凝血與血栓課件講義

常用血栓與止血試驗的臨床意義常用血栓與止血試驗的臨床意義1

人類機體存在著復(fù)雜而完善的止血，凝血，抗凝血和纖維蛋白溶解系統(tǒng)及其精細的調(diào)控機制。在正常的生理情況下，血液在血管中流動既不會出血，也不會凝固而形成血栓。但是，一旦上述系統(tǒng)及其調(diào)控機制受到破壞，便可引起出血或血栓形成。人類機體存在著復(fù)雜而完善的止血，凝血，抗凝血和2

凝血是由一系列凝血因子參與的復(fù)雜的生理過程.凝血系統(tǒng)包括凝血和抗凝兩個方面,兩者間的動態(tài)平衡是正常機體維持體內(nèi)血液流動和防止血液丟失的關(guān)鍵.凝血過程是血液由溶膠狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)槟z狀態(tài)的過程。凝血是由一系列凝血因子參與的復(fù)雜的生理過程.凝3

血管壁損傷（表達TF）ⅦⅦa，TFⅨⅨaⅩⅩa凝血酶原凝血酶CaMgⅤaTFPI血管壁損傷（表達TF）ⅦⅦa，TFⅨⅨaⅩⅩa凝血酶原凝血酶4凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白凝血酶原凝血酶原激活系統(tǒng)溶解激活抗凝系統(tǒng)抑制激活纖溶系統(tǒng)凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白凝血凝血酶原激活系統(tǒng)溶解激活抗凝系統(tǒng)5血栓凝血系統(tǒng)功能缺陷出血抗凝系統(tǒng)功能缺陷血栓纖溶系統(tǒng)功能亢進出血纖溶系統(tǒng)功能缺陷血栓凝血系統(tǒng)功能亢進血栓凝血系統(tǒng)功能缺陷出血抗凝系統(tǒng)功能缺陷血栓纖溶系統(tǒng)功能亢進6常用試驗及意義常用試驗及意義7一.血漿凝血酶原時間(PT)測定

報告三個值:秒百分比活動度%INR(國際標(biāo)準(zhǔn)化比值)一.血漿凝血酶原時間(PT)測定報告三個值:秒8臨床應(yīng)用1.術(shù)前篩查;2.因子缺乏的篩選實驗，Ⅱ,Ⅴ,Ⅶ,Ⅹ；先天性缺乏;

獲得性缺乏:新生兒溶血,腸道重吸收瘴礙,

嚴重肝病,DIC等。3.口服抗凝劑的監(jiān)測臨床應(yīng)用1.術(shù)前篩查;9臨床意義1.PT延長:

(1)先天性凝血因子Ⅱ,Ⅴ,Ⅶ,Ⅹ缺乏和纖維蛋白缺乏癥;(2)獲得性見于DIC,維生素K缺乏癥,肝臟疾病,血循環(huán)中有抗凝物質(zhì)如:肝素,抗Ⅱ,Ⅴ,Ⅶ,Ⅹ的抗體。

臨床意義1.PT延長:102.PT縮短:

Ⅴ因子增多癥,口服避孕藥,高凝狀態(tài)和血栓性疾病等.3.口服抗凝劑的監(jiān)測:

口服抗凝劑可以降低Ⅱ,Ⅶ,Ⅸ,Ⅹ,蛋白C,蛋白S的水平.

主要用于:2.PT縮短:Ⅴ因子增多癥,口服避孕藥,高凝狀態(tài)和血栓性11

疾病INR1.預(yù)防高危手術(shù)后的靜脈血栓

2.0-3.02.治療靜脈血栓和肺靜脈栓塞2.0-3.03.防止全身的栓塞2.5-3.54.心瓣膜疾病,急性心梗,心房/心室纖顫2.5-3.55.機械性瓣膜修復(fù)術(shù)2.5-3.5疾病12二.活化部分凝血活酶時間測定(APTT)臨床應(yīng)用:

報告單位:秒1.術(shù)前篩查;2.因子缺乏的篩選:

先天性缺乏:Ⅷ,Ⅸ,Ⅺ,Ⅻ.

獲得性缺乏:肝病,DIC等.3.肝素治療和預(yù)防血栓栓塞:肝素治療的監(jiān)測二.活化部分凝血活酶時間測定(APTT)臨床應(yīng)用:134.狼瘡抗凝物的診斷:

臨床表現(xiàn):死胎,流產(chǎn),動靜脈血栓.

自身免疫檢查:紅斑狼瘡,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎.

難以解釋的篩選實驗異常.4.狼瘡抗凝物的診斷:14臨床意義

1.APTT延長:(1)因子Ⅷ,Ⅸ,Ⅺ,Ⅻ血漿水平減低,如血友病A,B;因子Ⅷ減少還見于部分血管性血友病患者.(2)嚴重的凝血酶原,因子Ⅴ,因子Ⅹ和纖維蛋白原缺乏,如肝臟疾病,阻塞性黃疸,新生兒出血癥,腸道滅菌綜合癥,吸收不良綜合癥,口服抗凝劑等.臨床意義1.APTT延長:15(3)纖溶活性增強,如繼發(fā)性,原發(fā)性纖溶亢進.(4)血循環(huán)中有抗凝物質(zhì),如抗因子Ⅷ或Ⅸ抗體,狼瘡抗凝物等.凝血與血栓課件講義16

2.APTT縮短:（1）高凝狀態(tài),如DIC的高凝期。（2）血栓性疾病,如心肌梗死,不穩(wěn)定心絞痛,腦血管病變,糖尿病伴血管病變,肺梗塞,深靜脈血栓形成,妊娠高血壓綜合癥,腎病綜合癥等。2.APTT縮短:17三.纖維蛋白原測定(Fib)臨床應(yīng)用:

報告單位:g/L1.術(shù)前篩查;2.纖維蛋白原數(shù)量缺乏(先天性或獲得性);3.纖維蛋白原質(zhì)量缺陷(異常纖維蛋白原血癥).三.纖維蛋白原測定(Fib)臨床應(yīng)用:報告單位18臨床意義1.Fib水平增高:炎癥綜合癥,糖尿病和糖尿病酸中毒,動脈粥樣硬化,急性傳染病,急性腎炎和尿毒癥,放射治療后,休克,外科大手術(shù)后,妊娠晚期和妊高癥,輕型肝炎,惡性腫瘤等.

高纖維蛋白血癥是誘發(fā)腦卒中和冠心病的高危因素.臨床意義1.Fib水平增高:炎癥綜合癥,糖尿病和糖尿病酸19

2.Fib水平降低:（1）先天性無,低纖維蛋白血癥;（2）獲得性:肝病,腹水,DIC等.3.異常Fib血癥.

20四.凝血酶時間測定(TT)臨床意義:

報告單位:秒TT延長:（1）肝素增多或類肝素抗凝物存在,如系統(tǒng)性紅斑狼瘡,腎病,肝病等;（2）低(無)纖維蛋白原血癥,

異常纖維蛋白原血癥.四.凝血酶時間測定(TT)臨床意義:報告單位21出血性疾病的實驗室診斷出血性疾病的實驗室診斷22出血是臨床上最常見的癥狀。出血性疾病是指機體正常的止凝血功能障礙所引起的自發(fā)性出血或損傷后出血不易停止為特征的一組疾病。出血性疾病的發(fā)生率較高，約占血30%。出血是臨床上最常見的癥狀。出血性疾病是指機體正常的止23出血的發(fā)病原理可分為：

1.血管異常所致出血；

2.血小板數(shù)量或質(zhì)量異常;3.凝血因子的數(shù)量或質(zhì)量異常;4.循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多;5.纖維蛋白溶解亢進所引起的出血;6.綜合因素所致出血.出血的發(fā)病原理可分為：1.血管異常所致出血；24一、篩選試驗的應(yīng)用

因止血機制異常而引起、以自發(fā)性出血或血管損傷后出血不止為特征的疾病，稱為出血性疾病。根據(jù)止血的生理、生化過程，出血性疾病可分為血小板與小血管疾病——Ⅰ期止血疾病；凝血異?！蚱谥寡膊　Ｒ?、篩選試驗的應(yīng)用因止血機制異常而251、Ⅰ期止血性疾病的特點：皮膚黏膜出血瘀點與體表紫癲2、Ⅱ期止血性疾病的特點：遲緩性再發(fā)的滲血與血腫形成*注意病史和家族史1、Ⅰ期止血性疾病的特點：26（一）常用出、凝血試驗在

出血性疾病診斷中的意義（一）常用出、凝血試驗在

出血性疾病診斷中27

項目血管性血小板凝血異常性疾病疾病疾病凝固異常纖溶亢進抗凝物增多毛細血管脆性試驗

+±---血小板計數(shù)

-±---PT--+±±APTT--+++TT--±++FIB--±++FDP---+-纖溶酶原---+-項目血管性血小板28初篩實驗的臨床意義

1.APTT延長,PT和血小板數(shù)正常:（1）損傷相關(guān)性出血者:a.嚴重因子Ⅺ缺乏;b.輕型或中型血友病A,B.（2）自發(fā)性輕微出血:血管性血友病.（3）自發(fā)性較大出血:獲得性因子Ⅷ抑制物.（4）臨床無出血者:因子Ⅻ,高分子量激肽原和激肽釋放酶原缺乏;狼瘡抗凝物或肝素樣抗凝物存在。初篩實驗的臨床意義1.APTT延長,PT和血小板數(shù)正常:29

2.PT延長,APTT和血小板數(shù)正常:(1)臨床有出血者:嚴重因子Ⅶ缺乏.(2)臨床無出血者:輕型因子Ⅶ缺乏和口服抗凝劑.

30

3.APTT,PT延長,血小板數(shù)正常:（1）臨床有出血者:

a.無纖維蛋白原血癥;b.因子Ⅱ,Ⅴ,Ⅹ嚴重缺乏;c.因子Ⅴ,Ⅷ聯(lián)合缺乏;d.多個維生素K依賴因子缺乏.（2）無出血表現(xiàn)者:

a.低纖維蛋白原血癥;b.因子Ⅱ,Ⅴ,Ⅹ輕微缺乏.3.APTT,PT延長,血小板數(shù)正常:31

4.APTT,PT延長,血小板數(shù)減少:

無論臨床有無出血,可見于DIC,嚴重肝臟疾病,狼瘡抗凝物。凝血與血栓課件講義32（二）懷疑有出血性疾病

病人的實驗室檢查（二）懷疑有出血性疾病

病人的實驗331、疑有一期止血性疾病病人的實驗室檢查（1）疑有先天性一期止血性疾病的檢查：本組疾病中最常見的異常是血管性血友病（vWD），其他疾病相對少見。1、疑有一期止血性疾病病人的實驗室檢查（1）疑有先天性一期止34血小板計數(shù)正常減低出血時間延長骨髓檢查判斷血小板減少的機理正常（仍可能是vWD）血小板聚集試驗正常：疑vWD異常：疑血小板無力癥vWF活性vWF抗原FⅧ活性血小板計數(shù)正常減低出血時間延長骨髓檢查判斷血小板減少的機理正35（2）疑有獲得性一期止血性疾病病人的檢查（2）疑有獲得性一期止血性疾病病人的檢查36血小板計數(shù)減少正常檢查外周血涂片疑血管性疾?。貉苎?、尿毒癥、淀粉樣變血小板減少、血小板大小正?；蜉p度增大骨髓檢查正?；蚓藓思毎龆嗑藓思毎麥p少檢查脾臟大小與骨髓衰竭有關(guān)的疾病大小正常符合ITP作凝血試驗排除慢性DIC脾臟腫大考慮門脈高壓等脾臟原因

血小板減少、巨大血小板巨大血小板綜合癥血小板計數(shù)減少正常檢查外周血涂片疑血管性疾?。貉苎?、血小板372、疑有Ⅱ期止血性疾病病人的實驗室檢查2、疑有Ⅱ期止血性疾病病人38APTTPT均正常，懷疑輕型血友病FⅧ、FⅨ測定PT延長APTT正常疑血友病A、B重型vWDAPTT延長

PT正常疑FⅦ缺乏FⅦ測定APTT、PT均延長疑FⅩ、Ⅴ、Ⅱ、FIB缺乏TT測定FⅧ、FⅨ測定正常異常FⅤ、Ⅹ、Ⅱ測定FIB測定正常：異常纖維蛋白原血癥異常：低纖維蛋白原血癥APTT均正常，懷疑輕型血友病FⅧ、FⅨ測定PT延長APT39（三）常規(guī)檢查可能出現(xiàn)

的結(jié)果及意義（三）常規(guī)檢查可能出現(xiàn)

的結(jié)40毛細血管脆性血小板計數(shù)APTTPT結(jié)果類型

±正常正常正常Ⅰ++減少正常正常Ⅱ±正?；蛟龆嗾Ｕ＂?正常延長正常Ⅳ-正常延長正常Ⅴ-正常正常延長Ⅵ±正常延長延長Ⅶ毛細血管脆性血小板計數(shù)APTTPT41各種類型結(jié)果的意義：1、類型Ⅰ：可見于各種原因所致血管性紫癲，如單純性紫癲、老年性紫癲、過敏性紫癲。若患者無紫癲等癥狀和體征，而為外傷或手術(shù)后延遲性出血，過去又有類似病史，則應(yīng)考慮少見的因子13缺乏、先天性纖溶亢進、輕型或亞臨床型血友病。各種類型結(jié)果的意義：1、類型Ⅰ：可見于各種原因所致血管性紫422、類型Ⅱ：主要見于各種類型所致血小板減少。3、類型Ⅲ：主要見于血小板功能缺陷性疾病，尤其是遺傳性血小板無力癥、尿毒癥等。血塊收縮試驗可作為血小板減少和功能的一種補充檢查。2、類型Ⅱ：主要見于各種類型所致血小板減少。434、類型Ⅳ：由于缺乏vWF所致，尤其是遺傳性vWF缺陷，即vWD。5、類型Ⅴ：主要發(fā)生在內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的因子缺乏，包括Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ缺乏。4、類型Ⅳ：由于缺乏vWF所致，尤其是遺傳性vWF缺陷，即v446、類型Ⅵ：主要見于Ⅶ缺陷所致。7、類型Ⅶ：常見于DIC，或血循環(huán)中存在肝素樣抗凝物質(zhì)。6、類型Ⅵ：主要見于Ⅶ缺陷所致。45常見凝血因子異常的出血性疾病常見凝血因子異常的出血性疾病46(一)血友病

血友病是一組遺傳性凝血活酶生成障礙引起的出血性疾病.包括血友病A,血友病B和遺傳性Ⅺ因子缺乏癥.其中以血友病A最常見,約占先天性出血性疾病的85%。(一)血友病血友病是一組遺傳性凝血活酶生47實驗室檢查:APTT延長,Ⅷ或Ⅸ因子活性明顯降低.實驗室檢查:48(二)重癥肝炎

包括急性重癥肝炎,失代償期肝硬化和原發(fā)性肝癌.肝細胞損害使維生素K的凝血因子Ⅱ,Ⅶ,Ⅸ,Ⅹ合成障礙以及因子Ⅴ合成減少,纖維蛋白原及凝血酶原活性下降。

肝功能下降對肝素滅活減少而產(chǎn)生循環(huán)中病理性抗凝物質(zhì)過多.諸多因素形成肝病復(fù)雜的出血機制。(二)重癥肝炎49實驗室檢查:APTT,PT,TT均延長,Fib下降,異常幅度隨疾病嚴重程度而異;凝血因子均有不同程度的下降,但因子Ⅷ例外(Ⅷ因子是在庫佛細胞產(chǎn)生)。實驗室檢查:50(三).獲得性依賴維生素K凝血因子缺乏癥

1.病因:(1)攝入不足:長期進食過少或不能進食;長期低脂飲食(維生素K為脂溶性);膽道疾病,如阻塞性黃疸,膽道術(shù)后引流或瘺管形成等,因膽鹽缺乏導(dǎo)致維生素K吸收不良;腸瘺,廣泛小腸切除,慢性腹泄等所致吸收不良綜合癥;長期使用廣譜抗生素使腸道正常菌群失調(diào),維生素K合成減少。(三).獲得性依賴維生素K凝血因子缺乏癥1.病因:51

2.實驗室檢查:APTT,PT延長,因子Ⅱ,Ⅶ,Ⅸ,Ⅹ活性降低。2.實驗室檢查:52(四).產(chǎn)科出血產(chǎn)科出血,無論是與妊娠或分娩相關(guān),或是由于存在遺傳性或獲得性出血原因,均是產(chǎn)科疾病發(fā)生死亡的一個重要原因.(四).產(chǎn)科出血產(chǎn)科出血,無論是與妊娠或分娩相關(guān),或53

1.常見原因:

流產(chǎn),胎盤破裂,前置胎盤,胎盤早期剝離,羊水栓塞,妊娠高血壓綜合癥,子宮收縮無力或產(chǎn)傷,DIC等。1.常見原因:54

2.實驗室檢查:(1)血小板數(shù)量明顯減少;(2)Fib減少;(3)PT延長;(4)D-D增多.2.實驗室檢查:55纖溶異常性疾病的實驗診斷纖溶異常性疾病的實驗診斷56纖維蛋白溶解系統(tǒng)是體內(nèi)最重要的抗凝系統(tǒng)，它具有多種生理功能，包括溶解血管內(nèi)已形成的纖維蛋白及凝塊，以維持血流的通暢，參與組織損傷后的重建與修復(fù)、排卵、胚胎種植及誘導(dǎo)巨噬細胞等功能。另一方面它還參與腫瘤細胞的侵襲和轉(zhuǎn)移。纖維蛋白溶解系統(tǒng)是體內(nèi)最重要的抗凝57纖溶系統(tǒng)包括三個方面：（1）纖溶酶原與纖溶酶；（2）纖溶酶原激活物；（3）此系統(tǒng)酶活化及酶活性的抑制物。纖溶系統(tǒng)包括三個方面：58一、原發(fā)性纖溶亢進癥原發(fā)性纖溶與繼發(fā)性纖溶最重要的區(qū)別是：纖溶發(fā)生時是否有凝血過程的發(fā)生。繼發(fā)性纖溶常常是在凝血發(fā)生后纖溶被過度激活，故常常伴有凝血因子的消耗及纖維蛋白的溶解，實驗室檢查可有這些因子的減低或降解產(chǎn)物的增加。而原發(fā)性纖溶無此過程，主要由于纖溶酶原被過度激活，使纖維蛋白原大量降解。一、原發(fā)性纖溶亢進癥原發(fā)性纖溶與繼發(fā)59原發(fā)性纖溶亢進癥主要與以下環(huán)節(jié)有關(guān):1、纖溶酶原激活物（PA）增加；2、纖溶酶原激活物的抑制物（如PAI-1）減少；3、纖溶酶抑制物（PI）降低。上述因素存在下纖溶活性增強，由于無凝血過程發(fā)生，纖溶酶的作用點主要是纖維蛋白原及部分凝血因子的降解，故實驗室的檢測目標(biāo)應(yīng)該是以上三個環(huán)節(jié)和纖維蛋白原的降解產(chǎn)物。原發(fā)性纖溶亢進癥主要與以下環(huán)節(jié)有關(guān):60原發(fā)性纖溶亢進癥分為遺傳性和獲得性二種，臨床上遺傳性少見，獲得性原發(fā)性纖溶亢進癥較常見。原發(fā)性纖溶亢進癥分為遺傳性和獲得性61獲得性原發(fā)性纖溶亢進癥多種因素或病因可引起獲得性原發(fā)性纖溶亢進。其主要發(fā)病機制是由于后天性某些病因，致使纖溶酶原激活物增多，或纖溶酶原激活物抑制物降低，引起纖溶活性增強所致。獲得性原發(fā)性纖溶亢進癥多種因素或病因可引起62常見病因：1、嚴重肝臟疾患：如重癥肝炎、急性肝細胞中毒或壞死（常見藥物性）、晚期肝硬化、晚期肝癌等。由于肝臟是合成產(chǎn)生纖溶酶抑制物（PI）的場所，同時也是纖溶酶原激活物（PA），尤其是t-PA滅活的場所。肝功能嚴重衰退時，t-PA滅活減少，PI合成也減少，導(dǎo)致原發(fā)性纖溶活性增強。常見病因：1、嚴重肝臟疾患：如重癥肝炎、急性肝細胞中毒或壞死632、肝臟移植：主要見于原位肝移植的無肝后期及部分無肝期病人。由于供肝的保存及缺血損傷，當(dāng)供肝血流再通后，肝內(nèi)受損傷的血管內(nèi)皮細胞釋放出較多的纖溶酶原激活物，主要是t-PA進入血循環(huán)，可導(dǎo)致原發(fā)性纖溶亢進。2、肝臟移植：主要見于原位肝移植的無肝后期及部分無肝期病人。643、手術(shù)與創(chuàng)傷：外科大手術(shù)或嚴重創(chuàng)傷時，由于組織廣泛損傷或受擠壓，組織中的纖溶酶原激活物大量釋放入血，纖溶被過度激活，導(dǎo)致局部或全身出血。尤其是富含這些活性物質(zhì)的組織，如子宮、肺、胰腺、前列腺等手術(shù)更易發(fā)生。3、手術(shù)與創(chuàng)傷：外科大手術(shù)或嚴重創(chuàng)傷時，由于組織廣泛損傷或受654、惡性腫瘤：前列腺癌、卵巢癌、乳腺癌、肺癌、胃癌、急性早幼粒細胞白血病等，這些腫瘤細胞可分泌大量t-PA,u-PA促使原發(fā)性纖溶亢進發(fā)生。4、惡性腫瘤：前列腺癌、卵巢癌、乳腺癌、肺癌、胃癌、急性早幼665、產(chǎn)科意外：如胎盤早期剝離、死胎滯留、早期破水、羊水栓塞等，這些組織中富含纖溶激活物，進入母體血循環(huán)后，易誘發(fā)原發(fā)性纖溶亢進。必須注意，這些病因同樣可誘發(fā)DIC，且二者可混合存在，應(yīng)注意鑒別。5、產(chǎn)科意外：如胎盤早期剝離、死胎滯留、早期破水、羊水栓塞等67臨床表現(xiàn)：1、有誘發(fā)原發(fā)性纖溶亢進的病因或疾病的臨床表現(xiàn)。2、常見出血表現(xiàn)為：皮膚瘀斑、亦可見鼻出血、齦血、以及消化道、泌尿道出血，嚴重者可顱內(nèi)出血。3、手術(shù)或創(chuàng)傷時，可見手術(shù)視野或創(chuàng)面滲血不止，或出血突然加重，或遲發(fā)性出血等。或表現(xiàn)為穿刺針眼滲血，傷口延遲愈合等。臨床表現(xiàn)：1、有誘發(fā)原發(fā)性纖溶亢進的病因或疾病的臨床表現(xiàn)。68實驗室檢查：1、凝血常規(guī)檢查：

PT、APTT、TT檢查正常，亦可延長，肝功能嚴重損害者，PT、APTT、TT均延長。FIB明顯降低，血小板計數(shù)及功能檢查正常。實驗室檢查：1、凝血常規(guī)檢查：692、纖溶系統(tǒng)檢測：

PA水平增高、PI含量降低、D-二聚體正常。2、纖溶系統(tǒng)檢測：70二、繼發(fā)性纖溶亢進癥繼發(fā)性纖溶的前提是體內(nèi)先有凝血過程的發(fā)生，可以使局部的或彌漫性血管內(nèi)的凝血，繼之激活纖溶系統(tǒng)，溶解和清除血凝塊，以維持血流的通暢。本屬生理性的反應(yīng)過程，但在某些病理條件下，可使纖溶活性過度增強，超過了生理性范疇，導(dǎo)致出血延長，或止血后再出血。二、繼發(fā)性纖溶亢進癥繼發(fā)性纖溶的前提是體內(nèi)71以彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）為例。以彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）為例。72

彌漫性血管內(nèi)凝血彌漫性血管內(nèi)凝血73（一）、定義

DIC是一種在嚴重原發(fā)病基礎(chǔ)上，促凝因素導(dǎo)致機體微血管內(nèi)廣泛地發(fā)生凝血，伴以繼發(fā)性纖溶亢進為特征的獲得性全身血栓-出血綜合征。

DIC是一個病理過程，它起病急驟、病情復(fù)雜、發(fā)展迅猛、診斷困難、預(yù)后兇險。（一）、定義DIC是一種在嚴重原發(fā)病基礎(chǔ)上74（二）、臨床表現(xiàn)除原發(fā)病的臨床表現(xiàn)外，DIC常見有四大臨床表現(xiàn)即出血、休克、栓塞、溶血。（二）、臨床表現(xiàn)除原發(fā)病的臨床表現(xiàn)外，DIC常見有四大臨床表75（三）、實驗室檢查實驗室檢查是診斷DIC的主要依據(jù)。DIC的實驗室檢查涉及到凝血與抗凝系統(tǒng)，纖維蛋白原、血小板與纖溶系統(tǒng)等多項指標(biāo)。（三）、實驗室檢查實驗室檢查是診斷DIC的主要76

前期凝亢期凝溶期凝衰期反映凝血過程血小板計數(shù)N或↓或↑↓↓↓↓↓FIBN或↓或↑

↓

↓↓↓↓↓PTN或↓N或↓

↑↑↑↑↑APTTN或↓N或↓

↑↑↑↑↑ATN↓↓↓↓↓反映繼發(fā)性纖溶過程PGNN或↓↓↓↓↓↓

D-DN或↑↑↑↑↑↑↑FDPNN↑↑↑↑

77（四）、診斷標(biāo)準(zhǔn)見1999年長沙會議診斷標(biāo)準(zhǔn)。（四）、診斷標(biāo)準(zhǔn)見1999年長沙會議診斷標(biāo)準(zhǔn)。78診斷步驟：1、危險因素評價：病人是否有一個與DIC關(guān)系密切的基礎(chǔ)疾?。坑?，進行下一步；無，不適用此方法。2、實驗室檢查：血小板計數(shù)、PT、FIB、D-D、FDP。診斷步驟：1、危險因素評價：病人是否有一個與DIC關(guān)系密切的793、評估凝血的實驗室檢查結(jié)果：1）血小板計數(shù)：﹥100=0，﹤100=1，﹤50=22）FIB：﹥1.0g/L=0，﹤1.0g/L=13）PT：﹤3s=0，﹥3但﹤6s=1，﹥6s=24）D-D、FDP：無增高=0，中度增高=2，明顯增高=33、評估凝血的實驗室檢查結(jié)果：804、計算積分：1）如果≥5：符合DIC；每日重復(fù)評分。2）如果﹤5：DIC可疑；每1-2日重復(fù)評分。4、計算積分：81抗凝血治療的監(jiān)測抗凝血治療的監(jiān)測82在血栓形成過程中，凝血活性增強，抗凝活性減弱是血栓性疾病發(fā)生的重要基礎(chǔ)?？鼓委熱槍@一環(huán)節(jié)設(shè)計了抑制凝血因子活性藥物和增強抗凝活性藥物，由于抗凝藥物種類的不同，作用點不一樣，實驗室監(jiān)測的目標(biāo)也有所不同。在血栓形成過程中，凝血活性增強，抗凝活性減83一、普通肝素（uFH）1、作用：1）加速AT和肝素輔因子Ⅱ?qū)δ傅臏缁钭饔茫商岣哌@種滅活作用數(shù)百倍至1000倍。2）增強AT對其他活化凝血因子的中和作用，如因子Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa等。一、普通肝素（uFH）1、作用：843）促進血管內(nèi)皮細胞釋放t-PA，增強纖溶活性。4）有抑制血小板活性、誘導(dǎo)血小板減少的可能。3）促進血管內(nèi)皮細胞釋放t-PA，增強纖溶活性。852、適應(yīng)癥：1）用于靜脈血栓形成、動脈栓塞、肺栓塞、心肌梗死、腦血栓形成、各種原因引起的DIC等的綜合治療。2）預(yù)防大手術(shù)后的血栓形成，如腹部、盆腔、骨科下肢手術(shù)后，需要術(shù)后長期臥床者，或術(shù)前已有血栓前狀態(tài)等。2、適應(yīng)癥：863）預(yù)防血栓性疾病的近期復(fù)發(fā)。4）作為血管外科手術(shù)、斷肢/斷指再植等手術(shù)中抗凝的首選藥物。3）預(yù)防血栓性疾病的近期復(fù)發(fā)。873、副作用：1）出血，其發(fā)生率約為7%-10%，有時后果嚴重，因此，以下情況禁用或慎用：活動性消化性潰瘍、腦血管意外、腦外科手術(shù)、惡性高血壓、視網(wǎng)膜血管病變、活動性肺結(jié)核伴喀血、有出血性疾病或有出血傾向者、嚴重心、肝、腎功能不全、妊娠與產(chǎn)后等。3、副作用：882）血小板減少，發(fā)生率約為1%-24%，多發(fā)生在用藥后的1-3周內(nèi)。3）骨質(zhì)疏松，主要發(fā)生在長期較大劑量應(yīng)用者。4）過敏反應(yīng)。2）血小板減少，發(fā)生率約為1%-24%，多發(fā)生在用藥后的1-894、實驗室監(jiān)測：1）血小板計數(shù)：用藥前及用藥后每周1-2次，若低于50×109/L需停藥。2）APTT：通常在應(yīng)用肝素6小時后檢測APTT，一般以比對照延長1.5倍為宜，不宜超過正常對照的2-2.5倍。4、實驗室監(jiān)測：903）AT：主要用于較大劑量和持續(xù)應(yīng)用肝素時的監(jiān)測。由于有AT消耗性減少的情況存在，若在AT水平尚未恢復(fù)時停用肝素，有誘發(fā)血栓形成的危險性。AT活性應(yīng)維持在80%-120%。4）普通肝素水平監(jiān)測。3）AT：主要用于較大劑量和持續(xù)應(yīng)用肝素時的監(jiān)測。由于有AT91二、低分子肝素（LMWH）1、作用：

LMWH為普通肝素裂解出的一組低分子量碎片，其主要作用于普通肝素相似，但更具有優(yōu)越性，主要區(qū)別為：1）抗凝血酶作用較弱，而抗因子Ⅹa作用較強，一般認為抗因子Ⅹa作用與藥物抗凝及抗血栓形成能力相關(guān)，而抗凝血酶作用則與藥物的出血并發(fā)癥相關(guān)。二、低分子肝素（LMWH）1、作用：922）LMWH由于去除了部分血小板結(jié)合點，故用藥后誘發(fā)血小板減少及功能障礙的發(fā)生相對較少。3）對AT的依賴性較小，故不宜誘發(fā)AT水平的降低。2）LMWH由于去除了部分血小板結(jié)合點，故用藥后誘發(fā)血小板減934）皮下注射吸收高（約90%，普通肝素僅50%），半衰期長（抗Ⅹa作用可持續(xù)24小時，普通肝素僅0.6小時）。5）促纖溶活性更高。4）皮下注射吸收高（約90%，普通肝素僅50%），半衰期長（942、適應(yīng)癥：同普通肝素。3、副作用：同普通肝素類似，但治療劑量下出血及血小板減少的發(fā)生率較普通肝素低，尚未見發(fā)生骨質(zhì)疏松報道。2、適應(yīng)癥：同普通肝素。954、實驗室監(jiān)測：1）血小板計數(shù)：用藥前及用藥后每周1-2次，若低于50×109/L需停藥。2）常規(guī)治療劑量無需做APTT，AT等監(jiān)測。3）LMWH監(jiān)測。4、實驗室監(jiān)測：96三、口服抗凝藥——華法林（warfarin)1、作用：華法林作為維生素K的拮抗劑，其主要作用為：1）阻斷維生素K依賴的羧基化酶活性，抑制維生素K依賴性凝血因子的合成而發(fā)揮抗凝作用。主要有凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ。三、口服抗凝藥——華法林（warfarin)1、作用：972）抑制維生素K的血循環(huán)利用。3）阻斷維生素K依賴的抗凝因子蛋白C、蛋白S的合成。4）對已合成的凝血因子無作用。5）此類藥作用的顯現(xiàn)和消失均需一定時間，故用于急性期抗凝，一般先以肝素開始3-5天；需手術(shù)者，應(yīng)在手術(shù)前5-7天停藥。2）抑制維生素K的血循環(huán)利用。982、適應(yīng)癥：1）預(yù)防深靜脈血栓形成。用于外科、婦產(chǎn)科手術(shù)如腹部、盆腔、髖關(guān)節(jié)、下肢、骨折等手術(shù)后，尤其是需術(shù)后長期臥床者，或術(shù)前已有血栓前狀態(tài)者。2）預(yù)防心臟瓣膜修復(fù)術(shù)，尤其是機械瓣膜置換術(shù)后血栓栓塞性疾病發(fā)生。2、適應(yīng)癥：993）預(yù)防復(fù)發(fā)性血栓栓塞性疾病。可用作常規(guī)維持治療。4）治療用于肺栓塞及深靜脈血栓形成的急性期，以后可以維持治療3-6個月，預(yù)防復(fù)發(fā)。3）預(yù)防復(fù)發(fā)性血栓栓塞性疾病。可用作常規(guī)維持治療。1003、副作用：1）出血：是最常見的副作用，可表現(xiàn)為皮膚粘膜出血，如血尿、牙齦出血、消化道出血、皮膚瘀斑等，嚴重可顱內(nèi)出血。因此，已有出血性疾病、或有潛在出血危險者慎用或禁用。2）華法林可通過胎盤，妊娠期禁用。3、副作用：1013）皮膚出血壞死：女性多見，可發(fā)生在腿部、乳房、外生殖器等部位，可伴疼痛。常發(fā)生在用藥的第一周內(nèi)，主要由于蛋白S、蛋白C半衰期短，在服用華法林早期，其合成抑制就顯示出來，形成短暫的高凝期，致局部小血管血栓形成而皮膚壞死。故應(yīng)先用肝素抗凝劑。3）皮膚出血壞死：女性多見，可發(fā)生在腿部、乳房、外生殖器等部1024、實驗室監(jiān)測：

PT測定：治療的標(biāo)準(zhǔn)強度應(yīng)延長PT值至正常的1.5-2.0倍，并使用INR值進行校正。常規(guī)治療INR為2-3，復(fù)發(fā)性血栓性疾病可提高INR至3-4。由于華法林的毒性與治療劑量十分接近，必須對服藥期間的病人進行密切的PT監(jiān)測。開始每天檢測，3-5天后改為每周2-3次，以后根據(jù)情況進行調(diào)整。4、實驗室監(jiān)測：103溶血栓治療的監(jiān)測溶血栓治療的監(jiān)測104溶栓治療是應(yīng)用藥物將已形成的血栓溶解，促使血管的再通。主要用于血栓栓塞性疾病的治療。臨床常用的溶栓藥物有：鏈激酶、尿激酶等。這些藥物主要通過激活纖溶酶原，活化纖溶系統(tǒng)，溶解血栓中纖維蛋白，或直接裂解纖維蛋白來清除血管中的血栓。實驗室監(jiān)測的主要目標(biāo)是纖維蛋白（原）及其降解產(chǎn)物。溶栓治療是應(yīng)用藥物將已形成的血栓溶解，促使血管的再通。1051、適應(yīng)癥：深靜脈血栓形成、急性心肌梗死、肺栓塞、腦血栓、視網(wǎng)膜中央靜脈血栓形成以及肝、腎、腸系膜靜脈血栓形成等。1、適應(yīng)癥：1062、副作用：主要副作用是出血。引起出血的原因是由于藥物所致血液中纖維蛋白原及部分凝血因子的過多降解，使血液處于低凝狀態(tài)有關(guān)。2、副作用：1073、實驗室監(jiān)測：1）FIB：應(yīng)維持FIB定量在1.2-1.5g/L，較為適宜，極限不應(yīng)低于1.0g/L。否則易發(fā)生出血。2）TT：溶栓治療效果判斷一般認為應(yīng)維持在正常對照的1.5-2.5倍為宜。極限不應(yīng)超過正常對照的3-4倍。3）FDP：正常值血清含量﹤10mg/L。溶栓治療維持FDP值在300-400mg/L。3、實驗室監(jiān)測：108血凝標(biāo)本分析前的注意事項血凝標(biāo)本分析前的注意事項109首先，我們必須認識到，血栓與止血試驗結(jié)果錯誤的發(fā)生大多來自分析前，因此保證止凝血試驗標(biāo)本的質(zhì)量對實驗結(jié)果準(zhǔn)確性的保證非常重要。無論是用于出血與血栓性疾病的篩查和實驗診斷，血栓與止血試驗的錯誤可影響患者的診斷和治療。首先，我們必須認識到，血栓與止血試驗結(jié)果錯誤的110

（一）患者狀態(tài)的影響1、年齡：以年齡不同所確定的參考范圍解釋新生兒和嬰兒的止凝血試驗結(jié)果非常重要，有很多學(xué)者報道了年齡與性別對血小板功能和凝血活性的影響。2、ABO血型：O型血患者較其他血型患者血漿vWF和因子Ⅷ活性低。

（一）患者狀態(tài)的影響1、年齡：以年齡不同所確定的參考范圍解1113、季節(jié)變化：清晨血小板最易激活，心肌梗死的發(fā)病率最高；寒冷季節(jié)，血凝活性增加，使心肌梗死和猝死的發(fā)病率增加。4、生活習(xí)慣：吸煙可使血漿纖維蛋白原、vWF和其他凝血因子水平增加，并可使凝血酶生成及血小板激活增加；紅葡萄酒有抗氧化和抗血栓的作用，中度酒（乙醇）的飲用，可抑制血小板的反應(yīng)性。3、季節(jié)變化：清晨血小板最易激活，心肌梗死的發(fā)病率最高；寒冷1125、藥物：阿司匹林、非類固醇抗炎藥，激素替代療法藥物、避孕藥等。6、身體狀態(tài)，疾?。涸陆?jīng)期、妊娠期、貧血和紅細胞增多癥等。5、藥物：阿司匹林、非類固醇抗炎藥，激素替代療法藥物、避孕藥113（二）采血的影響1、患者在采血前應(yīng)處于靜息狀態(tài)或抽血前有15-30分鐘的休息。劇烈活動可激活血小板和凝血系統(tǒng)。2、患者體位的變化。從仰臥到直立變化時，水分從血管內(nèi)向血管外轉(zhuǎn)移，從而可使血漿容量平均減少12%，這樣使細胞、大分子及蛋白結(jié)合的小分子物質(zhì)濃度相對增加，結(jié)果可使血小板和凝血因子含量增加，PT和APTT時間縮短。（二）采血的影響1、患者在采血前應(yīng)處于靜息狀態(tài)或抽血前有151143、采血技術(shù)或采血過程的影響。當(dāng)壓脈帶時間超過一分鐘，一方面可使水和低分子量物質(zhì)從血管內(nèi)向血管外轉(zhuǎn)移，引起血細胞和血凝蛋白濃度增高；另一方面可引起血凝的激活。4、采血的部位。血標(biāo)本采集嚴禁在輸液，特別是輸入肝素處或附近進行。3、采血技術(shù)或采血過程的影響。當(dāng)壓脈帶時間超過一分鐘，一方面1155、采血器具的影響。止凝血試驗采血應(yīng)使用真空采血系統(tǒng)并以特定量的枸櫞酸鈉作為抗凝。如果用帶針頭的注射器采血，可引起很多而且不可控的分析前變異。如大注射器采血易引起血凝塊的形成；血：抗凝劑（9：1）比例的維持對血凝試驗結(jié)果的準(zhǔn)確性十分重要，而使用注射器采血，難以獲得所需的采血量；這射器采血更易引起溶血。5、采血器具的影響。止凝血試驗采血應(yīng)使用真空采血系統(tǒng)并以特定1166、抗凝劑濃度的影響。美國國家臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會（NCCLS）的血凝實驗指南H21-A3推薦血凝試驗的抗凝劑為枸櫞酸鈉，配制濃度為3.13%(0.105mol/L)或3.2%(0.109mol/L)。血：抗凝劑（9：1）。如果患者的Hct大于55%或低于20%應(yīng)使用下述公式校正枸櫞酸鈉的用量：抗凝劑量（ml）=0.00185×血量(ml)×（100-患者紅細胞比容）。血凝管的使用要標(biāo)準(zhǔn)化，即使用硅化玻璃管，其可避免內(nèi)源性接觸途徑的激活。普通玻璃管影響最大的是Ⅷ因子的活性，可使其明顯降低。6、抗凝劑濃度的影響。美國國家臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會（NCC117（三）標(biāo)本的運送和處理1、溫度的影響：凝血因子中，以因子Ⅴ和Ⅷ在離體后會隨時間的延長而變性失活，這種失活可隨溫度的升高而加速，其可導(dǎo)致標(biāo)本因從采集到分析時間延長而使PT和APTT時間延長。（三）標(biāo)本的運送和處理1、溫度的影響：凝血因子中，以因子Ⅴ和1182、時間的影響：NCCLS推薦止凝血試驗應(yīng)在標(biāo)本采集和離心后4小時內(nèi)完成，PT應(yīng)在24小時內(nèi)完成。標(biāo)本如不能再規(guī)定時間內(nèi)完成，應(yīng)分離血漿并置于-20℃可保存兩周，-70℃可保存6月，但不能保存于普通冰箱內(nèi)。2、時間的影響：NCCLS推薦止凝血試驗應(yīng)在標(biāo)本采集和離心后1193、乏血小板血漿：如果標(biāo)本血漿離心速度不夠快、時間不夠長，則血漿中含有較多的血小板（乏血小板血漿中含血小板量應(yīng)少于10000/uL。（1500G/15Min）。影響如下：（1）血小板含有大量的磷脂，可以中和血漿中的狼瘡抗凝物；（2）血小板中含有血小板因子4（PF4），能夠中和標(biāo)本中的肝素；（3）冷凍血漿含有大量磷脂和PF4，因為冷凍可以破壞血小板。3、乏血小板血漿：如果標(biāo)本血漿離心速度不夠快、時間不夠長，則120標(biāo)本常見錯誤對凝血時間的影響1、引起凝固時間縮短的錯誤:（1）穿刺不熟練，多次穿刺造成組織因子釋放，觸發(fā)外源性途徑活化；（2）不適當(dāng)?shù)睦鋬龊腿诮庋獫{，造成因子Ⅶ的冷激活；（3）試管中的氣泡造成的溶血；（4）抗凝劑的量不準(zhǔn)確。標(biāo)本常見錯誤對凝血時間的影響1、引起凝固時間縮短的錯誤:1212、引起凝固時間延長的錯誤：（1）標(biāo)本凝固造成凝血因子消耗；（2）不適當(dāng)?shù)睦鋬龊腿诮庋獫{造成凝血因子的降解；（3）抗凝劑不準(zhǔn)確。2、引起凝固時間延長的錯誤：1223、引起APTT時間延長的錯誤：（1）標(biāo)本中含有肝素；（2）標(biāo)本管未蓋塞子而導(dǎo)致CO2丟失，因而血漿pH發(fā)生改變，pH的變化引起因子Ⅴ的變化。3、引起APTT時間延長的錯誤：1234、引起APTT時間縮短的錯誤：（1）用玻璃管儲存血漿引起因子Ⅻ的激活；（2）標(biāo)本針和試劑針位置偏移。4、引起APTT時間縮短的錯誤：124小結(jié)小結(jié)1251、血標(biāo)本的采集：應(yīng)參照NCCLSH21-A2文件，即在清晨餐前靜息狀態(tài)下采血，止血帶時間不超過1分鐘，如需多管檢測血標(biāo)本，應(yīng)用第二管血。使用真空采血器，采血后，血液應(yīng)與抗凝劑充分混勻，但不能震蕩和用力太猛。1、血標(biāo)本的采集：應(yīng)參照NCCLSH21-A2文件，即在清1262、標(biāo)本運送與貯存：標(biāo)本通常在常溫下運送，一小時內(nèi)離心血漿（800g離心15分鐘），乏血小板血漿需1500g離心15分鐘，試驗應(yīng)在4小時內(nèi)完成。3、抗凝劑：0.105mol/L(3.13%)或0.109mol/L(3.2%)的枸櫞酸鈉，血液與抗凝劑的比例為9：1。如紅細胞比容過高或過低應(yīng)予以調(diào)整。2、標(biāo)本運送與貯存：標(biāo)本通常在常溫下運送，一小時內(nèi)離心血漿（1274、試劑：應(yīng)用與儀器配套的試劑、校準(zhǔn)品，用標(biāo)準(zhǔn)去離子水復(fù)溶。5、儀器的工作狀態(tài)：應(yīng)對儀器性能進行定期評估和校準(zhǔn)，并對實驗方法的準(zhǔn)確性、精密度、靈敏度、線性、干擾、攜帶污染率進行評估。4、試劑：應(yīng)用與儀器配套的試劑、校準(zhǔn)品，用標(biāo)準(zhǔn)去離子水復(fù)溶。1286、避免標(biāo)本出現(xiàn)溶血、黃疸、脂血、凝塊的影響。7、生理與服藥的影響：妊娠、運動、激動、口服避孕藥、阿司匹林、抗炎藥等。8、操作人員的技術(shù)水平與處理問題的能力。6、避免標(biāo)本出現(xiàn)溶血、黃疸、脂血、凝塊的影響。129謝謝！謝謝！130基層醫(yī)療單位

DIC實驗診斷參考標(biāo)準(zhǔn)基層醫(yī)療單位

DIC實驗診斷參考標(biāo)準(zhǔn)131具備下列三項以上實驗異常，可診斷DIC：1、血小板計數(shù)﹤100×109/L或進行性下降。2、FIB﹤1.5g/L或進行性下降。3、3P試驗陽性。4、PT延長或縮短3秒以上或呈動態(tài)變化。5、外周血破碎紅細胞﹥10%。6、不明原因的血沉降低或血沉增快之疾病其值正常。具備下列三項以上實驗異常，可診斷DIC：1、血小板計數(shù)﹤10132常用血栓與止血試驗的臨床意義常用血栓與止血試驗的臨床意義133

人類機體存在著復(fù)雜而完善的止血，凝血，抗凝血和纖維蛋白溶解系統(tǒng)及其精細的調(diào)控機制。在正常的生理情況下，血液在血管中流動既不會出血，也不會凝固而形成血栓。但是，一旦上述系統(tǒng)及其調(diào)控機制受到破壞，便可引起出血或血栓形成。人類機體存在著復(fù)雜而完善的止血，凝血，抗凝血和134

凝血是由一系列凝血因子參與的復(fù)雜的生理過程.凝血系統(tǒng)包括凝血和抗凝兩個方面,兩者間的動態(tài)平衡是正常機體維持體內(nèi)血液流動和防止血液丟失的關(guān)鍵.凝血過程是血液由溶膠狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)槟z狀態(tài)的過程。凝血是由一系列凝血因子參與的復(fù)雜的生理過程.凝135

血管壁損傷（表達TF）ⅦⅦa，TFⅨⅨaⅩⅩa凝血酶原凝血酶CaMgⅤaTFPI血管壁損傷（表達TF）ⅦⅦa，TFⅨⅨaⅩⅩa凝血酶原凝血酶136凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白凝血酶原凝血酶原激活系統(tǒng)溶解激活抗凝系統(tǒng)抑制激活纖溶系統(tǒng)凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白凝血凝血酶原激活系統(tǒng)溶解激活抗凝系統(tǒng)137血栓凝血系統(tǒng)功能缺陷出血抗凝系統(tǒng)功能缺陷血栓纖溶系統(tǒng)功能亢進出血纖溶系統(tǒng)功能缺陷血栓凝血系統(tǒng)功能亢進血栓凝血系統(tǒng)功能缺陷出血抗凝系統(tǒng)功能缺陷血栓纖溶系統(tǒng)功能亢進138常用試驗及意義常用試驗及意義139一.血漿凝血酶原時間(PT)測定

報告三個值:秒百分比活動度%INR(國際標(biāo)準(zhǔn)化比值)一.血漿凝血酶原時間(PT)測定報告三個值:秒140臨床應(yīng)用1.術(shù)前篩查;2.因子缺乏的篩選實驗，Ⅱ,Ⅴ,Ⅶ,Ⅹ；先天性缺乏;

獲得性缺乏:新生兒溶血,腸道重吸收瘴礙,

嚴重肝病,DIC等。3.口服抗凝劑的監(jiān)測臨床應(yīng)用1.術(shù)前篩查;141臨床意義1.PT延長:

(1)先天性凝血因子Ⅱ,Ⅴ,Ⅶ,Ⅹ缺乏和纖維蛋白缺乏癥;(2)獲得性見于DIC,維生素K缺乏癥,肝臟疾病,血循環(huán)中有抗凝物質(zhì)如:肝素,抗Ⅱ,Ⅴ,Ⅶ,Ⅹ的抗體。

臨床意義1.PT延長:1422.PT縮短:

Ⅴ因子增多癥,口服避孕藥,高凝狀態(tài)和血栓性疾病等.3.口服抗凝劑的監(jiān)測:

口服抗凝劑可以降低Ⅱ,Ⅶ,Ⅸ,Ⅹ,蛋白C,蛋白S的水平.

主要用于:2.PT縮短:Ⅴ因子增多癥,口服避孕藥,高凝狀態(tài)和血栓性143

疾病INR1.預(yù)防高危手術(shù)后的靜脈血栓

2.0-3.02.治療靜脈血栓和肺靜脈栓塞2.0-3.03.防止全身的栓塞2.5-3.54.心瓣膜疾病,急性心梗,心房/心室纖顫2.5-3.55.機械性瓣膜修復(fù)術(shù)2.5-3.5疾病144二.活化部分凝血活酶時間測定(APTT)臨床應(yīng)用:

報告單位:秒1.術(shù)前篩查;2.因子缺乏的篩選:

先天性缺乏:Ⅷ,Ⅸ,Ⅺ,Ⅻ.

獲得性缺乏:肝病,DIC等.3.肝素治療和預(yù)防血栓栓塞:肝素治療的監(jiān)測二.活化部分凝血活酶時間測定(APTT)臨床應(yīng)用:1454.狼瘡抗凝物的診斷:

臨床表現(xiàn):死胎,流產(chǎn),動靜脈血栓.

自身免疫檢查:紅斑狼瘡,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎.

難以解釋的篩選實驗異常.4.狼瘡抗凝物的診斷:146臨床意義

1.APTT延長:(1)因子Ⅷ,Ⅸ,Ⅺ,Ⅻ血漿水平減低,如血友病A,B;因子Ⅷ減少還見于部分血管性血友病患者.(2)嚴重的凝血酶原,因子Ⅴ,因子Ⅹ和纖維蛋白原缺乏,如肝臟疾病,阻塞性黃疸,新生兒出血癥,腸道滅菌綜合癥,吸收不良綜合癥,口服抗凝劑等.臨床意義1.APTT延長:147(3)纖溶活性增強,如繼發(fā)性,原發(fā)性纖溶亢進.(4)血循環(huán)中有抗凝物質(zhì),如抗因子Ⅷ或Ⅸ抗體,狼瘡抗凝物等.凝血與血栓課件講義148

2.APTT縮短:（1）高凝狀態(tài),如DIC的高凝期。（2）血栓性疾病,如心肌梗死,不穩(wěn)定心絞痛,腦血管病變,糖尿病伴血管病變,肺梗塞,深靜脈血栓形成,妊娠高血壓綜合癥,腎病綜合癥等。2.APTT縮短:149三.纖維蛋白原測定(Fib)臨床應(yīng)用:

報告單位:g/L1.術(shù)前篩查;2.纖維蛋白原數(shù)量缺乏(先天性或獲得性);3.纖維蛋白原質(zhì)量缺陷(異常纖維蛋白原血癥).三.纖維蛋白原測定(Fib)臨床應(yīng)用:報告單位150臨床意義1.Fib水平增高:炎癥綜合癥,糖尿病和糖尿病酸中毒,動脈粥樣硬化,急性傳染病,急性腎炎和尿毒癥,放射治療后,休克,外科大手術(shù)后,妊娠晚期和妊高癥,輕型肝炎,惡性腫瘤等.

高纖維蛋白血癥是誘發(fā)腦卒中和冠心病的高危因素.臨床意義1.Fib水平增高:炎癥綜合癥,糖尿病和糖尿病酸151

2.Fib水平降低:（1）先天性無,低纖維蛋白血癥;（2）獲得性:肝病,腹水,DIC等.3.異常Fib血癥.

152四.凝血酶時間測定(TT)臨床意義:

報告單位:秒TT延長:（1）肝素增多或類肝素抗凝物存在,如系統(tǒng)性紅斑狼瘡,腎病,肝病等;（2）低(無)纖維蛋白原血癥,

異常纖維蛋白原血癥.四.凝血酶時間測定(TT)臨床意義:報告單位153出血性疾病的實驗室診斷出血性疾病的實驗室診斷154出血是臨床上最常見的癥狀。出血性疾病是指機體正常的止凝血功能障礙所引起的自發(fā)性出血或損傷后出血不易停止為特征的一組疾病。出血性疾病的發(fā)生率較高，約占血30%。出血是臨床上最常見的癥狀。出血性疾病是指機體正常的止155出血的發(fā)病原理可分為：

1.血管異常所致出血；

2.血小板數(shù)量或質(zhì)量異常;3.凝血因子的數(shù)量或質(zhì)量異常;4.循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多;5.纖維蛋白溶解亢進所引起的出血;6.綜合因素所致出血.出血的發(fā)病原理可分為：1.血管異常所致出血；156一、篩選試驗的應(yīng)用

因止血機制異常而引起、以自發(fā)性出血或血管損傷后出血不止為特征的疾病，稱為出血性疾病。根據(jù)止血的生理、生化過程，出血性疾病可分為血小板與小血管疾病——Ⅰ期止血疾?。荒惓！蚱谥寡膊?。一、篩選試驗的應(yīng)用因止血機制異常而1571、Ⅰ期止血性疾病的特點：皮膚黏膜出血瘀點與體表紫癲2、Ⅱ期止血性疾病的特點：遲緩性再發(fā)的滲血與血腫形成*注意病史和家族史1、Ⅰ期止血性疾病的特點：158（一）常用出、凝血試驗在

出血性疾病診斷中的意義（一）常用出、凝血試驗在

出血性疾病診斷中159

項目血管性血小板凝血異常性疾病疾病疾病凝固異常纖溶亢進抗凝物增多毛細血管脆性試驗

+±---血小板計數(shù)

-±---PT--+±±APTT--+++TT--±++FIB--±++FDP---+-纖溶酶原---+-項目血管性血小板160初篩實驗的臨床意義

1.APTT延長,PT和血小板數(shù)正常:（1）損傷相關(guān)性出血者:a.嚴重因子Ⅺ缺乏;b.輕型或中型血友病A,B.（2）自發(fā)性輕微出血:血管性血友病.（3）自發(fā)性較大出血:獲得性因子Ⅷ抑制物.（4）臨床無出血者:因子Ⅻ,高分子量激肽原和激肽釋放酶原缺乏;狼瘡抗凝物或肝素樣抗凝物存在。初篩實驗的臨床意義1.APTT延長,PT和血小板數(shù)正常:161

2.PT延長,APTT和血小板數(shù)正常:(1)臨床有出血者:嚴重因子Ⅶ缺乏.(2)臨床無出血者:輕型因子Ⅶ缺乏和口服抗凝劑.

162

3.APTT,PT延長,血小板數(shù)正常:（1）臨床有出血者:

a.無纖維蛋白原血癥;b.因子Ⅱ,Ⅴ,Ⅹ嚴重缺乏;c.因子Ⅴ,Ⅷ聯(lián)合缺乏;d.多個維生素K依賴因子缺乏.（2）無出血表現(xiàn)者:

a.低纖維蛋白原血癥;b.因子Ⅱ,Ⅴ,Ⅹ輕微缺乏.3.APTT,PT延長,血小板數(shù)正常:163

4.APTT,PT延長,血小板數(shù)減少:

無論臨床有無出血,可見于DIC,嚴重肝臟疾病,狼瘡抗凝物。凝血與血栓課件講義164（二）懷疑有出血性疾病

病人的實驗室檢查（二）懷疑有出血性疾病

病人的實驗1651、疑有一期止血性疾病病人的實驗室檢查（1）疑有先天性一期止血性疾病的檢查：本組疾病中最常見的異常是血管性血友?。╲WD），其他疾病相對少見。1、疑有一期止血性疾病病人的實驗室檢查（1）疑有先天性一期止166血小板計數(shù)正常減低出血時間延長骨髓檢查判斷血小板減少的機理正常（仍可能是vWD）血小板聚集試驗正常：疑vWD異常：疑血小板無力癥vWF活性vWF抗原FⅧ活性血小板計數(shù)正常減低出血時間延長骨髓檢查判斷血小板減少的機理正167（2）疑有獲得性一期止血性疾病病人的檢查（2）疑有獲得性一期止血性疾病病人的檢查168血小板計數(shù)減少正常檢查外周血涂片疑血管性疾?。貉苎?、尿毒癥、淀粉樣變血小板減少、血小板大小正?；蜉p度增大骨髓檢查正常或巨核細胞增多巨核細胞減少檢查脾臟大小與骨髓衰竭有關(guān)的疾病大小正常符合ITP作凝血試驗排除慢性DIC脾臟腫大考慮門脈高壓等脾臟原因

血小板減少、巨大血小板巨大血小板綜合癥血小板計數(shù)減少正常檢查外周血涂片疑血管性疾病：血管炎、血小板1692、疑有Ⅱ期止血性疾病病人的實驗室檢查2、疑有Ⅱ期止血性疾病病人170APTTPT均正常，懷疑輕型血友病FⅧ、FⅨ測定PT延長APTT正常疑血友病A、B重型vWDAPTT延長

PT正常疑FⅦ缺乏FⅦ測定APTT、PT均延長疑FⅩ、Ⅴ、Ⅱ、FIB缺乏TT測定FⅧ、FⅨ測定正常異常FⅤ、Ⅹ、Ⅱ測定FIB測定正常：異常纖維蛋白原血癥異常：低纖維蛋白原血癥APTT均正常，懷疑輕型血友病FⅧ、FⅨ測定PT延長APT171（三）常規(guī)檢查可能出現(xiàn)

的結(jié)果及意義（三）常規(guī)檢查可能出現(xiàn)

的結(jié)172毛細血管脆性血小板計數(shù)APTTPT結(jié)果類型

±正常正常正常Ⅰ++減少正常正常Ⅱ±正?；蛟龆嗾Ｕ＂?正常延長正常Ⅳ-正常延長正常Ⅴ-正常正常延長Ⅵ±正常延長延長Ⅶ毛細血管脆性血小板計數(shù)APTTPT173各種類型結(jié)果的意義：1、類型Ⅰ：可見于各種原因所致血管性紫癲，如單純性紫癲、老年性紫癲、過敏性紫癲。若患者無紫癲等癥狀和體征，而為外傷或手術(shù)后延遲性出血，過去又有類似病史，則應(yīng)考慮少見的因子13缺乏、先天性纖溶亢進、輕型或亞臨床型血友病。各種類型結(jié)果的意義：1、類型Ⅰ：可見于各種原因所致血管性紫1742、類型Ⅱ：主要見于各種類型所致血小板減少。3、類型Ⅲ：主要見于血小板功能缺陷性疾病，尤其是遺傳性血小板無力癥、尿毒癥等。血塊收縮試驗可作為血小板減少和功能的一種補充檢查。2、類型Ⅱ：主要見于各種類型所致血小板減少。1754、類型Ⅳ：由于缺乏vWF所致，尤其是遺傳性vWF缺陷，即vWD。5、類型Ⅴ：主要發(fā)生在內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的因子缺乏，包括Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ缺乏。4、類型Ⅳ：由于缺乏vWF所致，尤其是遺傳性vWF缺陷，即v1766、類型Ⅵ：主要見于Ⅶ缺陷所致。7、類型Ⅶ：常見于DIC，或血循環(huán)中存在肝素樣抗凝物質(zhì)。6、類型Ⅵ：主要見于Ⅶ缺陷所致。177常見凝血因子異常的出血性疾病常見凝血因子異常的出血性疾病178(一)血友病

血友病是一組遺傳性凝血活酶生成障礙引起的出血性疾病.包括血友病A,血友病B和遺傳性Ⅺ因子缺乏癥.其中以血友病A最常見,約占先天性出血性疾病的85%。(一)血友病血友病是一組遺傳性凝血活酶生179實驗室檢查:APTT延長,Ⅷ或Ⅸ因子活性明顯降低.實驗室檢查:180(二)重癥肝炎

包括急性重癥肝炎,失代償期肝硬化和原發(fā)性肝癌.肝細胞損害使維生素K的凝血因子Ⅱ,Ⅶ,Ⅸ,Ⅹ合成障礙以及因子Ⅴ合成減少,纖維蛋白原及凝血酶原活性下降。

肝功能下降對肝素滅活減少而產(chǎn)生循環(huán)中病理性抗凝物質(zhì)過多.諸多因素形成肝病復(fù)雜的出血機制。(二)重癥肝炎181實驗室檢查:APTT,PT,TT均延長,Fib下降,異常幅度隨疾病嚴重程度而異;凝血因子均有不同程度的下降,但因子Ⅷ例外(Ⅷ因子是在庫佛細胞產(chǎn)生)。實驗室檢查:182(三).獲得性依賴維生素K凝血因子缺乏癥

1.病因:(1)攝入不足:長期進食過少或不能進食;長期低脂飲食(維生素K為脂溶性);膽道疾病,如阻塞性黃疸,膽道術(shù)后引流或瘺管形成等,因膽鹽缺乏導(dǎo)致維生素K吸收不良;腸瘺,廣泛小腸切除,慢性腹泄等所致吸收不良綜合癥;長期使用廣譜抗生素使腸道正常菌群失調(diào),維生素K合成減少。(三).獲得性依賴維生素K凝血因子缺乏癥1.病因:183

2.實驗室檢查:APTT,PT延長,因子Ⅱ,Ⅶ,Ⅸ,Ⅹ活性降低。2.實驗室檢查:184(四).產(chǎn)科出血產(chǎn)科出血,無論是與妊娠或分娩相關(guān),或是由于存在遺傳性或獲得性出血原因,均是產(chǎn)科疾病發(fā)生死亡的一個重要原因.(四).產(chǎn)科出血產(chǎn)科出血,無論是與妊娠或分娩相關(guān),或185

1.常見原因:

流產(chǎn),胎盤破裂,前置胎盤,胎盤早期剝離,羊水栓塞,妊娠高血壓綜合癥,子宮收縮無力或產(chǎn)傷,DIC等。1.常見原因:186

2.實驗室檢查:(1)血小板數(shù)量明顯減少;(2)Fib減少;(3)PT延長;(4)D-D增多.2.實驗室檢查:187纖溶異常性疾病的實驗診斷纖溶異常性疾病的實驗診斷188纖維蛋白溶解系統(tǒng)是體內(nèi)最重要的抗凝系統(tǒng)，它具有多種生理功能，包括溶解血管內(nèi)已形成的纖維蛋白及凝塊，以維持血流的通暢，參與組織損傷后的重建與修復(fù)、排卵、胚胎種植及誘導(dǎo)巨噬細胞等功能。另一方面它還參與腫瘤細胞的侵襲和轉(zhuǎn)移。纖維蛋白溶解系統(tǒng)是體內(nèi)最重要的抗凝189纖溶系統(tǒng)包括三個方面：（1）纖溶酶原與纖溶酶；（2）纖溶酶原激活物；（3）此系統(tǒng)酶活化及酶活性的抑制物。纖溶系統(tǒng)包括三個方面：190一、原發(fā)性纖溶亢進癥原發(fā)性纖溶與繼發(fā)性纖溶最重要的區(qū)別是：纖溶發(fā)生時是否有凝血過程的發(fā)生。繼發(fā)性纖溶常常是在凝血發(fā)生后纖溶被過度激活，故常常伴有凝血因子的消耗及纖維蛋白的溶解，實驗室檢查可有這些因子的減低或降解產(chǎn)物的增加。而原發(fā)性纖溶無此過程，主要由于纖溶酶原被過度激活，使纖維蛋白原大量降解。一、原發(fā)性纖溶亢進癥原發(fā)性纖溶與繼發(fā)191原發(fā)性纖溶亢進癥主要與以下環(huán)節(jié)有關(guān):1、纖溶酶原激活物（PA）增加；2、纖溶酶原激活物的抑制物（如PAI-1）減少；3、纖溶酶抑制物（PI）降低。上述因素存在下纖溶活性增強，由于無凝血過程發(fā)生，纖溶酶的作用點主要是纖維蛋白原及部分凝血因子的降解，故實驗室的檢測目標(biāo)應(yīng)該是以上三個環(huán)節(jié)和纖維蛋白原的降解產(chǎn)物。原發(fā)性纖溶亢進癥主要與以下環(huán)節(jié)有關(guān):192原發(fā)性纖溶亢進癥分為遺傳性和獲得性二種，臨床上遺傳性少見，獲得性原發(fā)性纖溶亢進癥較常見。原發(fā)性纖溶亢進癥分為遺傳性和獲得性193獲得性原發(fā)性纖溶亢進癥多種因素或病因可引起獲得性原發(fā)性纖溶亢進。其主要發(fā)病機制是由于后天性某些病因，致使纖溶酶原激活物增多，或纖溶酶原激活物抑制物降低，引起纖溶活性增強所致。獲得性原發(fā)性纖溶亢進癥多種因素或病因可引起194常見病因：1、嚴重肝臟疾患：如重癥肝炎、急性肝細胞中毒或壞死（常見藥物性）、晚期肝硬化、晚期肝癌等。由于肝臟是合成產(chǎn)生纖溶酶抑制物（PI）的場所，同時也是纖溶酶原激活物（PA），尤其是t-PA滅活的場所。肝功能嚴重衰退時，t-PA滅活減少，PI合成也減少，導(dǎo)致原發(fā)性纖溶活性增強。常見病因：1、嚴重肝臟疾患：如重癥肝炎、急性肝細胞中毒或壞死1952、肝臟移植：主要見于原位肝移植的無肝后期及部分無肝期病人。由于供肝的保存及缺血損傷，當(dāng)供肝血流再通后，肝內(nèi)受損傷的血管內(nèi)皮細胞釋放出較多的纖溶酶原激活物，主要是t-PA進入血循環(huán)，可導(dǎo)致原發(fā)性纖溶亢進。2、肝臟移植：主要見于原位肝移植的無肝后期及部分無肝期病人。1963、手術(shù)與創(chuàng)傷：外科大手術(shù)或嚴重創(chuàng)傷時，由于組織廣泛損傷或受擠壓，組織中的纖溶酶原激活物大量釋放入血，纖溶被過度激活，導(dǎo)致局部或全身出血。尤其是富含這些活性物質(zhì)的組織，如子宮、肺、胰腺、前列腺等手術(shù)更易發(fā)生。3、手術(shù)與創(chuàng)傷：外科大手術(shù)或嚴重創(chuàng)傷時，由于組織廣泛損傷或受1974、惡性腫瘤：前列腺癌、卵巢癌、乳腺癌、肺癌、胃癌、急性早幼粒細胞白血病等，這些腫瘤細胞可分泌大量t-PA,u-PA促使原發(fā)性纖溶亢進發(fā)生。