急診急救(全科)修改課件

急診急救（全科）1

急診急救（全科）1第一節(jié)

高熱【診斷要點(diǎn)】1、病史注意有無傳染病接觸史、受涼、疲勞、進(jìn)食不潔史注意熱型的區(qū)別伴隨癥狀2

第一節(jié)

高熱【診斷要點(diǎn)】22、

體征

首先要注意血壓、呼吸、脈搏、盡快做出診斷。皮膚淋巴結(jié)其他：肺部、心臟、脾腫大、膽囊區(qū)叩擊痛、腹部壓痛肌緊張、腎區(qū)叩擊痛、關(guān)節(jié)腫痛、腦膜刺激征、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害現(xiàn)象。3

2、體征33、

輔助檢查

血白細(xì)胞總數(shù)及分類尿常規(guī)便常規(guī)其他：可酌情做胸部X線、超聲心動圖、腹部超聲波、血液培養(yǎng)、腦脊液、骨髓穿刺等檢查。4

3、輔助檢查4感染性發(fā)熱與非感染性發(fā)熱的鑒別感染性發(fā)熱①起病急驟伴或不伴寒戰(zhàn)②全身中毒癥狀較明顯，如疲乏無力、肌肉痛、關(guān)節(jié)酸痛、頭暈等③全身及局部定位癥狀和體征④血白細(xì)胞數(shù)高于1.2Ⅹ109/L或低于0.5Ⅹ109/L⑤病原學(xué)檢查非感染性發(fā)熱①病程較長，可大于2個月②無明顯全身中毒癥狀③貧血、無痛性淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大5

感染性發(fā)熱與非感染性發(fā)熱6

6【處理要點(diǎn)】1、

明確病因，要注意神志、血壓、呼吸等生命體征。2、

降溫物理降溫：冰袋置前額、枕部、腋下、腹股溝。25%~50%酒精擦浴。藥物降溫：可選用阿司匹林0.3ɡ口服、安痛定2ml肌內(nèi)注射，或柴胡4ml肌內(nèi)注射。中藥：可選用中成藥如局方至寶丹、牛黃清熱散、紫雪散等。驚厥、譫妄者可用冬眠I號（氯丙嗪50mg、異丙嗪50mg、度冷丁100mg、5%葡萄糖250ml）靜脈滴注。7

【處理要點(diǎn)】73、

病因治療4、

其他措施臥床休息維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡如有合并癥盡快送醫(yī)院診治8

3、病因治療8第二節(jié)昏迷【概述】昏迷是腦功能高度抑制的病理狀態(tài)，包括程度不同的意識障礙①嗜睡：病理性睡眠過多過深，能喚醒，可正確做出反應(yīng)，停止刺激又能入睡②昏睡：強(qiáng)烈刺激可睜眼、躲避，可做簡單模糊的回答③淺昏迷：對劇烈痛刺激稍有反應(yīng)，部分生理反射減弱④深昏迷：對各種刺激無反應(yīng)，生命體征出現(xiàn)不同程度的障礙9

第二節(jié)昏迷【概述】9【診斷要點(diǎn)】1、

病史起病急驟，多為急性腦血管病、嚴(yán)生感染、中毒、外傷。起病緩慢，多為顱內(nèi)占位性病變、代謝性腦病伴隨征象：偏癱多提示腦血管病、顱內(nèi)占位性病變。高熱多為感染性疾患。抽搐多為高血壓腦病、癲癇要詢問工作情況、情緒、家庭情況、有無服藥史及發(fā)病現(xiàn)場既往史：有無高血壓病史、糖尿病史、癲癇病史10

【診斷要點(diǎn)】102、

體征一般檢查：皮膚有無出血點(diǎn)或瘀斑、皮疹，粘膜有無蒼白、黃染、紫紺，呼吸有無蒜臭、爛蘋果、酒精氣味。注意頭部、五官、心、肺、腹體征生命體征：動態(tài)觀察呼吸頻率、節(jié)律、血壓、心率、心律變化神經(jīng)系統(tǒng)：首先判斷昏迷程度。進(jìn)行顱神經(jīng)檢查。瞳孔大小及對光反射，顏面部（面紋）是否對稱。對觸覺、痛覺的反應(yīng)，生理反射、病理反射、腦膜刺激征、肢體運(yùn)動功能11

2、體征113、

輔助檢查常規(guī)檢查：血、尿、便常規(guī)，生化檢查，心電圖特殊檢查：根據(jù)臨床提示可做肝、腎功能測定及腦CT檢查，腦脊液化驗(yàn)等12

3、輔助檢查12【處理要點(diǎn)】1、

一般處理發(fā)現(xiàn)昏迷立即與120急救中心聯(lián)系松開衣領(lǐng)、皮帶，取出假牙及口腔異物，吸氧檢查血壓、脈搏、呼吸，抽搐病人防止墜床13

【處理要點(diǎn)】132、對癥處理脫水降顱壓止抽搐地西泮（安定）10mg或氯硝安定1~2mg緩慢靜注，呼吸不好時慎用苯巴比妥鈉0.1~0.2g肌內(nèi)注射3、轉(zhuǎn)送醫(yī)院一定要妥善處理后方可搬運(yùn)避免振動，保持平穩(wěn)，就近治療如為中毒參照中毒處理14

2、對癥處理14第四節(jié)抽搐【概述】抽搐通常是指身體的全部或局部肌肉不自主快速陣發(fā)性收縮，有強(qiáng)直、陣攣等多種表現(xiàn)形式臨床上具有發(fā)作突然和反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)分為癇性抽搐和非癇性抽搐兩大類15

第四節(jié)抽搐【概述】抽搐通常是指根據(jù)癲癇病因分為:原發(fā)（病因未明）和繼發(fā)（癥狀性）癇性抽搐的發(fā)作形式主要有:強(qiáng)直性發(fā)作陣攣性發(fā)作強(qiáng)直—陣攣性發(fā)作肌陣攣性發(fā)作局限性運(yùn)動性發(fā)作Jackson氏癲癇和旋轉(zhuǎn)性發(fā)作16

根據(jù)癲癇病因分為:16【診斷要點(diǎn)】病人發(fā)作情況既往發(fā)作的情況其他相關(guān)病史做出初步的判斷病因診斷主要依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查17

【診斷要點(diǎn)】病人發(fā)作情況171、常見抽搐的一般臨床特點(diǎn)和病因癇性抽搐：多有意識障礙非癇性抽搐：多無意識障礙其他：破傷風(fēng)抽搐

急診常見的抽搐癲癇持續(xù)狀態(tài)心因性抽搐感染性疾病引起的抽搐代謝性疾病引起的抽搐18

1、常見抽搐的一般臨床特點(diǎn)和病因182、判斷抽搐的病因性別和首次發(fā)病年齡病史體征血壓低、嚴(yán)重心律紊亂者血壓急劇升高夏季病人同時伴體溫升高、意識障礙口中有大蒜味，瞳孔縮小，分泌物增多，有肌束顫動者高熱、胸背部皮膚有出血點(diǎn)者皮膚悔暗，黃疸，有肝掌、蜘蛛痣者面部皮膚呈櫻桃紅色皮下結(jié)節(jié)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征者腦膜刺激征陽性19

2、判斷抽搐的病因19實(shí)驗(yàn)室檢查①體液檢查血常規(guī)血生化血?dú)鈾z查尿常規(guī)血膽堿酯酶腦脊液檢查②腦電圖或腦電地形圖③神經(jīng)影像檢查電子計算機(jī)體層掃描（CT）磁共振成像（MRI）數(shù)字減影血管造影

20

實(shí)驗(yàn)室檢查20【處理要點(diǎn)】

1、抽搐的一般處理保持呼吸道通暢迅速建立靜脈通道并注意做好防護(hù)對反復(fù)抽搐發(fā)作的患者要在監(jiān)測21

【處理要點(diǎn)】

1、抽搐的一般處理212、癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理（1）控制發(fā)作首選藥物為地西泮（安定）如發(fā)作仍未控制，可予苯妥英鈉若以上處理無效可給病人施行氣管插管（2）維持治療22

2、癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理223、心因性抽搐的處理注意多給病人良性暗示暗示治療還可用藥針刺抽搐可用地西泮（安定）23

3、心因性抽搐的處理234、破傷風(fēng)抽搐的處理安靜溫暖的單人病房防止由于強(qiáng)聲、光刺激誘發(fā)病人的抽搐發(fā)作控制抽搐痙攣全程監(jiān)測病原治療徹底清創(chuàng)、應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素和抗生素24

4、破傷風(fēng)抽搐的處理245、狂犬病抽搐的處理將病人置于單人病房，保持安靜，避免聲、光和流水聲音的刺激控制抽搐盡早應(yīng)用抗狂犬病病毒血清按傳染病管理法處理25

5、狂犬病抽搐的處理256、并發(fā)癥的處理消除腦水腫糾正酸中毒，維持水電解質(zhì)平衡對合并呼吸道感染的病人應(yīng)合理使用抗生素7、病因治療26

6、并發(fā)癥的處理26【轉(zhuǎn)診指征】1、指征原因不明條件所限抽搐或持續(xù)抽搐發(fā)作并逐漸加重者2、注意事項保證氣道通暢，建立有效的循環(huán)通路轉(zhuǎn)院時應(yīng)首診醫(yī)院應(yīng)出具完整的病歷記錄對外傷病人的轉(zhuǎn)運(yùn)時要平托病人，由專人固定頸部住頭部和下頜，使病人的枕部和下頜與身體的縱軸保持一致。以免因搬運(yùn)不當(dāng)造成病人的脊髓損傷27

【轉(zhuǎn)診指征】1、指征27癲癇持續(xù)狀態(tài)【概述】癲癇是全身性強(qiáng)直，陣攣發(fā)作，發(fā)作連續(xù)30分鐘以上，或反復(fù)發(fā)作持續(xù)30分鐘以上，且在發(fā)作間隙期內(nèi)意識障礙不恢復(fù)者稱為癲癇持續(xù)狀態(tài)，以癲癇大發(fā)作最多見。對患者應(yīng)及時處理，盡快控制發(fā)作，維持生命功能。28

癲癇持續(xù)狀態(tài)【概述】28【診斷要點(diǎn)】1、既往有癲癇發(fā)作史。2、突然發(fā)作頻繁或持續(xù)的全身性強(qiáng)車，陣攣發(fā)作達(dá)30分鐘以上，且有發(fā)作間隙病人的意識障礙不恢復(fù)。3、腦電圖顯示癲癇波形。4、存在誘發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)的原因，如腦炎、腦寄生蟲病、腦血管病、顱內(nèi)占位性病變、腦外傷等腦部疾患；某些重癥感染、高熱性疾病；某些藥物中毒（如異煙肼、有機(jī)磷等）；某些代謝性疾病（如低血糖）；一些結(jié)締組織病等。癲癇病人在服抗癲癇藥過程中減藥過快、漏服藥或突然停藥，也是常見誘因。29

【診斷要點(diǎn)】1、既往有癲癇發(fā)作史。29【處理要點(diǎn)】1、一般處理（1）立即將病人放至平臥位，頭偏向一側(cè)，適當(dāng)墊高一側(cè)肩部，解開衣扣腰帶，以利口、鼻腔內(nèi)分泌物流出，保證呼吸道通暢。（2）用開口器或用干凈紗布纏于壓舌板上，置于病人上下牙間防止舌咬傷，有活動性假牙的應(yīng)取出。病人發(fā)作時勿過度用力按壓肢體，以防造成內(nèi)折或脫臼。（3）吸氧、下胃管，若病人抽搐停止而呼吸未恢復(fù)應(yīng)予人工輔助呼吸。30

【處理要點(diǎn)】1、一般處理302、藥物治療

原則上應(yīng)根據(jù)平價發(fā)作類型、年齡、全身情況來選擇在短時間內(nèi)能控制發(fā)作的藥物。

常用藥物有：地西泮（安定）10~20mg，溶于生理鹽水或注射用水20ml中緩慢靜脈注射，30~60分鐘后可重復(fù)用藥。亦可用地西泮50~100mg加入生理鹽水500ml緩慢靜脈點(diǎn)滴（12小時左右點(diǎn)完），一般24小時總用量不超過100mg。用藥過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察病人呼吸的節(jié)律和幅度，出現(xiàn)呼吸抑制時應(yīng)停藥。苯巴比妥鈉0.2g肌內(nèi)注射。每8~12小時可重復(fù)使用。苯妥英鈉與其他抗癲癇藥物合用可延長藥效。31

2、藥物治療313、并發(fā)癥的處理發(fā)作可導(dǎo)致高熱，感染，水、電解質(zhì)平衡失調(diào)，腦水腫，呼吸衰竭等，處理見有關(guān)章節(jié)。4、注意病人熱量的補(bǔ)充。5、疑為繼發(fā)癲癇者應(yīng)轉(zhuǎn)醫(yī)院做頭顱CT、腦血管造影及血、腦脊液的有關(guān)檢查以明確病因，進(jìn)行病因治療。32

3、并發(fā)癥的處理發(fā)作可導(dǎo)致高熱，感染，水、電解質(zhì)平衡失調(diào)第五節(jié)胸痛一、心絞痛33

第五節(jié)胸痛一、心絞痛33【診斷要點(diǎn)】1．臨床表現(xiàn)（1）癥狀：典型心絞痛發(fā)作的特點(diǎn)為：

誘因：勞力型心絞痛常在體力勞動、情緒激動時發(fā)作，休息可使之緩解，飽餐、寒冷常為誘發(fā)因素。病重者可在吃飯、穿衣、排便或休息時發(fā)生。疼痛部位：常在胸骨后和心前區(qū)。疼痛常放射至左肩、左前臂內(nèi)側(cè)直至小指與無名指。有時放射至頸部、下頜及咽部，亦可放射至左肩胛或上腹部，并伴有消化道癥狀。疼痛性質(zhì)與程度：疼痛性質(zhì)多為壓悶或緊縮感，有時有瀕死的恐懼感。疼痛程度可輕可重，重者如絞痛，迫使患者停止活動，直至癥狀緩解。持續(xù)時間及緩解：疼痛常持續(xù)1~5分鐘，偶有達(dá)15分鐘者，可自行緩解。休息或舌下含用硝酸甘油后數(shù)分鐘內(nèi)可終止發(fā)作。34

【診斷要點(diǎn)】34（2）體征：

不發(fā)作時無特殊表現(xiàn)。發(fā)作時常有焦慮、面色蒼白、出汗、心率增中及血壓升高。心尖部第一心音減弱，可出現(xiàn)第四心音、奔馬律。乳頭肌缺血，可發(fā)生暫時性二尖瓣關(guān)閉不全。心尖部可聞收縮中晚期雜音。35

（2）體征：35【診斷要點(diǎn)】1、臨床表現(xiàn)（1）癥狀誘因疼痛因素

疼痛性質(zhì)

持續(xù)時間及緩解（2）體征36

【診斷要點(diǎn)】1、臨床表現(xiàn)36心絞痛的臨床分型 （1）勞力型

惡化型

初發(fā)型

中間型

梗死后心絞痛（2）自發(fā)型（3）變異型37

心絞痛的臨床分型 （1）勞力型37【輔助檢查】（1）心電圖檢查心絞痛發(fā)作時或發(fā)作后片刻，大多數(shù)病例的心電圖顯示心肌缺血性改變，變異性心絞痛則出現(xiàn)ST段抬高。38

【輔助檢查】（1）心電圖檢查38（2）運(yùn)動實(shí)驗(yàn)心絞痛癥狀可疑，普通心電圖改變不明顯者行心電圖負(fù)荷實(shí)驗(yàn)。

原則上不穩(wěn)定型心絞痛一般不宜做本實(shí)驗(yàn)，以避免誘發(fā)嚴(yán)重心律失常及心肌梗死發(fā)生。

39

（2）運(yùn)動實(shí)驗(yàn)心絞痛癥狀可疑，普通心電圖改變不明顯（3）超聲心動圖檢查（4）放射性核素檢查靜脈注射201鉈，心肌缺血時，缺血區(qū)不顯像。201鉈運(yùn)動實(shí)驗(yàn)是以運(yùn)動誘發(fā)心肌缺血，患者呈現(xiàn)不顯像減弱的缺血區(qū)。40

（3）超聲心動圖檢查（4）放射性核素檢查靜脈注射201鉈，心（5）冠狀動脈造影適應(yīng)癥:穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)內(nèi)科治療無效而需考慮冠狀動脈旁路移植術(shù)或經(jīng)皮內(nèi)腔冠狀動脈成性術(shù)者。胸痛高度疑似心絞痛而不能確診者。41

（5）冠狀動脈造影適應(yīng)癥:41【處理要點(diǎn)】1、終止發(fā)作臥床休息吸氧舌下含服硝酸甘油2、預(yù)防發(fā)作硝酸酯類制劑β受體阻滯劑鈣離子拮抗劑其他：其他冠狀動脈擴(kuò)張劑42

【處理要點(diǎn)】1、終止發(fā)作423、抗血小板藥及肝素類

阿司匹林潘生丁肝素及類肝素藥物4、病因治療治療誘發(fā)或可能加重心絞痛的發(fā)作原因和疾病控制易患因素：限制飲食熱量；增加體力活動減輕體重；降血脂；避免情緒激動及飽餐；吸煙者應(yīng)戒煙。43

3、抗血小板藥及肝素類阿司匹林435、進(jìn)一步治療（1）冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)（2）激光冠狀動脈成形術(shù)（3）經(jīng)內(nèi)科積極治療不能控制的心絞痛，可考慮行主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)。44

5、進(jìn)一步治療（1）冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)446.不穩(wěn)定型心絞痛的治療（1）應(yīng)留院臥床休息，監(jiān)測心電圖和血清酶的變化以排除急性心肌梗死。（2）胸痛發(fā)作：

可先舌下含硝酸甘油或二硝酸異山梨醇用硝酸甘油0.5～1mg溶于50～100ml葡萄糖中靜脈點(diǎn)滴，開始每分鐘20～40ug45

6.不穩(wěn)定型心絞痛的治療（1）應(yīng)留院臥床休息，監(jiān)測心電圖和血（3）勞力型心絞痛無心功能不全者可加用β受體阻滯劑。（4）冠狀動脈痙攣所引起的心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛是心絞痛的嚴(yán)重類型，近期易發(fā)生急性心肌梗死或猝死。46

（3）勞力型心絞痛無心功能不全者可加用46二、急性心肌梗死

47

二、急性心肌梗死47【診斷要點(diǎn)-1】.臨床表現(xiàn)（1）梗死先兆原有心絞痛近日內(nèi)發(fā)作頻繁，程度加重，硝酸甘油治療不能緩解有或無心絞痛史而突發(fā)胸痛、上腹痛、惡心、嘔吐、急性心功能不全或嚴(yán)重心律失常（2）癥狀胸痛：少數(shù)患者可無胸痛低血壓或休克心律失常心力衰竭全身癥狀：發(fā)熱、心動過速等48

【診斷要點(diǎn)-1】.臨床表現(xiàn)（1）梗死先兆48（3）體征心界可增大心率增快或減慢第一心音減低，可有第四心音及舒張期奔馬律左心衰竭（4）并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)和斷裂栓塞心臟破裂心室壁瘤梗死后綜合癥49

（3）體征49【診斷要點(diǎn)-2】.輔助檢查

（1）心電圖早期心電圖變化：ST段呈上斜型抬高，伴有高而尖的巨大T波。急性心梗典型心電圖變化：ST段呈弓背形抬高，T波出現(xiàn)對稱性倒置，其相對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST則出現(xiàn)下降。寬大Q波的出現(xiàn)，表示有透壁性心梗的存在。心肌梗死定位診斷：據(jù)特征性病理性Q波及ST-T改變的導(dǎo)聯(lián)來定位。（見下圖）50

【診斷要點(diǎn)-2】.輔助檢查（1）心電圖50心肌梗死定位診斷梗死部位

特征性改變的導(dǎo)聯(lián)前間壁V1-V3前壁V3-V5前側(cè)壁I、aVLV5、6廣泛前壁V1-V6高側(cè)壁I、aVL下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF后壁V7-V951

心肌梗死定位診斷51（2）血清酶的測定酶開始升高達(dá)到高峰回到正常GOT(AST)6～8h12～48h3～5dCK4～12h12～36h2～4dCK-MB3～6h12～24h1～2dLDH8～18h1～3d4～12dLDH1/LDH2>18～18h1～3d4～16d52

（2）血清酶的測定52（3）血肌紅蛋白在梗死后2～4小時開始升高，4小時達(dá)高峰，持續(xù)3～5天恢復(fù)正常。（4）放射性核素檢查

靜注99m得-焦磷酸鹽（血池掃描），檢查心功能。

液異睛類化合物（MiBi），注入后瞬間吸收，進(jìn)入正常細(xì)胞，檢查心肌供血情況。負(fù)荷試驗(yàn)的情況下（踏車），因壞死心肌血供斷絕藥物不能進(jìn)入細(xì)胞，壞死區(qū)不顯像或缺血區(qū)減弱。診斷壞死或缺血。

201鉈因MiBi功能一樣。但它可二次分布，并簡便。

18氟（18F）檢查心梗后心肌存活情況。53

（3）血肌紅蛋白53（5）超聲檢查檢測左心室功能及協(xié)助室壁瘤的診斷。（6）血象變化梗死后24～48小時白細(xì)胞總數(shù)可增加，中性粒細(xì)胞增多，嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失，血沉增快，可持續(xù)1～3周。54

（5）超聲檢查54【處理要點(diǎn)-1】.入院前急救吸氧建立靜脈通道安裝心電監(jiān)護(hù)和記錄心電圖止痛可選用罌粟堿、杜冷丁或嗎啡治療室性心律失常用利多卡因注射對于心動過緩給予阿托品注射嚴(yán)密觀察生命體征變化55

【處理要點(diǎn)-1】.入院前急救吸氧55【處理要點(diǎn)-2】.監(jiān)護(hù)和一般治療

密切觀察血壓、心率、心律、呼吸、神志、胸痛及全身狀況，進(jìn)行心電連續(xù)監(jiān)測，必要時監(jiān)測肺毛細(xì)血管楔壓和中心靜脈壓給予吸氧，低脂、低鈉、清淡易消化的食物前2周臥床休息，保持大便通暢消除病人思想顧慮和緊張情緒及時緩解疼痛56

【處理要點(diǎn)-2】.監(jiān)護(hù)和一般治療密切觀察血壓、心率、心律、【處理要點(diǎn)-3】.介入性治療藥物溶栓治療經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（PTCA）推薦的適應(yīng)癥：持續(xù)性胸痛>0.5小時，含服硝酸甘油癥狀不緩解；心電圖相鄰兩個或更多導(dǎo)聯(lián)ST抬高>0.2mV；發(fā)病6～12小時以內(nèi)；年齡<65歲。57

【處理要點(diǎn)-3】.介入性治療57【處理要點(diǎn)-4】.心肌梗死并發(fā)癥的治療（1）心律失常①心傳導(dǎo)阻滯Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，通常不需特殊治療；Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯Ⅱ度一型通常不需要特殊治療，嚴(yán)密觀察Ⅱ度二型較少見，常突然發(fā)展成Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，常需應(yīng)用按需型心臟起搏器治療完全性房室傳導(dǎo)阻滯,Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,可用阿托品治療，否則應(yīng)安裝心臟起搏器。

58

【處理要點(diǎn)-4】.心肌梗死并發(fā)癥的治療（1）心律失常58②心室停搏應(yīng)先電除顫，然后行胸外人工心臟起搏或經(jīng)血管心內(nèi)膜起搏治療。③室上性心律失常竇速：提示要發(fā)生心衰，預(yù)后差，應(yīng)作病因治療；房早：無需特殊治療；陣發(fā)性室上性心動過速：刺激迷走神經(jīng)；異搏定5mg;心律平70mg；同步直流電復(fù)律；房顫：室率>100次/分時，洋地黃如西地蘭0.4～0.8mg。異搏定類是首選。

59

②心室停搏59④室性心律失常室早：利多卡因50～100mg靜脈緩慢推注和以每分鐘1～3mg滴速維持靜點(diǎn)；室速：心率>150次/分，同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)；心率<150次/分，用利多卡因或心律平治療；室顫：迅速電擊除顫。若未成功，重復(fù)除顫。60

④室性心律失常60（2）心力衰竭處理強(qiáng)心：心梗最初4～6小時內(nèi)避免應(yīng)用洋地黃類，應(yīng)用時劑量要求為常規(guī)劑量的1/2～2/3利尿：呋塞米（速尿）血管擴(kuò)張劑：烏拉地爾（壓寧定）50mg，加入500ml液體中緩慢靜點(diǎn)β腎上腺素激動劑：多巴胺及多巴酚酊胺61

（2）心力衰竭處理61（3）心源性休克的治療補(bǔ)充血容量：適量應(yīng)用升壓藥：用于周圍血管張力不足者血管擴(kuò)張劑：在使用升壓藥同時應(yīng)用糾正酸中毒試用主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)62

（3）心源性休克的治療62第八節(jié)急性腹瀉正常人一般每天排便一次，個別人每2-3天排便一次，或每天2-3次。正常糞便成形，日量150-200克，水分占150ml左右。

注：在便秘時，由于糞便堵塞于直腸腔內(nèi)，刺激直腸黏膜，可有排便次數(shù)增加，且伴有里急后重感，不能稱之為腹瀉?！靖攀觥?3

第八節(jié)急性腹瀉正常人一般每天排便一次，個別人每2-腹瀉是一種常見癥狀，可因一種或多種病因引起。

腹瀉多指排便次數(shù)多于平時，每天排便3次以上，糞便量和性狀發(fā)生變化，糞便量增多，不成形，便溏稀，含水量增加，或在一定的時間有頻繁水樣便，每天排糞便總量超過300克，有時便中脂肪增多，帶有不消化食物，或含有黏液、膿血。根據(jù)病程，腹瀉有急、慢性之分病程2周以內(nèi)為急性腹瀉病程在2周至2個月為遷延性腹瀉病程在2個月以上為慢性腹瀉64

腹瀉是一種常見癥狀，可因一種或多種病因引起。64腹瀉還可依病因不同分為感染性和非感染性腹瀉特異性感染病毒輪狀病毒、諾瓦克病毒感染等細(xì)菌如霍亂、致病性大腸桿菌、變形桿菌、沙門氏菌感染、細(xì)菌性痢疾、全身的感染如傷寒、副傷寒、敗血癥等。原蟲如阿米巴、血吸蟲等。真菌如白色念珠菌等非感染性腹瀉非特異性腸粘膜損傷菌群失調(diào)某些新生物（絨毛瘤、腹部淋巴瘤等）非結(jié)合性膽汁酸的存在瀉藥以外的某些藥品某種脂肪酸離子存在急性中毒、毒蕈中毒、白果中毒、發(fā)芽馬鈴薯中毒、魚膽中毒、進(jìn)食大量動物肝等。變態(tài)反應(yīng)性疾病、對蛋、乳、海產(chǎn)品過敏；過敏性紫癜。分泌胺及肽類的新生物65

腹瀉還可依病因不同分為感染性和非感染性腹瀉特異性感染65腹瀉

病史，便檢查感染非感染毒食物中集體發(fā)病病毒細(xì)菌寄生蟲真菌菌群失調(diào)乙狀結(jié)腸鏡鋇灌腸纖維腸鏡

結(jié)腸炎克羅恩病腸易激綜合征

尿毒癥放射性糖尿病

腹瀉的診斷程序內(nèi)分泌甲狀腺腎上腺胰腺66

腹瀉病史，便檢查感染非感染毒食物中集體發(fā)病病毒菌群失調(diào)乙狀1、病史有腹瀉的癥狀和引起腹瀉的病因；病史、起病情況與病程；伴隨癥狀和體征；詢問過敏史、服藥史2、體征注意下列變化體溫、血壓、精神狀態(tài)、皮膚鞏膜、皮膚脫水情況、體重變化、腹部壓痛、包塊、腸鳴音、腹水等67

1、病史673、病程病程短、起病急，應(yīng)考慮急性感染性腹瀉或急性食物中毒；起病慢、病程長，消瘦或營養(yǎng)不良而腹瀉次數(shù)相對教少者，多見于慢性炎癥性腸病、腸道慢性感染（如腸結(jié)核、血吸蟲?。⑽詹涣蓟蚰[瘤。若腹瀉已持續(xù)2年以上，則結(jié)腸癌的可能性小。夜間無腹瀉可考慮功能性腹瀉。68

3、病程起病慢、病程長，消瘦或營養(yǎng)不良而腹瀉次數(shù)相對教少者，4、伴隨癥狀伴高熱常見于感染性腹瀉、小腸惡性淋巴瘤；伴低熱者見克羅恩病或非特異性潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核、霉菌性腸炎。有里急后重、便意頻繁、糞便有粘液和膿血、腹部壓痛，或下腹、或左下腹壓痛，病變考慮在直腸或乙狀結(jié)腸?？紤]細(xì)菌性菌痢。腹瀉與進(jìn)某種食物有關(guān)者，多與食物過敏有關(guān)。進(jìn)食牛奶后腹瀉見于乳糖不耐受癥；服藥后腹瀉見于某藥物不良反應(yīng)。集體發(fā)生的腹瀉，多為食物中、化學(xué)藥物中毒、毒蕈中毒。69

4、伴隨癥狀69某種疾病常伴有腹瀉。如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、盆腔放射性治療后—放射性腸炎、糖尿病性腸炎、尿毒癥性腸炎、神經(jīng)官能癥伴腸易激綜合征。直腸附近疾病刺激引起的腹瀉屬于假性腹瀉，如宮外孕、盆腔炎、直腸周圍膿腫等。胃空腸吻合術(shù)后發(fā)生腹瀉，應(yīng)想到有傾倒綜合征的可能。小腸或結(jié)腸大部切除術(shù)后可能發(fā)生腹瀉。經(jīng)過一般檢查，除外常見疾病外，要想到胃泌素瘤、血管活性腸肽瘤，肝源性、膽源性、胰源性及胃源性疾病等少見病。70

某種疾病常伴有腹瀉。如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、盆腔放射性治療后—放射5、糞便性狀：

水樣大便見于腸毒素大腸桿菌、金黃色葡萄球菌食物中毒、胃泌素瘤。米湯樣大便見于霍亂、副霍亂血水樣或洗肉水樣大便見于嗜鹽桿菌腸炎等膿臭血水樣大便見于急性壞死性小腸炎黏液而無病理成份便見于腸道激惹綜合征、結(jié)腸絨毛瘤白陶土樣便并有泡沫見于脂肪泄，慢性胰腺炎海水樣藍(lán)或蛋花樣便見于偽膜性腸炎糞便暗紅色或果醬樣考慮阿米巴感染或炎癥性腸病71

5、糞便性狀：水樣大便見于腸毒素大腸桿菌、金黃色葡萄球菌食血便考慮肛裂、痔瘡出血、結(jié)腸、直腸癌糞便的特殊臭味見于脂肪瀉、煙酸缺乏癥、乳糖酶缺乏癥伴有關(guān)節(jié)炎可見于Crohn病、克羅恩病、非特異性潰瘍性結(jié)腸炎等伴有貧血可見于腸結(jié)核、Crohn病、淋巴病、結(jié)腸癌伴有腹脹可見于腸結(jié)核、Crohn病、部分腸梗阻、非熱帶吸收不良綜合征72

血便考慮肛裂、痔瘡出血、結(jié)腸、直腸癌72年齡：年輕慢性腹瀉患者，多見于炎癥性病變。而老年患者則考慮為結(jié)腸癌、缺血性結(jié)腸炎等。腹瀉和便秘交替，常見于腸結(jié)核、腸道激惹綜合征、結(jié)腸不完全梗阻等。腹瀉和飲食，飯后立即發(fā)生腹瀉者，見于腸道激惹綜合征、腸結(jié)核。少見腹瀉，如以腹瀉為首發(fā)或主要癥狀系統(tǒng)性紅斑狼瘡；淀粉樣變等。6、其他73

年齡：年輕慢性腹瀉患者，多見于炎癥性病變。而老年患者則考慮為實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查周圍血白細(xì)胞增多及中性白細(xì)胞增多提示感染糞常規(guī)：白細(xì)胞增多或吞噬細(xì)胞找見提示腸道炎癥糞便細(xì)菌培養(yǎng)及寄生蟲卵和霉菌檢查，有助于病原診斷74

實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查周圍血白細(xì)胞增多及中性白細(xì)胞增多提示感染74應(yīng)選擇的檢查(1)做鋇劑灌腸或纖維結(jié)腸鏡檢查；直腸鏡檢查(2)小腸吸收功能、胰腺功能、甲狀腺功能、腎上腺皮質(zhì)功能、肝功能等。(3)考慮菌群失調(diào)：在作大便檢查時注意細(xì)菌球桿比例；在作大便細(xì)菌培養(yǎng)時做厭氧菌培養(yǎng)。

(4)如果考慮病毒性腹瀉，作血清血檢查和糞便病毒分離。

75

應(yīng)選擇的檢查(1)做鋇劑灌腸或纖維結(jié)腸鏡檢查；直腸鏡檢查(細(xì)菌性痢疾的診斷

一、疑似病例腹瀉有膿血便或黏液便或水樣便，或有里急后重癥狀，難以出外其它原因腹瀉者。

76

細(xì)菌性痢疾的診斷一、疑似病例腹瀉有膿血便或黏液便或水樣便，二、確診病例1、急性發(fā)作之腹瀉（除外其他原因腹瀉伴發(fā)熱腹痛，里急后重，膿血便或黏液便左下腹有壓痛）2、糞便鏡檢白血球（膿細(xì)胞）每高倍（400倍）視野15個以上，伴有少量紅血球3、糞便細(xì)菌培養(yǎng)志賀氏菌屬陽性。

臨床診斷：具備1-2項。

試驗(yàn)確診：具備1-3項。

77

二、確診病例1、急性發(fā)作之腹瀉（除外其他原因腹瀉伴發(fā)熱腹痛▲在菌痢診斷中值得注意的幾個問題（1）不典型菌痢典型的菌痢診斷并不難，但有的病人突然發(fā)熱，意識障礙甚或休克，而腸道癥狀輕或沒有消化道癥狀，遇到這種情況需全面了解病史和詳細(xì)查體，結(jié)合季節(jié)，應(yīng)想到中毒性菌痢，用肛試標(biāo)本或以生理鹽水灌腸取材作涂片，鏡檢和作細(xì)菌培養(yǎng)來幫助診斷。78

▲在菌痢診斷中值得注意的幾個問題（1）不典型菌痢典型（2）大便培養(yǎng)準(zhǔn)確可靠，新鮮大便可提高陽性率。（3）休克早期在臨床工作中出現(xiàn)煩燥不安，口渴唇干，四肢冰冷時，雖血壓正常，當(dāng)為休克的早期表現(xiàn)，這時應(yīng)抓緊治療。79

（2）大便培養(yǎng)準(zhǔn)確可靠，新鮮大便可提高陽性率。（3）僅有腹瀉，全身情況好，病情較輕，無發(fā)熱，無明顯脫水飲食宜軟食或流食、半流食、易消化食物。如飲食不好，口服補(bǔ)液鹽。如低熱或不燒，有黏液濃血便，便常規(guī)有炎癥表現(xiàn)，可用微生態(tài)制劑，或加用抗生素，如沒有病原學(xué)證據(jù)可不加抗生素，也可給黃連素治療對大便次數(shù)多，水樣便，要給予足夠水分，出現(xiàn)水鹽電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)者，給予及時糾正針對病原治療，如為細(xì)菌感染則抗菌治療急診處理80

僅有腹瀉，全身情況好，病情較輕，無發(fā)熱，無明顯脫水飲食宜軟食對癥治療感染性腹瀉一開始不用止瀉藥，而感染性腹瀉出現(xiàn)發(fā)熱者非但不止瀉，還要用瀉藥，用新清寧瀉熱湯濟(jì)（大黃15克、芒硝9克、元參15克、甘草6克制成100ML）。對非感染性腹瀉無病原菌感染，腹瀉可考慮用止瀉藥。腹痛者用654-210mg81

對癥治療感染性腹瀉一開始不用止瀉藥，而感染性腹瀉出現(xiàn)發(fā)熱者中醫(yī)中藥治療（1）寒溫泄瀉：霍香正氣，胃苓湯治之（2）濕熱泄瀉：葛根芩連湯為主方（3）傷食泄瀉：保和丸82

中醫(yī)中藥治療（1）寒溫泄瀉：霍香正氣，胃苓湯治之（2）重癥感染性腹瀉或痢疾治療中的幾個問題①運(yùn)用通用的法則，以通腑治療本癥。我們的經(jīng)驗(yàn)是用元參15克、芒硝9克、大黃15-30克，甘草6克，每日1-2劑。②使用中藥可達(dá)到活血化瘀，降低血管通透性，提高血管張力，如用川芎嗪注射液160mg加入液體中靜脈注射。83

重癥感染性腹瀉或痢疾治療中的幾個問題①運(yùn)用通用的法則，以通③使用中藥生脈飲注射液其成份人參、麥冬、五味子具有升壓，抗休克和改善微循環(huán)作用。④中藥灌腸，大黃30克水煎100-200毫升，凡高熱不退、大便不暢、里急后重時用之。⑤對高熱者可用牛黃清熱散、紫雪散，神志不清可用安宮牛黃丸，還可用0.1%黃連素,或1/500呋喃西林溶液500毫升,冰水洗腸,用在高熱煩躁、神志恍惚、神志不清者。84

③使用中藥生脈飲注射液其成份人參、麥冬、五味子具有升壓，抗休血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用主要表現(xiàn)休克，微循環(huán)障礙所以快速補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒，同時應(yīng)用血管擴(kuò)張劑。腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用85

血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用主要表現(xiàn)休克，微循環(huán)障礙所以快速補(bǔ)抗菌治療①用氨芐青霉素8-10克/日靜脈滴注或磷霉素6-10克/日靜脈滴注與喹諾酮類合用，如諾氟沙星、環(huán)丙沙星能口服改口服。②氟哌酸直腸給藥：氟哌酸每日0.8-1.6克,加入0.9%氯化納中20-50毫升分兩次肛注。86

抗菌治療①用氨芐青霉素8-10克/日靜脈滴注或磷霉素6-對癥治療①神志障礙腦水腫，脫水劑20%甘露醇1-2g/kg4-6h/次。②保持呼吸道通暢，呼吸衰竭、驟停可采用機(jī)械呼吸，氣管插管等。防治多臟器功能障礙或多臟器功能衰竭87

對癥治療①神志障礙②保持呼吸道通暢，呼吸衰竭、驟?？砷T診急性腹瀉標(biāo)本輪狀病毒檢出率23.8%其中12-17月齡52.3%9-11月齡51.7%6-8月齡42.4%18-23月齡46.0%88

門診急性腹瀉標(biāo)本輪狀病毒檢出率23.8%88病毒性腹瀉目前尚無肯定的特效治療方法?！话惘煼?/p>

▲抗病毒治療如廣譜抗病毒藥物利巴韋林（病毒唑）及干擾素等，但對病毒性腹瀉的療效尚待進(jìn)一步證實(shí)，也有報道病毒唑麗珠腸樂等有一定療效。有研究用抗輪狀病毒牛初乳治療嬰幼兒輪狀病毒感染性腹瀉取得一定效果。疫苗的研究（特別是輪狀病毒）獲得突破性進(jìn)展，通過一些人的應(yīng)用獲得一定的保護(hù)率。

病毒性腹瀉的治療89

病毒性腹瀉目前尚無肯定的特效治療方法?！话惘煼ā共〉谑还?jié)心肺腦復(fù)蘇

90

第十一節(jié)心肺腦復(fù)蘇90【診斷要點(diǎn)】

主要條件

①意識突然喪失

②頸動脈搏動消失

方法：用食指和中指摸到喉結(jié)，向后旁2cm。

次要條件

①呼吸斷續(xù)或停止

②紫紺，四肢抽搐

③瞳孔散大

④心跳驟停時心電示波為3種形式：室顫、停搏，電—機(jī)械分離。91

【診斷要點(diǎn)】

主要條件

①意識突然喪失

心肺腦復(fù)蘇分為3期

Ⅰ期復(fù)蘇基礎(chǔ)生命支持(basiclifesupport，BLS)Ⅱ期復(fù)蘇

進(jìn)一步生命支持(advancelifesupport，ALS)Ⅲ期復(fù)蘇長期生命支持(periodlifesupport，PLS)92

心肺腦復(fù)蘇分為3期

Ⅰ期復(fù)蘇921、I期復(fù)蘇

(1)注意

①人腦對缺氧耐受極限為4～6分鐘，要求立即就地現(xiàn)場復(fù)蘇

②只依靠第一目擊者的頭腦和雙手，徒手進(jìn)行，可以不用器械93

1、I期復(fù)蘇

(1)注意

①人腦對缺氧耐受極限為4～6分鐘(2)步驟

①擺正體位

患者仰臥位在硬板床或地面上

使頭頸脊椎保持在同一縱軸上94

(2)步驟

①擺正體位

患者仰臥位在硬板床或地面上

使頭頸脊②開放氣道仰頭舉頦沾：左手掌放在患者前額下壓，使其頭部后仰，右手食指、中指并攏放在患者下頦處亡抬仰頭抬頸法：患者仰臥．搶救者一手至于前額向后向下壓，另一手托住患者頸部向上抬頸。此法不適于可疑頸椎骨折者③仰頭拉頜法：搶救者在患者頭頂側(cè)，雙手抓住患者兩側(cè)下頜角，向上牽拉，使下頜向前，兩于拇指將下唇下椎，打開口腔95

②開放氣道仰頭舉頦沾：左手掌放在患者前額下壓，使其頭部后仰，96

96③人工通氣

保持氣道開放的位置，搶救者一手捏緊患者鼻翼，深吸氣，用口緊包住病人的口部把氣吹人，第一次吹氣應(yīng)連續(xù)2次．每完成1次頭轉(zhuǎn)向患者的胸部，手指松開鼻翼，觀察通氣效果(胸廓的起伏及呼出氣流等)。97

③人工通氣

保持氣道開放的位置，搶救者一手捏緊患者鼻翼，深吸④心外按壓

如觸摸不到頸動脈搏動應(yīng)立即開始心外按壓

按壓部位的選擇：胸骨中、下l／3處

搶救者用一手食指從中指觸及肋下緣，向上滑至劍突找到胸骨下端，另一手在其上方放兩橫指，第一只手緊挨兩指上方置于胸骨上，掌根部接觸胸壁，第二只手重疊其上。

98

④心外按壓

如觸摸不到頸動脈搏動應(yīng)立即開始心外按壓

按壓部位99

99100

100101

101102

102103

103按壓方法

前臂伸直與胸壁垂直，用身體的重量下壓，下壓深度3.5～4cm，頻率每分鐘100次

單人操作每壓30次通氣2次

雙人操作每壓30次通氣2次，按壓和抬起時間比為1：1。104

按壓方法

前臂伸直與胸壁垂直，用身體的重量下壓，下壓深度3.⑤嬰幼兒復(fù)蘇與成人的不同點(diǎn)：

判斷意識喪失：按壓人中或劃足底。

觸及動脈搏動：觸摸肱動脈。

心外按壓：

部位：胸骨正中線與雙乳頭聯(lián)線交界點(diǎn)下一橫指

手法：用食指和中指按壓；

按壓深度：兒童按壓深度3cm，頻率每分鐘100次；嬰兒按壓深度為2cm，頻率在每分鐘100次。

105

⑤嬰幼兒復(fù)蘇與成人的不同點(diǎn)：

判斷意識喪失：按壓人中或劃足底（3）I期復(fù)蘇常見錯誤

檢查心跳方法不當(dāng)，用聽診器檢查心音、以心電圖或瞳孔散大作為判斷指標(biāo)氣道開放不好病人體位不當(dāng)，沒臥于硬的平面上

106

（3）I期復(fù)蘇常見錯誤

檢查心跳方法不當(dāng)，用聽診器檢查心音(4)I期復(fù)蘇有效指標(biāo)

頸動脈搏動可觸及口唇、皮膚由灰白或紫紺轉(zhuǎn)為紅潤瞳孔縮小，出現(xiàn)對光反應(yīng)恢復(fù)自主呼吸107

(4)I期復(fù)蘇有效指標(biāo)

頸動脈搏動可觸及107

2、Ⅱ期復(fù)蘇

(1)呼吸復(fù)蘇

①進(jìn)一步開放氣道口咽管或鼻咽管的使用，可以防止舌根后墜，保持氣道通暢氣囊式面罩的使用氣管內(nèi)插管，可保證氣道通暢，提供氧氣，清理氣道有創(chuàng)性氣道開放：氣管切開或還甲膜穿刺、造口108

2、Ⅱ期復(fù)蘇

(1)呼吸復(fù)蘇

①進(jìn)一步開放氣道108②機(jī)械通氣對無自主呼吸的患者，應(yīng)及早使用呼吸機(jī)。③藥物應(yīng)用呼吸興奮劑，可拉明每l0～30分鐘o．25～o.5g,洛貝林每10～30分鐘3～6mg。109

②機(jī)械通氣109(2)建立血管通路肘正中靜脈是復(fù)蘇時最佳選擇之一。成人和兒童都適用。頸外靜脈、股靜脈、大隱靜脈都可選擇。同一部位靜脈通路連續(xù)使用不應(yīng)超過3天。

110

(2)建立血管通路肘正中靜脈是復(fù)蘇時最佳選擇之一。成人和兒童(3)藥物應(yīng)用

①給藥途徑首選靜脈給藥氣管內(nèi)給藥：包括腎上腺素、利多卡因、阿托品、納洛酮。將藥物溶在5～10ml注射用水中，用—根較長的細(xì)導(dǎo)管經(jīng)氣管插管進(jìn)入氣管中。111

(3)藥物應(yīng)用

①給藥途徑111②常用藥物腎上腺素為首選藥物，lmg每5分鐘重復(fù)1次阿托品與腎上腺素同時或交替應(yīng)用，lmg每間隔10～15分鐘重復(fù)1次，恢復(fù)心跳心率較快時勿用碳酸氫鈉，循環(huán)停止超過10分鐘、循環(huán)停止前已有酸中毒或高血鉀才用。首次劑量lmmol／kg利多卡因，室顫時應(yīng)用，l～2mg／kg多巴胺，2～10／ug／(kg．min)，使心肌收縮力增強(qiáng)。血壓上升。

112

②常用藥物112(4)心臟電復(fù)律

①除顫的時機(jī)心跳停止1分鐘內(nèi)除顫，存活率為90%4～6分鐘內(nèi)除顫，存活率只有30%9-10分鐘行除顫成功率10%113

(4)心臟電復(fù)律

①除顫的時機(jī)113②除顫方法

a電極板標(biāo)有Apex置于左腋前線五肋間，標(biāo)有Sternum置于右鎖骨下

b啟始能量為200J，逐步增至300J，最大為360J

c電極板上涂有導(dǎo)電糊或鹽水紗布包裹

d用力使電極板與患者皮膚緊密接觸

e如室顫波細(xì)小，靜脈注射腎上腺素，變?yōu)榇诸澰傩谐?/p>

f除顫間隔繼續(xù)行心外按壓。

114

②除顫方法

a電極板標(biāo)有Apex置于左腋前線五肋間，標(biāo)有St3、Ⅲ期復(fù)蘇

維持循環(huán)呼吸穩(wěn)定保護(hù)腎功能腦復(fù)蘇，前額、頸部放置冰袋，降溫程度以達(dá)淺低溫(33℃～35℃)為宜保護(hù)胃腸功能115

3、Ⅲ期復(fù)蘇

維持循環(huán)呼吸穩(wěn)定115二、休克【診斷要點(diǎn)】1、誘發(fā)休克的病因2、意識障礙3、脈細(xì)速＞次/分或不能觸知4、四肢濕冷，皮膚出現(xiàn)花紋，粘膜蒼白或紫紺，尿量＜30ml/h或無尿5、收縮壓＜10.7kPa(90mmHg)6、脈壓差＜2.7kPa(23mmHg)7、原有高血壓者，收縮壓較原水平下降30%以上凡符合上述第1項，以及第2、3、4項中的兩項和第5、6、7項中的一項者，可診斷為休克116

二、休克【診斷要點(diǎn)】116【處理要點(diǎn)】1、治療的目的主要是恢復(fù)組織的灌注。2、有條件時應(yīng)做血流動力學(xué)監(jiān)測及實(shí)驗(yàn)室的檢查常用的檢查項目有：①動脈壓監(jiān)測②中心靜脈壓（CVP）和肺毛細(xì)血管楔壓（PAWP）監(jiān)測③尿量的監(jiān)測④心排出量和心指數(shù)⑤心電圖監(jiān)測⑥動脈血?dú)夥治龊蚿H值測定⑦紅細(xì)胞計數(shù)，血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積測定⑧觀察周圍灌注⑨其他：血電解質(zhì)、乳酸濃度腎功能必要時做血小板及彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）診斷的全套檢查

117

【處理要點(diǎn)】1173、一般措施（1）體位：平臥，或頭、軀干稍抬高利于呼吸；下肢抬高15~20度，有利于靜脈回流。（2）保持呼吸道通暢。（3）保持正常體溫：注意保溫及有效的降溫。（4）鎮(zhèn)靜：需要時可使用鎮(zhèn)靜劑，避免過多搬動。（5）給投送：酌情采用鼻導(dǎo)管、正壓給氧或高濃度面罩給氧。118

3、一般措施1184、積極消除病因5、擴(kuò)容根據(jù)治療中病人的臨床反應(yīng)及CVP和PAWP及時調(diào)整，應(yīng)避免輸液過速過快119

4、積極消除病因1196、血管活性藥物的應(yīng)用（1）血管解痙藥物：適當(dāng)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑擴(kuò)張毛細(xì)血管前括約肌以利組織灌流。應(yīng)在充分輸液擴(kuò)容的基礎(chǔ)上應(yīng)用，主要適用于下列情況：①靜脈輸液后，中心靜脈壓（CVP）升高到正常范圍以上，但休克的臨床病象仍無好轉(zhuǎn)。②有效感神經(jīng)興奮的臨床征象（蒼白、肢體厥冷，脈壓小、毛細(xì)血管充盈不足）。③根據(jù)估計，心排出量不肥滿足正常的或已增加了的外周阻力的需要。④晚期低血容量性休克而致心力衰竭，心排出量降低，外周血管總阻力及CVP升高。⑤休克同時有肺高壓或左心衰竭的表現(xiàn)者。

120

6、血管活性藥物的應(yīng)用120（2）血管收縮藥物血管收縮藥物用于休克可提升病人的血壓，臨床應(yīng)用后病情可暫時改善，但病人的組織灌流并沒有改善而影響預(yù)后。故血管收縮藥物的應(yīng)用需十分慎重，必須應(yīng)用者，開始宜用最小劑量、最低濃度。必要時可用多巴胺10~20mg加入100ml液體靜脈點(diǎn)滴；間羥胺10mg加入100ml液體內(nèi)靜點(diǎn)滴。121

（2）血管收縮藥物1217、改善心功能（1）洋地黃制劑：休克常伴有缺氧，故此類藥物應(yīng)緩慢謹(jǐn)慎應(yīng)用，劑量較通常為小，避免發(fā)生心律失常等并發(fā)癥（2）多巴胺（3）多巴酚丁胺8．改善微循環(huán)及抗凝治療（1）適當(dāng)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑（2）低分子右旋糖酐：有稀釋血液、抗紅細(xì)胞凝集和抗凝血作用，與血管擴(kuò)張劑同時應(yīng)用，效果較好（3）肝素：有DIC傾向者，應(yīng)適時應(yīng)用9．糾正酸中毒122

7、改善心功能12210、腎功能的維護(hù) 休克時應(yīng)注意對腎功能的維護(hù)，尤其是休克的早期（1）及時處理低血壓，停用引起血管收縮的藥物（2）保留導(dǎo)尿管，密切觀察尿量（爭取保持在30ml/h以上）（3）收縮壓在10.67kPa(80mmHg)以上，可用呋塞米（速尿）（4）血容量不足者應(yīng)立即補(bǔ)充血容量，糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡（5）如有腎實(shí)質(zhì)損害，應(yīng)限制水、鈉、鉀的攝入量，必要時應(yīng)考慮腹膜或血液透析123

10、腎功能的維護(hù) 12311、肺功能不全的處理（1）使液體正平衡改為負(fù)平衡（2）改善血流動力學(xué)，特別是肺循環(huán)，可用血管擴(kuò)張劑（3）處理低鈉血癥，一般輸?shù)葷B液（4）早期使用激至少有效，且可使支擴(kuò)張劑（5）呼吸方面，使用機(jī)械呼吸器的適應(yīng)證為①肺活量減少25%以上②肺分流量＞15%③PaCO2＜6.4kPa。各一般常用呼氣末正壓呼吸124

11、肺功能不全的處理12412、激素的應(yīng)用 用藥原則：早期、足量、短程，同時注意不良反應(yīng)13、中醫(yī)中藥的治療如獨(dú)參、生脈飲、生脈注射液或其他中藥湯劑125

12、激素的應(yīng)用 125第十二節(jié)急性中毒126

第十二節(jié)急性中毒126急性中毒新進(jìn)展農(nóng)村中毒以農(nóng)藥為主，每年>5萬起城市藥物中毒大幅度上升重大食物中毒常有發(fā)生城市醫(yī)院急性中毒病例占急診病例6-8％全國25家綜合醫(yī)院急診科一年急性化學(xué)品中毒占全部中毒的40.59％最常見的是乙醇（南，西部）18-40歲其次是CO（北，中部）第三是毒品（南部）127

急性中毒新進(jìn)展農(nóng)村中毒以農(nóng)藥為主，每年>5萬起127四、有機(jī)磷中毒中間綜合征中間綜合征（IMS）發(fā)生率大約14.2％，其死亡率月22.2％成功搶救措施1.人工機(jī)械通氣2.突擊使用氯磷定對重癥有機(jī)磷中毒患者，早期使用，避免過早減量或停用，有助于防止IMS發(fā)生128

四、有機(jī)磷中毒中間綜合征中間綜合征（IMS）發(fā)生率大約14.毒鼠強(qiáng)（TET）中毒病例及中毒事件報告屢見不鮮國務(wù)院文件明確規(guī)定禁止生產(chǎn)，經(jīng)營和使用急性劇毒鼠藥毒鼠強(qiáng)，但至今屢禁不止。僅遼寧省去年和今年1月兩次銷毀外省流入的毒鼠強(qiáng)25噸。治療無特效解毒劑催吐，洗胃多次血液灌流是目前唯一被證實(shí)有效清除體內(nèi)TET方法。樹脂血液灌流比活性炭血液灌流療效更顯著。此外，早期試用二巰基丙磺酸鈉（DMPS）或同時配伍大量維生素B6，能降低病死率，改善預(yù)后129

毒鼠強(qiáng)（TET）中毒病例及中毒事件報告屢見不鮮129毒品濫用中毒1、由單純的毒品過境過渡到制，販，消費(fèi)毒品鏈2、毒品構(gòu)成十大殺手：罌粟，鴉片，白粉（氯胺酮），大麻，杜冷丁，嗎啡，海洛因，可卡因，甲基苯丙胺（搖頭丸），MDMA和MDA杜冷丁下降30％搖頭丸上升30％3、青少年是濫用藥中毒的高危人群

15-28歲的占50％130

毒品濫用中毒1、由單純的毒品過境過渡到制，販，消費(fèi)毒品鏈13地高辛抗體片段為地高辛，地高辛衍生物及洋地黃甙中毒的特效解毒劑有機(jī)磷中毒的基因治療基因治療可能對預(yù)防和救治有機(jī)磷殺蟲劑中毒將有相當(dāng)療效131

地高辛抗體片段131急性中毒的常見原因職業(yè)中毒金屬刺激性氣體窒息性氣體有機(jī)溶劑芳香族氨基和硝基化合物高分子化合物其他有機(jī)化合物132

急性中毒的常見原因職業(yè)中毒132農(nóng)藥中毒有機(jī)磷殺蟲劑氨基甲酸酯類殺蟲劑除蟲菊酯殺蟲劑香豆素類及茚滿二酮類殺鼠劑季胺類除草劑133

農(nóng)藥中毒有機(jī)磷殺蟲劑133生活性中毒家用化學(xué)品藥物中藥有毒動物植物*毒蛇咬傷*毒蕈*棉子134

生活性中毒家用化學(xué)品134病史

病史通過查體幫助明確診斷

135

病史病史通過查體幫助明確診斷135皮膚粘膜癥狀

皮膚和口腔粘膜灼傷，強(qiáng)酸、堿皮膚粘膜痂皮：硝酸→黃色，鹽酸→棕色，硫酸→黑色紫紺：引起氧合血紅蛋白不足的毒物→紫紺麻醉藥黃疸：砷化物、磷化氫、苯的氨基硝基化合物；抗瘧藥、磺胺、四氯化碳，毒蕈，魚膽中毒損害肝→黃疸干燥：阿托品、蔓陀羅(植物)→皮膚干燥136

皮膚粘膜癥狀皮膚和口腔粘膜灼傷，強(qiáng)酸、堿136眼癥狀

瞳孔散大：阿托品、莨菪堿類中毒瞳孔縮小：有機(jī)磷類殺蟲劑，氨基甲酸酯類殺蟲藥中毒視神經(jīng)損害：甲醇中毒137

眼癥狀瞳孔散大：阿托品、莨菪堿類中毒137神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

昏迷：麻醉藥、催眠藥、安眠藥、有機(jī)溶劑，窒息性：CO、硫化氫、氰化物，農(nóng)藥中毒、有機(jī)磷殺蟲藥，有機(jī)汞殺蟲藥，擬除蟲新脂殺蟲藥、溴甲烷等譫妄：阿托品、乙醇、抗組胺藥中毒肌顫：神經(jīng)肌肉接觸類興奮，有機(jī)磷、氨基甲酸酯殺蟲藥中毒驚厥：窒息性毒物、有機(jī)磷、異煙肼中毒癱瘓：可溶性鋇鹽、三氧化二砷、磷酯三鄰甲苯脂、正己烷、蛇毒精神失常：見于四乙鉛、二硫化碳、一氧化碳、有機(jī)溶劑、酒精、阿托品、抗組胺藥中毒、戒斷綜合征等周圍神經(jīng)炎：異煙肼、砷

138

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀昏迷：麻醉藥、催眠藥、安眠藥、有機(jī)溶劑，窒息呼吸系統(tǒng)

氣味：有機(jī)溶劑，揮發(fā)性，具有特殊氣味乙醇→酒味，氰化物→苦杏仁味，有機(jī)磷、黃磷、鉈→蒜味，來蘇兒、苯酚→苯酚味呼吸加快：引起酸中毒的毒物——甲醇、水楊酸類(興奮呼吸中樞)，刺激性氣體→腦水腫→呼吸加快呼吸減慢：嗎啡、催眠藥、中毒性腦水腫，呼吸中樞過度抑制→呼吸肌麻痹肺水腫：刺激性氣體，安妥(敵鼠劑、磷化鋅)有機(jī)磷、百草枯等。(呼吸困難)

139

呼吸系統(tǒng)氣味：有機(jī)溶劑，揮發(fā)性，具有特殊氣味139循環(huán)系統(tǒng)

心律失常：

洋地黃、夾竹桃、烏頭、蟾蜍、興奮迷走神經(jīng) 擬腎上腺素類、三環(huán)抗抑郁藥，興奮交感神經(jīng)。 茶堿類→心律失常

心臟驟停：可能由于毒物直接作用于心肌——洋地黃、 奎尼丁、氨茶堿、銻劑、吐根堿

低鉀血癥：可溶性鋇鹽，棉酚，排鉀性利尿劑

休克：原因有：

劇烈的吐瀉，血容量下降——三氧化二砷

嚴(yán)重化學(xué)灼傷， 血漿滲出，血清量下降——強(qiáng)酸、堿 毒物抑制血管中樞→血管擴(kuò)張→有效血容量下降——三氧 化二砷，巴比妥類心肌損害——吐根堿、銻、砷等

140

循環(huán)系統(tǒng)心律失常：140泌尿系統(tǒng)

急性腎衰：少尿無尿，血尿素氮升高，鉀升高腎小管損壞及壞死——升汞、四氯化碳、頭孢類藥、氨基糖甙類、毒蕈、蛇毒、生魚膽腎缺血：產(chǎn)生休克的毒物腎小管堵塞砷化氫中毒血管內(nèi)溶血，游離的血紅蛋白尿——堵塞腎小管磺胺結(jié)晶——堵塞腎小管141

泌尿系統(tǒng)急性腎衰：少尿無尿，血尿素氮升高，鉀升高141血液系統(tǒng)

溶血性貧血：紅細(xì)胞破壞量↑→貧血、黃疸，急性血管內(nèi)溶血，如砷化氫、苯胺，嚴(yán)重時血紅蛋白尿→腎衰白細(xì)胞下降、再障：氯霉素，抗甲狀腺藥，抗癌藥，苯，放射病出血：血小板量和質(zhì)異常，阿司匹林類，氯霉素，抗癌藥血液凝固障礙：肝素，水楊酸類，敵鼠，蛇毒142

血液系統(tǒng)溶血性貧血：紅細(xì)胞破壞量↑→貧血、黃疸，急性血管發(fā)熱

抗膽堿類，二硝基酚，棉酚，金屬煙熱,三環(huán)類抗抑郁藥可直接作用于體溫中樞引起發(fā)熱臨床上除了觀察以上各系統(tǒng)的變化之外還要考慮急性中毒綜合癥的表現(xiàn)143

發(fā)熱抗膽堿類，二硝基酚，棉酚，金屬煙熱,三環(huán)類抗抑郁藥可急性中毒綜合癥中毒毒物臨床中毒綜合癥癥狀和體征阿托品、東莨菪堿、抗組胺藥抗帕金森藥、金剛烷胺、安定藥抗抑郁藥、抗痙攣藥、骨骼肌松抗膽堿能綜合癥高熱、譫妄、言語不清、皮膚干燥發(fā)紅、瞳孔擴(kuò)大、血壓升高、心動過速、腸鳴音減少、尿潴留144

急性中毒綜合癥中毒毒物臨床中毒綜合癥癥狀和體征阿托品急性中毒綜合癥中毒毒物臨床中毒綜合癥癥狀和體征可卡因、甲基苯丙胺及其衍生物、麻黃素擬交感綜合癥高熱、出汗、偏執(zhí)、妄想、瞳孔擴(kuò)大、血壓升高、心動過速、腱反射亢進(jìn)

145

急性中毒綜合癥中毒毒物臨床中毒綜合癥癥狀和體征可卡因、甲基苯急性中毒綜合癥中毒毒物臨床中毒綜合癥癥狀和體征鎮(zhèn)痛藥、巴比妥類、甲乙哌酮乙醇阿片、鎮(zhèn)靜藥或乙醇中毒綜合癥體溫和血壓降低、昏迷、瞳孔縮小、心率減慢、呼吸抑制、肺水腫、腸鳴音減少、反射減低

146

急性中毒綜合癥中毒毒物臨床中毒綜合癥癥狀和體征體溫和血壓降低急性中毒綜合癥中毒毒物臨床中毒綜合癥癥狀和體征有機(jī)磷、毒扁豆堿膽堿能綜合癥出汗、流淚、流涎、痰多、驚厥、精神狀態(tài)改變、瞳孔縮小、腹痛、嘔吐、二便失禁、心律失常、肺水腫、肌無力或震顫147

急性中毒綜合癥中毒毒物臨床中毒綜合癥癥狀和體征出汗、流淚、流中毒程度分級興奮藥中毒抑制藥中毒1級焦慮、激動、瞳孔擴(kuò)大、振顫和反射亢進(jìn)意識模糊、昏睡、共濟(jì)失調(diào)、能執(zhí)行口頭指令2級發(fā)熱、血壓升高、精神錯亂、躁動、心率增快、和呼吸急促淺昏迷（有疼痛反應(yīng)）腦干和深部反應(yīng)腱反射存在3級高熱、譫妄、幻覺和快速性心率失常中度昏迷（無疼痛反應(yīng)、呼吸抑制）、部分反射消失4級驚厥、昏迷、循環(huán)衰竭深昏迷（呼吸、循環(huán)衰竭）、反射消失148

中毒程度分級興奮藥中毒抑制藥中毒1級焦慮、激動、瞳孔依毒物親和器官如組織和病理，生理變化規(guī)律，毒物代謝產(chǎn)物和特殊綜合癥毒物鑒定實(shí)驗(yàn)性治療149

依毒物親和器官如組織和病理，生理變化規(guī)律，毒物代謝產(chǎn)物和特殊急性中毒的處理

中毒的搶救原則 立即終止接觸毒物 清除進(jìn)入人體內(nèi)已吸收或尚未吸收 的毒物 如估計可能某中毒，則使用特效解 毒劑 對癥治療

150

急性中毒的處理中毒的搶救原則150急性中毒的處理中毒治療措施立即終止接觸毒物迅速清理呼吸道，保持氣道通暢建立靜脈通道，維護(hù)循環(huán)功能處理腦水腫、保護(hù)腦功能對休克病人處理（詳見有關(guān)部分）改善心功能保留導(dǎo)尿管，觀察尿量血容量不是補(bǔ)充血容量。糾正電解質(zhì)，酸堿失衡151

急性中毒的處理中毒治療措施151急性中毒的處理中毒治療措施實(shí)施搶救一般用清水洗胃

1、清除中毒者口內(nèi)異物及去掉假牙，擺好體位，圍塑料衣，確診胃管在胃內(nèi)方可洗胃2、每次注入量為400ml左右3、偶爾有中毒后出現(xiàn)賁門痙攣或水腫，出現(xiàn)插管困難怎辦？可采取切開洗胃4、如發(fā)現(xiàn)病人呼吸不好怎辦？是先插胃管還是先氣管插管？我們的體會是先插胃管后插氣管，因?yàn)橄茸鳉夤懿骞芎鬅o法再插胃管5、如果是口服強(qiáng)酸，強(qiáng)堿引起的，用蛋清加水，牛奶，或植物油200ml或氫氧化鋁膠或鎂乳60ml口服，以此稀釋存在胃內(nèi)的毒物，減少毒物對胃腸道的損傷

152

急性中毒的處理中毒治療措施實(shí)施搶救152未吸收毒物的局部拮抗劑

毒物拮抗劑（劑量、濃度、用法）作用機(jī)理砷蛋白質(zhì)（牛奶、雞蛋清）口服吸附汞蛋白質(zhì)（牛奶、雞蛋清）口服沉淀硝酸鹽生理鹽水洗胃沉淀碘淀粉1%——10%中和153

未吸收毒物的局部拮抗劑毒物拮抗劑（劑量、濃度、用法）作未吸收毒物的局部拮抗劑毒物拮抗劑（劑量、濃度、用法）作用機(jī)理酚植物油（橄欖油）延遲吸收鐵、多種生物堿5%重碳酸鈉口服形成硫酸亞鐵氯氣5%重碳酸鈉噴霧中和氯酸腐蝕酸弱堿（2.5%氧化鎂或7.5%氫氧化鎂）中和154

未吸收毒物的局部拮抗劑毒物拮抗劑（劑量、濃度、用法）作用未吸收毒物的局部拮抗劑毒物拮抗劑（劑量、濃度、用法）作用機(jī)理苛性堿弱酸（1%醋酸或1：4稀釋食用醋）中和氟化物、草酸鹽氯化鈣、葡萄糖酸鈣沉淀鋇鹽硫酸鈉（0.3g/Kg）沉淀磷硫酸銅（0.2%）洗胃沉淀155