妊娠滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾?。▽?shí)用課件）

妊娠滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾病延大附院婦科錢延玲妊娠滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾病1概念妊娠滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾?。菏且唤M來源于胎盤絨毛滋養(yǎng)葉細(xì)胞的疾病，主要包括葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌，還包括一種少見的胎盤部位滋養(yǎng)葉細(xì)胞腫瘤（GTD）。妊娠滋養(yǎng)葉細(xì)胞腫瘤（GTT）：系指GTD中除葡萄胎以外的全部病變。葡萄胎多被認(rèn)為是滋養(yǎng)層發(fā)育異常，系胚外組織發(fā)生的一種變性結(jié)果，故不屬于腫瘤范疇。概念妊娠滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾?。菏且唤M來源于胎盤絨毛滋養(yǎng)葉細(xì)胞的疾病2

葡萄胎：病變范圍僅限于宮腔內(nèi)，不侵入肌層，也不發(fā)生轉(zhuǎn)移。侵蝕性葡萄胎：侵入子宮肌層或轉(zhuǎn)移到其他器官，絨毛結(jié)構(gòu)完整，具有一定程度惡性特征。絨癌：惡性的滋養(yǎng)葉細(xì)胞失去絨毛結(jié)構(gòu)而散在的侵入子宮肌層或其他器官，惡性程度極高。葡萄胎：病變范圍僅限于宮腔內(nèi)，不侵入肌層，也不發(fā)生轉(zhuǎn)移。3葡萄胎定義：是一種良性滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾病，是指妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生，終末絨毛轉(zhuǎn)變成水泡，水泡間相連成串，形如葡萄得名，亦稱水泡狀胎塊。特點(diǎn)：病變范圍局限于宮腔內(nèi)，不侵入肌層，也不發(fā)生轉(zhuǎn)移，有時(shí)具有惡性傾向，成為發(fā)生惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的前驅(qū)。葡萄胎定義：是一種良性滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾病，是指妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)4相關(guān)因素葡萄胎發(fā)生的確切原因尚未完全清楚地域差異種族因素營(yíng)養(yǎng)狀況與社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素年齡是另一高危因素前次妊娠有葡萄胎史也是高危因素相關(guān)因素葡萄胎發(fā)生的確切原因尚未完全清楚5發(fā)生率明顯地域差異東南亞國(guó)家發(fā)生率較高約500~600次妊娠中1次。歐美國(guó)家低約1500~2000次妊娠中有1次。我國(guó)1978年統(tǒng)計(jì)發(fā)生率為0.78‰即1238次妊娠中有1次。發(fā)病年齡：為生育期任何年齡，經(jīng)產(chǎn)婦多于初產(chǎn)婦。發(fā)生率明顯地域差異6發(fā)病因素完全性葡萄胎：染色體是二倍體，其中90%以上為46XX，少數(shù)為46XY。染色體基因是父系來源，即卵子在卵原核缺失或失活的情況下和精子結(jié)合后發(fā)育形成。（1）由一個(gè)空卵與一個(gè)單倍體精子23X受精，經(jīng)自身復(fù)制恢復(fù)為二倍體再生長(zhǎng)發(fā)育而成，稱空卵受精。（2）兩個(gè)性染色體不同的精子（23X及23Y）同時(shí)使空卵受精所致稱雙精子受精。發(fā)病因素完全性葡萄胎：7發(fā)病因素部分性葡萄胎：染色體核心是三倍體，多為69XXY或69XXX。（1）一個(gè)正常卵子與雙精子受精，由此帶來一套多余的父方染色體成分。（2）由一個(gè)正常單倍體卵子（或精子）與減數(shù)分裂失敗的二倍體配子結(jié)合所致。發(fā)病因素部分性葡萄胎：8分類完全性葡萄胎：整個(gè)宮腔內(nèi)充滿水泡，胎盤絨毛全部受累，無胎兒及其附屬物。部分性葡萄胎：僅部分胎盤絨毛發(fā)生水泡狀變性，胎兒多已死亡，有時(shí)見較孕齡小的活胎或畸胎，特點(diǎn)是很少發(fā)生惡變。分類完全性葡萄胎：整個(gè)宮腔內(nèi)充滿水泡，胎盤絨毛全部受累，無胎9分類重復(fù)性葡萄胎：占1.1%，患過一次，可發(fā)生2次。文獻(xiàn)最高記錄一例患者一生發(fā)生過18次。習(xí)慣性葡萄胎：3次以上的重復(fù)發(fā)生的葡萄胎。持續(xù)性葡萄胎：葡萄胎完全排空后3月，HCG仍持續(xù)陽性，未降至正常范圍。分類重復(fù)性葡萄胎：占1.1%，患過一次，可發(fā)生2次。文獻(xiàn)最高10病理大體（肉眼觀）：葡萄樣水泡大小不等，直徑數(shù)mm至數(shù)cm，水泡壁薄，透亮，內(nèi)含清亮粘性液體，絨毛干梗將其相連。水泡間隙充滿血液及凝血塊。組織學(xué)三大特點(diǎn)：滋養(yǎng)葉細(xì)胞呈不同程度增生絨毛間質(zhì)水腫間質(zhì)內(nèi)血管消失或僅有極稀少的無功能血管病理大體（肉眼觀）：葡萄樣水泡大小不等，直徑數(shù)mm至數(shù)cm，11病理3.滋養(yǎng)細(xì)胞增生是最重要的病理特征，病理分III級(jí)以預(yù)測(cè)葡萄胎患者的預(yù)后。

I級(jí)：滋養(yǎng)葉細(xì)胞輕度增生無間變

II級(jí)：滋養(yǎng)葉細(xì)胞中度增生有或輕度間變

III級(jí)：滋養(yǎng)葉細(xì)胞重度增生中或重度間變，出現(xiàn)不典型增生。但最準(zhǔn)確的判斷方法，仍是依據(jù)臨床病程。病理3.滋養(yǎng)細(xì)胞增生是最重要的病理特征，病理分III級(jí)以預(yù)測(cè)12臨床表現(xiàn)停經(jīng)后陰道流血子宮異常增大、變軟

妊娠嘔吐

子癇前期征象卵巢黃素化囊腫

腹痛

甲狀腺功能亢進(jìn)征象臨床表現(xiàn)停經(jīng)后陰道流血13臨床表現(xiàn)

1.停經(jīng)后陰道流血：為最常見的癥狀，發(fā)生在97%的患者。多數(shù)患者停經(jīng)8-12周發(fā)生不規(guī)則陰道流血，斷續(xù)不止，開始量少，以后逐漸增多，且常反復(fù)大出血，有時(shí)可自然排出水泡狀組織，此時(shí)出血往往洶涌，如不及時(shí)處理，可致休克甚至死亡。流血時(shí)間長(zhǎng)而又未及時(shí)治療，可導(dǎo)致貧血及繼發(fā)感染。臨床表現(xiàn)1.停經(jīng)后陰道流血：14臨床表現(xiàn)2.子宮異常增大、變軟：由于絨毛水腫及宮腔積血，約2/3患者的子宮大于相應(yīng)月份正常妊娠子宮，且質(zhì)地極軟。1/3患者子宮大小與停經(jīng)月份相符。有時(shí)小于停經(jīng)月份→可能因水泡退行性變，停止發(fā)展的緣故。當(dāng)子宮超過5個(gè)月妊娠時(shí)亦觸不到胎體，聽不到胎心。

3.妊娠嘔吐：出現(xiàn)時(shí)間一般較正常妊娠早，癥狀嚴(yán)重且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。發(fā)生嚴(yán)重嘔吐且未及時(shí)糾正時(shí)，可導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂。臨床表現(xiàn)2.子宮異常增大、變軟：由于絨毛水15臨床表現(xiàn)4.子癇前期征象：在妊娠早期開始階（20W）即可發(fā)生高血壓、水腫、蛋白尿等征象，容易發(fā)展為子癇前期。但子癇少見。

5.卵巢黃素囊腫：由于滋養(yǎng)葉細(xì)胞顯著增生，產(chǎn)生大量的絨毛膜促性腺激素HCG，刺激卵巢卵泡內(nèi)膜細(xì)胞發(fā)生黃素化而形成囊腫稱卵巢黃素囊腫。其發(fā)生率30~50%，雙側(cè)發(fā)生，大小不等。囊腫表面光滑、色黃、壁薄，內(nèi)襯2~3層黃素細(xì)胞，切面多房，囊液清亮。一般不產(chǎn)生癥狀，偶有急性扭轉(zhuǎn)而致急性腹痛。清除胎塊后HCG水平下降，囊腫可自行消退。臨床表現(xiàn)4.子癇前期征象：在妊娠早期開始16臨床表現(xiàn)6.腹痛：葡萄胎平時(shí)無腹痛，當(dāng)葡萄胎增長(zhǎng)迅速、子宮急速膨大時(shí)，可引起下腹脹痛。葡萄胎間歇出血前常伴陣陣下腹隱痛——為子宮陣發(fā)性收縮所致。若發(fā)生卵巢黃素化囊腫扭轉(zhuǎn)或破裂，也可出現(xiàn)急性腹痛。7.甲狀腺功能亢進(jìn)現(xiàn)象：約7%患者出現(xiàn)輕度甲亢（心慌、氣短），但出現(xiàn)明顯體征占2%。葡萄胎清除后癥狀迅速消失。由體內(nèi)HCG增加，使血漿甲狀腺素濃度增高所致。臨床表現(xiàn)6.腹痛：葡萄胎平時(shí)無腹痛，當(dāng)葡萄胎17診斷

1.停經(jīng)后陰道不規(guī)則流血，伴較重的早孕反應(yīng)及20W早期子癇前期癥狀。出現(xiàn)雙側(cè)卵巢囊腫及甲狀腺功能亢進(jìn)征象，均支持診斷。

2.查體：子宮異常增大、變軟，當(dāng)子宮增大至5月妊娠時(shí)無胎動(dòng)，觸不到胎體、聽不到胎心→應(yīng)考慮為葡萄胎。

3.若排出血液中查見水泡狀組織→可以肯定診斷基本成立。診斷1.停經(jīng)后陰道不規(guī)則流血，伴較重的18輔助檢查

1.超聲檢查：（1）B超：是診斷葡萄胎的重要手段之一，安全無損害，可重復(fù)檢查，故準(zhǔn)確方便。正常妊娠孕4~5周可顯示妊娠囊，至6~7周可見心血管搏動(dòng)，葡萄胎時(shí)可見明顯增大的子宮腔內(nèi)充滿彌漫分布的光點(diǎn)和小囊樣無回聲區(qū)，又稱“落雪狀”，無胎體和胎盤反射。（2）超聲多普勒探測(cè)胎心：正常妊娠孕6周可聽到胎心，孕12周后陽性率100%。葡萄胎時(shí)只能聽到子宮血流雜音。輔助檢查1.超聲檢查：19輔助檢查

2.絨毛膜促性腺激素（HCG）測(cè)定：正常妊娠受孕第6天即已形成滋養(yǎng)細(xì)胞，并開始分泌HCG，60~70天達(dá)最高峰，達(dá)到高峰后迅速下降，34周又略上升呈小高峰，至分娩后3周轉(zhuǎn)為正常。葡萄胎患者血清HCG值常遠(yuǎn)高于正常妊娠，且持續(xù)不下降。臨床可疑葡萄胎時(shí)，應(yīng)連續(xù)測(cè)血清HCG，結(jié)合臨床表現(xiàn)及其他診斷方法，才能及時(shí)診斷。輔助檢查2.絨毛膜促性腺激素（HCG）測(cè)定：正常妊娠受孕20輔助檢查測(cè)定HCG水平常用方法有2種：

(1)尿酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)

(2).血HCG放射免疫測(cè)定

HCG是一總體名稱，它至少有7種，主要α、β兩條多肽鏈構(gòu)成，其免疫學(xué)及生物學(xué)特異性通過β

–

鏈傳遞，故β

–HCG具有特異性。由于正常妊娠HCG分泌峰值與葡萄胎發(fā)病時(shí)間相同，而造成診斷困難，若能連續(xù)測(cè)定HCG或與B超檢查同時(shí)進(jìn)行即可作鑒別。輔助檢查測(cè)定HCG水平常用方法有2種：21輔助檢查3.流式細(xì)胞儀測(cè)定：完全性葡萄胎的染色體核型為二倍體，部分性葡萄胎為三倍體。

4.其他檢查：包括胸部X線、血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血型及肝腎功能等。輔助檢查3.流式細(xì)胞儀測(cè)定：完全性葡萄胎的染色體核型為22鑒別診斷

1.流產(chǎn)：有停經(jīng)、陰道流血癥狀。妊娠試驗(yàn)陽性。無水泡狀組織排出。而葡萄胎子宮多大于同期妊娠子宮，孕期超過12周HCG水平仍高，B超鑒別。

2.雙胎妊娠：生長(zhǎng)過程緩慢，子宮增大，HCG亦稍高，但無陰道流血，B超可確診。

3.羊水過多：妊娠期羊水＞

2000ml，多發(fā)生于妊娠晚期伴胎兒畸形，羊水過多不伴陰道流血，HCG水平正常，B超可確診。鑒別診斷1.流產(chǎn)：有停經(jīng)、陰道流血癥狀23處理（一）清除宮腔內(nèi)容物：確診后應(yīng)及時(shí)清除宮腔內(nèi)容物。一般采用吸宮術(shù)，能迅速排空宮腔，優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間短，出血量少。注意事項(xiàng)：

1.配血，保證靜脈通路開放；

2.盡量選用大號(hào)吸管，充分?jǐn)U張宮頸管吸引，待子宮縮小后輕柔刮宮。刮出物選宮腔內(nèi)及種植部位組織分別送病理檢查。

3.出血多時(shí)可給予催產(chǎn)素靜脈點(diǎn)滴，但應(yīng)在宮口已擴(kuò)大，開始吸宮后使用，以免宮口未開，子宮收縮，將葡萄胎組織擠入血管。處理（一）清除宮腔內(nèi)容物：確診后應(yīng)及時(shí)清除宮腔內(nèi)容物。一般采24處理

4.一般一次手術(shù)難以清除干凈，5~7天后行二次刮宮，每次刮出物均需送病理檢查。目前主張對(duì)子宮小于妊娠12周者，應(yīng)爭(zhēng)取一次清宮干凈；

5.術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

6.組織學(xué)診斷是葡萄胎的確診方法。（二）黃素囊腫處理：囊腫可自行消退，一般不需處理。若并發(fā)蒂扭轉(zhuǎn)，在B超或腹腔鏡下穿刺吸液后可自然復(fù)位。若扭轉(zhuǎn)時(shí)間長(zhǎng)，血運(yùn)恢復(fù)不良，則剖腹行患側(cè)附件切除術(shù)。處理4.一般一次手術(shù)難以清除干凈，5~725處理

典型病例：96年志丹轉(zhuǎn)一名22歲患者，因葡萄胎并發(fā)黃素囊腫蒂扭轉(zhuǎn)在當(dāng)?shù)匦心夷[切除及小剖宮清宮術(shù)，術(shù)中損傷輸尿管膀胱行造瘺至以后發(fā)展為侵蝕性葡萄胎。術(shù)后轉(zhuǎn)入我院出現(xiàn)肺、陰道轉(zhuǎn)移，拒絕化療回家，后來院出現(xiàn)陰道大出血，急診上手術(shù)死亡。處理典型病例：26處理（三）預(yù)防性化療：葡萄胎惡變率10~25%，為防止惡變，對(duì)高?；颊哌M(jìn)行預(yù)防性化療。

1、年齡大于40歲；

2、葡萄胎排出前HCG異常升高（＞

100KIU/L）

3、葡萄胎清除后，HCG下降曲線不呈進(jìn)行性下降，而是下降至一定水平后持續(xù)不再下降，或始終處于高值；

4、子宮明顯大于停經(jīng)月份；

5、黃素囊腫直徑＞

6.0cm；

6、二次刮宮仍有滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生；

7、無條件隨訪者。處理（三）預(yù)防性化療：葡萄胎惡變率10~25%，為防止惡27處理

選用5-Fu,28~30mg/Kg﹒d或更生霉素（放線菌素D）8~10ug/Kg﹒d單藥化療1~2療程,10天為一個(gè)療程,間隔2周。（四）子宮切除年齡＞

40歲者，惡變率較年輕婦女高4~6倍，處理時(shí)可直接切除子宮，保留附件。但若子宮超過14周大小，應(yīng)先吸出葡萄胎組織再切除子宮。假使術(shù)前已有播散，即使切除子宮也不能防止惡變。手術(shù)后仍需定期隨訪。

處理選用5-Fu,28~30mg/28隨訪葡萄胎患者為高危人群，其隨訪有重要意義。通過定期隨訪，可早期發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤并及時(shí)處理。隨訪內(nèi)容：1、HCG定量測(cè)定：葡萄胎排空后每周一次，直至降至正常水平。然后每個(gè)月一次持續(xù)至少半年。此后可每半年一次，共隨訪2年。2、每次隨訪時(shí)除必須作HCG測(cè)定外，應(yīng)注意月經(jīng)是否規(guī)律，有無異常出血，有無咳嗽、咯血及其轉(zhuǎn)移灶癥狀。隨訪葡萄胎患者為高危人群，其隨訪有重要意29隨訪3、做婦科檢查：子宮大小及有無轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。4、選定一定間隔做B超，必要時(shí)X線胸片或CT檢查。葡萄胎隨訪期間必須嚴(yán)格避孕1年，首選避孕套，亦選擇口服避孕藥。不選宮內(nèi)節(jié)育器，以免子宮穿孔或混淆子宮出血的原因。隨訪3、做婦科檢查：子宮大小及有無轉(zhuǎn)30侵蝕性葡萄胎定義：指葡萄胎組織侵入子宮肌層或轉(zhuǎn)移至子宮以外。因其具有惡性腫瘤行為而命名。多數(shù)發(fā)生在葡萄胎清除后6個(gè)月內(nèi)。轉(zhuǎn)移：侵蝕性葡萄胎的絨毛可侵入子宮肌層或血管或兩者皆有。起初為局部蔓延，水泡狀繼續(xù)發(fā)展侵入子宮肌層深部，甚至穿透肌壁引起腹腔內(nèi)出血；半數(shù)以上病例隨血行轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)處肺、陰道、腦。侵蝕性葡萄胎定義：指葡萄胎組織侵入子宮肌層或轉(zhuǎn)移至子宮以外。31病理大體：可見水泡狀物或血塊侵入子宮深肌層或血管或其他器官。鏡檢：有絨毛結(jié)構(gòu)，滋養(yǎng)細(xì)胞過度增生或不典型增生的程度不等，具有過度的侵蝕能力。病理大體：可見水泡狀物或血塊侵入子宮深肌層或血管或其他器官。32病理北京協(xié)和將其分3型：

I型：肉眼見大量水泡，形態(tài)似葡萄胎，但已侵入子宮肌層或血竇，很少出血壞死；

II型：肉眼見少量水泡或中等量水泡，滋養(yǎng)細(xì)胞中度增生，部分細(xì)胞分化不良，組織有出血、壞死；

III型：腫瘤幾乎全部為壞死組織和血塊，肉眼仔細(xì)觀察才能見到少數(shù)水泡，個(gè)別僅在顯微鏡下找到殘存腫大的絨毛，滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生并分化不良，形態(tài)上極似絨癌。病理北京協(xié)和將其分3型：33臨床表現(xiàn)1、原發(fā)灶表現(xiàn)：（1）最主要癥狀是陰道不規(guī)則流血，多數(shù)在葡萄胎清除后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)，量多少不等。（2）婦科檢查：子宮復(fù)舊延遲或不均勻增大，排出4~6周未恢復(fù)正常，黃素囊腫持續(xù)存在。（3）卵巢黃素化囊腫：由于HCG持續(xù)作用，在葡萄胎排空、流產(chǎn)或足月產(chǎn)后，倆側(cè)或一側(cè)卵巢黃素化囊腫可持續(xù)存在。（4）腹痛：若腫瘤組織穿破子宮，則表現(xiàn)腹痛及腹腔內(nèi)出血癥狀，有時(shí)觸及宮旁轉(zhuǎn)移性腫塊。臨床表現(xiàn)1、原發(fā)灶表現(xiàn)：34臨床表現(xiàn)

2、轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)：癥狀、體征視轉(zhuǎn)移部位而定。最常見部位是肺，其次是陰道、宮旁，腦轉(zhuǎn)移少見。（1）肺轉(zhuǎn)移：咳嗽、咯血，X線顯示肺野外帶單個(gè)或多個(gè)半透明小圓形陰影；（2）陰道轉(zhuǎn)移灶：表現(xiàn)為紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，潰破后大量出血；（3）腦轉(zhuǎn)移：出現(xiàn)頭痛、嘔吐、抽搐、偏癱及昏迷，一旦發(fā)生死亡率極高。臨床表現(xiàn)2、轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)：癥狀、體征35診斷病史及臨床表現(xiàn)：根據(jù)葡萄胎流產(chǎn)后半年內(nèi)出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)或轉(zhuǎn)移灶癥狀，結(jié)合輔助診斷方法→臨床診斷可確立。HCG連續(xù)測(cè)定：葡萄胎清除后或子宮切除術(shù)后8周以上HCG仍持續(xù)高于正?；騂CG曾一度降至正常水平又迅速升高或定性試驗(yàn)陰性后又轉(zhuǎn)為陽性，臨床上已排除殘余葡萄胎、黃素囊腫或再次妊娠，可診斷為侵葡早期。

診斷病史及臨床表現(xiàn)：根據(jù)葡萄胎流產(chǎn)后半年內(nèi)出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)或36診斷聲象學(xué)檢查：B超為非侵入性檢查，可以早期發(fā)現(xiàn)葡萄胎組織侵入子宮肌層程度，協(xié)助診斷子宮內(nèi)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤病灶。宮壁顯示局灶性或彌漫性強(qiáng)光點(diǎn)或光團(tuán)與暗區(qū)相間的蜂窩樣病灶，應(yīng)考慮為侵蝕性葡萄胎或絨癌；組織學(xué)診斷：子宮肌層或子宮外轉(zhuǎn)移的切片中，見到絨毛結(jié)構(gòu)或絨毛退變痕跡，即可確診為侵蝕性葡萄胎。若原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶診斷不一致，只要在任一標(biāo)本中有絨毛結(jié)構(gòu)，即應(yīng)診斷為侵葡。診斷聲象學(xué)檢查：B超為非侵入性檢查，可以早期發(fā)現(xiàn)葡萄胎組織侵37處理化療：以化療為主，一般都能治愈，具體方案同絨癌。手術(shù)治療：病灶在子宮，化療無效，可考慮切除子宮。預(yù)后：一般均能治愈，個(gè)別病例可死于腦轉(zhuǎn)移。處理化療：以化療為主，一般都能治愈，具體方案同絨癌。38隨訪臨床痊愈出院后應(yīng)嚴(yán)密隨訪，觀察有無復(fù)發(fā)。第1次隨訪在出院后3個(gè)月，以后每6個(gè)月1次直至3年，以后每年1次直至5年，以后可每2年1次。隨訪內(nèi)容重點(diǎn)同葡萄胎。隨訪期間應(yīng)嚴(yán)隔避孕，應(yīng)于化療停止12個(gè)月方可妊娠。隨訪臨床痊愈出院后應(yīng)嚴(yán)密隨訪，觀察有無復(fù)發(fā)。39絨毛膜癌絨毛膜癌40概述絨癌為一種高度惡性腫瘤，早期可通過血道轉(zhuǎn)移至全身，破壞組織和器官。絨癌繼發(fā)與葡萄胎、流產(chǎn)或足月產(chǎn)后，其發(fā)生比率2：1：1。發(fā)病年齡：生育年齡婦女，也可發(fā)生于絕經(jīng)后——這是因?yàn)樽甜B(yǎng)細(xì)胞隱伏在非增殖狀態(tài)多年，以后因某種因素刺激變?yōu)榛钴S。絨癌以往死亡率極高，隨著HCG監(jiān)測(cè)技術(shù)進(jìn)步及化學(xué)治療的發(fā)展，使其預(yù)后有了顯著改變。概述絨癌為一種高度惡性腫瘤，早期可通過血道轉(zhuǎn)移至全身，破壞組41病理絨癌多數(shù)發(fā)生在子宮，但也有未見原發(fā)灶而只出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶者；子宮絨癌可形成單個(gè)或多個(gè)宮壁腫瘤，直徑2~3cm，也可10cm，表面呈紫藍(lán)色而切面呈暗紅色結(jié)節(jié)，常伴出血、壞死及感染，質(zhì)軟脆，極易出血。腫瘤可侵犯宮壁突入宮腔或突出漿膜層。宮旁靜脈中往往發(fā)現(xiàn)癌栓，卵巢也可形成黃素囊腫。病理絨癌多數(shù)發(fā)生在子宮，但也有未見原發(fā)灶而只出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶者；42病理絨癌鏡下只見增生的細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞大片地侵犯子宮肌層及血管，兩種細(xì)胞比例不一，排列紊亂，伴有大量出血、壞死，以致癌灶中無正常絨毛結(jié)構(gòu)。絨癌沒有其他癌腫所固有的結(jié)締組織性間質(zhì)細(xì)胞，也沒有固有的血管。絨癌主要經(jīng)血行播散發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移早而廣泛，最常見轉(zhuǎn)移部位是肺，依次為陰道、腦、肝、腎。病理絨癌鏡下只見增生的細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞大片地侵犯子43臨床表現(xiàn)陰道流血：產(chǎn)后，尤其在葡萄胎排空后1年出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血，量多少不定。也可表現(xiàn)為一段時(shí)間月經(jīng)正常，以后發(fā)生閉經(jīng)，然后陰道流血。有時(shí)子宮原發(fā)灶消失，而繼發(fā)灶發(fā)展，則無陰道流血癥狀。腹痛：癌組織侵及子宮壁或子宮腔積血引起下腹脹痛。也可因癌組織穿破子宮體或臟器轉(zhuǎn)移破裂而致急性腹痛。盆腔腫塊：因子宮內(nèi)病灶、闊韌帶血腫或卵巢黃素囊腫主訴下腹腫塊，婦檢可觸及腫塊，有時(shí)原發(fā)灶消失，子宮可不增大，黃素囊腫也不如葡萄胎明顯。臨床表現(xiàn)陰道流血：產(chǎn)后，尤其在葡萄胎排空后1年出現(xiàn)陰道不規(guī)則44臨床表現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)：

1）肺轉(zhuǎn)移：因轉(zhuǎn)移部位不同而產(chǎn)生各種癥狀。癌腫侵及支氣管：多有咳嗽、血痰或反復(fù)咯血阻塞支氣管：形成肺不張轉(zhuǎn)移灶近胸膜：出現(xiàn)胸痛及血胸急性肺栓塞：出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓及呼吸循環(huán)功能障礙

X線胸片最初表現(xiàn)為肺紋理增粗，很快出現(xiàn)小結(jié)節(jié)狀陰影，以后因病灶擴(kuò)大呈棉球狀，更大為團(tuán)塊狀。臨床表現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)：45臨床表現(xiàn)2）陰道轉(zhuǎn)移：為宮旁靜脈逆行性轉(zhuǎn)移所致，轉(zhuǎn)移灶多位于陰道前壁下段呈紫蘭色結(jié)節(jié)突起，破潰后可引起大出血。3）腦轉(zhuǎn)移：常繼發(fā)于肺轉(zhuǎn)移之后，出現(xiàn)一過性跌倒、失語、失明、頭痛、嘔吐、昏迷等癥狀，是絨癌致死的主要原因。臨床分3期：

I瘤栓期：因腦組織缺血出現(xiàn)一過性癥狀，如猝然跌倒、失語、失明等；

II腦瘤期：發(fā)生頭痛、嘔吐、抽搐、偏癱以至昏迷；

III腦疝期：病情逐漸加重，顱壓不斷升高，形成腦疝死亡。臨床表現(xiàn)2）陰道轉(zhuǎn)移：為宮旁靜脈逆行性轉(zhuǎn)移所致，轉(zhuǎn)移灶多位于46診斷

1、臨床特點(diǎn)：

1）凡流產(chǎn)、分娩、宮外孕以后出現(xiàn)癥狀或轉(zhuǎn)移灶；

2）并有HCG升高可診斷。葡萄胎流產(chǎn)后1年以上發(fā)病者——臨床可診斷絨癌。半年至1年內(nèi)發(fā)病則侵葡、絨癌均有可能——需經(jīng)組織學(xué)檢查鑒別。診斷1、臨床特點(diǎn)：47診斷

2、HCG測(cè)定：是診斷絨癌最重要手段。（1）葡萄胎清除后9周以上；（2）或流產(chǎn)、足月產(chǎn)、異位妊娠后4周以上；若超過上述時(shí)間，HCG仍持續(xù)高值并有上升，結(jié)合臨床情況，絨癌診斷可確定。腦轉(zhuǎn)移：腰穿，查生化常規(guī)，測(cè)腦脊液HCG，腦脊液/血清=1：20，有腦轉(zhuǎn)移必定有肺轉(zhuǎn)移。診斷2、HCG測(cè)定：是診斷絨癌最重要手段。48診斷

3、聲像學(xué)診斷：

B超——用以診斷滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤子宮內(nèi)病灶。彩色多普勒超聲——因可反映絨癌所致血流信號(hào)，故能進(jìn)一步提高子宮絨癌診斷的正確性。

4、組織學(xué)診斷：送檢標(biāo)本中，若僅見大量滋養(yǎng)細(xì)胞及出血、壞死，診斷為絨癌；若見絨毛結(jié)構(gòu)則排除絨癌診斷。診斷3、聲像學(xué)診斷：49鑒別診斷葡萄胎

侵蝕性葡萄胎

絨毛膜癌

胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤

胎盤部位反應(yīng)

胎盤殘留

先行妊娠

無

葡萄胎

各種妊娠

各種妊娠

各種妊娠

流產(chǎn)或足月產(chǎn)潛伏期

無

葡萄胎排出半年

1年以后

多在1年內(nèi)

無

無

絨毛

有

有

無

無

無

無

滋養(yǎng)細(xì)胞增生

輕→重輕→重，成團(tuán)重，成團(tuán)中間型滋養(yǎng)細(xì)胞

散在,不增生

無浸潤(rùn)深度

蛻膜層

肌層

肌層

肌層

淺肌層

蛻膜層

組織壞死

無有有無無無轉(zhuǎn)移無有有少無無

HCG

+

+

+

+或－

－

+或－鑒別診斷葡萄胎侵蝕性絨毛膜癌胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤胎盤50臨床分期1983年WHO提出分4期：

I期：病變局限于子宮，無轉(zhuǎn)移；

II期：病變超出子宮，但仍局限于生殖器官；

III期：病變轉(zhuǎn)移至肺；

IV期：身體其他部位已有轉(zhuǎn)移。臨床分期1983年WHO提出分4期：51妊娠滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾?。▽?shí)用課件）52妊娠滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾病（實(shí)用課件）53預(yù)后絨癌死亡率由無化學(xué)治療的90%降至20~30%預(yù)后與很多因素有關(guān)，如年齡、先行妊娠、病程、HCG、血型、腫瘤大小、轉(zhuǎn)移部位、個(gè)數(shù)等有關(guān)。預(yù)后絨癌死亡率由無化學(xué)治療的90%降至20~30%54妊娠滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾?。▽?shí)用課件）55治療（一）化療：

1、藥物選擇：5-Fu(5-氟尿嘧啶）KSM（更生霉素）MTX（甲氨蝶呤）CTX（環(huán)磷酰胺）VCR（長(zhǎng)春新堿）VP-16（依托泊苷）等；

2、給藥途徑：靜脈給藥、動(dòng)脈插管、鞘內(nèi)、局部、口服；治療（一）化療：56治療3、用藥原則：要取得滿意效果，各藥的用量必須達(dá)到病人最大耐受量，尤其第一、二療程更關(guān)鍵。藥物選擇合適，用量足夠，多數(shù)可以迅速見效副作用雖較重，但由于造血器官和機(jī)體其他功能初受抑制，自然恢復(fù)也較容易。但若為減少副反應(yīng)任意減少用藥劑量，濃度不足，起不到應(yīng)有作用，相反地使瘤細(xì)胞產(chǎn)生耐藥，以后加大劑量，療效也不顯。同時(shí)機(jī)體已反復(fù)受到藥物抑制，儲(chǔ)備功能減退，一旦發(fā)生副反應(yīng)，就不易恢復(fù)，危險(xiǎn)更大。我國(guó)采用各種藥物劑量均經(jīng)協(xié)和反復(fù)探索，接近最大量?；熯^程中應(yīng)測(cè)體重修正用藥劑量，給藥速度也有要求。

治療3、用藥原則：要取得滿意效果，各藥的用量必須達(dá)到病人最大57治療4、副反應(yīng)：化療藥物殺滅癌細(xì)胞同時(shí)對(duì)正常細(xì)胞亦有損害，應(yīng)做好思想工作，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病信心。副反應(yīng)以造血功能障礙為主，其次為消化道，肝、腎功能損害也常見，嚴(yán)重者可致死。治療過程中應(yīng)防治。脫發(fā)常見，停藥后逐漸恢復(fù)?；熎陂g應(yīng)列表觀察副反應(yīng)。2~3天化驗(yàn)血、尿常規(guī)，肝、腎功?；熎陂g要保WBC4000、BPC10萬以上?？煽诜?、復(fù)方阿膠漿等升白細(xì)胞藥物，必要時(shí)輸新鮮血。如WBC、BPC下降明顯，第2天停藥，連續(xù)3天不升就此結(jié)束此療程，待回升后開始新療程。同時(shí)注意消化道反應(yīng)，惡心，嘔吐，口腔、胃腸道潰瘍、腹瀉等，注意口腔護(hù)理。治療4、副反應(yīng)：化療藥物殺滅癌細(xì)胞同58治療停藥指征：化療需持續(xù)到癥狀消失，HCG每周測(cè)定1次，連續(xù)3次在正常范圍內(nèi)，在鞏固2個(gè)療程。治愈標(biāo)準(zhǔn)：隨訪5年無復(fù)發(fā)者為治愈。治療停藥指征：化療需持續(xù)到癥狀消失，HCG每周測(cè)定1次，連續(xù)59治療手術(shù)：病變?cè)谧訉m，化療無效者可性子宮切除。手術(shù)范圍：主張行全子宮切除。年輕未生育者，盡可能不切子宮，以保留生育功能；必須切除子宮時(shí)仍應(yīng)保留卵巢。治療手術(shù)：病變?cè)谧訉m，化療無效者可性子60治療放射治療：目前應(yīng)用較少，主要用于肝、腦轉(zhuǎn)移和肺耐藥病灶的治療。采用綜合治療和探索新的治療方法超選擇性動(dòng)脈插管局部灌注化療和栓塞治療。治療放射治療：目前應(yīng)用較少，主要用于61隨訪同侵蝕性葡萄胎。隨訪同侵蝕性葡萄胎。62謝謝同學(xué)們

謝謝同學(xué)們

63妊娠滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾病延大附院婦科錢延玲妊娠滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾病64概念妊娠滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾?。菏且唤M來源于胎盤絨毛滋養(yǎng)葉細(xì)胞的疾病，主要包括葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌，還包括一種少見的胎盤部位滋養(yǎng)葉細(xì)胞腫瘤（GTD）。妊娠滋養(yǎng)葉細(xì)胞腫瘤（GTT）：系指GTD中除葡萄胎以外的全部病變。葡萄胎多被認(rèn)為是滋養(yǎng)層發(fā)育異常，系胚外組織發(fā)生的一種變性結(jié)果，故不屬于腫瘤范疇。概念妊娠滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾病：是一組來源于胎盤絨毛滋養(yǎng)葉細(xì)胞的疾病65

葡萄胎：病變范圍僅限于宮腔內(nèi)，不侵入肌層，也不發(fā)生轉(zhuǎn)移。侵蝕性葡萄胎：侵入子宮肌層或轉(zhuǎn)移到其他器官，絨毛結(jié)構(gòu)完整，具有一定程度惡性特征。絨癌：惡性的滋養(yǎng)葉細(xì)胞失去絨毛結(jié)構(gòu)而散在的侵入子宮肌層或其他器官，惡性程度極高。葡萄胎：病變范圍僅限于宮腔內(nèi)，不侵入肌層，也不發(fā)生轉(zhuǎn)移。66葡萄胎定義：是一種良性滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾病，是指妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生，終末絨毛轉(zhuǎn)變成水泡，水泡間相連成串，形如葡萄得名，亦稱水泡狀胎塊。特點(diǎn)：病變范圍局限于宮腔內(nèi)，不侵入肌層，也不發(fā)生轉(zhuǎn)移，有時(shí)具有惡性傾向，成為發(fā)生惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的前驅(qū)。葡萄胎定義：是一種良性滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾病，是指妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)67相關(guān)因素葡萄胎發(fā)生的確切原因尚未完全清楚地域差異種族因素營(yíng)養(yǎng)狀況與社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素年齡是另一高危因素前次妊娠有葡萄胎史也是高危因素相關(guān)因素葡萄胎發(fā)生的確切原因尚未完全清楚68發(fā)生率明顯地域差異東南亞國(guó)家發(fā)生率較高約500~600次妊娠中1次。歐美國(guó)家低約1500~2000次妊娠中有1次。我國(guó)1978年統(tǒng)計(jì)發(fā)生率為0.78‰即1238次妊娠中有1次。發(fā)病年齡：為生育期任何年齡，經(jīng)產(chǎn)婦多于初產(chǎn)婦。發(fā)生率明顯地域差異69發(fā)病因素完全性葡萄胎：染色體是二倍體，其中90%以上為46XX，少數(shù)為46XY。染色體基因是父系來源，即卵子在卵原核缺失或失活的情況下和精子結(jié)合后發(fā)育形成。（1）由一個(gè)空卵與一個(gè)單倍體精子23X受精，經(jīng)自身復(fù)制恢復(fù)為二倍體再生長(zhǎng)發(fā)育而成，稱空卵受精。（2）兩個(gè)性染色體不同的精子（23X及23Y）同時(shí)使空卵受精所致稱雙精子受精。發(fā)病因素完全性葡萄胎：70發(fā)病因素部分性葡萄胎：染色體核心是三倍體，多為69XXY或69XXX。（1）一個(gè)正常卵子與雙精子受精，由此帶來一套多余的父方染色體成分。（2）由一個(gè)正常單倍體卵子（或精子）與減數(shù)分裂失敗的二倍體配子結(jié)合所致。發(fā)病因素部分性葡萄胎：71分類完全性葡萄胎：整個(gè)宮腔內(nèi)充滿水泡，胎盤絨毛全部受累，無胎兒及其附屬物。部分性葡萄胎：僅部分胎盤絨毛發(fā)生水泡狀變性，胎兒多已死亡，有時(shí)見較孕齡小的活胎或畸胎，特點(diǎn)是很少發(fā)生惡變。分類完全性葡萄胎：整個(gè)宮腔內(nèi)充滿水泡，胎盤絨毛全部受累，無胎72分類重復(fù)性葡萄胎：占1.1%，患過一次，可發(fā)生2次。文獻(xiàn)最高記錄一例患者一生發(fā)生過18次。習(xí)慣性葡萄胎：3次以上的重復(fù)發(fā)生的葡萄胎。持續(xù)性葡萄胎：葡萄胎完全排空后3月，HCG仍持續(xù)陽性，未降至正常范圍。分類重復(fù)性葡萄胎：占1.1%，患過一次，可發(fā)生2次。文獻(xiàn)最高73病理大體（肉眼觀）：葡萄樣水泡大小不等，直徑數(shù)mm至數(shù)cm，水泡壁薄，透亮，內(nèi)含清亮粘性液體，絨毛干梗將其相連。水泡間隙充滿血液及凝血塊。組織學(xué)三大特點(diǎn)：滋養(yǎng)葉細(xì)胞呈不同程度增生絨毛間質(zhì)水腫間質(zhì)內(nèi)血管消失或僅有極稀少的無功能血管病理大體（肉眼觀）：葡萄樣水泡大小不等，直徑數(shù)mm至數(shù)cm，74病理3.滋養(yǎng)細(xì)胞增生是最重要的病理特征，病理分III級(jí)以預(yù)測(cè)葡萄胎患者的預(yù)后。

I級(jí)：滋養(yǎng)葉細(xì)胞輕度增生無間變

II級(jí)：滋養(yǎng)葉細(xì)胞中度增生有或輕度間變

III級(jí)：滋養(yǎng)葉細(xì)胞重度增生中或重度間變，出現(xiàn)不典型增生。但最準(zhǔn)確的判斷方法，仍是依據(jù)臨床病程。病理3.滋養(yǎng)細(xì)胞增生是最重要的病理特征，病理分III級(jí)以預(yù)測(cè)75臨床表現(xiàn)停經(jīng)后陰道流血子宮異常增大、變軟

妊娠嘔吐

子癇前期征象卵巢黃素化囊腫

腹痛

甲狀腺功能亢進(jìn)征象臨床表現(xiàn)停經(jīng)后陰道流血76臨床表現(xiàn)

1.停經(jīng)后陰道流血：為最常見的癥狀，發(fā)生在97%的患者。多數(shù)患者停經(jīng)8-12周發(fā)生不規(guī)則陰道流血，斷續(xù)不止，開始量少，以后逐漸增多，且常反復(fù)大出血，有時(shí)可自然排出水泡狀組織，此時(shí)出血往往洶涌，如不及時(shí)處理，可致休克甚至死亡。流血時(shí)間長(zhǎng)而又未及時(shí)治療，可導(dǎo)致貧血及繼發(fā)感染。臨床表現(xiàn)1.停經(jīng)后陰道流血：77臨床表現(xiàn)2.子宮異常增大、變軟：由于絨毛水腫及宮腔積血，約2/3患者的子宮大于相應(yīng)月份正常妊娠子宮，且質(zhì)地極軟。1/3患者子宮大小與停經(jīng)月份相符。有時(shí)小于停經(jīng)月份→可能因水泡退行性變，停止發(fā)展的緣故。當(dāng)子宮超過5個(gè)月妊娠時(shí)亦觸不到胎體，聽不到胎心。

3.妊娠嘔吐：出現(xiàn)時(shí)間一般較正常妊娠早，癥狀嚴(yán)重且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。發(fā)生嚴(yán)重嘔吐且未及時(shí)糾正時(shí)，可導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂。臨床表現(xiàn)2.子宮異常增大、變軟：由于絨毛水78臨床表現(xiàn)4.子癇前期征象：在妊娠早期開始階（20W）即可發(fā)生高血壓、水腫、蛋白尿等征象，容易發(fā)展為子癇前期。但子癇少見。

5.卵巢黃素囊腫：由于滋養(yǎng)葉細(xì)胞顯著增生，產(chǎn)生大量的絨毛膜促性腺激素HCG，刺激卵巢卵泡內(nèi)膜細(xì)胞發(fā)生黃素化而形成囊腫稱卵巢黃素囊腫。其發(fā)生率30~50%，雙側(cè)發(fā)生，大小不等。囊腫表面光滑、色黃、壁薄，內(nèi)襯2~3層黃素細(xì)胞，切面多房，囊液清亮。一般不產(chǎn)生癥狀，偶有急性扭轉(zhuǎn)而致急性腹痛。清除胎塊后HCG水平下降，囊腫可自行消退。臨床表現(xiàn)4.子癇前期征象：在妊娠早期開始79臨床表現(xiàn)6.腹痛：葡萄胎平時(shí)無腹痛，當(dāng)葡萄胎增長(zhǎng)迅速、子宮急速膨大時(shí)，可引起下腹脹痛。葡萄胎間歇出血前常伴陣陣下腹隱痛——為子宮陣發(fā)性收縮所致。若發(fā)生卵巢黃素化囊腫扭轉(zhuǎn)或破裂，也可出現(xiàn)急性腹痛。7.甲狀腺功能亢進(jìn)現(xiàn)象：約7%患者出現(xiàn)輕度甲亢（心慌、氣短），但出現(xiàn)明顯體征占2%。葡萄胎清除后癥狀迅速消失。由體內(nèi)HCG增加，使血漿甲狀腺素濃度增高所致。臨床表現(xiàn)6.腹痛：葡萄胎平時(shí)無腹痛，當(dāng)葡萄胎80診斷

1.停經(jīng)后陰道不規(guī)則流血，伴較重的早孕反應(yīng)及20W早期子癇前期癥狀。出現(xiàn)雙側(cè)卵巢囊腫及甲狀腺功能亢進(jìn)征象，均支持診斷。

2.查體：子宮異常增大、變軟，當(dāng)子宮增大至5月妊娠時(shí)無胎動(dòng)，觸不到胎體、聽不到胎心→應(yīng)考慮為葡萄胎。

3.若排出血液中查見水泡狀組織→可以肯定診斷基本成立。診斷1.停經(jīng)后陰道不規(guī)則流血，伴較重的81輔助檢查

1.超聲檢查：（1）B超：是診斷葡萄胎的重要手段之一，安全無損害，可重復(fù)檢查，故準(zhǔn)確方便。正常妊娠孕4~5周可顯示妊娠囊，至6~7周可見心血管搏動(dòng)，葡萄胎時(shí)可見明顯增大的子宮腔內(nèi)充滿彌漫分布的光點(diǎn)和小囊樣無回聲區(qū)，又稱“落雪狀”，無胎體和胎盤反射。（2）超聲多普勒探測(cè)胎心：正常妊娠孕6周可聽到胎心，孕12周后陽性率100%。葡萄胎時(shí)只能聽到子宮血流雜音。輔助檢查1.超聲檢查：82輔助檢查

2.絨毛膜促性腺激素（HCG）測(cè)定：正常妊娠受孕第6天即已形成滋養(yǎng)細(xì)胞，并開始分泌HCG，60~70天達(dá)最高峰，達(dá)到高峰后迅速下降，34周又略上升呈小高峰，至分娩后3周轉(zhuǎn)為正常。葡萄胎患者血清HCG值常遠(yuǎn)高于正常妊娠，且持續(xù)不下降。臨床可疑葡萄胎時(shí)，應(yīng)連續(xù)測(cè)血清HCG，結(jié)合臨床表現(xiàn)及其他診斷方法，才能及時(shí)診斷。輔助檢查2.絨毛膜促性腺激素（HCG）測(cè)定：正常妊娠受孕83輔助檢查測(cè)定HCG水平常用方法有2種：

(1)尿酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)

(2).血HCG放射免疫測(cè)定

HCG是一總體名稱，它至少有7種，主要α、β兩條多肽鏈構(gòu)成，其免疫學(xué)及生物學(xué)特異性通過β

–

鏈傳遞，故β

–HCG具有特異性。由于正常妊娠HCG分泌峰值與葡萄胎發(fā)病時(shí)間相同，而造成診斷困難，若能連續(xù)測(cè)定HCG或與B超檢查同時(shí)進(jìn)行即可作鑒別。輔助檢查測(cè)定HCG水平常用方法有2種：84輔助檢查3.流式細(xì)胞儀測(cè)定：完全性葡萄胎的染色體核型為二倍體，部分性葡萄胎為三倍體。

4.其他檢查：包括胸部X線、血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血型及肝腎功能等。輔助檢查3.流式細(xì)胞儀測(cè)定：完全性葡萄胎的染色體核型為85鑒別診斷

1.流產(chǎn)：有停經(jīng)、陰道流血癥狀。妊娠試驗(yàn)陽性。無水泡狀組織排出。而葡萄胎子宮多大于同期妊娠子宮，孕期超過12周HCG水平仍高，B超鑒別。

2.雙胎妊娠：生長(zhǎng)過程緩慢，子宮增大，HCG亦稍高，但無陰道流血，B超可確診。

3.羊水過多：妊娠期羊水＞

2000ml，多發(fā)生于妊娠晚期伴胎兒畸形，羊水過多不伴陰道流血，HCG水平正常，B超可確診。鑒別診斷1.流產(chǎn)：有停經(jīng)、陰道流血癥狀86處理（一）清除宮腔內(nèi)容物：確診后應(yīng)及時(shí)清除宮腔內(nèi)容物。一般采用吸宮術(shù)，能迅速排空宮腔，優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間短，出血量少。注意事項(xiàng)：

1.配血，保證靜脈通路開放；

2.盡量選用大號(hào)吸管，充分?jǐn)U張宮頸管吸引，待子宮縮小后輕柔刮宮。刮出物選宮腔內(nèi)及種植部位組織分別送病理檢查。

3.出血多時(shí)可給予催產(chǎn)素靜脈點(diǎn)滴，但應(yīng)在宮口已擴(kuò)大，開始吸宮后使用，以免宮口未開，子宮收縮，將葡萄胎組織擠入血管。處理（一）清除宮腔內(nèi)容物：確診后應(yīng)及時(shí)清除宮腔內(nèi)容物。一般采87處理

4.一般一次手術(shù)難以清除干凈，5~7天后行二次刮宮，每次刮出物均需送病理檢查。目前主張對(duì)子宮小于妊娠12周者，應(yīng)爭(zhēng)取一次清宮干凈；

5.術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

6.組織學(xué)診斷是葡萄胎的確診方法。（二）黃素囊腫處理：囊腫可自行消退，一般不需處理。若并發(fā)蒂扭轉(zhuǎn)，在B超或腹腔鏡下穿刺吸液后可自然復(fù)位。若扭轉(zhuǎn)時(shí)間長(zhǎng)，血運(yùn)恢復(fù)不良，則剖腹行患側(cè)附件切除術(shù)。處理4.一般一次手術(shù)難以清除干凈，5~788處理

典型病例：96年志丹轉(zhuǎn)一名22歲患者，因葡萄胎并發(fā)黃素囊腫蒂扭轉(zhuǎn)在當(dāng)?shù)匦心夷[切除及小剖宮清宮術(shù)，術(shù)中損傷輸尿管膀胱行造瘺至以后發(fā)展為侵蝕性葡萄胎。術(shù)后轉(zhuǎn)入我院出現(xiàn)肺、陰道轉(zhuǎn)移，拒絕化療回家，后來院出現(xiàn)陰道大出血，急診上手術(shù)死亡。處理典型病例：89處理（三）預(yù)防性化療：葡萄胎惡變率10~25%，為防止惡變，對(duì)高?；颊哌M(jìn)行預(yù)防性化療。

1、年齡大于40歲；

2、葡萄胎排出前HCG異常升高（＞

100KIU/L）

3、葡萄胎清除后，HCG下降曲線不呈進(jìn)行性下降，而是下降至一定水平后持續(xù)不再下降，或始終處于高值；

4、子宮明顯大于停經(jīng)月份；

5、黃素囊腫直徑＞

6.0cm；

6、二次刮宮仍有滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生；

7、無條件隨訪者。處理（三）預(yù)防性化療：葡萄胎惡變率10~25%，為防止惡90處理

選用5-Fu,28~30mg/Kg﹒d或更生霉素（放線菌素D）8~10ug/Kg﹒d單藥化療1~2療程,10天為一個(gè)療程,間隔2周。（四）子宮切除年齡＞

40歲者，惡變率較年輕婦女高4~6倍，處理時(shí)可直接切除子宮，保留附件。但若子宮超過14周大小，應(yīng)先吸出葡萄胎組織再切除子宮。假使術(shù)前已有播散，即使切除子宮也不能防止惡變。手術(shù)后仍需定期隨訪。

處理選用5-Fu,28~30mg/91隨訪葡萄胎患者為高危人群，其隨訪有重要意義。通過定期隨訪，可早期發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤并及時(shí)處理。隨訪內(nèi)容：1、HCG定量測(cè)定：葡萄胎排空后每周一次，直至降至正常水平。然后每個(gè)月一次持續(xù)至少半年。此后可每半年一次，共隨訪2年。2、每次隨訪時(shí)除必須作HCG測(cè)定外，應(yīng)注意月經(jīng)是否規(guī)律，有無異常出血，有無咳嗽、咯血及其轉(zhuǎn)移灶癥狀。隨訪葡萄胎患者為高危人群，其隨訪有重要意92隨訪3、做婦科檢查：子宮大小及有無轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。4、選定一定間隔做B超，必要時(shí)X線胸片或CT檢查。葡萄胎隨訪期間必須嚴(yán)格避孕1年，首選避孕套，亦選擇口服避孕藥。不選宮內(nèi)節(jié)育器，以免子宮穿孔或混淆子宮出血的原因。隨訪3、做婦科檢查：子宮大小及有無轉(zhuǎn)93侵蝕性葡萄胎定義：指葡萄胎組織侵入子宮肌層或轉(zhuǎn)移至子宮以外。因其具有惡性腫瘤行為而命名。多數(shù)發(fā)生在葡萄胎清除后6個(gè)月內(nèi)。轉(zhuǎn)移：侵蝕性葡萄胎的絨毛可侵入子宮肌層或血管或兩者皆有。起初為局部蔓延，水泡狀繼續(xù)發(fā)展侵入子宮肌層深部，甚至穿透肌壁引起腹腔內(nèi)出血；半數(shù)以上病例隨血行轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)處肺、陰道、腦。侵蝕性葡萄胎定義：指葡萄胎組織侵入子宮肌層或轉(zhuǎn)移至子宮以外。94病理大體：可見水泡狀物或血塊侵入子宮深肌層或血管或其他器官。鏡檢：有絨毛結(jié)構(gòu)，滋養(yǎng)細(xì)胞過度增生或不典型增生的程度不等，具有過度的侵蝕能力。病理大體：可見水泡狀物或血塊侵入子宮深肌層或血管或其他器官。95病理北京協(xié)和將其分3型：

I型：肉眼見大量水泡，形態(tài)似葡萄胎，但已侵入子宮肌層或血竇，很少出血壞死；

II型：肉眼見少量水泡或中等量水泡，滋養(yǎng)細(xì)胞中度增生，部分細(xì)胞分化不良，組織有出血、壞死；

III型：腫瘤幾乎全部為壞死組織和血塊，肉眼仔細(xì)觀察才能見到少數(shù)水泡，個(gè)別僅在顯微鏡下找到殘存腫大的絨毛，滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生并分化不良，形態(tài)上極似絨癌。病理北京協(xié)和將其分3型：96臨床表現(xiàn)1、原發(fā)灶表現(xiàn)：（1）最主要癥狀是陰道不規(guī)則流血，多數(shù)在葡萄胎清除后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)，量多少不等。（2）婦科檢查：子宮復(fù)舊延遲或不均勻增大，排出4~6周未恢復(fù)正常，黃素囊腫持續(xù)存在。（3）卵巢黃素化囊腫：由于HCG持續(xù)作用，在葡萄胎排空、流產(chǎn)或足月產(chǎn)后，倆側(cè)或一側(cè)卵巢黃素化囊腫可持續(xù)存在。（4）腹痛：若腫瘤組織穿破子宮，則表現(xiàn)腹痛及腹腔內(nèi)出血癥狀，有時(shí)觸及宮旁轉(zhuǎn)移性腫塊。臨床表現(xiàn)1、原發(fā)灶表現(xiàn)：97臨床表現(xiàn)

2、轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)：癥狀、體征視轉(zhuǎn)移部位而定。最常見部位是肺，其次是陰道、宮旁，腦轉(zhuǎn)移少見。（1）肺轉(zhuǎn)移：咳嗽、咯血，X線顯示肺野外帶單個(gè)或多個(gè)半透明小圓形陰影；（2）陰道轉(zhuǎn)移灶：表現(xiàn)為紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，潰破后大量出血；（3）腦轉(zhuǎn)移：出現(xiàn)頭痛、嘔吐、抽搐、偏癱及昏迷，一旦發(fā)生死亡率極高。臨床表現(xiàn)2、轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)：癥狀、體征98診斷病史及臨床表現(xiàn)：根據(jù)葡萄胎流產(chǎn)后半年內(nèi)出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)或轉(zhuǎn)移灶癥狀，結(jié)合輔助診斷方法→臨床診斷可確立。HCG連續(xù)測(cè)定：葡萄胎清除后或子宮切除術(shù)后8周以上HCG仍持續(xù)高于正常或HCG曾一度降至正常水平又迅速升高或定性試驗(yàn)陰性后又轉(zhuǎn)為陽性，臨床上已排除殘余葡萄胎、黃素囊腫或再次妊娠，可診斷為侵葡早期。

診斷病史及臨床表現(xiàn)：根據(jù)葡萄胎流產(chǎn)后半年內(nèi)出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)或99診斷聲象學(xué)檢查：B超為非侵入性檢查，可以早期發(fā)現(xiàn)葡萄胎組織侵入子宮肌層程度，協(xié)助診斷子宮內(nèi)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤病灶。宮壁顯示局灶性或彌漫性強(qiáng)光點(diǎn)或光團(tuán)與暗區(qū)相間的蜂窩樣病灶，應(yīng)考慮為侵蝕性葡萄胎或絨癌；組織學(xué)診斷：子宮肌層或子宮外轉(zhuǎn)移的切片中，見到絨毛結(jié)構(gòu)或絨毛退變痕跡，即可確診為侵蝕性葡萄胎。若原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶診斷不一致，只要在任一標(biāo)本中有絨毛結(jié)構(gòu)，即應(yīng)診斷為侵葡。診斷聲象學(xué)檢查：B超為非侵入性檢查，可以早期發(fā)現(xiàn)葡萄胎組織侵100處理化療：以化療為主，一般都能治愈，具體方案同絨癌。手術(shù)治療：病灶在子宮，化療無效，可考慮切除子宮。預(yù)后：一般均能治愈，個(gè)別病例可死于腦轉(zhuǎn)移。處理化療：以化療為主，一般都能治愈，具體方案同絨癌。101隨訪臨床痊愈出院后應(yīng)嚴(yán)密隨訪，觀察有無復(fù)發(fā)。第1次隨訪在出院后3個(gè)月，以后每6個(gè)月1次直至3年，以后每年1次直至5年，以后可每2年1次。隨訪內(nèi)容重點(diǎn)同葡萄胎。隨訪期間應(yīng)嚴(yán)隔避孕，應(yīng)于化療停止12個(gè)月方可妊娠。隨訪臨床痊愈出院后應(yīng)嚴(yán)密隨訪，觀察有無復(fù)發(fā)。102絨毛膜癌絨毛膜癌103概述絨癌為一種高度惡性腫瘤，早期可通過血道轉(zhuǎn)移至全身，破壞組織和器官。絨癌繼發(fā)與葡萄胎、流產(chǎn)或足月產(chǎn)后，其發(fā)生比率2：1：1。發(fā)病年齡：生育年齡婦女，也可發(fā)生于絕經(jīng)后——這是因?yàn)樽甜B(yǎng)細(xì)胞隱伏在非增殖狀態(tài)多年，以后因某種因素刺激變?yōu)榛钴S。絨癌以往死亡率極高，隨著HCG監(jiān)測(cè)技術(shù)進(jìn)步及化學(xué)治療的發(fā)展，使其預(yù)后有了顯著改變。概述絨癌為一種高度惡性腫瘤，早期可通過血道轉(zhuǎn)移至全身，破壞組104病理絨癌多數(shù)發(fā)生在子宮，但也有未見原發(fā)灶而只出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶者；子宮絨癌可形成單個(gè)或多個(gè)宮壁腫瘤，直徑2~3cm，也可10cm，表面呈紫藍(lán)色而切面呈暗紅色結(jié)節(jié)，常伴出血、壞死及感染，質(zhì)軟脆，極易出血。腫瘤可侵犯宮壁突入宮腔或突出漿膜層。宮旁靜脈中往往發(fā)現(xiàn)癌栓，卵巢也可形成黃素囊腫。病理絨癌多數(shù)發(fā)生在子宮，但也有未見原發(fā)灶而只出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶者；105病理絨癌鏡下只見增生的細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞大片地侵犯子宮肌層及血管，兩種細(xì)胞比例不一，排列紊亂，伴有大量出血、壞死，以致癌灶中無正常絨毛結(jié)構(gòu)。絨癌沒有其他癌腫所固有的結(jié)締組織性間質(zhì)細(xì)胞，也沒有固有的血管。絨癌主要經(jīng)血行播散發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移早而廣泛，最常見轉(zhuǎn)移部位是肺，依次為陰道、腦、肝、腎。病理絨癌鏡下只見增生的細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞大片地侵犯子106臨床表現(xiàn)陰道流血：產(chǎn)后，尤其在葡萄胎排空后1年出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血，量多少不定。也可表現(xiàn)為一段時(shí)間月經(jīng)正常，以后發(fā)生閉經(jīng)，然后陰道流血。有時(shí)子宮原發(fā)灶消失，而繼發(fā)灶發(fā)展，則無陰道流血癥狀。腹痛：癌組織侵及子宮壁或子宮腔積血引起下腹脹痛。也可因癌組織穿破子宮體或臟器轉(zhuǎn)移破裂而致急性腹痛。盆腔腫塊：因子宮內(nèi)病灶、闊韌帶血腫或卵巢黃素囊腫主訴下腹腫塊，婦檢可觸及腫塊，有時(shí)原發(fā)灶消失，子宮可不增大，黃素囊腫也不如葡萄胎明顯。臨床表現(xiàn)陰道流血：產(chǎn)后，尤其在葡萄胎排空后1年出現(xiàn)陰道不規(guī)則107臨床表現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)：

1）肺轉(zhuǎn)移：因轉(zhuǎn)移部位不同而產(chǎn)生各種癥狀。癌腫侵及支氣管：多有咳嗽、血痰或反復(fù)咯血阻塞支氣管：形成肺不張轉(zhuǎn)移灶近胸膜：出現(xiàn)胸痛及血胸急性肺栓塞：出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓及呼吸循環(huán)功能障礙

X線胸片最初表現(xiàn)為肺紋理增粗，很快出現(xiàn)小結(jié)節(jié)狀陰影，以后因病灶擴(kuò)大呈棉球狀，更大為團(tuán)塊狀。臨床表現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)：108臨床表現(xiàn)2）陰道轉(zhuǎn)移：為宮旁靜脈逆行性轉(zhuǎn)移所致，轉(zhuǎn)移灶多位于陰道前壁下段呈紫蘭色結(jié)節(jié)突起，破潰后可引起大出血。3）腦轉(zhuǎn)移：常繼發(fā)于肺轉(zhuǎn)移之后，出現(xiàn)一過性跌倒、失語、失明、頭痛、嘔吐、昏迷等癥狀，是絨癌致死的主要原因。臨床分3期：

I瘤栓期：因腦組織缺血出現(xiàn)一過性癥狀，如猝然跌倒、失語、失明等；

II腦瘤期：發(fā)生頭痛、嘔吐、抽搐、偏癱以至昏迷；

III腦疝期：病情逐漸加重，顱壓不斷升高，形成腦疝死亡。臨床表現(xiàn)2）陰道轉(zhuǎn)移：為宮旁靜脈逆行性轉(zhuǎn)移所致，轉(zhuǎn)移灶多位于109診斷

1、臨床特點(diǎn)：

1）凡流產(chǎn)、分娩、宮外孕以后出現(xiàn)癥狀或轉(zhuǎn)移灶；

2）并有HCG升高可診斷。葡萄胎流產(chǎn)后1年以上發(fā)病者——臨床可診斷絨癌。半年至1年內(nèi)發(fā)病則侵葡、絨癌均有可能——需經(jīng)組織學(xué)檢查鑒別。診斷1、臨床特點(diǎn)：110診斷

2、HCG測(cè)定：是診斷絨癌最重要手段。（1）葡萄胎清除后9周以上；（2）或流產(chǎn)、足月產(chǎn)、異位妊娠后