高血壓急癥的處理課件

高血壓急癥的處理江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心血管科吳溧興高血壓急癥/亞急癥-定義高血壓急癥(Hypertensiveemergencies)：

(1)血壓嚴(yán)重升高（BP>180/120mmHg）

(2)伴發(fā)進(jìn)行性靶器官功能不全包括:高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動(dòng)脈夾層高血壓亞急癥（Hypertensiveurgencies）是血壓嚴(yán)重升高但不伴靶器官損害

高血壓急癥/亞急癥-主要異同點(diǎn)高血壓急癥高血壓亞急癥癥狀有可沒有急性血壓升高是是急性靶器官損害有無住院需要不/需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)需要不需要治療途徑靜脈口服血壓下降速率控制性降壓數(shù)小時(shí)至數(shù)天評(píng)估有無繼發(fā)性高血壓需要需要高血壓急癥的三層含義血壓顯著和突然升高伴有心、腦、腎等重要靶器官功能急性損害嚴(yán)重危及生命的臨床綜合癥高血壓急癥神經(jīng)系統(tǒng)病變高血壓腦病蛛網(wǎng)膜下腔出血高血壓顱內(nèi)出血心血管病變急性左心衰竭/肺水腫急性主動(dòng)脈夾層不穩(wěn)定心絞痛急性心肌梗死伴有嚴(yán)重高血壓其他病變子癇嗜鉻細(xì)胞瘤急性腎衰竭伴有嚴(yán)重高血壓高血壓急癥的病理生理全身血管抵抗血管收縮因子內(nèi)皮細(xì)胞損傷細(xì)小動(dòng)脈纖維結(jié)節(jié)壞死缺血激發(fā)凝血和血小板，纖維素沉淀血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失惡性循環(huán)靶器官受損觸發(fā)因素疊加于原有高血壓的基礎(chǔ)上降低血壓:初期目標(biāo)是數(shù)分鐘～2小時(shí)之內(nèi)將平均動(dòng)脈壓降低25%，然后在2～6小時(shí)以內(nèi)再緩慢地降到160/100mmHg。

高血壓急癥的治療原則保護(hù)靶器官:為了不引起腎臟、腦和冠狀動(dòng)脈缺血。不將血壓直接降到正常水平治療藥物:原則上應(yīng)該選擇降低血壓迅速，短時(shí)間作用型，靜脈途徑給藥高血壓急癥個(gè)體化原則急性冠脈綜合征：治療緊急度<1h血壓目標(biāo)：降至正常硝酸甘油、艾司洛爾、高血壓急癥個(gè)體化原則主動(dòng)脈夾層：緊急度10－30min（平均20min內(nèi)）目標(biāo)血壓<120mmHg減低心肌收縮力、減慢左室收縮速度（dv/dt），和外周動(dòng)脈壓(夾層與左室射血速度密切相關(guān)）Β受體阻滯劑＋血管擴(kuò)張劑硝普納、艾司洛爾、高血壓急癥個(gè)體化原則出血性腦卒中：降壓對(duì)腦循環(huán)的利弊仍不明確降壓可減少再出血和腦水腫，但有可能加重腦缺血。處理較腦梗塞積極目前仍無臨床試驗(yàn)證據(jù)降低顱內(nèi)壓重于降血壓高血壓急癥個(gè)體化原則合并腎功能不全的高血壓急癥選用增加或不減少腎血流量的降壓藥。避免使用有腎臟毒性作用的降壓藥。腎排泄或代謝的降壓藥，劑量應(yīng)用常規(guī)的1/3-1/2左右，根據(jù)藥物的血漿半衰期和患者內(nèi)生肌酐清除率決定用藥劑量及方法。血壓不宜降得過低，一般以降至150-160/90-100mmHg為宜，以免降低腎血流量，加重氮質(zhì)血癥。高血壓急癥伴腎臟損害要在1～2小時(shí)內(nèi)使平均動(dòng)脈壓下降10～25％，平均動(dòng)脈壓在第1小時(shí)下降10％，第2小時(shí)下降10％～15％。高血壓急癥的治療目標(biāo)急性期 －血壓管理（治療手段） －保護(hù)恢復(fù)靶器官功能（治療目的）－血壓水平與靶器官損傷不一致

慢性期 －靶目標(biāo)血壓 －額外的臟器保護(hù)作用高血壓急癥藥物選擇起效時(shí)間持續(xù)時(shí)間不良反應(yīng)重要臟器組織灌注表1用于高血壓急癥的靜脈注射用降壓藥藥名劑量起效持續(xù)不良反應(yīng)

硝普鈉0.25～0.5g/Kg/min立即1-2分惡心嘔吐，肌顫出汗等氰化物毒性烏拉地爾10～50mgiv15分鐘2-8小時(shí)頭昏，惡心，疲倦體位低血壓酚妥拉明5～15mgiv1-2分3-10分心動(dòng)過速，頭痛，潮紅尼卡地平5～15mg/小時(shí)iv5-10分1-4小時(shí)頭痛心動(dòng)過速地爾硫卓10mgiv低血壓，心動(dòng)過緩艾司洛爾0.05～0.3mg/Kg/miniv1-2分10-20分低血壓，心動(dòng)過緩拉貝洛爾20～80mg/10min

或1～2mg/miniv5分4-8小時(shí)支氣管哮喘硝酸甘油25～300g/miniv5分5-10分頭痛高血壓急癥治療慎用情況：支氣管哮喘：阻滯劑；抑郁癥：利血平、阻滯劑及中樞性阻滯劑；糖尿?。捍髣┝坷颍沁x擇性阻滯劑痛風(fēng)：噻嗪類利尿劑腎衰：保鉀利尿劑腎動(dòng)脈狹窄：ACEI硝普鈉動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑數(shù)秒鐘起效，作用持續(xù)1－2分鐘，血漿半衰期3－4分鐘降低腦血流量同時(shí)升高顱內(nèi)壓，對(duì)高血壓腦病或腦血管意外患者不利冠脈局部血流量顯著下降，冠脈竊血。AMI后早期應(yīng)用死亡率增加氰化物蓄積、細(xì)胞毒性反射性心率增快肝腎功能不全時(shí)慎用地爾硫卓非二氫吡啶類鈣拮抗劑起效時(shí)間迅速，半衰期1.9h較高的血管選擇性，強(qiáng)烈擴(kuò)張腦和冠脈，減輕心臟和腦缺血，提高冠脈血流具有負(fù)性肌力和負(fù)性頻率病例討論(1)[摘要]

男性患者58歲，因陣發(fā)性心前區(qū)疼痛3年，加重5日急診就診平時(shí)勞力與休息時(shí)均有心前區(qū)疼痛發(fā)作，每次3～10分鐘，休息或含服硝酸甘油后可緩解。高血壓病史20年，最高180/110mmHg，正在服用復(fù)方降壓片2片，Bid。查體：血壓190/110mmHg，心率92次/分，律齊。1年前超聲心動(dòng)圖顯示左心室肥厚，舒張期心功能降低。病例討論(3)處理經(jīng)過(1)：靜滴硝普鈉25g/min始，至3g/min/kg，血壓在用藥2小時(shí)已降低至160/100mmHg靜脈注射地爾硫卓2次，10mg/3min/次，間隔20分鐘，心率達(dá)到80次/min口服倍他樂克25mgBid，巴米爾(血壓<160/100mmHg時(shí))0.15Qd，開搏通25mgtid，雙氫克尿噻25mgQd,安體舒通20mgQd，絡(luò)活喜5mgQd，舒降之20mgQN病例討論(4)處理經(jīng)過(2)：入院48小時(shí)后心絞痛發(fā)作逐漸減少至消失第2日血壓降至150/90mmHg時(shí)，開始應(yīng)用低分子肝素速避凝0.6mlQ12h第3日開始加用倍他樂克至50mgBid，消心痛10mgQid第4日血壓130/80mmHg，心率68次/分，硝普鈉漸減量至次日停用病例討論(5)處理經(jīng)過(3)：

一周行擇期冠狀動(dòng)脈造影，LAD近中段有一90%～99%的較長節(jié)段性狹窄病變，LAD遠(yuǎn)端接受RCA及LCX的側(cè)枝循環(huán)供血，因考慮病變可以暫緩介入治療,以及認(rèn)為行搭橋術(shù)為時(shí)尚早。故藥物治療，出院隨訪。病例討論(7)討論(2)

在應(yīng)用急救、特效療法時(shí)，別忘了同時(shí)配合鎮(zhèn)靜、止痛、消除緊張及吸氧（早期時(shí)）等一般療法，注意去除病因和誘因。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率及靶器官/心肌缺血情況，從入院開始就應(yīng)一邊評(píng)估再灌注療法的必要性，一邊起用冠心病強(qiáng)化治療。待血壓降至安全水平后，再開始抗凝，以預(yù)防增加顱內(nèi)出血危險(xiǎn)性。病例討論(8)討論(3)

靜脈與口服抗高血壓藥物同步應(yīng)用，合理交替，科學(xué)配伍，平穩(wěn)過渡。抗高血壓、抗痙攣及抗缺血三管齊下，提高治療效率和藝術(shù)。病情平穩(wěn)后，進(jìn)一步規(guī)范用藥，配合非藥物療法，有效進(jìn)行心血管病二級(jí)預(yù)防，使患者長治久安，延長壽命，提高生活質(zhì)量

根據(jù)病因-個(gè)體化治療舉例

--靜脈注射β受體阻滯劑搶救缺血性AHF

病情變化：入院第四天早晨，患者發(fā)作嚴(yán)重呼吸困難、端坐位、大汗淋漓，雙肺布滿濕羅音；

BP145/65mmHg，HR96次/分；

ECG：V5-V6，I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段顯著下移；胸片示嚴(yán)重肺淤血ZJ常規(guī)急性心衰搶救，療效不佳，癥狀不緩解在15分鐘內(nèi)，先后累計(jì)給患者緩慢靜脈注射美托洛爾15mg；結(jié)果：患者心率逐漸下降到70次/分左右，血壓降至105/65mmHg，呼吸困難等癥狀明顯緩解，肺部濕羅音明顯減少；ECG示V5-V6，I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段回復(fù)到等電位線24小時(shí)后胸片示肺淤血明顯減輕。之后，口服倍他阻滯劑增加劑量，將心率控制在60次/分，心衰未加重，病情穩(wěn)定。搶救和轉(zhuǎn)歸ZJ常規(guī)急性心衰搶救，療效不佳，癥狀不緩解在15分鐘內(nèi)，先后累計(jì)給患者緩慢靜脈注射美托洛爾15mg；結(jié)果：患者心率逐漸下降到70次/分左右，血壓降至105/65mmHg，呼吸困難等癥狀明顯緩解，肺部濕羅音明顯減少；ECG示V5-V