2022年醫(yī)學專題-女性生殖系統(tǒng)炎癥

女性生殖系統(tǒng)(shēnɡzhíxìtǒnɡ)炎癥

季芳副教授上海交通大學醫(yī)學院附屬(fùshǔ)仁濟醫(yī)院婦產科

第一頁，共九十八頁。外陰炎陰道炎宮頸炎子宮(zǐgōng)粘膜炎輸卵管炎輸卵管卵巢(luǎncháo)炎盆腔腹膜炎盆腔結締組織炎第二頁，共九十八頁。第三頁，共九十八頁。第四頁，共九十八頁。第五頁，共九十八頁。自然(zìrán)防御功能兩側大陰唇自然合攏，遮掩陰道口、尿道口由于盆底肌的作用，陰道口閉合，陰道前后壁緊貼，可以防止外界的污染。經產婦的陰道松弛，這種防御功能較差陰道自凈作用:陰道上皮在卵巢分泌的雌激素影響下增生變厚，增加對病原體侵人的抵抗力，同時上皮細胞中含有豐富糖原，在乳桿菌(優(yōu)勢菌)作用下分解(fēnjiě)為乳酸，維持陰道正常的酸性環(huán)境(pH≤4.5，多在3.8～4.4)，使適應于弱堿性環(huán)境中繁殖的病原體受到抑制。第六頁，共九十八頁。前庭(qiántíng)大腺炎第七頁，共九十八頁。病原體葡萄球菌大腸桿菌(dàchánɡɡǎnjūn)鏈球菌腸球菌淋病奈氏菌沙眼衣原體第八頁，共九十八頁。前庭(qiántíng)大腺膿腫第九頁，共九十八頁。典型的病灶局部紅、腫、熱、痛、功能障礙檢查(jiǎnchá)時可見一側或雙側的大陰唇下方紅腫、壓痛明顯，膿腫形成時可觸及波動感臨床(línchuánɡ)特征第十頁，共九十八頁。治療(zhìliáo)急性炎癥時應臥床休息(xiūxi)取分泌物做培養(yǎng)尋找敏感抗生素中藥局部熱敷或坐浴若已形成膿腫，應切開引流并作造口術第十一頁，共九十八頁。前庭(qiántíng)大腺囊腫因前庭大腺管開口部阻塞，分泌物積聚于腺腔而形成治療行前庭大腺囊腫(nángzhǒng)造口術（損傷小，保留腺體功能）第十二頁，共九十八頁。陰道(yīndào)炎癥第十三頁，共九十八頁。滴蟲性陰道炎第十四頁，共九十八頁。病因(bìngyīn)由陰道(yīndào)毛滴蟲引起適宜溫度25℃月經前后陰道PH值發(fā)生變化,經后接近中性,滴蟲得以繁殖,引起炎癥的發(fā)作消耗或吞噬陰道上皮細胞內的糖原,阻礙乳酸生成。第十五頁，共九十八頁。傳染(chuánrǎn)方式經性交直接傳播間接傳播經公共浴池、浴盆、浴巾(yùjīn)、游池、坐式便器、衣物等醫(yī)源性傳播第十六頁，共九十八頁。臨床表現(xiàn)稀薄泡沫狀白帶增多(zēnɡduō)外陰瘙癢有細菌混合感染時，分泌物呈膿性，味臭（無氧酵解）PV:陰道粘膜充血，嚴重者散在出血斑點，草莓樣宮頸，后穹隆多量白帶第十七頁，共九十八頁。第十八頁，共九十八頁。診斷(zhěnduàn)陰道分泌物中找到滴蟲(dīchónɡ)可確診。懸滴法培養(yǎng)法第十九頁，共九十八頁。治療(zhìliáo)全身用藥男女雙方同用甲硝唑0.4tid.po.×7天替硝唑2.0頓服局部用藥甲硝唑泡騰片0.2qn.pv.×10天1：5000高錳酸鉀液膚陰泰液外用治愈標準三次(sāncì)月經后復查白帶為陰性第二十頁，共九十八頁。外陰(wàiyīn)陰道假絲酵母菌病

(VVC\念珠菌性陰道炎）第二十一頁，共九十八頁。病因(bìngyīn)由白色念珠菌（條件致病菌）感染所致適宜PH值4－5陰道內糖原增多、酸度增高時適于念珠菌繁殖孕婦、糖尿病患者、接受大量(dàliàng)雌激素治療者好發(fā)長期應用抗生素者，易發(fā)生念珠菌感染第二十二頁，共九十八頁。傳染(chuánrǎn)方式內源性傳染(chuánrǎn)：口腔、腸道、陰道粘膜的念珠菌可互相傳染(chuánrǎn)性交傳染間接傳染第二十三頁，共九十八頁。臨床表現(xiàn)外陰瘙癢、灼痛可有尿頻、尿痛及性交痛白色稠厚豆渣樣或凝乳樣白帶PV:小陰唇內側及陰道粘膜上附著白色膜狀物，擦除后露出紅腫粘膜面急性期可見白色膜狀物覆蓋(fùgài)下有受損的糜爛面及淺潰瘍VVC分類第二十四頁，共九十八頁。第二十五頁，共九十八頁。診斷(zhěnduàn)陰道分泌物中找到白色念珠菌可確診懸滴法培養(yǎng)法頑固病例(bìnglì)應查血糖詢問病史第二十六頁，共九十八頁。第二十七頁，共九十八頁。治療(zhìliáo)消除(xiāochú)誘因改變陰道酸堿度:2-4%碳酸氫鈉液殺菌劑凱妮?。嗣惯蛩ǎ?.5/#，1#，qn.Pv.×1次達克寧栓（咪康唑0.2）：1#，qd.Pv.×7天米可定泡騰片（制霉菌素10萬U）：1#，qd.Pv.×5天1％龍膽紫涂擦陰道：3－4次/周×2－3周第二十八頁，共九十八頁。全身用藥斯皮仁諾（伊曲康唑）：0.1/#首次治療：2#qd.po.×3天首次用藥后一周復查臨床(línchuánɡ)有效及白帶真菌學涂片鏡檢（－）者，進入維持期治療真菌學涂片鏡檢（＋）者，重復治療維持期治療：0.2,月經第一天po.×3月氟康唑：150mg/#，1#qd.po.×3天酮康唑：0.4qd.po.×5天第二十九頁，共九十八頁。復發(fā)(fùfā)病例(RVVC)的治療消除誘因性伴侶的檢查及治療應進行陰道(yīndào)分泌物的培養(yǎng)，尋找敏感藥物應進行局部、全身藥物的聯(lián)合治療經前復查白帶，治療應在經后進行，持續(xù)3－7天，時間應長達半年第三十頁，共九十八頁。細菌性陰道(yīndào)病第三十一頁，共九十八頁。病因(bìngyīn)由于(yóuyú)陰道內乳酸桿菌減少，而其他細菌大量繁殖引起主要有加德納爾菌、各種厭氧菌、動彎桿菌、支原體引起的混合感染第三十二頁，共九十八頁。臨床表現(xiàn)1/3無癥狀陰道分泌物增多，伴有異味（厭氧菌繁殖——腐臭或魚腥味）可伴輕度外陰瘙癢或燒灼感PV：陰道粘膜無明顯充血的炎癥(yánzhèng)表現(xiàn)白帶增多，灰白色、均勻一致的稀薄白帶第三十三頁，共九十八頁。診斷(zhěnduàn)下列標準中3條陽性者可確診陰道分泌物為勻質稀薄的白帶陰道PH>4.5氨臭味試驗陽性(yángxìng)（10％氫氧化鉀）線索細胞陽性BVBlue藥盒檢測可診斷第三十四頁，共九十八頁。第三十五頁，共九十八頁。鑒別(jiànbié)診斷（重點）第三十六頁，共九十八頁。鑒別(jiànbié)診斷（重點）第三十七頁，共九十八頁。治療(zhìliáo)首選甲硝唑（抗厭氧菌治療）全身用藥：0.4Bid.ORTid.po.×7天；或2.0，頓服。3個療程局部(júbù)用藥：0.2qd.pv.×7天膚陰泰液或高錳酸鉀液陰道沖洗妊娠期治療第三十八頁，共九十八頁。老年性陰道炎第三十九頁，共九十八頁。病因(bìngyīn)卵巢功能衰退，雌激素水平(shuǐpíng)降低上皮細胞內糖原含量減少，陰道內PH值上升，局部抵抗力降低第四十頁，共九十八頁。臨床表現(xiàn)陰道(yīndào)分泌物增多，呈淡黃色，嚴重者膿性赤帶外陰瘙癢或灼熱感PV:陰道呈老年性改變陰道粘膜蒼白，點狀充血，有小出血點第四十一頁，共九十八頁。診斷(zhěnduàn)根據(jù)年齡及臨床表現(xiàn)診斷陰道分泌物檢查若有血性白帶或陰道壁潰瘍，與陰道、宮頸、宮體(ɡōnɡtǐ)的惡性疾病鑒別第四十二頁，共九十八頁。治療(zhìliáo)原則：抑制細菌生長，增加陰道抵抗力膚陰泰洗液或高錳酸鉀陰道沖洗合并其他感染者，用抗生素pv.雌激素局部或全身用藥婦科外用(wàiyònɡ)一號方、倍美力陰道軟膏，維尼安第四十三頁，共九十八頁。幼女性(nǚxìng)陰道炎第四十四頁，共九十八頁。病因(bìngyīn)缺乏(quēfá)雌激素，陰道上皮抵抗力低常見病原體：葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、滴蟲、淋病奈氏菌衛(wèi)生不良、二便污染第四十五頁，共九十八頁。臨床表現(xiàn)膿性分泌物外陰瘙癢檢查外陰、陰蒂紅腫(hónɡzhǒnɡ)尿道口及陰道口粘膜充血、水腫小陰唇粘連陰道有膿性分泌物流出第四十六頁，共九十八頁。診斷(zhěnduàn)陰道分泌物涂片檢查或培養(yǎng)(péiyǎng)檢查陰道有無異物第四十七頁，共九十八頁。治療(zhìliáo)保持外陰干燥、清潔、減少摩擦陰道內滴入與病原相應的藥物(yàowù)取出異物必要時服用雌激素第四十八頁，共九十八頁。宮頸炎第四十九頁，共九十八頁。宮頸(ɡōnɡjǐnɡ)防御機制宮頸陰道部表面覆以復層鱗狀上皮，具有較強的抗感染能力宮頸內口緊閉，宮頸管粘膜為分泌(fēnmì)粘液的高柱狀上皮所覆蓋，粘膜形成皺褶、嵴突或陷窩，從而增加粘膜表面積。宮頸管分泌(fēnmì)大量粘液形成粘液栓，內含溶菌酶、局部抗體－抗白細胞蛋白酶，這對保持內生殖器無菌非常重要。

第五十頁，共九十八頁。急性(jíxìng)宮頸炎粘液(zhānyè)膿性宮頸炎（MPC）病原體：沙眼衣原體和淋病奈瑟菌臨床表現(xiàn)：膿性分泌物增多診斷：涂片，培養(yǎng)治療：針對病原體治療第五十一頁，共九十八頁。慢性(mànxìng)宮頸炎第五十二頁，共九十八頁。病理(bìnglǐ)宮頸(ɡōnɡjǐnɡ)糜爛宮頸息肉宮頸粘膜炎宮頸腺囊腫宮頸肥大第五十三頁，共九十八頁。宮頸(ɡōnɡjǐnɡ)糜爛（宮頸(ɡōnɡjǐnɡ)柱狀上皮異位）宮頸外口處的宮頸陰道部（單層柱狀上皮）外觀呈細顆粒狀的紅色區(qū)，稱宮頸糜爛。根據(jù)(gēnjù)糜爛深淺程度分為3型：單純型、顆粒型、乳突型宮頸糜爛面積大小分為3型：I度、II度、III度第五十四頁，共九十八頁。臨床表現(xiàn)陰道分泌物增多分泌物呈乳白色粘液狀，有時呈淡黃色膿性可有尿頻、尿急、腰骶部疼痛、下腹墜痛、不孕PV：宮頸不同程度(chéngdù)糜爛、肥大、充血、水腫，有時質較硬、可見息肉、裂傷及宮頸腺囊腫第五十五頁，共九十八頁。診斷(zhěnduàn)臨床表現(xiàn)常規(guī)刮片、宮頸管吸片必要時陰道鏡檢查及活組織檢查需注意與宮頸上皮內瘤樣病變(bìngbiàn)或早期宮頸癌鑒別第五十六頁，共九十八頁。治療(zhìliáo)宮頸糜爛物理治療（激光、微波、電燙(diàntàng)、冷凍、紅外線藥物治療(a2干擾素）手術（宮頸錐切，環(huán)形電切）宮頸息肉（頸管粘膜增生）：息肉摘除術宮頸管粘膜炎：全身治療宮頸腺膿腫：微波或激光第五十七頁，共九十八頁。盆腔(pénqiāng)炎癥（PID）第五十八頁，共九十八頁。女性(nǚxìng)生殖道的自然防御功能外陰及陰道的自然防御功能宮頸的自然防御功能育齡婦女子宮(zǐgōng)內膜周期性剝脫，也是消除宮腔感染的有利條件輸卵管粘膜上皮細胞的纖毛向宮腔方向擺動以及輸卵管的蠕動，均有利于阻止病原體的侵入生殖道免疫系統(tǒng)第五十九頁，共九十八頁。病原體內源性：來自(láizì)寄居于陰道的菌群，包括需氧菌及厭氧菌，多見混合感染外源性：主要為性傳播疾病的病原體，如淋病奈瑟菌、沙眼衣原體、支原體、結核桿菌、綠膿桿菌等第六十頁，共九十八頁。感染(gǎnrǎn)途徑經淋巴系統(tǒng)蔓延是產褥感染、流產后感染及放置宮內節(jié)育器后感染的主要傳播(chuánbō)途徑，多見于鏈球菌、大腸桿菌、厭氧菌感染

沿生殖器粘膜上行蔓延淋病奈氏菌、沙眼衣原體及葡萄球菌沿此途徑擴散

經血循環(huán)傳播為結核菌感染的主要途徑。直接蔓延腹腔其他臟器感染后，直接蔓延到內生殖器，如闌尾炎可引起右側輸卵管炎。第六十一頁，共九十八頁。第六十二頁，共九十八頁。第六十三頁，共九十八頁。第六十四頁，共九十八頁。第六十五頁，共九十八頁。急性(jíxìng)盆腔炎第六十六頁，共九十八頁。病因(bìngyīn)產后或流產(liúchǎn)后感染宮腔內手術操作后感染經期衛(wèi)生不良上述感染的病原體以下生殖道內源性菌群的病原體為主，如葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、厭氧菌等。第六十七頁，共九十八頁。感染性傳播疾病常見病原體為淋病奈氏菌、沙眼衣原體或合并有需氧菌、厭氧菌感染鄰近器官炎癥(yánzhèng)直接蔓延例如闌尾炎、腹膜炎等，以大腸桿菌為主。慢性炎癥急性發(fā)作宮內節(jié)育器在放置宮內節(jié)育器10日內，可引起急性盆腔炎，以葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、厭氧菌為主在長期放置宮內節(jié)育器后繼發(fā)感染形成慢性炎癥，有時可急性發(fā)作。第六十八頁，共九十八頁。病理(bìnglǐ)急性子宮內膜炎急性輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫急性盆腔(pénqiāng)腹膜炎急性盆腔結締組織炎敗血癥及膿毒血癥Fitz-Hugh-Curtis綜合癥（肝周圍炎）第六十九頁，共九十八頁。臨床表現(xiàn)可因炎癥輕重及范圍大小而有不同的臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、頭痛、食欲不振、血白細胞增高等全身表現(xiàn)伴有明顯下腹痛(fùtònɡ)、陰道膿性分泌物增多、尿頻、里急后重第七十頁，共九十八頁。PE：急性病容，體溫升高、心律快、腹脹、下腹壓痛、反跳痛、肌緊張、腸鳴音先強后減弱PV：陰道有大量膿性分泌物，宮體(ɡōnɡtǐ)可略增大、變軟、壓痛陽性，活動受限，子宮兩側壓痛，可增厚或觸及明顯壓痛的包塊第七十一頁，共九十八頁。診斷(zhěnduàn)標準下腹壓痛伴或不伴反跳痛宮頸或宮體舉痛或搖擺痛附件區(qū)壓痛。下列標準可增加診斷的特異性宮頸分泌物培養(yǎng)或革蘭染色涂片淋病奈氏菌陽性或沙眼衣原體陽性體溫超過38℃;血WBC總數(shù)>lOxl09/L后穹隆穿刺抽出膿性液體(yètǐ)雙合診或B型超聲檢查發(fā)現(xiàn)盆腔膿腫或炎性包塊。第七十二頁，共九十八頁。腹腔鏡檢查(jiǎnchá)的診斷標準輸卵管表面明顯(míngxiǎn)充血輸卵管壁水腫輸卵管傘端或漿膜面有膿性滲出物。第七十三頁，共九十八頁。鑒別(jiànbié)診斷急性闌尾炎輸卵管妊娠流產或破裂(pòl(fā)iè)卵巢囊腫蒂扭轉或破裂第七十四頁，共九十八頁。第七十五頁，共九十八頁。治療(zhìliáo)支持療法臥床休息，半臥位有利于膿液積聚于直腸(zhícháng)子宮陷窩而使炎癥局限。藥物治療采用敏感抗生素兼顧厭氧菌和需氧菌，聯(lián)合用藥配伍合理抗生素要足量、足時，給藥以靜脈滴注收效快病情好轉后，應鞏固治療10－14天第七十六頁，共九十八頁。治療(zhìliáo)手術治療，指征：藥物治療48－72小時(xiǎoshí)，體溫不降、癥狀加重、包塊增大者輸卵管積膿或輸卵管卵巢膿腫持續(xù)存在膿腫破裂中藥治療：活血化瘀，清熱解毒第七十七頁，共九十八頁。慢性(mànxìng)盆腔炎第七十八頁，共九十八頁。病理(bìnglǐ)慢性子宮內膜炎慢性(mànxìng)輸卵管炎與輸卵管積水輸卵管卵巢炎及輸卵管卵巢囊腫慢性盆腔結締組織炎第七十九頁，共九十八頁。臨床表現(xiàn)有急性盆腔炎史，全身癥狀不明顯(míngxiǎn)，有時低熱、疲乏、精神不振、失眠及急性發(fā)作下腹墜脹、疼痛，腰骶部酸痛，性交及月經前后加劇不孕及異位妊娠月經異常PV：子宮活動受限，子宮兩旁增厚及輕壓痛，形成囊腫時觸及明顯邊界清或不清的囊性腫物第八十頁，共九十八頁。鑒別(jiànbié)診斷盆腔(pénqiāng)充血或闊韌帶內靜脈曲張子宮內膜異位癥卵巢囊腫卵巢癌第八十一頁，共九十八頁。治療(zhìliáo)一般治療中藥治療：清熱利濕、活血化瘀物理治療其他藥物治療抗生素＋地塞米松0.75mg,tid.po.抗生素＋－糜蛋白酶5mg或透明質酸酶1500U手術治療有腫塊如輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫存在小感染灶，反復引起炎癥急性發(fā)作者手術以徹底治愈為原則，避免遺留病灶有再復發(fā)的機會，行單側附件切除術或全子宮切除術加雙側附件切除術。對年輕(niánqīng)婦女應盡量保留卵巢功能。

第八十二頁，共九十八頁。生殖器結核(jiéhé)第八十三頁，共九十八頁。定義(dìngyì)由結核分枝桿菌引起的女性生殖器炎癥(yánzhèng)，又稱為結核性盆腔炎。第八十四頁，共九十八頁。傳播(chuánbō)途徑血行傳播最主要的傳播途徑(tújìng)。首先侵犯輸卵管，然后依次擴散到子宮內膜、卵巢，侵犯宮頸、陰道及外陰較少見直接蔓延腹膜及腸結核可直接蔓延淋巴傳播極少見性交傳播極罕見第八十五頁，共九十八頁。病理(bìnglǐ)輸卵管結核：約占女性生殖器結核的85％～95％，多為雙側性子宮內膜結核：常由輸卵管結核蔓延而來卵巢(luǎncháo)結核：亦由輸卵管結核蔓延而來，通常僅有卵巢(luǎncháo)周圍炎，侵犯卵巢(luǎncháo)深層較少。宮頸結核盆腔腹膜結核：分兩型，滲出型腹膜炎以滲出為主；粘連型腹膜炎以粘連為主第八十六頁，共九十八頁。臨床表現(xiàn)月經(yuèjīng)失調下腹墜痛全身癥狀若為活動期，可有結核病的一般癥狀，如發(fā)熱、盜汗、乏力、食欲不振、體重減輕等不孕全身及婦科檢查由于病變程度與范圍的不同而有較大差異，較多患者而無明顯體征和其他自覺癥狀。第八十七頁，共九十八頁。診斷(zhěnduàn)子宮內膜病理檢查是診斷子宮內膜結核最可靠(kěkào)的依據(jù)，于經前一周或月經來潮6小時內行刮宮術，如找到典型結核結節(jié)可確診X線檢查胸部及腹部X線攝片子宮輸卵管碘油造影可見輸卵管有典型串珠狀或僵直改變；子宮腔邊緣呈鋸齒狀子宮、卵巢及盆腔淋巴結處可見鈣化灶第八十八頁，共九十八頁。診斷(zhěnduàn)腹腔鏡檢查可見(kějiàn)典型的輸卵管串珠樣改變、輸卵管僵直變粗，峽部有多個結節(jié)隆起取腹腔液行結核菌檢查或在病變處作活檢結核菌培養(yǎng)：取經血或宮腔刮出物或腹腔液，急性活動期陽性率可略高結核菌素試驗第八十九