病案習(xí)題及答案

來源網(wǎng)絡(luò)侵權(quán)請聯(lián)系刪除PAGE1試卷2046--網(wǎng)上考試單位__________姓名__________學(xué)號(hào)__________成績__________一、病例分析題(共11題,共100.0分)1．慢性咳嗽10年，進(jìn)行性呼吸困難2年。胸部體格檢查發(fā)現(xiàn)：桶狀胸，肋間隙增寬，呼吸動(dòng)度降低；氣管居中，雙側(cè)語顫減弱，呼吸動(dòng)度減弱；叩診呈高清音，雙肺下界下移在右鎖骨中線上為第七肋骨，移動(dòng)度4cm；肺泡呼吸音減弱、呼氣時(shí)間延長，語音傳導(dǎo)減弱，未聞及干、濕啰音。心臟濁音界縮小，心音遙遠(yuǎn)。請對以上情況進(jìn)行分析，提出初步診斷和診斷依據(jù)。2．男，25歲。受涼后突然寒戰(zhàn)高熱，咳嗽無痰2天，左下胸痛、氣短1天。體格檢查：T39.2℃，R27次／分，P110次／分。呼吸急促，鼻翼煽動(dòng)。胸廓對稱，左下胸呼吸動(dòng)度減弱；觸診氣管居中，左下呼吸動(dòng)度減弱，觸覺語顫增強(qiáng)；左下胸叩診為濁音；左下可聞及支氣管呼吸音，聽覺語音增強(qiáng)，有少許細(xì)濕啰音。血常規(guī)檢查白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增高，并有核左移。根據(jù)以上表現(xiàn)，初步判斷為什么病?需要作什么樣的檢查?3．男，12歲。5～6天前淋雨后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、頭痛。今日上午開始出現(xiàn)胸悶、氣促。體格檢查：端坐呼吸，唇輕度發(fā)紺。胸廓呈桶狀，呼吸動(dòng)度減弱；觸診氣管居中，語顫減弱，呼吸動(dòng)度減弱；叩診呈高清音，肺下界在右鎖骨中線上為第七肋骨；聽診雙肺散在哮鳴音，呼氣延長，聽覺語音減弱，有少許濕啰音。過去有類似的發(fā)作史。請對本病例提出診斷及診斷依據(jù)。4．男，18歲。今晨劇烈運(yùn)動(dòng)后感右側(cè)胸痛，呼吸困難，休息后不緩解，且癥狀加重。體格檢查：呼吸急促，右側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，呼吸動(dòng)度減弱；氣管移向左側(cè)，右側(cè)語顫減弱。叩診呈鼓音，肝濁音界在第六肋間；右側(cè)呼吸音、聽覺語音消失，未聞及啰音。為明確診斷，應(yīng)該進(jìn)一步作什么檢查?病人可能的診斷是什么?為什么?5．女，20歲。10天前因受涼起病，食欲不振，低熱、乏力，干咳。初起感左下胸刺痛，近日來活動(dòng)后氣促。體格檢查：T38.5℃，R108次／分，P26次／分，BP110／70mmHg。左胸肋間隙飽滿，呼吸動(dòng)度減弱；觸診：氣管向右側(cè)移位，左側(cè)觸覺語顫減弱；左胸第三肋以下叩診呈濁音甚至實(shí)音；聽診呼吸音、聽覺語音減低甚至消失，前胸上部可聞及病理性支氣管肺泡呼吸音。最可能的診斷是什么?為什么?6．風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄的患者，勞力性心悸氣促1年，昨晚半夜突起呼吸困難，不能平臥，咳吐大量粉紅色泡沫痰。體格檢查：端坐呼吸，呼吸頻速，面色蒼白，唇指發(fā)紺，極度焦慮、大汗。胸廓對稱，呼吸動(dòng)度減弱；氣管居中，語顫減弱；叩診為清音；聽診雙肺滿布大、中、小濕啰音，散在哮鳴音，呼吸音、聽覺語音減弱。根據(jù)以上表現(xiàn)，判斷病人可能的診斷并說明理由。7．女性患者，32歲，5年來感胸悶、乏力，間有發(fā)作性胸痛，與勞力有關(guān)，并曾有數(shù)次頭暈、黑朦。檢體發(fā)現(xiàn)面色蒼白，心濁音界向左下擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)彌散，心率110次／分，律齊，胸骨左緣第三肋間聞及舒張期雜音4／6級(jí)，心尖區(qū)舒張期雜音2／6級(jí)，無第一心音亢進(jìn)或二尖瓣開放拍擊音。對于該患者首先考慮哪項(xiàng)診斷并說明依據(jù)8．男性患者，40歲，胸痛2天，繼之逐漸出現(xiàn)氣急，下肢及顏面浮腫2周。檢體發(fā)現(xiàn)頸靜脈怒張，心界向兩側(cè)明顯擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)減弱，位于心濁音界內(nèi)側(cè)3em，心音遙遠(yuǎn)，心率100次／分，律齊。對于該患者應(yīng)首先考慮哪種病?9．患者，男性，78歲。有慢性咳嗽史20年，下肢間隙性浮腫史5年，因活動(dòng)氣急加重5天來診。檢體發(fā)現(xiàn)頸靜脈怒張，肝—頸靜脈回流征(+)；心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心尖區(qū)聞及收縮期雜音3／6級(jí)，深吸氣時(shí)增強(qiáng)，不向腋下傳導(dǎo)；劍突下有搏動(dòng)，深吸氣時(shí)搏動(dòng)增強(qiáng)；雙下肢凹陷性水腫I度。心尖區(qū)的收縮期雜音考慮哪項(xiàng)原因?10．男性，42歲。消瘦乏力，食欲不振，厭油，惡心，食后上腹不適，腹瀉半年。嘔吐，腹脹，鼻出血伴下肢浮腫10天。5年前曾患“肝炎”，康復(fù)后，有時(shí)因勞累出現(xiàn)乏力，食欲不振，均經(jīng)休息而緩解。查體：T37℃，P96次／分，R26次／分，BP110／80mmHg。面容憔悴，面色黝黑，皮膚枯糙，鞏膜黃疸，面頰部可見蜘蛛痣，肝掌。腹部視診：腹部膨隆呈蛙腹?fàn)?，腹壁靜脈曲張，但血流方向正常，腹式呼吸減弱。觸診：腹壁緊張度增加，無壓痛及反跳痛，液波震顫陽性。肝未觸及，脾臟中度腫大，表面光滑，質(zhì)較硬，有切跡，無壓痛。叩診：肝濁音區(qū)縮小，脾濁音區(qū)擴(kuò)大，出現(xiàn)移動(dòng)性濁音。雙下肢浮腫。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：血清總蛋白量62.3S／L，血清白蛋白29g／L，球蛋白33.3s／L，A／G比值<1，丁球蛋白46％，血清總膽紅素116tμmol／L，結(jié)合膽紅素32.2μmol／L。ALT20卡門單位，AST17卡門單位，凝血酶原時(shí)間19秒，HBsAg及抗-HBc均陽性。超聲波聲像圖顯示：肝臟體積縮小，表面呈凹凸?fàn)?，肝?nèi)回聲普遍增多，光點(diǎn)分布不均，呈現(xiàn)多個(gè)回聲增強(qiáng)結(jié)節(jié)。肝靜脈內(nèi)徑粗、細(xì)不勻，迂曲。脾門區(qū)脾靜脈內(nèi)徑增大，脾實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)增多。門靜脈擴(kuò)張內(nèi)徑大于1.4crn。上消化道造影X線片顯示：食管全段粘膜皺襞明顯增寬，迂曲呈串珠狀充盈缺損，管壁邊緣呈鋸齒狀，管腔明顯擴(kuò)張，蠕動(dòng)減弱。請對以上病例提出初步診斷并說明理由。11．男性，20歲。頭暈、咽痛，乏力，全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛，畏寒。食欲不振，便秘。陣發(fā)性上腹不適，5小時(shí)后突然感到右下腹部持續(xù)性劇烈疼痛，伴惡心、嘔吐，腹瀉，全身出冷汗。查體：T38.2℃，P110次／分，R29次／分，BP110／70mmHg?？谇唬捍郊t而干，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，輕度充血。腹部視診：腹式呼吸減弱。觸診：右下腹部緊張度增加，McBurney點(diǎn)有顯著而固定的壓痛與反跳痛。結(jié)腸充氣試驗(yàn)陽性。直腸指診：直腸右前方有明顯的局部壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)報(bào)告：白細(xì)胞計(jì)數(shù)22X109／L；中性粒細(xì)胞94％。糞便檢查：蛔蟲卵(+)。請對以上病例提出初步診斷并說明理由

試卷答案一．病例分析題1．答案：正常人肺下界在右鎖骨中線一般在第六肋骨而患者在第七肋骨，提示肺下界下移；正常人肺下界移動(dòng)度為6～8cm，患者僅4cm提示肺下界移動(dòng)度降低。病人有“慢性咳嗽10年，進(jìn)行性呼吸困難2年”的歷史，提示呼吸系統(tǒng)疾病。我們知道，桶狀胸、叩診高清音僅見于肺氣腫或支氣管哮喘發(fā)作時(shí)，而支氣管哮喘發(fā)作時(shí)應(yīng)該有哮鳴音而本病例沒有，故只應(yīng)考慮慢性阻塞性肺氣腫的診斷。應(yīng)用慢性阻塞性肺氣腫可以解釋全貌。慢性阻塞性肺氣腫的典型癥狀是進(jìn)行性加重的呼吸困難。阻塞性肺氣腫時(shí)肺體積增大，導(dǎo)致肋間隙增寬，胸廓前后徑增大而呈桶狀。肺內(nèi)殘氣量增加，空氣進(jìn)入肺泡障礙而使吸氣時(shí)肺擴(kuò)張不明顯，呼氣時(shí)因肺泡彈性減退、回縮無力，肺體積減小亦不明顯，故呼吸動(dòng)度減弱。阻塞性肺氣腫時(shí)兩側(cè)肺組織的體積同時(shí)增大，兩側(cè)壓力相等因而縱隔并無移位，故氣管位置仍居中。氣腫的肺組織因含氣量增多，傳導(dǎo)聲音的能力降低，故兩側(cè)的語顫都減弱。肺組織含氣量增多，故叩診呈過清音。肺體積增大，心臟被氣腫的肺組織包裹、再加上膈肌下移心臟隨之下移而呈垂直位，導(dǎo)致心臟的絕對濁音區(qū)消失、心臟的相對濁音界縮小，嚴(yán)重時(shí)整個(gè)心前區(qū)都呈過清音而使心臟濁音界叩不出。肺體積增大、膈肌下移，肝濁音界及肺下界亦隨之下移。肺泡內(nèi)殘氣增多，吸氣時(shí)氣體進(jìn)入障礙使肺體積增大不明顯；呼氣時(shí)肺泡的彈性減弱、回縮無力，肺體積縮小亦不明顯，故肺下界移動(dòng)度減小。氣腫的肺組織肺泡內(nèi)殘氣量增加，進(jìn)入肺泡的空氣流量減少、氣流速度減慢，故肺泡呼吸音減弱。肺泡的順應(yīng)性差、彈性減弱，以及不完全的支氣管阻塞可因呼氣而狹窄更明顯，可導(dǎo)致呼氣時(shí)間延長。氣腫的肺組織因含氣量增多傳導(dǎo)聲音的能力減弱，引起聽覺語音減弱。心臟被氣腫的肺組織遮蓋而氣腫的肺組織傳導(dǎo)聲波的能力降低，心臟與胸壁之間的距離較正常明顯加大，導(dǎo)致心音遙遠(yuǎn)。2．答案：診斷可能是左下大葉性肺炎。突然發(fā)作的寒戰(zhàn)高熱，血常規(guī)檢查白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增高，并有核左移，提示急性感染性疾病。根據(jù)患者咳嗽、左下胸痛及氣短，提示病變部位可能在左下胸部。觸覺語顫增強(qiáng)、左下胸部病理性支氣管呼吸音和聽覺語音增強(qiáng)，只見于肺實(shí)變、壓迫性肺不張和肺空洞。短期內(nèi)發(fā)生的肺實(shí)變當(dāng)以大葉性肺炎常見；短期內(nèi)形成、有明顯的感染征象的肺空洞，只見于急性肺膿腫，但是病人并無咳痰；而壓迫性肺不張本身并不引起感染征象。故判斷為左下大葉性肺炎。用左下大葉性肺炎可以解釋病人的全部臨床表現(xiàn)。大葉性肺炎實(shí)變期，肺泡內(nèi)空氣被病理性液體、細(xì)胞或組織所替代，雖實(shí)變但體積未發(fā)生改變，故胸廓對稱、氣管也不會(huì)發(fā)生偏移。肺實(shí)變后空氣無法進(jìn)入，也不能被呼出，故呼吸動(dòng)度減弱。由于實(shí)變的肺組織傳導(dǎo)聲波的能力較正常肺組織強(qiáng)，故觸覺語顫增強(qiáng)、聽覺語音增強(qiáng)。實(shí)變的肺組織叩診為濁音。實(shí)變的肺組織內(nèi)被液體或固體所充填，吸氣時(shí)空氣不能進(jìn)入肺泡，呼氣時(shí)也不能呼出，故肺泡呼吸音消失；而這時(shí)支氣管呼吸音卻可通過暢通的氣管、支氣管傳導(dǎo)到實(shí)變的肺組織，而實(shí)變的肺組織傳導(dǎo)聲音的能力增強(qiáng)，能把支氣管呼吸音傳導(dǎo)到體表而聽到。肺泡或細(xì)小支氣管內(nèi)有炎性液體，氣流通過時(shí)可產(chǎn)生少許濕啰音。3．答案：本病例聽診雙肺散在哮鳴音，而哮鳴音只見于支氣管哮喘或心源性哮喘。病案中完全沒有心臟病表現(xiàn)的記錄，故應(yīng)當(dāng)判斷為支氣管哮喘。支氣管哮喘可以由感染、過敏原等因素誘發(fā)，病人先有呼吸道感染的病史。支氣管哮喘的病人可因?yàn)橥夤δ苷系K而出現(xiàn)胸悶、氣促、端坐呼吸和發(fā)紺。哮喘發(fā)作時(shí)，支氣管痙攣使呼氣時(shí)氣道狹窄更明顯，表現(xiàn)為呼氣時(shí)間延長；殘氣量增加可使肺的體積增加而表現(xiàn)桶狀胸、肺下界下移到第7肋骨。氣體進(jìn)入和呼出障礙，可表現(xiàn)為呼吸動(dòng)度減弱。由于支氣管痙攣表現(xiàn)為雙肺均出現(xiàn)，故肺泡內(nèi)氣體增加兩側(cè)一致，不會(huì)導(dǎo)致氣管移位。含氣量增加的肺組織傳導(dǎo)聲音的能力降低而使語顫減弱、聽覺語音減弱。少許濕啰音可以是先存在的呼吸道感染來解釋，也可以用支氣管痙攣后引起的繼發(fā)呼吸道感染所致。4．答案：為明確診斷可進(jìn)一步作X線胸片檢查。病人可能的診斷是右側(cè)氣胸。胸部叩診為鼓音只見于氣胸或肺空洞，而肺空洞可出現(xiàn)語顫增強(qiáng)、病理性支氣管呼吸音及聽覺語音增強(qiáng)，但是病人上述三種體征均無，故應(yīng)當(dāng)判斷為右側(cè)氣胸。劇烈運(yùn)動(dòng)可能誘發(fā)肺表面的臟層胸膜破裂而導(dǎo)致自發(fā)性氣胸。氣胸逐漸加重而引起進(jìn)行性呼吸困難。右側(cè)胸腔因氣體進(jìn)入而胸廓飽滿，肋間隙增寬，肺下界下移(正常肝濁音界在第五肋間隙)，氣管被推向左側(cè)，叩診呈鼓音。氣體進(jìn)入被壓縮的肺組織困難，呼氣時(shí)氣體排出亦減少，故呼吸動(dòng)度減弱。氣體傳導(dǎo)聲波的能力降低，再加上臟層胸膜與壁層胸膜之間的距離加大，故可引起右側(cè)語顫減弱、聽覺語音減弱或消失。5．答案：患者可能是左側(cè)胸腔積液。患者左側(cè)胸部叩診為濁音甚至實(shí)音，見于肺實(shí)變、胸腔內(nèi)巨大腫物及胸腔積液三種情況。因?yàn)榉螌?shí)變時(shí)不會(huì)引起氣管移位，胸腔內(nèi)巨大腫物不會(huì)導(dǎo)致肋間隙飽滿，故判斷為左側(cè)胸腔積液。20歲的年輕人，有受涼因素誘發(fā)，患者發(fā)熱、食欲不振的感染征象，而感染所致的胸腔積液中最常見的原因是結(jié)核，故進(jìn)一步的診斷可能是結(jié)核性胸膜炎。液體傳導(dǎo)聲音的能力雖較氣體強(qiáng)，但因?yàn)榕K層胸膜與壁層胸膜之間的距離加大，故語顫減弱，聽覺語音、肺泡呼吸音減弱或消失。氣體進(jìn)入肺泡障礙以及由此而來的排出減少導(dǎo)致呼吸動(dòng)度減弱。前胸上部的病理性支氣管呼吸音可用壓迫性肺不張來解釋。6．答案：診斷為風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄、急性肺水腫?？韧路奂t色泡沫痰是急性肺水腫的典型表現(xiàn)，而且?guī)缀踔灰娪诜闻菪苑嗡[，再加上患者有引起肺水腫的基本病因。夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸是左心衰竭的典型表現(xiàn)。心排血量減少而面色蒼白，肺水腫時(shí)氣體交換障礙而唇指發(fā)紺。肺水腫時(shí)兩側(cè)肺組織的改變一致，故胸廓對稱、氣管居中。因?yàn)闅獾啦煌〞常M(jìn)入或呼出的氣體減少而呼吸動(dòng)度減弱、語顫減弱、呼吸音及聽覺語音減弱。濕啰音的產(chǎn)生機(jī)制是因?yàn)闅獾纼?nèi)有稀薄的液體所致，肺水腫時(shí)液體首先進(jìn)入肺泡，然后進(jìn)入細(xì)小支氣管、中等支氣管及大支氣管，而首先產(chǎn)生細(xì)濕啰音，然后產(chǎn)生中濕啰音及大濕啰音。7．答案：首先考慮主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，心絞痛。依據(jù)：①癥狀：心絞痛、頭暈、黑朦。為主閉時(shí)心搏量減少致心、腦血供不足所致。②體征：面色蒼白，主閉時(shí)心搏量減少所致，心濁音界向左下擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)彌散提示左室擴(kuò)大，胸骨左緣第三肋間聞及舒張期雜音4／6級(jí)為主閉所致，心尖區(qū)舒張期雜音2／6級(jí)，無第一心音亢進(jìn)或二尖瓣開放拍擊音提示該雜音為Austin—Flint雜音。以上癥狀和體征支持主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的診斷。病因考慮風(fēng)濕性心臟病可能為大，有待病史及其他輔助檢查以確診。8．答案：首先考慮心包積液?；颊咝赝?天，為心包少量滲出時(shí)心包摩擦產(chǎn)生疼痛；繼之逐漸出現(xiàn)氣急，下肢及顏面浮腫2周為心包積液增多所致；查體發(fā)現(xiàn)頸靜脈怒張，心界向兩側(cè)明顯擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)減弱，位于心濁音界內(nèi)側(cè)3cm，心音遙遠(yuǎn)，均為大量心包積液的體征。9．答案：心尖區(qū)的收縮期雜音的原因?yàn)橛倚氖覕U(kuò)大引起的相對性三尖瓣關(guān)閉不全。下肢間隙性浮腫史5年，檢體發(fā)現(xiàn)頸靜脈怒張，肝—頸靜脈回流征(+)和雙下肢凹陷性水腫I度均為右心衰的表現(xiàn)；心界向兩側(cè)擴(kuò)大，劍突下有搏動(dòng)，深吸氣時(shí)搏動(dòng)增強(qiáng)，提示為右心室擴(kuò)大；心尖區(qū)聞及收縮期雜音3／6級(jí)，深吸氣時(shí)增強(qiáng)，不向腋下傳導(dǎo)均提示該雜音非二尖瓣關(guān)閉不全的雜音，而是因擴(kuò)大的右心室極度順鐘轉(zhuǎn)使三尖瓣靠近心尖區(qū)所致。二尖瓣關(guān)閉不全的雜音向左腋下傳導(dǎo)且在呼氣末增強(qiáng)。10．答案：初步診斷：(1)慢性病毒性肝炎(2)肝硬化(失代償期)診斷依據(jù)：(1)癥狀：①患者中年男性自5年前患“肝炎”愈后有時(shí)因勞累出現(xiàn)乏力食欲不振，經(jīng)休息后緩解。②失代償期：近半