阿片類鎮(zhèn)痛藥的滴定(2014.5)課件

講者背景介紹：胡曉樺

主任醫(yī)師1984年畢業(yè)于中山醫(yī)學院醫(yī)療系廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院

腫瘤內(nèi)科主任中國抗癌協(xié)會腫瘤化療專業(yè)委員會委員中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤協(xié)作中心（CSCO）委員廣西抗癌協(xié)會腫瘤化療專業(yè)委員會主任委員廣西腫瘤康復與姑息治療專業(yè)委員會主任委員廣西醫(yī)師協(xié)會腫瘤藥物治療醫(yī)師分會會長

廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院

腫瘤內(nèi)科

主任：胡曉樺

副主任：劉漢峰一病區(qū)（病床:66）主任：胡曉樺副主任：鐘進才二病區(qū)(病床:70)主任：胡曉樺副主任：馬劼西院病區(qū)(病床:51)主任：劉漢峰副主任：蔡正文廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科歡迎各位專家蒞臨指導衛(wèi)生部發(fā)布中國居民首要死因城市前五位死因：惡性腫瘤-癌癥腦血管病心臟病呼吸系統(tǒng)疾病損傷中毒農(nóng)村前五位死因:腦血管病惡性腫瘤-癌癥呼吸系統(tǒng)疾病心臟病損傷中毒我國的癌痛的現(xiàn)況：癌痛是癌癥患者最常見、最恐怖的癥狀我國現(xiàn)有癌癥患者約260萬，每年新發(fā)癌癥患者160余萬，每天有100萬以上的癌癥疼痛者。癌痛的患者中50％為中至重度疼痛，30％為難以忍受的重度疼痛。疼痛處理的現(xiàn)代觀念：疼痛是無益的；人生“苦短”，應盡量的享受生活，何必去無謂的忍受“痛苦”？應該及時控制疼痛！免于疼痛是病人的權(quán)利。疼痛控制是醫(yī)務人員的義務和責任；是醫(yī)德和醫(yī)療水平的評判指標，腫瘤患者的生存與癥狀控制有關(guān)晚期NSCLC標準抗腫瘤治療加或不加早期減癥治療的OS比較JenniferS.Temel，NEJM,2010,363:733疼痛治療的目標：爭取持續(xù)消除（控制）疼痛；限制不良反應；盡可能將社會、心理負擔的降到最低；最大限度的提高生活質(zhì)量。世界衛(wèi)生組織三階梯治療原則按階梯治療口服給藥按時給藥個體化給藥注意具體細節(jié)劑量滴定：

將止痛藥劑量(包括按時給藥與必要時給藥的劑量)調(diào)整到既理想止痛，又無或低副反應的水平。藥物劑量滴定的目的迅速進行疼痛控制確定藥物的治療窗避免高藥物濃度的副作用確保不同藥物及劑型轉(zhuǎn)換的平穩(wěn)過渡全程掌握不同劑型治療疼痛的解救量阿片類藥物的劑量滴定的對象疼痛評分≥4的患者未達到疼痛控制的目標滴定的基石---全面診斷和評估診斷：疼痛的部位、病程、原因、性質(zhì)、程度、影響因素和治療經(jīng)歷及效果等。

全面評估：日均疼痛（總疼痛）過去24小時最重的疼痛過去24小時最輕的疼痛是否有爆發(fā)痛及頻數(shù)阿片類藥物的劑量滴定一、應用短效阿片類藥物的滴定二、長效藥物的滴定（一）應用短效阿片類藥物的滴定----口服即釋阿片1、未使用過阿片類藥物患者的滴定2、阿片類藥物耐受患者的滴定阿片類藥物耐受的患者

阿片類藥物耐受是指持續(xù)一周以上，每日至少口服60mg嗎啡或30mg羥考酮或其他阿片類藥物等效鎮(zhèn)痛劑量者。短效阿片類藥物的滴定-口服即釋阿片（NCCN）*未使用過阿片類藥物的患者包括那些并非每天長期使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物的患者**阿片類藥物耐受的患者包括每天長期使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物的患者劑量增加50-100%初始24小時內(nèi)按需給予當前有效劑量如果2~3個劑量周期后，療效不佳，考慮靜脈滴定或進行后續(xù)疼痛的處理和治療重復相同劑量后續(xù)疼痛的處理和治療未使用

過阿片類藥物的患者*阿片類藥物耐受的患者**初始劑量后續(xù)劑量計算前24小時所需口服總量給予總量的10-20%口服5~15mg即釋硫酸嗎啡或等效藥物給藥

60分鐘

后再評估療效和副作用疼痛評分未變或增加疼痛評分降至4~6疼痛評分降至0~3腸外阿片類藥物滴定的種類靜脈快速滴定經(jīng)皮下給藥快速滴定肌肉注射PCA-病人自控鎮(zhèn)痛泵嗎啡靜脈快速滴定適應癥：急性、爆發(fā)性、劇烈疼痛方法：嗎啡2-5mg靜脈入壺滴入、靜脈PCA評估：沒變化或加重-加倍；≥50%-維持劑量間隔時間：5-15分鐘直至疼痛緩解一般不用于癌痛初始患者注意觀察呼吸狀況提前準備拮抗藥物：納洛酮0.4mg+生理鹽水20ml按日劑量轉(zhuǎn)換：口服嗎啡（×3）、芬太尼透皮貼劑（日劑量×3/2)經(jīng)皮下給藥適應癥：癌痛較劇烈的患者、或疼痛不穩(wěn)定的患者嗎啡注射劑5-10mg皮下注射；如果采用PCA泵嗎啡2-5mg經(jīng)皮給藥嗎啡的劑量相當于0.8靜脈注射劑量-臨床在轉(zhuǎn)換緩釋劑時按靜脈滴定計算嗎啡日劑量-換算成口服用藥或芬太尼貼劑PCA鎮(zhèn)痛適應癥：所有患者，是阿片類藥物滴定的可靠方法方法：經(jīng)皮給藥、靜脈給藥最小有效鎮(zhèn)痛濃度的原則病人根據(jù)自身感受到的疼痛程度控制給藥間隔時間總結(jié)每日給藥量后，可以轉(zhuǎn)換口服或芬太尼透皮貼劑阿片類藥物的劑量滴定一、應用短效阿片類藥物的滴定√(一)口服即釋阿片滴定√

（二）腸外給藥的滴定√二、長效藥物的滴定以緩釋阿片藥物為基礎的滴定方法直接啟動口服緩控釋阿片類藥物(嗎啡或羥考酮)和即釋阿片類藥物(prn)關(guān)于這種方法的討論：每日用5–6次嗎啡很麻煩，會降低患者的依從性。簡化治療，降低依從性低的風險，提高治療效果。Ferreletal.Assessmentandtreatmentofcancerpain.Seattle:IASPPress,1998Finckeetal.JGenInternMed1998

奧施康定?兼有速釋和控釋的特點，起效時間和達到最大作用時間與速釋嗎啡相似，故應在一小時左右評價治療效果，而藥物的緩釋部分又可維持8-12小時的穩(wěn)態(tài)血藥濃度，相當于給予了穩(wěn)定的維持劑量。在此基礎上用即釋嗎啡滴定控制爆發(fā)痛更簡單，實用，迅速。鹽酸羥考酮緩釋片(奧施康定?)滴定的方法鹽酸羥考酮緩釋片作為滴定起始藥物給予10-15mg口服即釋嗎啡(第二輪劑量增加50%-100%)2-4小時后再評估給予5-10mg口服即釋嗎啡(第二輪開始重復相同劑量)未使用

阿片類藥物的患者阿片類藥物耐受的患者初始劑量計算前24小時所需總量，轉(zhuǎn)換為等效的鹽酸羥考酮緩釋片，給予總量的50%口服鹽酸羥考酮緩釋片10-20mg給藥

60分鐘

后再評估

療效和

副作用疼痛評分未變或增加疼痛評分4~6分疼痛評分降至0~3徐建國.

2012年5月10日.腫瘤B51~2個劑量周期后進行后續(xù)疼痛的處理和治療后續(xù)疼痛的處理和治療后續(xù)劑量初步結(jié)果顯示，約60%的患者在第1輪評估后疼痛得到滿意控制，約90%的患者僅需1~2輪滴定即完全無痛，無患者滴定超過4輪（4小時）爆發(fā)痛的治療爆發(fā)痛：持續(xù)的鎮(zhèn)痛方案中未被控制的偶

發(fā)疼痛應給予短效阿片藥物治療爆發(fā)痛解救藥劑量24小時總劑量的10%-15%解救藥的最佳給藥時間為起效峰時間藥物選擇：常用口服嗎啡

劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)（一）嗎啡口服：非口服方式給藥=3:1嗎啡控釋片：奧施康定=1.5~2:1芬太尼貼劑：嗎啡控釋片：奧施康定

=4.2mgQ72h:30mgQ12h：20mgQ12h劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)（二）嗎啡的半衰期是3.5~4小時口服60分鐘時評估靜脈注射15分鐘時評估皮下注射30分鐘時評估解救量（全天總量10%~20%）