心血管系統(tǒng)降血脂藥抗心絞痛抗心律失常藥

世界心臟日：9月最后一個星期日2013主題：通往健康之路，關(guān)注婦女和兒童第六章心血管系統(tǒng)藥物維持生命最重要的系統(tǒng)心血管藥物的分類按疾病分按作用機(jī)制分降血脂藥抗高血壓藥抗心絞痛藥物抗心率失常藥強心藥作用于離子通道作用于受體和遞質(zhì)作用于酶授課內(nèi)容第一節(jié)調(diào)血脂藥第二節(jié)抗心絞痛藥第三節(jié)抗心律失常藥第四節(jié)抗高血壓藥第五節(jié)強心藥第一節(jié)調(diào)血脂藥血脂是指血漿或血清中的脂質(zhì)，包括膽固醇、膽固醇酯、甘油三酯、磷脂以及它們與載脂蛋白形成的各種可溶性的脂蛋白。血脂血液中的脂質(zhì)包括：膽固醇膽固醇酯甘油三酯磷脂等脂代謝失常高脂血癥–血漿膽固醇>230mg/100ml–甘油三酯>140mg/100ml加速動脈粥樣硬化的因素–脂質(zhì)代謝紊亂、高血壓、肥胖、血小板功能亢進(jìn)心腦血管病的主要病理基礎(chǔ)降血脂藥的分類苯氧乙酸類

煙酸類羥甲戊二酰輔酶A還原酶抑制劑類其它類一、苯氧乙酸類根據(jù)膽固醇生物合成的起始原料為乙酸而合成了大量的乙酸衍生物，以尋找阻斷膽固醇合成的降膽固醇藥。結(jié)果發(fā)現(xiàn)了苯氧乙酸衍生物具有一定的降膽固醇作用，而降低甘油三酯的作用更好。如臨床常用的氯貝丁酯（clofibrate）。在氯貝丁酯的結(jié)構(gòu)改造中，又發(fā)現(xiàn)了許多效果更好的藥物。如非諾貝特（fenofibrate）,吉非羅齊(gemfibrozil)，利貝特（lifibrate）等。典型藥物和化學(xué)結(jié)構(gòu)式

苯氧乙酸類氯貝丁酯氯貝丁酯具有明顯的降低甘油三酯作用，尤以降低極密度脂蛋白（VLDL）為主，還可以降低腺苷環(huán)化酶的活性并能抑制乙酰輔酶A，降低血小板的粘附聚集，減少血栓形成。吉非羅羅齊苯氧乙乙酸類類分類2，2-二甲基基-5-（2，5-二甲苯苯基氧氧基））戊酸酸又名吉吉非非貝齊齊作用有明顯顯的降降甘油油三酯酯作用用：主主要降降低極極低密密度脂脂蛋白白（VLDL），低低密度度脂蛋蛋白（（LDL）降低低較少少，作作用機(jī)機(jī)制尚尚不完完全清清楚。。已知能能抑制制肝臟臟分泌泌脂蛋蛋白（（尤其其是VLDL）抑制制甘油油三酯酯合成成還具降降低腺腺苷環(huán)環(huán)化酶酶的活活性和和抑制制乙酰酰輔酶酶A的作用用二、羥羥甲戊戊二酰酰輔酶酶A還原酶酶抑制制劑羥甲戊戊二酰酰輔酶酶A還還原酶酶抑制制劑（（HMG-CoA））為一一類新新型的的降血血脂藥藥。主主要通通過有有效阻阻止內(nèi)內(nèi)源性性膽固固醇合合成，，所以以能顯顯著地地降低低血中中膽固固醇的的水平平。該該類藥藥物選選擇性性高，，療效效確切切，能能明顯顯降低低冠心心病的的發(fā)病病率和和死亡亡率。。如如洛伐伐他汀汀等。。羥甲戊戊二酰酰輔酶酶A還原酶酶抑制制劑羥甲戊戊二酰酰輔酶酶A還原酶酶(HMG-CoA還原酶酶)是在體體內(nèi)生生物合合成膽膽固醇醇的限限速酶酶，通通過抑抑制該該酶的的作用用，可可有效效的降降低膽膽固醇醇的水水平。。洛伐他他汀Merck公司于于1987年開發(fā)發(fā)上市市了第第一個個他汀汀類藥藥物洛洛伐他他汀（（Lovastatin）(1),洛伐他他汀是是真菌菌代謝謝產(chǎn)物物洛伐他他丁是無活活性的的前藥藥，在體體內(nèi)水水解為為-羥基酸酸衍生生物成成為（（羥甲基基戊二二酰輔輔酶AHMG-CoA)還原酶酶的有有效抑抑制劑劑。洛伐他他丁可產(chǎn)生生活性性和無無活性性代謝謝產(chǎn)物物前藥：：B-羥羥基內(nèi)內(nèi)酯B-羥羥基酸酸洛伐他他汀Lovastatin氧化二酮吡喃喃衍生物物水解知識鏈接接前藥原理理：是指指藥物經(jīng)經(jīng)過化學(xué)學(xué)結(jié)構(gòu)改改造后，，在體外外無活性性或活性性很低的的化合物物，在體體內(nèi)經(jīng)酶酶促或非非酶促作作用又釋釋放出原原藥而發(fā)發(fā)揮藥理理作用。。這種無無活性的的化合物物即稱為為前體藥藥物，簡簡稱前藥藥，原來來的藥物物則稱為為母體藥藥物。煙酸類煙酸煙酸作用用機(jī)制抑制脂肪肪組織的的脂解，，使游離離脂肪酸酸的來源源減少，，從而減減少肝臟臟合成甘甘油三酯酯和VLDL的釋放；；另一方面面能直接接抑制肝肝臟中VLDL和膽固醇醇的生物物合成。。阿西莫司司心絞痛原因：冠冠狀動脈脈供血不足、、心肌缺血缺缺氧癥狀：胸胸悶、胸胸痛、瀕死常用藥物物硝酸甘油油片第二節(jié)抗抗心心絞痛藥藥按化學(xué)結(jié)結(jié)構(gòu)和作作用機(jī)制制分為：：硝酸酯及及亞硝酸酸酯類；；鈣拮抗劑劑；β-受體拮抗抗劑；如如心得安安抗心絞痛痛藥物的的作用有有兩種類類型，或或是減輕輕心臟的的工作負(fù)負(fù)荷，降降低心臟臟的耗氧氧量；或或是擴(kuò)張張冠狀動動脈，增增加心臟臟的供氧氧量，從從而緩解解癥狀。。一、硝酸酸酯及亞亞硝酸酯酯類亞硝酸酯酯是最早早應(yīng)用的的抗心絞絞痛藥。。早在1867年，亞硝硝酯異戊戊酯（amylnitrite）用于臨臨床，需需吸入給給藥，作作用時間間短，副副作用太太多現(xiàn)已已少用。。之后相相繼出現(xiàn)現(xiàn)了許多多給藥途途徑方便便，效果果較好適適用于各各型心絞絞痛的藥藥物。如如：硝酸酸甘油（（nitroglycerin）、丁四四硝酯（（erythritylteranitrate）、硝酸酸異山梨梨酯（isosorbidedinitrate）等。硝酸酯及及亞硝酸酸酯類丁四硝酯酯硝酸異山山梨酯硝酸甘油油硝酸酯及及亞硝酸酸酯類作作用機(jī)制制硝酸酯類類硝酸酯受受體（－SH）（血管內(nèi)內(nèi)皮細(xì)胞胞和血管平滑滑肌細(xì)胞胞）NOSNO血管平滑滑肌松弛弛硝酸酯受受體SH耗竭可產(chǎn)產(chǎn)生耐受受性。給予硫醇醇保護(hù)劑劑可克服服耐受性性，如HSCH2CH(OH)CH(OH)CH2SH典型藥物物硝酸甘油油1.化學(xué)名：：1,2,3—丙三醇三三硝酸酯酯2.理化性質(zhì)質(zhì)3.臨床用途途理化性質(zhì)質(zhì)理化性質(zhì)質(zhì)：物理理：淺黃黃色、甜甜味、油油狀液體體、兩種晶體體（雙棱棱形、三三斜）化學(xué)1、揮發(fā)性，，爆炸2.堿條件下下水解，，產(chǎn)物：：甘油+KHSO4生成有刺刺激臭的丙丙烯醛(鑒別）。。3、C3H5(ONO2)3N2+CO2+O2+H2O貯存方法法：遮光光密閉、、保存。。運輸：制制成10%的乙醇溶溶液。藥物的作作用以擴(kuò)擴(kuò)張靜脈脈為主，，降低心心肌氧耗耗，從而而緩解心心絞痛癥癥狀，適適用于各各型心絞絞痛。硝酸甘油油遇熱或撞撞擊易爆爆炸，易易水解，舌下含含化，吸吸收迅速速，起效效快，作作用時間間短，用用于心絞絞痛急性性發(fā)作治治療。淺黃色油油狀液體體二、鈣通道道阻滯劑鈣拮抗劑即即鈣通道阻阻滯劑，具具有抑制細(xì)細(xì)胞外鈣離離子內(nèi)流，，使心肌和和心血管平平滑肌細(xì)胞胞內(nèi)缺乏足足夠的鈣離離子，從而而抑制心肌肌的收縮，，心率減慢慢，耗氧量量降低，同同是血管松松馳，外周周血管阻力力降低，減減輕心臟負(fù)負(fù)荷。鈣拮抗劑作作為治療心心血管系統(tǒng)統(tǒng)藥物的使使用具有重重要意義，，推動了以以離子通道道作為一個個新的藥物物作用靶點點進(jìn)行深入入的基礎(chǔ)及及應(yīng)用研究究。鈣通道阻滯滯劑按化學(xué)學(xué)結(jié)構(gòu)可分分為二氫吡啶類類、苯烷基基胺類、苯苯并硫氮類類和和二苯哌嗪嗪類。鈣拮抗劑二氫吡啶類：硝苯地平苯烷基胺類：維拉帕米苯噻氮卓類：地爾硫卓二苯哌嗪類：氟桂利嗪二氫吡啶類類鈣拮抗劑劑硝苯地平尼群地平二氫吡啶類類鈣通道拮拮抗劑由于于具有強烈烈血管擴(kuò)張張作用，臨臨床上首選選用于抗高高血壓，可可適用于冠冠脈痙攣（（變異型心心絞痛）及及治療心肌肌梗塞，心心動過緩及及心力衰竭竭。二氫吡啶環(huán)環(huán)：光學(xué)歧歧化酯硝苯硝苯地平Nifedipine二氫吡啶類類鈣拮抗劑劑構(gòu)效關(guān)系系11,4-二氫吡啶環(huán)環(huán)是必須結(jié)結(jié)構(gòu)。氧化化為吡啶，，作用消失失；還原雙雙鍵，作用用減弱。234二氫吡啶環(huán)環(huán)上的NH不被取代可可保持最佳佳活性。2,6位取代基應(yīng)應(yīng)為低級烷烷烴。3,5位羧酸酯基基優(yōu)于其它它基團(tuán)，且且兩個酯基基不同者優(yōu)優(yōu)于相同者者?？扇菁{納較大基團(tuán)團(tuán)。主要影影響血管選選擇性和作作用時間。。二氫吡啶類類鈣拮抗劑劑構(gòu)效關(guān)系系5674位主要影響響作用強度度，以取代代苯基為宜宜，且苯環(huán)環(huán)的鄰、間間位吸電子子基取代增增強活性；；對位取代代則活性降降低或消失失。S構(gòu)型體活性性較強。苯環(huán)平面與與二氫吡啶啶環(huán)平面的的扭角越小小，活性越越強。尼卡地平硝苯地平尼群地平氨氯地平芳烷基胺類類鈣拮抗劑劑維拉帕米具具有明顯立立體選擇性性，其S異構(gòu)體的負(fù)負(fù)性肌力及及平滑肌松松弛和降壓壓作用比R異構(gòu)體強。。維拉帕米苯并硫氮卓卓類鈣拮抗抗劑地爾硫卓分分子結(jié)構(gòu)中中有2個手性碳原原子，具有有4個立體異構(gòu)構(gòu)體。其中中2S,3S異構(gòu)體冠脈脈擴(kuò)張作用用較強，臨臨床僅用2S,3S異構(gòu)體桂利嗪（肉桂苯哌嗪嗪、腦益嗪嗪）臨床適用于于腦血管障障礙、腦栓栓塞、腦動動脈硬化癥癥等。4.三苯哌嗪類類三、β-受體阻滯劑劑β-受體阻滯劑劑的發(fā)現(xiàn)是是抗心絞痛痛藥物的一一大進(jìn)展，，心肌缺血血誘發(fā)心絞絞痛時，心心肌局部的的兒茶酚胺胺類物質(zhì)釋釋放增加，，則激動β-受體。本類藥物的的作用特點點是阻止內(nèi)內(nèi)源性兒茶茶酚胺類腎腎上腺素和和去甲腎上上腺素與受受體結(jié)合，，減慢心率率，減弱心心肌收縮力力，并降低低外周血管管阻力，從從而減少心心肌耗氧量量，緩解心心絞痛。還還具有抗心心律失常和和抗高血壓壓作用。常常用藥物有有普萘洛爾爾、阿替洛洛爾等。典型藥物和和化學(xué)結(jié)構(gòu)構(gòu)式鹽酸普萘洛洛爾阿替洛爾·HCl第三節(jié)抗心律失常常藥心律失常分分心動過速速型和心動動過緩型兩兩種，心動動過緩可用用阿托品或或異丙腎上上腺素治療療。抗心律失常常藥主要通通過影響心心肌細(xì)胞Na+、Ca2+或K+等離子轉(zhuǎn)運運，糾正電電生理異常常而發(fā)揮作作用。通常分四類類：Ⅰ鈉通道阻滯滯劑；Ⅱβ-受體阻滯劑劑；Ⅲ延長動作電電位時程藥藥；Ⅳ鈣通道阻滯滯劑。其中中Ⅰ類又被分為為：Ⅰa、Ⅰb和Ⅰc三種類型。。一、鈉通道道阻滯劑鈉通道阻滯滯劑是一類類能抑制Na+內(nèi)流，從而而抑制心肌肌細(xì)胞動作作電位振幅幅及超射幅幅度，減慢慢傳導(dǎo)，延延長有效不不應(yīng)期的藥藥物，因而而具有良好好的抗心律律失常作用用。第三節(jié)抗心律失常常藥通常分四類類：Ⅰ鈉通道阻阻滯劑Ⅰa、ⅠbⅠcⅡβ-受體阻滯滯劑Ⅲ鉀通道阻阻滯劑Ⅳ鈣通道阻阻滯劑臨床常用用鈉通道道阻滯劑劑典型藥物物鹽酸美西西律·HCl理化性質(zhì)質(zhì)：1.烴胺：水水溶液+碘試液——棕紅色復(fù)復(fù)鹽沉淀淀2.+四苯硼鈉鈉——白色沉淀淀3.氯化物鑒鑒別反應(yīng)應(yīng)理化性質(zhì)質(zhì)臨床用途途：治療室上上性心律律失常二、延長長動作電電位時程程藥延長動作作電位時時程藥，，又稱鉀鉀通道阻阻滯劑。。主要是是通過抑抑制電位位依賴性性鉀通道道，延長長動作電電位時程程，表現(xiàn)現(xiàn)為延長長復(fù)極過過程而使使有效不不應(yīng)期明明顯延長長，而具具有抗心心律失常常的作用用，如鹽鹽酸胺碘碘酮。鹽酸胺碘碘酮二、鉀通通道阻滯滯劑鹽酸胺碘碘酮·HCl理化性質(zhì)質(zhì)：1.羰基：乙乙醇溶液液+2,4-二硝基苯苯肼的高高氯酸溶溶液——黃色的胺碘酮酮2,4-二硝基苯苯腙。2.與硫酸共共熱——紫色的碘碘蒸氣臨床用途途用于室上上性心律律失常、、室性心心動過速速、心室室顫動的的控制及及預(yù)防。。你既是難難以戒斷斷的嗎啡啡，而我我心甘情情愿地接接受了美美沙酮。。因為你，，我開始始對過往往的帥哥哥免疫耐耐受。自自從遇見見你，我我的枕邊邊多了地西泮。多希望望我的睡睡眠時相相只有快快動眼（（短波））睡眠，，因為這這樣早上上醒來我我會依然然記得那那些關(guān)乎乎你的夢夢境……第一次牽牽起你的的手，是是注射了了乙酰膽堿堿的感覺，，即使是是阿托品也無法解解救……每次約會會的時候候我都隨隨身帶著著普萘洛爾爾或是普魯卡因因胺，因為看看見你我我會心律律失常，，脈象紊紊亂……見不到你你的時候候，我需需要服用用乙琥胺才能正常常上課，，因為我我會癲癇癇小發(fā)作作（失神神，發(fā)呆呆）。每次你賭賭氣不理理我的時時候，我我不得不不去醫(yī)院院開氟西汀。室室友們都都催我去去買多奈哌齊齊，因為自自從遇見見你我的的智商就就降到了了零。你你是是