ZSS-5-羥色胺綜合征-神經(jīng)科醫(yī)生不可不知的用藥陷阱課件

5-羥色胺綜合征——神經(jīng)科醫(yī)生不可不知的用藥陷阱從兩個(gè)病例開始：Acase1Bcase2CASE176歲的女性患者，有10年的帕金森病史，目前服用MAO-B抑制劑雷沙吉蘭1mgqd，患者近4天以來錯(cuò)誤服用雷沙吉蘭1mgqid后，出現(xiàn)精神異常（錯(cuò)亂、激越）、間斷意識(shí)喪失。送入急診后，患者心率增快，發(fā)熱37.7℃，血壓劇烈波動(dòng)，并出現(xiàn)嚴(yán)重的情緒激動(dòng)、肌強(qiáng)直和不同于以往PD的雙側(cè)肢體震顫，WBC11.5×10^9/L，CK195U/L。以上兩個(gè)病例都被診斷為“5-羥色胺綜合征”;什么是5-羥色胺綜合征呢？顧名思義，是由于體內(nèi)5-羥色胺過多引起的。因?yàn)?-羥色胺又名血清素（serotonin），因此很多地方又叫做血清素綜合征（serotoninsyndrome,SS）。這是一種用藥產(chǎn)生的，有可能危及生命的嚴(yán)重不良反應(yīng)。它通常出現(xiàn)在用藥后24h內(nèi)，表現(xiàn)為精神狀態(tài)改變、自主神經(jīng)過度活動(dòng)和神經(jīng)肌肉異常的三聯(lián)征，其中精神狀態(tài)改變包括焦慮、躁動(dòng)、錯(cuò)亂、激越等，自主神經(jīng)過度活動(dòng)包括發(fā)熱、心動(dòng)過速、出汗、呼吸急促、瞳孔散大等，神經(jīng)肌肉異常包括震顫、反射亢進(jìn)、肌強(qiáng)直、陣攣等。實(shí)驗(yàn)室檢查常可見WBC、CK升高。由于其后果的嚴(yán)重性，F(xiàn)DA曾專門發(fā)布警告，中國(guó)《帕金森病治療指南》、《帕金森病抑郁、焦慮及精神病性障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療指南》也均有提及。5-羥色胺綜合征如何發(fā)生？眾所周知，5-羥色胺是人體內(nèi)調(diào)節(jié)情緒、情感的重要神經(jīng)遞質(zhì)。抑郁、焦慮的病人往往體內(nèi)5-羥色胺水平降低，對(duì)這些病人，臨床上常使用一些增加5-羥色胺水平的藥物。比如，SSRIs抑制突觸前膜對(duì)5-羥色胺的再攝取，SNRIs、三環(huán)類藥物（TGAs）抑制對(duì)5-羥色胺、去甲腎上腺素的再攝取，這些藥物都會(huì)顯著增加5-羥色胺水平。單胺氧化酶B（MAO-B）抑制劑則是常見的帕金森病治療藥物之一，MAO催化體內(nèi)單胺類物質(zhì)（包括多巴胺、5-羥色胺、去甲腎上腺素等）代謝。MAO分為A、B兩種亞型，其中負(fù)責(zé)紋狀體多巴胺代謝的主要是MAO-B。司來吉蘭、雷沙吉蘭這類藥物在小劑量時(shí)有較好的選擇性，主要抑制MAO-B，減少紋狀體多巴胺的降解，起到治療PD的作用。但劑量過大時(shí)，就會(huì)失去選擇性，不光抑制MAO-B，還抑制MAO-A，在減少多巴胺降解的同時(shí)，也增加5-羥色胺的水平。另外，和其他增強(qiáng)5-羥色胺的藥物聯(lián)用時(shí)，兩種機(jī)制共同作用下，也會(huì)顯著增加5-羥色胺水平[8]。這兩種情況突觸間隙里5-羥色胺過量，過度激活突觸后膜上的5-羥色胺受體，就導(dǎo)致了5-羥色胺綜合征發(fā)生。5-羥色胺綜合征有Sternbach、Radomski等多套診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中敏感性、特異性都比較高的是Hunter標(biāo)準(zhǔn)（表2）：5-羥色胺綜合征主要的鑒別診斷是抗精神病藥物惡性綜合征（Neurolepticmalignantsyndrome，NMS），NMS是由抗精神病藥物，如氟哌啶醇、氯丙嗪、奧氮平等阻斷多巴胺受體引起的，兩者癥狀相似，都會(huì)出現(xiàn)精神異常、發(fā)熱、出汗。主要區(qū)別在于5-羥色胺綜合征多持續(xù)不超過24h，而NMS病情發(fā)展長(zhǎng)達(dá)數(shù)天到數(shù)周。癥狀上5-羥色胺綜合征出現(xiàn)陣攣、震顫、嘔吐、腹瀉，NMS則表現(xiàn)為嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)遲緩、鉛管樣肌強(qiáng)直。5-羥色胺綜合征如何處理？一旦發(fā)生，應(yīng)立刻停用5-羥色胺能藥物，觀察生命體征并予以吸氧、補(bǔ)液等支持治療，發(fā)熱者予以物理降溫，激越或痙攣者可以使用苯二氮卓類藥物鎮(zhèn)靜，一般癥狀較輕的24h內(nèi)就可以恢復(fù)。中重度患者則可能還需要使用5-羥色胺受體拮抗劑，目前較多使用的是賽庚啶，推薦起始12mg口服，之后每小時(shí)2mg直到起效。5-羥色胺綜合征如何預(yù)防？總之，5-羥色胺綜合征是一種由于用藥引起的，導(dǎo)致5-羥色胺受體過度激活，影響精神狀態(tài)和生理功能，嚴(yán)重時(shí)可能致命的疾病。盡管多種藥物都可能引起，但對(duì)神經(jīng)科醫(yī)生來說，尤其要注意避免MAO-B抑制劑（司來吉蘭，以及