。典型的肺栓塞心電圖表現(xiàn)典型的肺栓塞心電圖為右心室負荷加重的表現(xiàn)：SI加深，QⅢ出現(xiàn)及TⅢ倒置，即SIQⅢTⅢ

下肢靜脈超聲

下肢深靜脈血栓形成（DVT）是肺栓塞的標志

除常規(guī)下肢靜脈超聲外，對可疑患者推薦行加壓靜脈超聲成像（CUS）檢查

胸部CT有平掃和增強（CTPA），后者更有價值。其診斷的敏感性和特異性均在90%以上，CT檢查不僅能顯示栓子的存在、形態(tài)、性質(zhì)、大小和范圍，而且能觀察血管管壁、管腔的形態(tài)特征，包括栓子近端和遠端的管腔變化等增強CT(溶栓前)增強CT（溶栓后）肺動脈CTA（溶栓前）肺動脈CTA(溶栓后)

磁共振成象（MRI）

包括核磁共振肺動脈造影（MRPA），已用于肺栓塞的診斷研究。內(nèi)容概念VTE的危險因素肺栓塞的發(fā)病機理肺栓塞的檢查肺栓塞的診斷肺栓塞的治療

臨床初步診斷1、高危因素；2、癥狀的詢問及分析，如呼吸困難（胸憋 悶）、胸痛、暈厥及猝死等；3、體征的檢查，頸靜脈和下肢靜脈；4、一般實驗室檢查：X線胸片、心電圖、動 脈血氣及D-二聚體等；5、臨床印象：肺栓塞高度可能、中度可能、 低度可能、不可能。調(diào)查我院PE診斷情況日期科室例數(shù)2003-2007胸外科12007-2013呼吸44心內(nèi)科38ICU8骨科3血液科3消化1普外科2腫瘤科1結(jié)核科2腎內(nèi)科2產(chǎn)科1介入血管科1鑒別診斷1、急性冠脈綜合癥2、肺炎3、主動脈夾層4、暈厥?5、休克?6、胸腔積液?內(nèi)容概念VTE的危險因素肺栓塞的發(fā)病機理肺栓塞的檢查肺栓塞的診斷肺栓塞的治療38

急性肺動脈栓塞的初期抗凝治療1、初期PE普通肝素、低分子肝素皮下注射、

璜達肝葵鈉皮下注射及V-K拮抗劑應(yīng)用(ⅠA）2、臨床高度疑似的PE患者，在等待明確診斷階段,推薦抗凝治療(1C)急性肺動脈栓塞的初期抗凝治療

3、急性PE患者，推薦應(yīng)用LMWH，UFH或璜達肝葵鈉至少5天，到INR2.0，并維持至少24小時后停用上述藥物4、急性PE，推薦從第一天起，VKA與UFH或LMWH或璜達肝葵鈉聯(lián)用，優(yōu)于VKA延遲應(yīng)用(ⅠA)40

PE患者的溶栓治療

所有的急性PE病人應(yīng)進行快速危險因素分類

(ⅠC)。

急性PE病人應(yīng)常規(guī)評估是否溶栓治療有血流動力學(xué)受累的證據(jù)的，推薦溶栓治療(ⅠB)。除非有大出血的絕對禁忌癥，不得延遲，以免不可逆的心源性休克發(fā)生。對高危病人，不伴有低血壓，出血風(fēng)險低，建議溶栓治療(ⅡB)。決定溶栓治療依賴于醫(yī)師對PE嚴重性及出血風(fēng)險預(yù)后的

評估。絕大多數(shù)PE患者，推薦不溶栓治療

(ⅠB)41

PE初期治療中的導(dǎo)管抽栓對絕大多數(shù)PE患者，推薦不要使用介入導(dǎo)管技術(shù)(ⅠC)。但是，因出血風(fēng)險或病情危急，不允許進行全身溶栓，建議進行介入溶栓(ⅡC)42

腔靜脈濾器對絕大多數(shù)PE患者，推薦除了抗凝外不要常規(guī)使用腔靜脈濾器(ⅠA)

急性PE，擔(dān)心出血而無法抗凝治療者，推薦腔靜脈濾器(ⅠC)急性PE，以腔靜脈濾器植入取代抗凝治療者，推薦出血危險過后，應(yīng)常規(guī)進行抗凝治療(ⅠC)經(jīng)股入路經(jīng)頸入路經(jīng)頸回收47

急性PE的長期治療繼發(fā)于可逆性危險因素的PE，推薦3個月的

VKA治療優(yōu)于短程的(ⅠA)特發(fā)性的PE，經(jīng)過第一個療

程（3月）VKA治療后，若出血的危險不存在，有監(jiān)測條件，推薦長期抗凝(ⅠA)。長期抗凝對于防止PE復(fù)發(fā)有較高的意義及負擔(dān)相對輕。急性PE的長期治療

PE患者，推薦VKA的劑量能使INR調(diào)至并維持在2.5(2.0-3.0)。3個月的常規(guī)強度治療之后(INR：2.0-3.0)，推薦低強度(INR：1.5-1.