心血管系統(tǒng)常見疾病醫(yī)療藥物管理知識輔導(dǎo)

第九章心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療

重點、難點輔導(dǎo)本章主要學(xué)習(xí)以下內(nèi)容：一、高血壓病的藥物治療二、高脂血癥的藥物治療三、充血性心力衰竭的藥物治療本章的學(xué)習(xí)要求：一、掌握1．高血壓病的治療目標(biāo)，主要降壓藥物的種類、適應(yīng)癥及代表藥物。2．高脂血癥的治療目標(biāo)，他汀類藥物的藥理作用和臨床應(yīng)用。二、熟悉1．高血壓治療的個體化原則。2．心衰的治療藥物原則。二、了解1．血壓的測量方法。2．降壓藥物的選擇。3．心力衰竭的治療藥物種類。第一節(jié)高血壓病的藥物治療

心血管疾病主要危險因素包括：高血壓、吸煙、肥胖、缺乏體力活動、血脂紊亂、糖尿病、早發(fā)心血管疾病家族史等。而高血壓是最常見的心血管疾病之一,高血壓是導(dǎo)致腦卒中、導(dǎo)致伴有心肌梗死和冠心病的心血管疾病危險因素之一。因為人體的動脈血管是一個閉合的管道系統(tǒng)，在這個管道系統(tǒng)中，心臟是血液循環(huán)中的壓力泵，心、腦、腎是三個重要的生命器官。當(dāng)高血壓長期得不到有效控制時，就會引起心、腦、腎等生命器官的損害（見下圖）。心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療5發(fā)病機(jī)制交感神經(jīng)活性亢進(jìn)：CNS功能改變，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，兒茶酚胺濃度升高，CO↑，阻力小動脈和小靜脈收縮增強(qiáng)→BP↑腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活：血管緊張素II為最重要的效應(yīng)物質(zhì)，作用于AT1受體使小動脈收縮刺激醛固酮↑→腎臟潴留過多水鈉→血容量↑→BP↑刺激去甲腎上腺素分泌心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療6臨床表現(xiàn)大多起病緩慢、漸進(jìn)，一般缺乏特異性臨床表現(xiàn)頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平正相關(guān)可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀約1/5患者在測量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時才發(fā)現(xiàn)一、臨床表現(xiàn)：長期高血壓可表現(xiàn)為小動脈中層平滑肌增殖和纖維化，管壁增厚和管腔狹窄，導(dǎo)致重要靶器官如心、腦、腎等器官缺血，也是促進(jìn)動脈粥樣硬化形成和發(fā)展的重要因素之一。具體表現(xiàn)在心臟、腦、腎臟、視網(wǎng)膜的病變。1、心臟損害：長期高血壓，心臟做功增加，心臟可出現(xiàn)代償性肥厚或擴(kuò)大，形成高血壓心臟??；進(jìn)一步發(fā)展，心臟會因過度勞而出現(xiàn)心功能衰竭；

另外，長期高血壓會引起冠狀動脈病變，同時血壓增高會增加心肌耗氧，加重心肌缺血，引發(fā)心絞痛、甚至心肌梗塞。

2、腦血管損害：高血壓可使腦血管發(fā)生硬化、痙攣、狹窄，出現(xiàn)頭暈、肢體功能障礙等腦缺血性病變，如腦梗塞（包括腔隙性梗塞）、短暫性腦缺血等；如血壓突然升高，會引起高血壓腦病，高血壓危象，甚至腦出血危險病情。3、腎臟損害：腎臟血管發(fā)硬化、狹窄等病變時，可引起腎臟損害與功能障礙，尿中出現(xiàn)蛋白、紅細(xì)胞、管型等，腎功能可逐漸減退，引起腎功能衰竭、尿毒癥。

4、高血壓對眼底損害：高血壓還會引起視網(wǎng)膜動脈痙攣、硬化與狹窄，使視網(wǎng)膜發(fā)生出血、滲出，嚴(yán)重時出現(xiàn)視乳頭水腫?？梢鹨曃锊磺?，視物變形等視覺障礙。

以上高血壓所引起的危害，是綜合而言的。具體到每個高血壓病人來說，高血壓的危害與病情危險，要根據(jù)病史的長短，病情的輕重，心腦血管危險因素（如高血壓、糖尿病、高血脂等）的多少，個人的體質(zhì)等綜合決定。

腎血管高血壓圖二、高血壓的臨床分期：國內(nèi)采用1999年世界衛(wèi)生組織及世界高血壓聯(lián)盟關(guān)于高血壓的診斷和分級標(biāo)準(zhǔn)：理想血壓：收縮壓<120mmHg，舒張壓<80mmHg；

正常高限：收縮壓130-139mmHg，舒張壓85-89mmHg;

1級高血壓：收縮壓140-159mmHg，舒張壓90-99mmHg（亞組：臨界高血壓，收縮壓140-149mmHg，舒張壓90-94mmHg）;

2級高血壓：收縮壓160-179mmHg，舒張壓100-109mmHg;

3級高血壓：收縮壓≥180，舒張壓≥110mmHg，單純收縮期高血壓收縮壓≥140mmHg（亞組：臨界收縮期高血壓，收縮壓140-149mmHg），舒張壓<90mmHg。

三、高血壓的測量與相關(guān)檢查1.通過聽診測量:為了測量準(zhǔn)確,至少應(yīng)測量2次。2.體格檢查：3.實驗室檢查和其他診斷步驟

心血血管管系系統(tǒng)統(tǒng)疾疾病病的的藥藥物物治治療療11四、、高高血血壓壓的的治治療療最大大限限度度地地降降低低心血血管管發(fā)發(fā)病病和和死死亡亡的的總總危危險險?。。ㄒ灰唬┠磕繕?biāo)標(biāo)心血血管管系系統(tǒng)統(tǒng)疾疾病病的的藥藥物物治治療療12抗高高血血壓壓藥藥物物降降壓壓目目標(biāo)標(biāo)1、普普通通高高血血壓壓患患者者：：血壓壓降降至至<140/90mmHg.2、年年輕輕人人或或糖糖尿尿病病及及腎腎病病患患者者：：血壓壓降降至至<130/80mmHg.3、老老年年人人：：收縮縮壓壓降降至至<150mmHg.（二二））生生活活方方式式調(diào)調(diào)整整健康康的的生生活活方方式式對對預(yù)預(yù)防防高高血血壓壓非非常常重重要要，，是是治治療療高高血血壓壓必必不不可可少少的的部部分分。。降降低低血血壓壓的的主主要要生生活活方方式式調(diào)調(diào)整整包包括括：：超超重重和和肥肥胖胖者者應(yīng)應(yīng)減減輕輕體體重重；；采采用用終終止止高高血血壓壓膳膳食食療療法法，，即即提提倡倡富富含含鉀鉀和和鈣鈣的的飲飲食食方方法法；；減減少少鈉鈉的的攝攝入入；；增增加加體體力力活活動動；；限限制制飲飲酒酒。。調(diào)整生活活方式能能降低血血壓，提提高降壓壓藥物的的療效，，降低心心血管危危險。（三）藥藥物治療療1.利尿劑2.腎上腺素受體阻滯劑3.鈣通道阻滯劑（CCB）4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）5.血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）目前常用的降壓藥心血管系系統(tǒng)疾病病的藥物物治療14藥物治療療藥物治療療原則低劑量開開始，保保證療效效，逐步步加量保持24小時血壓壓穩(wěn)定，，防止靶靶器官損損害Qd用藥→24h效果聯(lián)合用藥藥心血管系系統(tǒng)疾病病的藥物物治療15目前常用用的降壓壓藥物：：1.利尿劑（2）適應(yīng)證證：適用于輕輕、中度度高血壓壓。屬于基礎(chǔ)礎(chǔ)用藥，，能增強(qiáng)強(qiáng)其他降降壓藥物物的療效效（1)分類：①噻嗪類：：氫氯噻噻嗪、甲甲氯噻嗪嗪、多噻噻嗪、吲吲達(dá)帕胺胺；②袢利尿尿藥：呋呋塞米、、托爾塞塞米和布布美他尼尼；③保鉀利利尿藥：：螺內(nèi)酯酯、氨苯苯蝶啶和和阿米洛洛利。（3）不良反反應(yīng)：低血鉀癥癥和影響響血脂、、血糖和和血尿酸酸代謝，，往往發(fā)發(fā)生在大大劑量時時。其它不良良反應(yīng)主主要是乏乏力及尿尿量增多多。（4）禁忌證證：痛風(fēng)者禁禁用。保鉀利尿尿劑可引引起高血血鉀。腎功能不不全者禁禁用。2．腎上腺素素受體阻滯滯劑（3)不良反應(yīng)：：（1)分類：①α受體阻滯劑：哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪、酚妥拉明、妥拉唑林和烏拉地爾.②β受體阻滯劑：普萘洛爾、阿替洛爾、噻嗎洛爾、比索洛爾、卡替洛爾和噴布洛爾.③α、β受體阻滯劑：拉貝洛爾、阿羅洛爾和卡維地洛。（4）禁忌證：：β受體阻滯劑劑的抑制心心功能，還還會增加氣氣道阻力，，增加胰島島素抵抗，，掩蓋降糖糖治療過程程中的低血血糖癥，用用藥時應(yīng)予予以注意。。急性心力衰衰竭、支氣氣管哮喘、、病態(tài)竇房房結(jié)綜合征征、房室傳傳導(dǎo)阻滯和和外周血管管病等。糖尿病及血血脂紊亂者者慎用。①適用于各種不同嚴(yán)重程度高血壓，尤其是心率較快的中青年患者或合并心絞痛患者。②對老年人高血壓療效相對較差。（2）適應(yīng)證：3．鈣通道阻阻滯劑（1)分類：①二氫吡啶類類：氨氯地地平、非洛洛地平、硝硝苯地平、、尼群地平和和尼莫地平平等；②非非二氫吡啶啶類：維拉拉帕米和地地爾硫卓。。（2）適應(yīng)證：：長期控制制血壓的能能力和服藥藥依從性較較好。對嗜嗜酒患者也也有明顯降壓壓作用?？捎糜诤喜⒉⑻悄虿　?、冠心病或或外周血管管病患者。（4）禁忌證：：非二氫吡吡啶類抑制制心肌收縮縮力自律性性和傳導(dǎo)性性，不宜在在心力衰竭、竇竇房結(jié)功能能低下或心心臟傳導(dǎo)阻阻滯患者中中應(yīng)用。(3)不良反應(yīng):在開始治療療階段反射射性交感神神經(jīng)活性增增強(qiáng),尤其在使用用短效制劑時,引起心率增增快、面部部潮紅、頭頭痛、下肢肢水腫等。。心血管系統(tǒng)統(tǒng)疾病的藥藥物治療19注意起效快，作作用強(qiáng)劑量與療效效呈正相關(guān)關(guān)，療效個個體差異較較小方案：與其他類型型降壓藥物物聯(lián)合治療療能明顯增增強(qiáng)降壓作作用4．血管緊張張素轉(zhuǎn)換酶酶抑制劑⑴分類卡托普利、、依那普利利、貝那普普利、賴諾諾普利、西拉普利、、培朵普利利、雷米普普利和福辛辛普利。⑵適應(yīng)證(3)不良反應(yīng)①對肥胖、糖糖尿病和心心臟、腎臟臟靶器官受受損的高血血壓患者具具有較好的的療效。②特別適用于于伴有心力力衰竭、心心肌梗死后后，糖耐量量減退或糖糖尿病、腎腎病的高血血壓患者。。①刺激性干咳咳發(fā)生率約約10－20％，可能與與體內(nèi)緩激激肽增多有有關(guān)，停藥藥后消失。。②血管性水水腫，較少少發(fā)生。③高血鉀癥癥。（4）禁忌證：：妊娠婦女女、高血鉀鉀癥和雙側(cè)側(cè)腎動脈狹狹窄患者禁禁用。心血管系統(tǒng)統(tǒng)疾病的藥藥物治療21方案：限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可使起效更迅速和作用增強(qiáng)不良反應(yīng)及藥療須知1.低血壓：從小量開始，于飯前1小時服2.刺激性干咳：有時需停藥3.腎功能不全者慎用，腎動脈狹窄或單腎者禁用4.血管神經(jīng)性水腫少見而危險5.可增強(qiáng)利尿藥及地高辛的作用注意5．血管緊張張素Ⅱ受體拮抗（（ARB）⑴分類：常用用制劑氯沙沙坦、纈沙沙坦、伊貝貝沙坦、替替米沙坦和和坎地沙坦坦。(2)適應(yīng)證：①對肥胖、糖糖尿病和心心臟、腎臟臟靶器官受受損的高血血壓患者具具有較好的療療效。②特別適用于于伴有心力力衰竭、心心肌梗死后后，糖耐量量減退或糖糖尿病、腎病病的高血壓壓患者。⑷禁忌證：妊妊娠婦女、、高血鉀癥癥和雙側(cè)腎腎動脈狹窄窄患者禁用用。(3)不良反反應(yīng):直接與與藥物物有關(guān)關(guān)的不不良反反應(yīng)很很少。。心血管管系統(tǒng)統(tǒng)疾病病的藥藥物治治療23起效緩緩慢，，6～8周達(dá)最最大作作用作用持持久而而平穩(wěn)穩(wěn)，持持續(xù)時時間能能達(dá)到到24小時以以上方案：：低鹽飲飲食或或與利利尿劑劑聯(lián)合合使用用能明明顯增增強(qiáng)療療效注意：：治療對對象和和禁忌忌與ACEI相同，，不引引起刺刺激性性干咳咳注意（四））抗高高血壓壓藥物物的治治療選選擇1、個體體患者者的血血壓控控制多數(shù)數(shù)高高血血壓壓患患者者需需2種或或更更多多的的抗抗高高血血壓壓藥藥來來達(dá)達(dá)到到目目標(biāo)標(biāo)。。噻噻嗪嗪類類利利尿尿劑劑應(yīng)應(yīng)作作為為多多數(shù)數(shù)患患者者的的初初始始用用藥藥，，單單獨獨或或與與一一種種其其它它類類型型的的抗抗高高血血壓壓藥藥物物聯(lián)聯(lián)合合使使用用（（ACEI、ARB、β受體體阻阻滯滯劑劑、、CCB）的的益益處處已已被被隨隨機(jī)機(jī)對對照照臨臨床床試試驗驗的的結(jié)結(jié)果果證證實實。。書書上上表9-1-4列出出高高血血壓壓聯(lián)聯(lián)合合用用藥藥情情況況。。心血血管管系系統(tǒng)統(tǒng)疾疾病病的的藥藥物物治治療療25存在在并并發(fā)發(fā)癥癥和和合合并并癥癥時時的的降降壓壓治治療療并發(fā)發(fā)腦腦血血管管病?。海阂笄蠼到祲簤壕従徛?、平平穩(wěn)穩(wěn)可選選擇擇ARB、長長效效CCB、ACEI或利利尿尿劑劑單藥藥小小劑劑量量開開始始，，再再緩緩慢慢增增加加劑劑量量或或聯(lián)聯(lián)合合用用藥藥并發(fā)發(fā)冠冠心心病病：：宜宜選選用用β受體體阻阻滯滯劑劑、、ACEI和長長效效鈣鈣拮拮抗抗劑劑盡可可能能選選用用長長效效制制劑劑心血血管管系系統(tǒng)統(tǒng)疾疾病病的的藥藥物物治治療療26存在并并發(fā)癥癥和合合并癥癥時的的降壓壓治療療并發(fā)心力衰衰竭：：小劑量量開始始無癥狀狀心力力衰竭竭者應(yīng)應(yīng)選擇擇β受體阻阻滯劑劑和ACEI方案：：癥狀明明顯的的心力力衰竭竭應(yīng)采采用ACEI或ARB、利尿尿劑和和β受體阻阻滯劑劑聯(lián)合合治療療心血管系系統(tǒng)疾病病的藥物物治療27并發(fā)慢性性腎功能能衰竭：：方案：積極降壓壓，常需需要3種或3種以上降降壓藥物物聯(lián)合使使用ACEI或ARB在早、中中期能延延緩腎功功能惡化化ACEI或ARB在在低血血容量或或血肌酐酐超過3mg/dl可反而使使腎功能能惡化存在并發(fā)發(fā)癥和合合并癥時時的降壓壓治療心血管系系統(tǒng)疾病病的藥物物治療28存在并發(fā)發(fā)癥和合合并癥時時的降壓壓治療并發(fā)糖尿尿?。悍e極控糖糖、降壓壓方案：ACEI或ARB、長效CCB和小劑量量利尿劑劑ACEI或ARB能有效減減輕和延延緩糖尿尿病腎病病的進(jìn)展展，改善善血糖控控制2、有并發(fā)發(fā)癥和合合并癥患患者的降降壓藥物物選擇強(qiáng)適應(yīng)癥推薦藥物利尿劑β受體阻滯劑ACEIARBCCB醛固酮拮抗劑心力衰竭√√√√√心肌梗死后√√√冠心病危險因素√√√√糖尿病√√√√√慢性腎病√√預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)√√3、高血壓壓急癥和和亞急癥癥的藥物物治療硝普鈉可可用于各各種高血血壓急癥癥；硝酸甘油油主要用用于急性性心力衰衰竭或急急性冠脈脈綜合征征時高血血壓急癥癥；尼莫地平平主要用用于高血血壓危象象或急性性腦血管管病時高高血壓急急癥。4、選擇抗抗高血壓壓藥物時時應(yīng)考慮慮的其他他問題（1）抗高血血壓藥物物對其他他伴隨疾疾病的影影響噻嗪類利利尿劑有有助于延延緩骨質(zhì)質(zhì)疏松患患者的礦礦物質(zhì)脫脫失；β受體阻滯滯劑可治治療心房房快速房房性心律律失常/心房顫動動、偏頭頭痛、甲甲亢、特特發(fā)性震震顫或手手術(shù)期高高血壓；；CCB治療療雷雷諾諾綜綜綜綜合合癥癥和和某某些些心心律律失失常常；；受體阻滯滯劑可治療療前列腺疾疾病。(2)個體體化化治治療療有有功功功功率率原原則則：：逐步步降降壓壓；；個個體體化化用用藥藥；；單單藥藥開開始始，，階階梯梯式式加加藥藥；；聯(lián)聯(lián)合合用用藥藥優(yōu)優(yōu)于于大大劑劑量量單單一一用用藥藥；；用用藥藥需需足足量量；；不不驟驟停停或或突突然然撤撤藥藥；；大大多多數(shù)數(shù)患患者者需需終終身身用用藥藥；；降降壓壓藥藥物物應(yīng)應(yīng)對對患患者者智智力力、、體體力力、、精精神神狀狀況況、、情情緒緒與與性性生生活活無無明明顯顯的的影影響響。。心血管系系統(tǒng)疾病病的藥物物治療31第二節(jié)高高血血脂癥一、病因因血脂是指血漿漿中甘油油三酯、、膽固醇醇和類脂脂的總稱稱，須與與載脂蛋蛋白結(jié)合合轉(zhuǎn)運高血脂癥癥常指血漿漿中高膽膽固醇，，高甘油油三酯或或兩者兼兼有高血脂癥癥分為原發(fā)性與與繼發(fā)性性兩種心血管系系統(tǒng)疾病病的藥物物治療32血漿中所所含的脂脂類膽固醇（（Ch）膽膽固醇醇酯（CE）甘甘油油三酯（（TG）磷磷脂脂（PL）＋載脂蛋白白（apo）脂蛋白系系統(tǒng)（LPs）血漿心血管系系統(tǒng)疾病病的藥物物治療33脂蛋白的的代謝：：CM----將體外TG運送至肝肝及脂肪肪組織VLDL---將體內(nèi)TG運送至肝肝外組織織LDL----將體內(nèi)Chol運送至肝肝外組織織HDL----將外周Chol運送至肝肝內(nèi)高脂蛋白白血癥的的分型心血管系系統(tǒng)疾病病的藥物物治療34血漿脂脂質(zhì)代代謝紊紊亂或高密度度脂蛋蛋白（（HDL）濃度＜＜正常常濃度度血脂代代謝紊紊亂有有原發(fā)發(fā)性和和繼發(fā)發(fā)性之之分。。前者者是由由于遺遺傳缺缺陷，，使血血脂蛋蛋白的的合成成、組組成、、結(jié)構(gòu)構(gòu)和釋釋放發(fā)發(fā)生某某種缺缺陷，，或參參與血血脂代代謝的的酶或或受體體的數(shù)數(shù)量或或功能能發(fā)生生某種種缺陷陷，一一般稱稱為家家族性性脂代代謝紊紊亂。。繼發(fā)發(fā)性脂脂代謝謝紊亂亂，多多由于于糖尿尿病、、甲狀狀腺功功能紊紊亂、、肝病病和腎腎病等等引起起的。。極低密密度脂脂蛋白白（VLDL）低密度度脂蛋蛋白（（LDL）中間密密度脂脂蛋白白（IDL）濃度＞＞正常常濃度度二、血血脂異異常的的分類類分類方法分類名稱癥狀1.表型分類法I型高脂蛋白血癥血漿中CM增加，血脂測定TG升高，TC正常或輕度增加，此型臨床上較為罕見。

IIa型高脂蛋白血癥血漿中僅LDL增加，血脂測定TC升高，TG正常。此型臨床常見。

IIb型高脂蛋白血癥血漿中VLDL和LDL均增加。血中TC和TG均升高。此型臨床相當(dāng)常見。

III型高脂蛋白血癥血漿中乳糜微粒和VLDL殘粒水平增加，血脂TC和TG均明顯增加，此型臨床上很少見。

IV型高脂蛋白血癥血漿中VLDL增加。血脂TG水平明顯升高，TC正常或偏高。此型臨床常見。

V型高脂蛋白血癥血漿中CM和VLDL水平升高。血脂TG升高明顯，TC亦升高。此型臨床不常見。

2.簡易分類法高膽固醇血癥高甘油三酯血癥混合型高脂血癥分類方法分類名稱癥狀3.按是否繼發(fā)于全身性疾病分類原發(fā)性由先天基因缺陷所。繼發(fā)性由一些全身性疾病引起血脂異常。4.基因分類部分高脂血癥患者存在單個或多個遺傳基因的缺陷。三、高高脂血血癥的的藥物物治療療（一））．治治療目目標(biāo)1降低脂脂蛋白白-膽固醇醇（LDL－C）水平平。。影響降降低LDL-C目標(biāo)值值的主主要危危險因因素（1）吸煙（2)高血壓（3）低HDL-C(4)早發(fā)冠心病病家族史（5）年齡（6）糖尿?。?）高密度脂脂蛋白高明確有無冠冠心病的主主要危險因因素高膽固醇，，吸煙，高高血壓，糖糖尿病，考考慮患者是是否合并有有這些冠心心病的主要要危險因素素，有助判判斷患冠心心病的危險險程度，由由此決定降降低LDL-C的目標(biāo)值。。4明確冠心病病等危證（二）治療療原則1、一級預(yù)防臨床上未發(fā)現(xiàn)冠心心病或其他他部位動脈脈粥樣硬化化性疾病者者，屬于一級級預(yù)防。重重點是改善善生活方式式：①減少少飽和脂肪肪酸和膽固固醇的攝入入量；②增增加體力活活動；③控控制體重。。2二級預(yù)防已發(fā)生冠心心病或其他他部位動脈脈粥樣硬化化性疾病者者屬于二級級預(yù)防。應(yīng)應(yīng)將LDL-C降至2.6mmol/L。治療12周后需要根根據(jù)血脂情情況調(diào)整藥藥物降脂治治療方案。。3降LDL-C治療起始值值和達(dá)標(biāo)值值依據(jù)冠心病病危險性高高低而決定定應(yīng)用藥物物或采用治治療性生活活方式改變變，降LDL-C的起始值和和達(dá)標(biāo)值。。見書P142（三）降脂脂藥物1．HMG-CoA還原酶抑制制劑(他汀類)臨床常用的的有：洛伐伐他汀(美降之)、辛伐他汀汀(舒降之)、普伐他汀汀(普拉固)、氟伐他汀汀(來適可)、阿妥伐他他汀(立普妥)，以及主要要成分為洛洛伐他汀的的血脂康。。（（1）藥理作用用：他汀類類有明顯的的調(diào)血脂作作用，對低低密度脂蛋蛋白—膽固醇的降低作用用最強(qiáng)，膽膽固醇次之之，同時也也降低甘油油三酯和升升高HDL-C。（（2）臨床應(yīng)用用：具有明明確的降脂脂作用，副副作用少見見，顯著降降低冠心病病的總死亡亡率。用于于LDL-C升高的高脂脂血癥。（（3）不良反應(yīng)應(yīng)：①①他他汀類不良良反應(yīng)較少少，大劑量量應(yīng)用時偶偶可出現(xiàn)胃胃腸反應(yīng)、、肌痛、皮皮膚潮紅、、頭痛等暫暫時反應(yīng)。。②②某些些情況下，，他汀類可可引起肌病病，常見的的不適是非特異性的的肌肉疼痛痛或關(guān)節(jié)痛痛，通常不伴顯顯著的肌酸酸激酶升高高。他汀類與環(huán)環(huán)孢霉素、、貝特類、、大環(huán)內(nèi)酯酯類抗生素素、某些抗抗真菌藥和和煙酸類，，肌炎的發(fā)發(fā)生率增加加，應(yīng)慎重重或避免使使用。2.苯氧芳酸類類或稱貝特特類常用藥物有有吉非貝齊齊(諾衡，康力力脂)，非諾貝特特(立平之)，苯扎貝特特(必降脂)，環(huán)丙貝特特（1）藥理作用用：貝特類既有有調(diào)脂作用用也有非調(diào)調(diào)脂作用。。能降低血血漿TG和提高HDL-C水平，減少少VLDL的合成和分分泌，可輕輕度降低LDL-C水平。（2）臨床應(yīng)用用：主要用于高高甘油三酯酯血癥或以以TG升高為主的的混合型高高脂血癥，，對Ⅲ型高脂血癥癥有較好療療效，亦可可用于Ⅱ類糖尿病的的高脂血癥癥。（3）不良反應(yīng)應(yīng)：患肝、膽疾疾病、孕婦婦、兒童及及腎功能不不良者禁用用。與他汀汀類藥物合合用可能增增加肌病的的危險，應(yīng)應(yīng)謹(jǐn)慎選用用并在治療療過程中進(jìn)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)監(jiān)測。3．膽酸螯合合劑包括考來烯烯胺(消膽胺)、考來替泊泊（降膽寧寧)和考來維侖侖。（1）藥理作用用：使血漿漿TC和LDL-C濃度降低。。（2）臨床應(yīng)用用：故僅適適用于Ⅱa、Ⅱb及家族性雜雜合子高脂脂血癥，對對純合子家家族性高膽膽固醇血癥癥無效。對對Ⅱb型高脂血癥癥者，應(yīng)與與降TG和VLDL的藥物配合合應(yīng)用。4．煙酸及其其衍生物該類藥物的的適用范圍圍較廣，可可用于除純純合子型家家族性高膽膽固醇血癥癥及I型高脂脂蛋白白血癥癥以外外的任任何類類型的的高脂脂血癥癥。（四））聯(lián)合合用藥藥聯(lián)合用用藥的的原則則：增增強(qiáng)療療效，，減少少毒副副作用用。具具體見見書上上P147表。四、高高脂血血癥的的非藥藥物治治療1、調(diào)整整飲食食，控控制體體重2、改善善生活活方式式心血管管系統(tǒng)統(tǒng)疾病病的藥藥物治治療42第四節(jié)節(jié)心心衰心力衰衰竭是是指心臟臟不能能泵出出足夠夠的血血液以以滿足足組織織代謝謝需要要，或或僅在在提高高充盈盈壓后后方能能泵出出組織織代謝謝所需需要的的相應(yīng)應(yīng)血量量的一一種病病理生生理狀狀態(tài)。。通常常它是是由于于心肌肌收縮縮力下下降即即心肌肌衰竭竭所致致的一一種臨臨床綜綜合征征，臨臨床上上以肺肺循環(huán)環(huán)和（（或））體循循環(huán)的的淤血血以及及組織織血液液灌注注不足足為主主要特特征，，又稱稱充血血性心心力衰衰竭。。心血管管系統(tǒng)統(tǒng)疾病病的藥藥物治治療43病因基本病病因：：原發(fā)性性心肌肌舒縮縮功能能障礙礙心肌收收縮功功能障障礙：：心肌病病變：：心肌肌梗死死心肌代代謝障障礙：：嚴(yán)重重貧血血心肌舒舒張功功能障障礙:心肌肥肥厚2.負(fù)荷過過重壓力負(fù)負(fù)荷過過重（（后負(fù)負(fù)荷））容量負(fù)負(fù)荷過過重（（前負(fù)負(fù)荷））心血管管系統(tǒng)統(tǒng)疾病病的藥藥物治治療44誘因：感染：：呼吸吸道感感染占占首位位心律失失常：：房顫顫最多多見肺栓塞塞用力過過度妊娠、、分娩娩環(huán)境、、氣候候急劇劇變化化貧血、、出血血其他肺部感感染合合并肺肺淤血血心血管管系統(tǒng)統(tǒng)疾病病的藥藥物治治療45交感－－腎上上腺素素能系系統(tǒng)激激活細(xì)胞因因子或或血管管活性性因子子活性性異常常水、鈉鈉潴留留水腫肺肺瘀血血血流動動力學(xué)學(xué)異常常血管收收縮心肌耗耗氧量量增加加心肌氧氧供應(yīng)應(yīng)降低低心肌細(xì)細(xì)胞功功能障礙和和壞死死心肌重重塑功能惡惡化疾病進(jìn)進(jìn)展血管緊緊張素素Ⅱ兒茶酚酚胺毒性作作用心肌細(xì)細(xì)胞凋凋亡過度氧氧化腎素-血管緊緊張素素系統(tǒng)統(tǒng)激活活代償失代償償心衰癥癥狀體體征加加重治療目目標(biāo)發(fā)病機(jī)機(jī)制：：心血管管系統(tǒng)統(tǒng)疾病病的藥藥物治治療46臨床表表現(xiàn)1.癥狀肺淤血血所致致呼吸吸困難難：勞力性性呼吸吸困難難夜間間陣發(fā)發(fā)性呼呼吸困困難（（心源源性哮哮喘））端端坐呼呼吸急性性肺水水腫咳嗽、、咳痰痰、咯咯血：：粉紅色色泡沫沫樣痰痰心輸出出量所致致的乏乏力、、虛弱弱泌尿系系統(tǒng)癥癥狀：：少尿尿、腎腎功能能損害害一、左左心功功能不不全：：心血管管系統(tǒng)統(tǒng)疾病病的藥藥物治治療472.體征：：一般體體征：：發(fā)紺紺心臟體體征：：左室室增大大，奔奔馬律律，P2肺部體體征：：兩肺肺底濕濕啰音音、哮哮鳴音音、胸胸腔積積液心血管管系統(tǒng)統(tǒng)疾病病的藥藥物治治療48二、右右心功功能不不全：：1.癥狀：：體循循環(huán)淤淤血的的表現(xiàn)現(xiàn)胃腸道道：納納差、、惡心心、嘔嘔吐、、腹脹脹；腎臟：：夜尿尿增多多；肝區(qū)疼疼痛；；呼吸困困難2.體征水腫：：下肢肢、全全身、、胸水水、腹腹水頸靜脈脈充盈盈；肝肝頸靜靜脈返返流征征(＋)肝臟腫腫大壓壓痛紫紺：：頸靜脈脈怒張張下肢肢凹凹陷陷性性水水腫腫心血血管管系系統(tǒng)統(tǒng)疾疾病病的的藥藥物物治治療療49全心心衰衰：：左心心衰衰＋＋右右心心衰衰表表現(xiàn)現(xiàn)心血血管管系系統(tǒng)統(tǒng)疾疾病病的的藥藥物物治治療療50★治療療方方案案的的選選擇擇綜合合治治療療病因因治治療療：：去去除除或或限限制制病病因因，，消消除除誘誘因因一般般治治療療：：休休息息、、限限鹽鹽、、限限水水基礎(chǔ)礎(chǔ)治治療療：：強(qiáng)強(qiáng)心心、、利利尿尿、、擴(kuò)擴(kuò)管管心衰衰進(jìn)進(jìn)展展治治療療：：ACEI（ARB）、、-阻滯滯劑劑、、醛醛固固酮酮受受體體拮拮抗抗劑劑介入入或或外外科科治治療療：：三三腔腔起起搏搏器器、、心心臟臟移移植植心血血管管系系統(tǒng)統(tǒng)疾疾病病的的藥藥物物治治療療51★藥物物治治療療：（一一））、、原原則則改善善生生活活質(zhì)質(zhì)量量----提高高運運動動耐耐量量延長長壽壽命命----防止止心心肌肌損損害害加加重重防治治臨臨床床綜綜合合征征進(jìn)進(jìn)展展----糾正正血血流流動動力力學(xué)學(xué)心血血管管系系統(tǒng)統(tǒng)疾疾病病的的藥藥物物治治療療52（二）藥物物作用和機(jī)機(jī)制：減輕心臟負(fù)負(fù)荷：減負(fù)負(fù)增加心排血血量：增排排(1)利尿劑常用為袢利利尿劑、噻噻嗪類和保保鉀利尿劑劑幾類藥物物。保鉀利尿劑劑如氨苯蝶蝶啶、阿米米羅利、螺螺內(nèi)酯僅在在使用ACEI和利尿劑后后出現(xiàn)低鉀鉀血癥時或或補(bǔ)鉀無效效時應(yīng)用，，一般采用用小劑量，，時間是一一周的用藥藥方式，應(yīng)應(yīng)密切監(jiān)測測肌酐及血血鉀的濃度度。(2)洋地黃糖苷苷類藥物地高辛和洋洋地黃毒苷苷是最常用用的洋地黃黃糖苷類藥藥物，它們們具有相似似的藥理作作用，但藥藥代動力學(xué)學(xué)特征存在在差異。地地高辛經(jīng)腎腎排泄。與與此相反，，洋地黃毒毒苷經(jīng)肝臟臟代謝，其其消除不依依賴于腎功功能，因此此可用于腎腎功能異常常和老年患患者。禁忌證：心心動過緩，，Ⅱ-Ⅲ度房室傳導(dǎo)導(dǎo)阻滯，病病竇綜合征征，頸動脈脈竇綜合征征，WPW綜合征，肥肥厚梗阻性性心肌病，，低鉀血癥癥以及高鈣鈣血癥。(3)血管緊張素素轉(zhuǎn)換酶抑抑制劑無論是否存存在容量負(fù)負(fù)荷過重，，因心臟收收縮功能異異常導(dǎo)致的的癥狀性心心衰的任一一階段，ACEI都是絕對適適應(yīng)征，對對于服利尿尿劑的所有有心衰患者者都應(yīng)考慮慮同時接受受ACEI的治療。ACEI常見的不良良反應(yīng)是刺刺激性干咳咳。ACEI的絕對禁忌忌證是雙側(cè)側(cè)腎動脈狹狹窄和既往往使用ACEI時出現(xiàn)血管管性水腫，，有ACEI誘發(fā)咳嗽史史是其相對對禁忌證。。(4)β-受體阻滯劑劑β受體阻滯藥藥可改善CHF的癥狀，提提高射血分分?jǐn)?shù)。改善善患者生活活質(zhì)量，降降低死亡率率，可作為為治療慢性性心力衰竭竭的常用藥藥。(5)鈣通道阻滯滯劑鈣通道阻滯滯劑不能用