大量輸血的并發(fā)癥和護(hù)理課件

大量輸血的并發(fā)癥及護(hù)理

Guidelinesonthemanagementofmassivebloodloss大出血定義：

24小時(shí)內(nèi)輸血量相當(dāng)于病人一個(gè)循環(huán)血容量（正常成人7%體重、兒童8-9%體重）。

相對嚴(yán)重情況，3小時(shí)內(nèi)失血量大于50%血容量，或出血速度大于150ml/min。-------------------------------------------------------------------------BritishJournalofHaematology,135,634–641嚴(yán)重外傷移植手術(shù)嘔血、咳血血管手術(shù)大量輸血的概念一次輸血量大于2500mL

或3h輸血達(dá)患者總血容量的50%24小時(shí)內(nèi)輸血量相當(dāng)于病人一個(gè)循環(huán)血容量（正常成人7%體重、兒童8-9%體重）。或24h輸注的紅細(xì)胞>18u，或24小時(shí)內(nèi)輸注紅細(xì)胞懸液大于或等于0.3單位/kg體重。輸血速度達(dá)到>100mL/minmassivebloodtransfusion/amountofbloodtransfused基礎(chǔ)知識(shí)（血液）成人血液總量≈體重7%~8%大約70-80mL/kg（4-5L/人）大量出血的搶救原則其次是止血(藥物或手術(shù))首先是輸液恢復(fù)血容量最后才考慮輸血

STEP1STEP2STEP3<30%晶體液、代血漿及濃縮紅細(xì)胞以上各種成分外，加用白蛋白以上各種成分外，可輸注血漿需加輸凝血因子（FFP、血小板等）>30%>50%>80%大量輸血的原則紅細(xì)胞丟失以及對癥處理一般患者：Hb為6-7g/dL(Hctl8-21%)心肌缺血、冠狀血管疾病等患者：Hb為10g/dL

原則——首先考慮輸濃縮紅細(xì)胞失血量大于2500mL可采用全血

凝血因子丟失以及對癥處理濃縮血小板血小板數(shù)低于20×10９/L，自發(fā)性出血者血小板數(shù)低于50×10９/L，一般止血措施無效者

大量輸血、DIC患者，血小板數(shù)低于50×10９/L者血小板低于50×10９/L，要大手術(shù)之病人心肺旁路手術(shù)：常有血小板功能損傷和某種程度的血小板減少，低于50×10９/L且有傷口滲血不止者血小板功能異常者特發(fā)性血小板減少性紫癲：①血小板數(shù)在20×10９/L下，伴有無法控制的出血危及生命者；③脾切除治療本病的術(shù)前或術(shù)中有嚴(yán)重出血者大量輸血的方法是經(jīng)多條靜脈同時(shí)輸血或經(jīng)深靜脈輸血，也可使用加壓輸血裝置輸血方法體溫下降免疫反應(yīng)凝血障礙或溶血電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂急性肺損傷、左心衰枸緣酸鈉毒性反應(yīng)并發(fā)癥傳染病腫瘤復(fù)發(fā)移植物抗宿主反應(yīng)遲發(fā)早期輸血并發(fā)癥體溫下降氧離曲線左移氧釋放減少組織缺氧輸血前盡量對冷藏血進(jìn)行預(yù)熱（不超過40℃）加強(qiáng)對患者的保溫、復(fù)溫避免或減少使用儲(chǔ)存3周以上的紅細(xì)胞實(shí)時(shí)監(jiān)測血?dú)馓幚矸椒系K稀釋性血小板減少稀釋性凝血障礙患者本身狀況（如出血性休克）引起的組織缺血、缺氧導(dǎo)致DIC血小板活力↓低溫酸中毒（1）癥狀：表現(xiàn)為皮膚、粘膜瘀斑，穿刺部位大塊淤血，或手術(shù)后傷口滲血。（2）護(hù)理：短時(shí)間內(nèi)輸人大量庫血時(shí)，應(yīng)密切觀察病人意識(shí)、血壓、脈搏等變化，注意皮膚、粘膜或手術(shù)傷口有無出血?？筛鶕?jù)醫(yī)囑間隔輸入新鮮血或血小板懸液，以補(bǔ)充足夠的血小板和凝血因子。2．癥狀：典型的癥狀在輸入10-20ml血后發(fā)生，隨輸入血量增加而加重。開始階段，由于紅細(xì)胞凝集成團(tuán)，阻塞部分小血管，可引起頭脹痛、四肢麻木、腰背部劇烈疼痛和胸悶等癥狀。第二階段，由于凝集的紅細(xì)胞發(fā)生溶解，大量血紅蛋白散布到血漿中，可出現(xiàn)黃疸和血紅蛋白尿。同時(shí)伴有寒戰(zhàn)、高熱、呼吸急促和血壓下降癥狀。第三階段，因大量血紅蛋白從血漿中進(jìn)入腎小管，遇酸性物質(zhì)變成結(jié)晶體，致使腎小管阻塞；又因?yàn)檠t蛋白的分解產(chǎn)物使腎小管內(nèi)皮細(xì)胞缺血、缺氧而壞死脫落，也導(dǎo)致腎小管阻塞。病人出現(xiàn)少尿、無尿等急性腎功能衰竭癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。3.預(yù)防與處理（1）預(yù)防：認(rèn)真作好血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，輸血前仔細(xì)查對，杜絕差錯(cuò)。嚴(yán)格執(zhí)行血液保存規(guī)則，不可使用變質(zhì)血液。

大量輸血時(shí)可能出現(xiàn)的代謝改變有：1.枸櫞酸鹽中毒2.酸堿平衡失調(diào)3.血鉀改變4.高血氨5.2，3—DPG的改變電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂容易發(fā)生高血鉀的臨床情況嚴(yán)重肌肉創(chuàng)傷合并腎功能不全者嬰兒輸血，特別是換血者大量并快速輸入保存10天以上的血液者大輸血時(shí)如何預(yù)防高血鉀？1.大量、快速輸血，選用保存7天之內(nèi)的新鮮血液2.選用少血漿的成分血，如洗滌紅細(xì)胞3.加溫血液（低體溫可刺激紅細(xì)胞釋放鉀）（2）護(hù)理：（1）嚴(yán)密觀察生命體征，嚴(yán)密觀察尿量及有無沉淀，并做好記錄。（2）考慮輸血后病人可能發(fā)生的代謝改變，結(jié)合病情，定時(shí)監(jiān)測血?dú)夥治黾把脱鼻闆r，作出正確判斷，應(yīng)避免不加考慮地補(bǔ)堿、補(bǔ)鈣、補(bǔ)充凝血因子。(3）觀察患者心率、心律情況和尿量情況及生化判斷血清鉀。（4）觀察有無肝性腦病征兆。急性肺損傷（ALI）原因：庫存全血時(shí)間長、血液成分遭到破壞，肺循環(huán)毛細(xì)血管被阻塞；供血者血漿中有白細(xì)胞凝集素和特異性抗體時(shí)間：輸血后數(shù)分鐘至幾小時(shí)內(nèi)發(fā)生，2-6

h最為常見，偶爾也發(fā)生在輸血后48

h癥狀特點(diǎn)：急性呼吸困難肺水腫低氧血癥輸血量：一般認(rèn)為>6u有可能發(fā)生預(yù)防：大量輸血應(yīng)該減少血中白細(xì)胞抗體治療：立即停止輸血，按照肺水腫及ARDS治療原則處理方法急性左心衰時(shí)間：輸血后病人突然發(fā)生癥狀：呼吸困難、紫紺、胸前緊迫感及咯粉紅色泡沫痰體征：肺部出現(xiàn)濕性羅音，心率加快及靜頸脈怒張護(hù)理：1.嚴(yán)密觀察病情變化，一旦出現(xiàn)上述癥狀立即停止輸血，遵醫(yī)囑予急性左心衰處理。2.嚴(yán)格控制輸血量和輸注速度，或用濃縮紅細(xì)胞代替全血。1.肝臟功能障礙→肝臟對枸櫞酸鹽的分解作用減弱；2.組織灌流不足→缺血、缺氧→pH下降→肝臟酶活性↓3.低溫麻醉→肝臟酶活性↓4.新生兒5.大量輸血時(shí)也輸入了枸櫞酸鈉，尚未氧化枸櫞酸鈉與血中鈣離子結(jié)合使血鈣降低原因枸緣酸鈉毒性反應(yīng)枸緣酸鈉毒性反應(yīng)低血鈣的臨床表現(xiàn)：1.影響神經(jīng)肌肉興奮性：手足抽搐、肌肉痙攣、驚厥2.對心血管系統(tǒng)的影響：心肌興奮性升高房性早搏、室性早搏、QT間期延長、T波或P波低平臨床癥狀：病人表現(xiàn)手足抽搐、出血傾向、血壓下降、心率緩慢甚至心跳驟停護(hù)理：觀察患者臨床癥狀，監(jiān)測血?dú)饧吧?，輸入庫存?000ml以上時(shí)，給予10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣傳染病乙型肝炎和丙型肝炎艾滋病、巨細(xì)胞病毒感染、梅毒瘧疾、EB病毒感染、黑熱病、回歸熱絲蟲病和弓形體病血液被細(xì)菌污染的敗血癥腫瘤復(fù)發(fā)免疫效應(yīng)細(xì)胞抑制和免疫抑制細(xì)胞激活輸血后組織相容性復(fù)合物（MHC）異常，使T淋巴細(xì)胞不能發(fā)揮有效功能，產(chǎn)生克隆衰竭輸血對多種腫瘤細(xì)胞生長均有促進(jìn)作用移植物抗宿主反應(yīng)(GVHR)原因：移植物中同種異型T細(xì)胞識(shí)別宿主同種異型組織抗原誘發(fā)的針對受者的排斥反應(yīng)