糖尿病的急慢性并發(fā)癥及其處理課件

糖尿病的急慢性并發(fā)癥

及其處理糖尿病的急慢性并發(fā)癥

及其處理1糖尿病：現(xiàn)代生活的主要流行病在未來25年內(nèi)，全球糖尿病的患病率將是現(xiàn)在的2倍在西方國家，2型糖尿病已成為主要的醫(yī)療保健負擔，占住院費用的10%糖尿病：現(xiàn)代生活的主要流行病在未來25年內(nèi)，全球糖尿病的患病2全球糖尿病人數(shù)預測全球糖尿病人數(shù)預測3糖尿病在中國目前1500萬糖尿病5000萬--2025年1000萬未診斷患病率(香港8%)兒童肥胖糖尿病在中國目前1500萬糖尿病4糖尿病和生活方式體力活動減少基因易感性糖尿病表型食物來源增多中心性肥胖胰島素抵抗細胞功能不全高血壓血脂異常糖尿病和生活方式體力活動減少基因易感性糖尿病表型食物來源增多52型糖尿病的處理短期良好的代謝控制長期避免糖尿病并發(fā)癥提高長期存活率2型糖尿病的處理短期6糖尿病的急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒糖尿病高滲性非酸中毒糖尿病乳酸酸中毒混合性昏迷糖尿病的急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒7糖尿病酮癥酸中毒常在急性感染、外傷、手術、飲食過度、突然中斷胰島素治療、妊娠或分娩等誘因下發(fā)生常見于1型糖尿病患者2型糖尿病在上述誘因下也可發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒常在急性感染、外傷、手術、飲食過度、突然中斷8糖尿病酮癥酸中毒1.診斷原有的糖尿病癥狀加重出現(xiàn)酮癥酸中毒、脫水休克、昏迷等臨床表現(xiàn)尿糖及尿酮(乙酰乙酸及丙酮)定性試驗強陽性；血糖多數(shù)在16.6~27.7mmol/l;血酮常>50mg/dl(即>5mmol/l)；血pH<7.35、血HCO3<16mmol/l或血CO2CP<20mmol/l應與其他疾病引起的昏迷相鑒別，如腦血管意外、尿毒癥、急性中毒及嚴重感染等。尚應與低血糖昏迷、乳酸性酸中毒及高滲性昏迷相鑒別-糖尿病酮癥酸中毒1.診斷-9糖尿病酮癥酸中毒2.處理住院急救準備重病特護治療單胰島素，初始量0.1u/kg.h,密切監(jiān)測血糖補液，糾正循環(huán)衰竭補鉀，若無高血鉀，尿量>30ml/h即應補鉀合理糾正酸中毒,直至血pH>7.2,HCO3>10mmol/l停補堿-糖尿病酮癥酸中毒2.處理-10糖尿病高滲性非酮癥性昏迷糖尿病高滲性非酮癥性昏迷，主要見于中、老年糖尿病者，特別是60歲以上的病例糖尿病高滲性非酮癥性昏迷糖尿病高滲性非酮癥性昏迷，主要見于中11糖尿病高滲性非酮癥性昏迷1.診斷常在某些疾病，如嚴重灼傷、急性胰腺炎、甲狀腺功能亢進癥、尿崩癥及劇烈嘔吐及腹瀉等時發(fā)生；藥物如苯妥英鈉、噻嗪類利尿劑及糖皮質(zhì)激素，透析和高滲葡萄糖靜脈推注及滴注等也可誘發(fā)起病緩慢，以意識障礙為主脫水極為嚴重可出現(xiàn)中樞性高熱，體溫高達40℃以上酮癥酸中毒少見，即使出現(xiàn)也甚輕微血糖>33.3mmol/l;血鈉>145mmol/l;血漿滲透壓>350mOsm/l;尿糖強陽性；尿酮體陰性或弱陽性；血pH基本正常糖尿病高滲性非酮癥性昏迷1.診斷12糖尿病高滲性非酮癥性昏迷2.處理住院急救補液：無休克而滲透壓明顯增高者可給予0.6%低滲氯化鈉溶液，補充估計失水總量的一半左右。如無心、腎功能障礙，于第1~2小時內(nèi)可快速補液，繼以2~4小時1000ml的速度靜滴。應觀察心、腎功能。胰島素治療及補鉀原則與酮癥酸中毒相同。積極去除誘因及治療并發(fā)癥糖尿病高滲性非酮癥性昏迷2.處理13糖尿病乳酸性酸中毒臨床上乳酸血濃度>2mmol/l，血pH<7.37，HCO3濃度≤10mmol/l，而無其他酸中毒原因時，稱為高乳酸性血癥；糖尿病患者乳酸≥5mmol/l，pH<7.37(動脈血)稱為糖尿病乳酸性酸中毒。-糖尿病乳酸性酸中毒臨床上乳酸血濃度>2mmol/l，血pH<14糖尿病乳酸性酸中毒1.診斷有糖尿病史，休克、缺氧和(或)應用雙胍類藥物史起病較急，有原因不明的大呼吸、神志模糊、嗜睡、昏迷等癥狀，有時伴惡心、嘔吐、腹痛、偶有腹瀉，體溫可下降。缺氧者常伴有紫紺、休克等癥狀血pH<7.35,血碳酸氫根<20mmol/l,陰離子間隙(AG)>18mmol/l{AG=2[Na+(mmo/l)+K+(mmol/l)]-[CI-(mmol/l)+HCO3(mmol/l)]};參考值為9~16mmol/l.如能排除酮癥酸中毒、腎衰竭等，則應考慮乳酸性酸中毒的可能血乳酸水平升高：血乳酸水平在2~5mmol/l時，患者多呈代嘗性酸中毒，血乳酸水平>5mmol/l可確診乳酸性酸中毒_糖尿病乳酸性酸中毒1.診斷_15糖尿病乳酸性酸中毒2.治療住院急救盡快消除誘因積極糾正休克和缺氧。合理糾正酸中毒，可參考糖尿病酮癥酸中毒治療應予以小劑量(每小時0.1u/kg)普通胰島素靜脈滴注，血糖<13.9mmol/l(250mg/dl)時，在滴注胰島素時應同時給5%葡萄糖液必要時可采用腹膜透析或血液透析治療，以清除體內(nèi)乳酸和相關藥物有效抗生素積極治療，控制可能合并的感染，加強護理和支持療法糖尿病乳酸性酸中毒2.治療16糖尿病的慢性并發(fā)癥糖尿病性視網(wǎng)膜并發(fā)癥糖尿病性心臟并發(fā)癥糖尿病性周圍血管并發(fā)癥糖尿病性腎病并發(fā)癥糖尿病性神經(jīng)并發(fā)癥糖尿病性功能障礙糖尿病足糖尿病的慢性并發(fā)癥糖尿病性視網(wǎng)膜并發(fā)癥17危險因素和并發(fā)癥微血管病變眼睛腎臟神經(jīng)大血管病變?nèi)毖孕呐K病中風周圍血管病變高血糖高血壓血脂異常吸煙凝血功能障礙足危險因素和并發(fā)癥微血管病變大血管病變高血糖高血壓血脂異常18糖尿病性視網(wǎng)膜病變1. 為糖尿病的特征性眼部并發(fā)癥 視網(wǎng)膜病變從非增殖性向增殖性發(fā)展2. 糖尿病性視網(wǎng)膜病變的診斷和評估 臨床上多依靠檢眼底鏡及熒光素血管造影3. 治療： 須視患者的全身狀況，由眼科和糖尿病專科醫(yī)師聯(lián)手治療嚴格控制血糖 嚴格控制血壓抗凝藥物的應用 激光治療玻璃體切割糖尿病性視網(wǎng)膜病變1. 為糖尿病的特征性眼部并發(fā)癥19糖尿病性白內(nèi)障1.臨床表現(xiàn)雙眼同時發(fā)生，起初表現(xiàn)為晶體前后囊下點狀或片狀白色渾濁，逐漸向皮質(zhì)深層發(fā)展，最終全部渾濁，進展可以很迅速2.治療藥物治療療效不肯定備戴能吸收紫外線的眼鏡手術并行人工晶體植入糖尿病性白內(nèi)障1.臨床表現(xiàn)20糖尿病性心臟病變指糖尿病病人所并發(fā)或伴發(fā)的心臟病，是在糖、脂肪等代謝紊亂的基礎上所發(fā)生的心臟大血管、微血管病變糖尿病性心臟病變指糖尿病病人所并發(fā)或伴發(fā)的心臟病，是在糖、脂21糖尿病性心臟病變1.診斷(1)糖尿病冠心病確診為糖尿病者曾出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死或心力衰竭者心電圖S-T段呈水平型或下斜型降低，且≥0.05mV，T波呈低平、雙相或倒置型冠脈造影顯示確定有冠心病存在應用放射性核素鉈進行心肌梗死定位和冠心病早期診斷MRI提示心臟大血管病變和心肌梗死部位排除其他器質(zhì)性心臟病糖尿病性心臟病變1.診斷22糖尿病性心臟病變(2)糖尿病心肌病變確診為糖尿病，排除其他原因的心肌病有心絞痛、心律失常(如奔馬律)、心臟擴大、心力衰竭存在經(jīng)放射性核素和MRI檢查提示心肌病的存在。心動超聲圖示左心室舒張功能減退，心肌順應性差冠脈造影顯示無大冠狀動脈病變，或存在心肌內(nèi)小冠狀動脈和廣泛微血管病變糖尿病性心臟病變(2)糖尿病心肌病變23糖尿病性心臟病變(3)糖尿病心臟植物神經(jīng)病變確診為糖尿病休息時心率每分鐘>90次，或心率快而固定，且不受各種條件反射所影響直立位低血壓。立位較臥位收縮壓降低≥4kPa(30mmHg)和舒張壓降低≥

2.67kPa(20mmHg)約1/3易發(fā)生無痛性心肌梗死深呼吸時每分鐘心率差≤10次；立臥位每分鐘心率差≤10次；乏氏動作反應指數(shù)≤1.1；心率立臥差30/15，比值<1.03糖尿病性心臟病變(3)糖尿病心臟植物神經(jīng)病變24糖尿病性心臟病變2.治療(1)理想控制血糖、血壓和血脂,無高血壓；而有左室功能受損者也可用ACEI(2)心絞痛的治療原則休息：一般病人停止活動后癥狀即可消除抗心絞痛藥物治療：主要有硝酸酯類、鈣通道拮抗劑和-受體阻滯劑，視病情和全身情況決定用藥措施。在心肌病變時可試用輔酶Q10。積極治療無改善，或疑有心肌梗死時，住院診治避免各種誘因：調(diào)節(jié)飲食，預防發(fā)作(3)急性心肌梗死的治療原則須住院急救：均應進入急救監(jiān)護室，吸氧，心電和血壓監(jiān)測解除疼痛：首選麻醉鎮(zhèn)痛劑心肌再灌注：凡有適應癥者盡早靜脈用溶栓藥(4)心律失常和心力衰竭的治療原則上同非糖尿病病人的治療糖尿病性心臟病變2.治療25糖尿病性周圍血管病變指周圍大、中型動脈硬化病變1.診斷確診糖尿病肢體末端皮溫降低、動脈搏動減弱或消失、間隙性跛行等彩色超聲波顯示動脈硬化，動脈壁粥樣斑塊形成，血流量及速度下降2.治療嚴格控制血糖、血脂和血壓抗血小板聚集，降低血液粘滯度：常用藥物有阿司匹林、噻氯匹定、巡能泰、培達等擴血管藥物治療糖尿病性周圍血管病變指周圍大、中型動脈硬化病變26糖尿病腎病糖尿病腎病在1型糖尿病患者發(fā)生率為20%~40%；在2型糖尿病患者中，發(fā)生率為10%~30%.臨床表現(xiàn)為蛋白尿、浮腫、高血壓和腎功能不全。糖尿病患者死于腎功能衰竭者約占5%~10%糖尿病腎病糖尿病腎病在1型糖尿病患者發(fā)生率為20%~40%27糖尿病腎病1.診斷依據(jù)糖尿病史伴蛋白尿2+，或半年內(nèi)查2~3次尿白蛋白排泄率(UAER)，平均值達到20~200ug/min(或50-300mg24h)可診斷早期糖尿病腎病。UAER持續(xù)>200ug/min(或>300mg/24h)可診斷為臨床糖尿病腎病可伴糖尿病視網(wǎng)膜病變和(或)神經(jīng)病變等其他慢性并發(fā)癥最重要的加重因素是高血壓應排除其他腎臟病糖尿病腎病1.診斷依據(jù)28糖尿病腎病2.治療嚴格控制血糖、血壓和血脂水平飲食中蛋白攝入量以每日不超過0.8g/kg為宜，并給予優(yōu)質(zhì)蛋白，水腫者須限制鈉的攝入腎小球濾過率下降明顯者采用短效胰島素，不宜用經(jīng)腎排泄的口服抗糖尿病藥及中長效胰島素，用降糖藥必需經(jīng)常監(jiān)測血糖，防范低血糖控制高血壓，使血壓盡量降至17.3/10.6kPa(130/80mmHg).并避免直立位性低血壓。不論有無高血壓均應首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，如開博通等腎功能衰竭者用低蛋白飲食以每日0.6g/kg為宜?？杉佑帽匦璋被?，適當減少蛋白攝入量。宜減少胰島素用量，以血糖作為胰島素用量調(diào)整的指標，需行透析治療或腎移植糖尿病腎病2.治療29糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病常見的并發(fā)癥。神經(jīng)系統(tǒng)任何部位均可累及，包括糖尿病周圍神經(jīng)病變(最為常見)、糖尿病植物神經(jīng)病變和糖尿病中樞神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病常見的并發(fā)癥。神經(jīng)系統(tǒng)任30糖尿病神經(jīng)病變1.糖尿病周圍神經(jīng)病變(1)臨床表現(xiàn)早期以感覺障礙為主，下肢較上肢為重，特點為呈襪狀或手套樣分布可呈對稱性疼痛，疼痛性質(zhì)為刺痛、灼痛、鉆鑿痛；觸痛覺過敏感覺異常有麻木、蟻走、蟲爬、發(fā)熱及觸電樣感覺當運動神經(jīng)累及時常有不同程度肌力減退，晚期有營養(yǎng)不良性肌萎縮糖尿病神經(jīng)病變1.糖尿病周圍神經(jīng)病變31糖尿病神經(jīng)病變(2)診斷肌電圖及神經(jīng)傳導電位檢查，必要時再行周圍神經(jīng)和肌肉組織檢查(3)治療嚴格控制血糖、血脂和血壓水平為治療基礎周圍神經(jīng)病變治療：甲鈷胺500ug，隔日肌注一次，連續(xù)8周后改口服一次500ug,每日1~3次；試用醛糖還原酶抑制劑tolrestat；尚可應用尼莫地平及其他中藥活血化瘀痛性神經(jīng)病變者，可用：甲鈷胺1000ug/d，肌注，連續(xù)8周，以后可口服；卡馬西平(600~1200mg/d),注意肝功能和白細胞；優(yōu)布芬或扶他林等；可試用針炙療法糖尿病神經(jīng)病變(2)診斷32糖尿病神經(jīng)病變2.糖尿病植物神經(jīng)病變診斷與治療(1)心血管植物神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變2.糖尿病植物神經(jīng)病變診斷與治療33糖尿病神經(jīng)病變(2)糖尿病性神經(jīng)原性膀胱病變系糖尿病導致膀胱感覺喪失引起的排尿功能障礙。早期可有排尿次數(shù)減少、尿流無力、排尿啟動延遲、充溢性尿失禁、膀胱排空不全等尿流動力學檢查異常，有尿排空障礙和尿潴溜早期指導病人定期排尿，保持膀胱內(nèi)壓力，而不致引起上尿路的損害防止尿路感染，保護腎臟功能必要時導尿上述方法無效時可行手術治療糖尿病神經(jīng)病變(2)糖尿病性神經(jīng)原性膀胱病變34糖尿病神經(jīng)病變(3) 胃輕癱：早飽、腹脹等排空障礙。試用胃復安、嗎叮啉腹瀉：多屬夜間無痛性腹瀉。診斷須排除感染，可用鞣酸蛋白、次碳酸鉍。便秘可用緩瀉劑等直立位低血壓可用彈力長襪和中藥升脈散；自臥位起立時，動作要慢糖尿病神經(jīng)病變(3) 胃輕癱：早飽、腹脹等排空障礙。試用胃復35糖尿病勃起功能障礙勃起功能障礙(erectiledysfunction)指不能達到或維持充分的勃起以獲得滿意的性生活防治的基礎是嚴格控制血糖，藥物治療有突觸前2受體阻滯劑萎為活及磷酸二酯酶-5阻滯劑昔酚(偉哥)，有明顯冠心病及心功能不全者慎用或禁用糖尿病勃起功能障礙勃起功能障礙(erectiledysfu36糖尿病足1.原因周圍神經(jīng)病變伴痛覺消失是足部潰瘍最常見的原因。神經(jīng)性潰瘍發(fā)生在壓力高的部位，故常在足底面，形成胼胝也是這種壓力的后果周圍血管病變也能引起足部潰瘍，多發(fā)在足的邊緣，并常伴有疼痛。周圍血管病變可影響愈合，故在神經(jīng)性潰瘍的發(fā)生中也起重要作用糖尿病足1.原因37糖尿病足2.檢查常規(guī)檢查足部感覺或足背動脈搏動是發(fā)現(xiàn)早期病變最重要的方法。建議用5.07/10克單尼龍絲測定感覺，當施加10克壓力時，它就會彎曲(圖4)，正常時受試者能感覺到壓力。若多次測定受試者不能感覺到這個壓力，說明這只足的感覺已喪失，已處于發(fā)生足潰瘍的潛在危險中糖尿病足2.檢查38糖尿病足3.防治理想控制血糖、血脂和血壓的水平，戒煙降低足局部的壓力負荷，去除胼胝，穿寬松的鞋子或設計合適的鞋墊及定模鞋靴采用必要的抗生素，控制感染采用單一的止痛藥或三環(huán)類抗抑郁藥緩解疼痛。參見痛性神經(jīng)病變及周圍血管病變治療糖尿病足教育，消除潰瘍潛在危險，防止發(fā)生截肢，參見指導患者自我保健與護理必要時截肢或作血管重建術糖尿病足3.防治39UKPDS：2型糖尿病患者的并發(fā)癥診斷時平均年齡52歲50%以上的病人已有糖尿病并發(fā)癥的證據(jù)15年以后58%的病人至少有1項顯著的并發(fā)癥UKPDS：2型糖尿病患者的并發(fā)癥診斷時40與HbA1C相關的危險HbA1C每增加1%，下列事件危險性增加：糖尿病相關死亡 21%心肌梗塞 14%周圍血管疾病 43%微血管疾病 37%白內(nèi)障摘除 19%與HbA1C相關的危險HbA1C每增加1%，下列事件危險性增41高血糖和并發(fā)癥每10病人年的發(fā)生率(%)2型糖尿病HbAIC變化(%)高血糖和并發(fā)癥每10病人年的發(fā)生率(%)2型糖尿病HbAIC42UKPDS血糖控制研究目的：回答二個問題：i)良好的血糖控制能預防臨床并發(fā)癥嗎？ii)各類藥物治療有獨特的優(yōu)點或缺點嗎？磺脲類胰島素二甲雙胍UKPDS血糖控制研究目的：43血糖研究：主要結(jié)果強化治療 常規(guī)治療HbAIC7.0% HbAIC7.9%任何糖尿病相關終點 12% P=0.029微血管病變終點 25% P=0.009912年時的視網(wǎng)膜病變 21% P=0.01512年時白蛋白尿 33% P=0.000054死亡率，中風，心臟病發(fā)作 NS 比較血糖研究：主要結(jié)果強化治療 常規(guī)治療比較44二甲雙胍降低超重2型糖尿病患者

微血管和大血管并發(fā)癥*的發(fā)生率* 猝死，死于高/低血糖，致死性或非致死性心肌梗塞，心絞痛，心力衰竭，中風。腎功能衰竭截肢，玻璃體出血，需激光治療的視網(wǎng)膜病變，單眼失明或白內(nèi)障摘除降低32%NSP=0.0034P=0.0023每1000病人年的發(fā)生率二甲雙胍降低超重2型糖尿病患者

微血管和大血管并發(fā)癥*的發(fā)生45UKPDS:二甲雙胍在超重病人中的研究結(jié)果 二甲雙胍 磺脲類/胰島素強化強化 危險性改變* P值 危險性改變* P值任何糖尿病相關終點 32% 0.0023 7% NS糖尿病相關死亡 42% 0.017 20% NS任何原因死亡率 36% 0.011 8% NS心肌梗塞 39% 0.01 21% NS微血管病變 29% NS 16% NS*與常規(guī)治療組相比各種糖尿病強化治療均可降低微血管并發(fā)癥，但降低大血管并發(fā)癥，唯二甲雙胍有肯定作用UKPDS:二甲雙胍在超重病人中的研究結(jié)果 二甲雙胍 磺46糖尿病的急慢性并發(fā)癥

及其處理糖尿病的急慢性并發(fā)癥

及其處理47糖尿病：現(xiàn)代生活的主要流行病在未來25年內(nèi)，全球糖尿病的患病率將是現(xiàn)在的2倍在西方國家，2型糖尿病已成為主要的醫(yī)療保健負擔，占住院費用的10%糖尿病：現(xiàn)代生活的主要流行病在未來25年內(nèi)，全球糖尿病的患病48全球糖尿病人數(shù)預測全球糖尿病人數(shù)預測49糖尿病在中國目前1500萬糖尿病5000萬--2025年1000萬未診斷患病率(香港8%)兒童肥胖糖尿病在中國目前1500萬糖尿病50糖尿病和生活方式體力活動減少基因易感性糖尿病表型食物來源增多中心性肥胖胰島素抵抗細胞功能不全高血壓血脂異常糖尿病和生活方式體力活動減少基因易感性糖尿病表型食物來源增多512型糖尿病的處理短期良好的代謝控制長期避免糖尿病并發(fā)癥提高長期存活率2型糖尿病的處理短期52糖尿病的急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒糖尿病高滲性非酸中毒糖尿病乳酸酸中毒混合性昏迷糖尿病的急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒53糖尿病酮癥酸中毒常在急性感染、外傷、手術、飲食過度、突然中斷胰島素治療、妊娠或分娩等誘因下發(fā)生常見于1型糖尿病患者2型糖尿病在上述誘因下也可發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒常在急性感染、外傷、手術、飲食過度、突然中斷54糖尿病酮癥酸中毒1.診斷原有的糖尿病癥狀加重出現(xiàn)酮癥酸中毒、脫水休克、昏迷等臨床表現(xiàn)尿糖及尿酮(乙酰乙酸及丙酮)定性試驗強陽性；血糖多數(shù)在16.6~27.7mmol/l;血酮常>50mg/dl(即>5mmol/l)；血pH<7.35、血HCO3<16mmol/l或血CO2CP<20mmol/l應與其他疾病引起的昏迷相鑒別，如腦血管意外、尿毒癥、急性中毒及嚴重感染等。尚應與低血糖昏迷、乳酸性酸中毒及高滲性昏迷相鑒別-糖尿病酮癥酸中毒1.診斷-55糖尿病酮癥酸中毒2.處理住院急救準備重病特護治療單胰島素，初始量0.1u/kg.h,密切監(jiān)測血糖補液，糾正循環(huán)衰竭補鉀，若無高血鉀，尿量>30ml/h即應補鉀合理糾正酸中毒,直至血pH>7.2,HCO3>10mmol/l停補堿-糖尿病酮癥酸中毒2.處理-56糖尿病高滲性非酮癥性昏迷糖尿病高滲性非酮癥性昏迷，主要見于中、老年糖尿病者，特別是60歲以上的病例糖尿病高滲性非酮癥性昏迷糖尿病高滲性非酮癥性昏迷，主要見于中57糖尿病高滲性非酮癥性昏迷1.診斷常在某些疾病，如嚴重灼傷、急性胰腺炎、甲狀腺功能亢進癥、尿崩癥及劇烈嘔吐及腹瀉等時發(fā)生；藥物如苯妥英鈉、噻嗪類利尿劑及糖皮質(zhì)激素，透析和高滲葡萄糖靜脈推注及滴注等也可誘發(fā)起病緩慢，以意識障礙為主脫水極為嚴重可出現(xiàn)中樞性高熱，體溫高達40℃以上酮癥酸中毒少見，即使出現(xiàn)也甚輕微血糖>33.3mmol/l;血鈉>145mmol/l;血漿滲透壓>350mOsm/l;尿糖強陽性；尿酮體陰性或弱陽性；血pH基本正常糖尿病高滲性非酮癥性昏迷1.診斷58糖尿病高滲性非酮癥性昏迷2.處理住院急救補液：無休克而滲透壓明顯增高者可給予0.6%低滲氯化鈉溶液，補充估計失水總量的一半左右。如無心、腎功能障礙，于第1~2小時內(nèi)可快速補液，繼以2~4小時1000ml的速度靜滴。應觀察心、腎功能。胰島素治療及補鉀原則與酮癥酸中毒相同。積極去除誘因及治療并發(fā)癥糖尿病高滲性非酮癥性昏迷2.處理59糖尿病乳酸性酸中毒臨床上乳酸血濃度>2mmol/l，血pH<7.37，HCO3濃度≤10mmol/l，而無其他酸中毒原因時，稱為高乳酸性血癥；糖尿病患者乳酸≥5mmol/l，pH<7.37(動脈血)稱為糖尿病乳酸性酸中毒。-糖尿病乳酸性酸中毒臨床上乳酸血濃度>2mmol/l，血pH<60糖尿病乳酸性酸中毒1.診斷有糖尿病史，休克、缺氧和(或)應用雙胍類藥物史起病較急，有原因不明的大呼吸、神志模糊、嗜睡、昏迷等癥狀，有時伴惡心、嘔吐、腹痛、偶有腹瀉，體溫可下降。缺氧者常伴有紫紺、休克等癥狀血pH<7.35,血碳酸氫根<20mmol/l,陰離子間隙(AG)>18mmol/l{AG=2[Na+(mmo/l)+K+(mmol/l)]-[CI-(mmol/l)+HCO3(mmol/l)]};參考值為9~16mmol/l.如能排除酮癥酸中毒、腎衰竭等，則應考慮乳酸性酸中毒的可能血乳酸水平升高：血乳酸水平在2~5mmol/l時，患者多呈代嘗性酸中毒，血乳酸水平>5mmol/l可確診乳酸性酸中毒_糖尿病乳酸性酸中毒1.診斷_61糖尿病乳酸性酸中毒2.治療住院急救盡快消除誘因積極糾正休克和缺氧。合理糾正酸中毒，可參考糖尿病酮癥酸中毒治療應予以小劑量(每小時0.1u/kg)普通胰島素靜脈滴注，血糖<13.9mmol/l(250mg/dl)時，在滴注胰島素時應同時給5%葡萄糖液必要時可采用腹膜透析或血液透析治療，以清除體內(nèi)乳酸和相關藥物有效抗生素積極治療，控制可能合并的感染，加強護理和支持療法糖尿病乳酸性酸中毒2.治療62糖尿病的慢性并發(fā)癥糖尿病性視網(wǎng)膜并發(fā)癥糖尿病性心臟并發(fā)癥糖尿病性周圍血管并發(fā)癥糖尿病性腎病并發(fā)癥糖尿病性神經(jīng)并發(fā)癥糖尿病性功能障礙糖尿病足糖尿病的慢性并發(fā)癥糖尿病性視網(wǎng)膜并發(fā)癥63危險因素和并發(fā)癥微血管病變眼睛腎臟神經(jīng)大血管病變?nèi)毖孕呐K病中風周圍血管病變高血糖高血壓血脂異常吸煙凝血功能障礙足危險因素和并發(fā)癥微血管病變大血管病變高血糖高血壓血脂異常64糖尿病性視網(wǎng)膜病變1. 為糖尿病的特征性眼部并發(fā)癥 視網(wǎng)膜病變從非增殖性向增殖性發(fā)展2. 糖尿病性視網(wǎng)膜病變的診斷和評估 臨床上多依靠檢眼底鏡及熒光素血管造影3. 治療： 須視患者的全身狀況，由眼科和糖尿病專科醫(yī)師聯(lián)手治療嚴格控制血糖 嚴格控制血壓抗凝藥物的應用 激光治療玻璃體切割糖尿病性視網(wǎng)膜病變1. 為糖尿病的特征性眼部并發(fā)癥65糖尿病性白內(nèi)障1.臨床表現(xiàn)雙眼同時發(fā)生，起初表現(xiàn)為晶體前后囊下點狀或片狀白色渾濁，逐漸向皮質(zhì)深層發(fā)展，最終全部渾濁，進展可以很迅速2.治療藥物治療療效不肯定備戴能吸收紫外線的眼鏡手術并行人工晶體植入糖尿病性白內(nèi)障1.臨床表現(xiàn)66糖尿病性心臟病變指糖尿病病人所并發(fā)或伴發(fā)的心臟病，是在糖、脂肪等代謝紊亂的基礎上所發(fā)生的心臟大血管、微血管病變糖尿病性心臟病變指糖尿病病人所并發(fā)或伴發(fā)的心臟病，是在糖、脂67糖尿病性心臟病變1.診斷(1)糖尿病冠心病確診為糖尿病者曾出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死或心力衰竭者心電圖S-T段呈水平型或下斜型降低，且≥0.05mV，T波呈低平、雙相或倒置型冠脈造影顯示確定有冠心病存在應用放射性核素鉈進行心肌梗死定位和冠心病早期診斷MRI提示心臟大血管病變和心肌梗死部位排除其他器質(zhì)性心臟病糖尿病性心臟病變1.診斷68糖尿病性心臟病變(2)糖尿病心肌病變確診為糖尿病，排除其他原因的心肌病有心絞痛、心律失常(如奔馬律)、心臟擴大、心力衰竭存在經(jīng)放射性核素和MRI檢查提示心肌病的存在。心動超聲圖示左心室舒張功能減退，心肌順應性差冠脈造影顯示無大冠狀動脈病變，或存在心肌內(nèi)小冠狀動脈和廣泛微血管病變糖尿病性心臟病變(2)糖尿病心肌病變69糖尿病性心臟病變(3)糖尿病心臟植物神經(jīng)病變確診為糖尿病休息時心率每分鐘>90次，或心率快而固定，且不受各種條件反射所影響直立位低血壓。立位較臥位收縮壓降低≥4kPa(30mmHg)和舒張壓降低≥

2.67kPa(20mmHg)約1/3易發(fā)生無痛性心肌梗死深呼吸時每分鐘心率差≤10次；立臥位每分鐘心率差≤10次；乏氏動作反應指數(shù)≤1.1；心率立臥差30/15，比值<1.03糖尿病性心臟病變(3)糖尿病心臟植物神經(jīng)病變70糖尿病性心臟病變2.治療(1)理想控制血糖、血壓和血脂,無高血壓；而有左室功能受損者也可用ACEI(2)心絞痛的治療原則休息：一般病人停止活動后癥狀即可消除抗心絞痛藥物治療：主要有硝酸酯類、鈣通道拮抗劑和-受體阻滯劑，視病情和全身情況決定用藥措施。在心肌病變時可試用輔酶Q10。積極治療無改善，或疑有心肌梗死時，住院診治避免各種誘因：調(diào)節(jié)飲食，預防發(fā)作(3)急性心肌梗死的治療原則須住院急救：均應進入急救監(jiān)護室，吸氧，心電和血壓監(jiān)測解除疼痛：首選麻醉鎮(zhèn)痛劑心肌再灌注：凡有適應癥者盡早靜脈用溶栓藥(4)心律失常和心力衰竭的治療原則上同非糖尿病病人的治療糖尿病性心臟病變2.治療71糖尿病性周圍血管病變指周圍大、中型動脈硬化病變1.診斷確診糖尿病肢體末端皮溫降低、動脈搏動減弱或消失、間隙性跛行等彩色超聲波顯示動脈硬化，動脈壁粥樣斑塊形成，血流量及速度下降2.治療嚴格控制血糖、血脂和血壓抗血小板聚集，降低血液粘滯度：常用藥物有阿司匹林、噻氯匹定、巡能泰、培達等擴血管藥物治療糖尿病性周圍血管病變指周圍大、中型動脈硬化病變72糖尿病腎病糖尿病腎病在1型糖尿病患者發(fā)生率為20%~40%；在2型糖尿病患者中，發(fā)生率為10%~30%.臨床表現(xiàn)為蛋白尿、浮腫、高血壓和腎功能不全。糖尿病患者死于腎功能衰竭者約占5%~10%糖尿病腎病糖尿病腎病在1型糖尿病患者發(fā)生率為20%~40%73糖尿病腎病1.診斷依據(jù)糖尿病史伴蛋白尿2+，或半年內(nèi)查2~3次尿白蛋白排泄率(UAER)，平均值達到20~200ug/min(或50-300mg24h)可診斷早期糖尿病腎病。UAER持續(xù)>200ug/min(或>300mg/24h)可診斷為臨床糖尿病腎病可伴糖尿病視網(wǎng)膜病變和(或)神經(jīng)病變等其他慢性并發(fā)癥最重要的加重因素是高血壓應排除其他腎臟病糖尿病腎病1.診斷依據(jù)74糖尿病腎病2.治療嚴格控制血糖、血壓和血脂水平飲食中蛋白攝入量以每日不超過0.8g/kg為宜，并給予優(yōu)質(zhì)蛋白，水腫者須限制鈉的攝入腎小球濾過率下降明顯者采用短效胰島素，不宜用經(jīng)腎排泄的口服抗糖尿病藥及中長效胰島素，用降糖藥必需經(jīng)常監(jiān)測血糖，防范低血糖控制高血壓，使血壓盡量降至17.3/10.6kPa(130/80mmHg).并避免直立位性低血壓。不論有無高血壓均應首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，如開博通等腎功能衰竭者用低蛋白飲食以每日0.6g/kg為宜?？杉佑帽匦璋被?，適當減少蛋白攝入量。宜減少胰島素用量，以血糖作為胰島素用量調(diào)整的指標，需行透析治療或腎移植糖尿病腎病2.治療75糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病常見的并發(fā)癥。神經(jīng)系統(tǒng)任何部位均可累及，包括糖尿病周圍神經(jīng)病變(最為常見)、糖尿病植物神經(jīng)病變和糖尿病中樞神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病常見的并發(fā)癥。神經(jīng)系統(tǒng)任76糖尿病神經(jīng)病變1.糖尿病周圍神經(jīng)病變(1)臨床表現(xiàn)早期以感覺障礙為主，下肢較上肢為重，特點為呈襪狀或手套樣分布可呈對稱性疼痛，疼痛性質(zhì)為刺痛、灼痛、鉆鑿痛；觸痛覺過敏感覺異常有麻木、蟻走、蟲爬、發(fā)熱及觸電樣感覺當運動神經(jīng)累及時常有不同程度肌力減退，晚期有營養(yǎng)不良性肌萎縮糖尿病神經(jīng)病變1.糖尿病周圍神經(jīng)病變77糖尿病神經(jīng)病變(2)診斷肌電圖及神經(jīng)傳導電位檢查，必要時再行周圍神經(jīng)和肌肉組織檢查(3)治療嚴格控制血糖、血脂和血壓水平為治療基礎周圍神經(jīng)病變治療：甲鈷胺500ug，隔日肌注一次，連續(xù)8周后改口服一次500ug,每日1~3次；試用醛糖還原酶抑制劑tolrestat；尚可應用尼莫地平及其他中藥活血化瘀痛性神經(jīng)病變者，可用：甲鈷胺1000ug/d，肌注，連續(xù)8周，以后可口服；卡馬西平(600~1200mg/d),注意肝功能和白細胞；優(yōu)布芬或扶他林等；可試用針炙療法糖尿病神經(jīng)病變(2)診斷78糖尿病神經(jīng)病變2.糖尿病植物神經(jīng)病變診斷與治療(1)心血管植物神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變2.糖尿病植物神經(jīng)病變診斷與治療79糖尿病神經(jīng)病變(2)糖尿病性神經(jīng)原性膀胱病變系糖尿病導致膀胱感覺喪失引起的排尿功能障礙。早期可有排尿次數(shù)減少、尿流無力、排尿啟動延遲、充溢性尿失禁、膀胱排空不全等尿流動力學檢查異常，有尿排空障礙和尿潴溜早期指導病人定期排尿，保持膀胱內(nèi)壓力，而不致引起上尿路的損害防止尿路感染，保護腎臟功能必要時導尿上述方法無效時可行手術治療糖尿病神經(jīng)病變(2)糖尿病性神經(jīng)原性膀胱病變80糖尿病神經(jīng)病變(3) 胃輕癱：早飽、腹脹等排空障礙。試用胃復安、嗎叮啉腹瀉：多屬夜間無痛性腹瀉。診斷須排除感染，可用鞣酸蛋白、次碳酸鉍。便秘可用緩瀉劑等直立位低血壓可用彈力長襪和中藥升脈散；自臥位起立時，動作要慢糖尿病神經(jīng)病變(3) 胃輕癱：早飽、腹脹等排空障礙。試用胃復81糖尿病勃起功能障礙勃起功能障礙(erectiledysfunction)指不能達到或維持充分的勃起以獲得滿意的性生活防治的基礎是嚴格控制血糖，藥物治療有突觸前2受體阻滯劑萎為活及磷酸二酯酶-5阻滯劑昔酚(偉哥)，有明顯冠心病及心功能不全者慎用或禁用糖尿病勃起功能障礙勃起功能障礙(erectiledysfu82糖尿病足1.原因周圍神經(jīng)病變伴痛覺消失是足部潰瘍最常見的原因。神經(jīng)性潰瘍發(fā)生在壓力高的部位，故常在足底面，形成胼胝也是這種壓力的后果周圍血管病變也能引起足部潰瘍，多發(fā)在足的邊緣，并常伴有疼痛。周圍血管病變可影響愈合，故在神經(jīng)性潰瘍的發(fā)生中也起重要作用糖尿病足1.