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我是 科患者 。我在辦理入院手術(shù)時(shí)，醫(yī)務(wù)人員已向我明確告知了《入院須知》的全部?jī)?nèi)容，因此我清楚在我住院治療期間，醫(yī)務(wù)人員無(wú)權(quán)同意我離開(kāi)醫(yī)院，但我因客觀原因，需要離院外出。因此，我與我的親屬（家屬、監(jiān)護(hù)人、關(guān)系人）確認(rèn)并承諾如下：醫(yī)務(wù)人員再次要求我住院期間不要離開(kāi)醫(yī)院，沒(méi)有任何一個(gè)醫(yī)務(wù)人員同意我離院外出；醫(yī)務(wù)人員已向我明確告知了離院外出的風(fēng)險(xiǎn)（包括但不限于在院外受到意外傷害、病情變化未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)救治、延誤檢查治療）等；醫(yī)務(wù)人員向我重申不要離開(kāi)醫(yī)院及告知離院外出的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，我意識(shí)清楚，并完全理解了醫(yī)務(wù)人員所重申及告知的全部?jī)?nèi)容；監(jiān)護(hù)人、關(guān)系人）沒(méi)有反對(duì)我離院外出。在此，我入我的親屬（家屬、監(jiān)護(hù)人、關(guān)系人）承諾：我在離院外出期間發(fā)生的與醫(yī)院所診治疾病有關(guān)或無(wú)關(guān)的一切不良后果，均由我本人負(fù)責(zé)，我及我的親屬（家屬、監(jiān)護(hù)人、關(guān)系人）對(duì)此不良后果的發(fā)生，不向醫(yī)院主張任何權(quán)利。承諾人： 科患者親屬簽字： 與患者關(guān)系：

住院病人外出請(qǐng)假申請(qǐng)書(shū)

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尸檢”。

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