皮脂腺囊腫感染知情同意書

皮脂腺囊腫感染知情同意書皮脂腺囊腫感染知情同意書皮脂腺囊腫感染知情同意書皮脂腺囊腫感染知情同意書編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話：傳真:郵編:勝利石油管理局臨盤醫(yī)院皮脂腺囊腫感染切開(kāi)引流知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)師已告知我患有疾病，需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)切除/皮膚組織活檢術(shù)。本病為皮膚病，病因，如不及時(shí)治療可能。手術(shù)切除的目的是為了徹底清除病灶，組織活檢術(shù)目的是明確診斷，以便制定有針對(duì)性的治療方案。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)師告知我如下皮膚腫物切除術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出。具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)師告訴我可與我的醫(yī)師討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)師討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)存在以下風(fēng)險(xiǎn)和局限性：局部出血；局部神經(jīng)損傷；創(chuàng)口感染；創(chuàng)口愈合不良；局部瘢痕形成；皮脂腺囊腫再?gòu)?fù)發(fā)率高；為明確診斷，有些患者需要多次行活檢術(shù)；4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)中如果我體位不當(dāng)或術(shù)后不遵遺囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)師會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)師已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題。我同意在治療中醫(yī)師可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。我理解我的治療需要多位醫(yī)師共同進(jìn)行。我并未得到治療百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)治療涉及的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名簽名日期年月日如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)師陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方