外科主治醫(yī)師考試-外科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)講義08外科感染

外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)基礎(chǔ)知識(shí)外科感染大綱要求一、概論：概念與分類、致病菌、臨表、診斷、治療和預(yù)防二、皮膚和軟組織化膿性感染與手部急性化膿性感染三、全身性感染：種類、臨場(chǎng)表現(xiàn)、診斷和治療四、特異性感染：破傷風(fēng)、氣性壞疽、真菌、艾滋病一、概論1.概念和分類外科感染——需要手術(shù)治療的，發(fā)生在創(chuàng)傷，手術(shù)后的感染。按致病菌分：①非特異性感染；②特異性感染。按病程分：①急性感染；②慢性感染；③亞急性感染。按感染發(fā)生情形分：原發(fā)感染、繼發(fā)感染、混合性感染、二重感染和醫(yī)院內(nèi)感染。2.致病菌葡萄球菌:革蘭陽(yáng)性，其中金黃色葡萄球菌致病力極強(qiáng)，常引起癤、癰、傷口感染等多種感染。其感染的特點(diǎn)是局限性組織破壞，膿液稠厚、黃色、不臭，易發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫。鏈球菌:革蘭陽(yáng)性，溶血性鏈球菌、綠色鏈球菌和糞球菌最常見(jiàn)，常引起丹毒和急性蜂窩織炎等，膿液稀薄、淡紅色、量較多，一般不發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫。大腸埃希菌（大腸桿菌）:革蘭陰性，常與其他致病菌一起引起混合感染，如闌尾周圍膿腫，急性膽囊炎，膿液稠厚、惡臭或糞臭。綠膿桿菌:革蘭陰性，對(duì)多數(shù)抗生素不敏感，易引起繼發(fā)感染，尤其是大面積燒傷的創(chuàng)面感染，有時(shí)能引起嚴(yán)重的膿毒癥，膿液淡綠色、甜腥臭。變形桿菌:革蘭陰性，為尿路感染、急性腹膜炎和大面積燒傷感染的致病菌之一，對(duì)大多數(shù)抗生素不敏感，膿液有特殊的惡臭。3.臨表及診斷（1）癥狀：局部：紅、腫、熱、痛和功能障礙全身：發(fā)熱、呼吸心跳加快，頭疼乏力、食欲減退（2）體征：局部皮溫高，波動(dòng)感——膿腫（3）實(shí)驗(yàn)室：WBC↑，細(xì)菌學(xué)檢查（+）（4）影像學(xué)：B超、X線、CT、MRI檢查，位置較深的膿腫可在B超或CT引導(dǎo)下穿刺4.治療（1）消除感染病因和毒性物質(zhì)——及時(shí)排膿、引流（2）制止病菌生長(zhǎng)——抗生素（3）增強(qiáng)人體抗感染能力，促使組織修復(fù)——營(yíng)養(yǎng)支持（4）對(duì)癥治療二、皮膚和軟組織急性感染與手部急性化膿性感染1.癤：?jiǎn)蝹€(gè)毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染最常見(jiàn)致病菌：金黃色葡萄球菌紅、腫、痛的小硬結(jié)-中央壞死-膿栓-破潰流膿危險(xiǎn)三角區(qū)：兩側(cè)口角至鼻根，此處病變可經(jīng)靜脈入顱，引起顏面腫脹，寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、嘔吐、昏迷。治療：早期促使炎癥消退-熱敷理療；化膿時(shí)應(yīng)及時(shí)排膿；引起全身癥狀時(shí)應(yīng)用抗生素。2.癰：鄰近的多個(gè)毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染最常見(jiàn)致病菌：金黃色葡萄球菌癤×n，癥狀重，唇癰容易引起顱內(nèi)化膿性海綿狀靜脈竇炎，危險(xiǎn)性更大。治療：及時(shí)使用抗菌藥物；初期可用50%硫酸鎂濕敷，魚石脂軟膏、金黃散等；膿腫形成時(shí)切開(kāi)排膿：“＋”或“＋＋”切口，切口應(yīng)超出病變邊緣，深達(dá)深筋膜，但不切開(kāi)深筋膜。3.皮下急性蜂窩織炎最常見(jiàn)致病菌：溶血性鏈球菌腫脹疼痛，表皮發(fā)紅、界限不清，全身表現(xiàn)治療：抗生素，早期可敷貼，形成膿腫應(yīng)切開(kāi)引流，尤其口底及頜下4.丹毒：皮膚淋巴管網(wǎng)的急性炎癥感染最常見(jiàn)致病菌：乙型溶血性鏈球菌片狀皮膚紅疹、色鮮紅、中間稍淡、境界較清楚，局部燒灼痛治療：臥床休息，抬高患肢50%硫酸鎂液濕熱敷全身應(yīng)用抗菌藥物5.膿性指頭炎：手指末節(jié)掌面的化膿性感染最常見(jiàn)致病菌：金黃色葡萄球菌疼痛、腫脹，全身癥狀治療：初期懸吊前臂平置患手，避免下垂抗生素切開(kāi)排膿：末節(jié)指?jìng)?cè)面做縱切口，遠(yuǎn)側(cè)不超過(guò)甲溝的1/2，近側(cè)不超過(guò)指節(jié)橫紋，剪去突出的脂肪使膿液引流通暢6.新生兒皮下壞疽病因和臨床表現(xiàn)：金葡菌常見(jiàn)，急性蜂窩織炎，好發(fā)于容易受壓的背、腹、骶部。發(fā)病急，病變擴(kuò)展迅速，易并發(fā)膿毒癥。表現(xiàn)為發(fā)熱、哭鬧和拒食，甚至昏睡。局部皮膚紅腫，很快壞死。治療：做多處切口引流，切除壞死皮膚，全身應(yīng)用抗生素和支持療法。7.急性淋巴管炎和急性淋巴結(jié)炎病因和臨表：金葡菌和溶血性鏈球菌常見(jiàn)，引起淋巴管及其周圍組織的急性炎癥，繼續(xù)擴(kuò)展至局部淋巴結(jié)，即引起急性淋巴結(jié)炎。淺表淋巴管炎表現(xiàn)為硬且有壓痛的“紅線”，急性淋巴結(jié)炎輕者僅有淋巴結(jié)腫大伴觸痛，較重者除有紅、腫、熱、痛外，還可以有多個(gè)腫大淋巴結(jié)粘連成團(tuán)，形成膿腫，并與淋巴管炎一樣伴全身癥狀。治療：盡早去除病灶，應(yīng)用抗生素。8.膿腫病因和臨表：膿腫是急性感染后，組織或器官內(nèi)病變組織壞死、液化后，形成局限性膿液積聚，且有一完整膿壁，致病菌多為金葡菌。常繼發(fā)于各種化膿性感染，也可以從遠(yuǎn)處感染灶經(jīng)血流轉(zhuǎn)移而形成。淺表膿腫局部紅、腫、熱、痛明顯，有波動(dòng)感。而深部膿腫紅腫不明顯，多無(wú)波動(dòng)感，但有疼痛、壓痛及凹陷性水腫，常有較明顯的全身癥狀。治療：已有波動(dòng)感或穿刺抽出膿液，即應(yīng)行切開(kāi)引流術(shù)。9.甲溝炎病因和臨表：甲溝炎是甲溝或其周圍組織的感染，多由甲溝的損傷引起，金葡菌多見(jiàn)。指甲一側(cè)的皮下組織紅腫、疼痛，繼而蔓延至甲根部皮下及對(duì)側(cè)甲溝，繼續(xù)向甲下擴(kuò)散，形成指甲下膿腫。治療：早期采用熱敷、理療、外敷和抗生素。已有膿腫時(shí)行甲溝處縱形切口引流，指甲下膿腫需拔甲。10.急性化膿性腱鞘炎和手掌深部間隙感染病因和臨表：多由金黃色葡萄球菌經(jīng)手部傷口感染掌面腱鞘、掌中間隙、魚際間隙。特點(diǎn)是疼痛劇烈，患部腫脹明顯，手部功能障礙，常有全身癥狀。治療：早期治療與膿性指頭炎相同，如無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)盡早切開(kāi)減壓和引流。三、全身性感染1.種類膿毒癥：細(xì)菌入血大量繁殖、釋放毒素，在其他部位形成膿腫毒血癥：細(xì)菌不入血，釋放毒素入血菌血癥：細(xì)菌入血，血培養(yǎng)可檢出病原菌2.常見(jiàn)細(xì)菌的膿液特點(diǎn)綠膿桿菌：淡綠色，甜腥臭味，常見(jiàn)于燒傷金葡菌：稠厚，黃色，可發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫溶血性鏈球菌：稀薄，量大，淡紅色3.細(xì)菌毒素內(nèi)毒素：細(xì)菌死后被破壞后釋放出來(lái)的毒素，主要是細(xì)胞壁成分，引起發(fā)熱凝血等反應(yīng)外毒素：活菌釋放出來(lái)的，如破傷風(fēng)的痙攣毒素。4.不同細(xì)菌所致敗血癥G+細(xì)菌：陽(yáng)性菌，陽(yáng)光下曬著，所以很少寒戰(zhàn)G-細(xì)菌：陰性菌，陰冷，常以寒戰(zhàn)起病5.診斷體液培養(yǎng)：血培養(yǎng)、膿液培養(yǎng)、分泌物培養(yǎng)血培養(yǎng)抽取時(shí)機(jī)：應(yīng)用抗生素之前，發(fā)生寒戰(zhàn)高熱時(shí)6.治療：原發(fā)灶，抗生素，對(duì)癥支持治療四、特異性感染1.破傷風(fēng)破傷風(fēng)梭菌，可有芽胞，為專性厭氧菌，革蘭染色陽(yáng)性致病機(jī)制：外毒素，主要是痙攣毒素，引起肌緊張與痙攣?zhàn)钕仁苡绊懙募∪菏蔷捉兰?，張口困難、苦笑面容，最后可累及膈肌誘發(fā)因素：光、聲、接觸、飲水治療：清創(chuàng)；抗毒素中和游離的毒素，早期有效；避免騷擾、刺激，鎮(zhèn)靜解痙；防止并發(fā)癥。2.氣性壞疽梭狀芽胞桿菌，厭氧菌開(kāi)放性外傷，特點(diǎn)是病情急劇惡化，肢體嚴(yán)重腫脹，皮下積氣，皮膚表面大理石樣斑紋，傷口可有惡臭預(yù)防的關(guān)鍵是盡早徹底清創(chuàng)治療：急癥清創(chuàng)；抗生素首選青霉素，＞1000萬(wàn)U/d；高壓氧治療；若病變嚴(yán)重，患肢無(wú)法保留，則需截肢。3.真菌感染條件致病菌，存在于正常人的口腔、呼吸道和陰道常見(jiàn)：念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隱球菌感染的因素：大量應(yīng)用抗生素、免疫抑制劑及激素、長(zhǎng)期留置靜脈導(dǎo)管病情發(fā)展，病程遷延，對(duì)抗生素治療反應(yīng)不佳；出現(xiàn)口腔鵝口瘡、霉菌性陰道炎；腸道菌群失調(diào)者可出現(xiàn)腹瀉。血培養(yǎng)陽(yáng)性率低，痰液、尿液、糞便檢查有時(shí)可找到真菌4.艾滋病傳播途徑：性交、注射、血液、母嬰病因：攻擊T淋巴細(xì)胞，導(dǎo)致機(jī)體免疫能力的嚴(yán)重缺陷，助長(zhǎng)了各種細(xì)菌、真菌和病毒的感染，還會(huì)助長(zhǎng)某些惡性腫瘤的生長(zhǎng)。臨表：體重降低、發(fā)熱、無(wú)力、淋巴結(jié)腫大等全身癥狀，還可出現(xiàn)皮炎、口腔炎、腹瀉、便血、咳嗽、咯血、呼吸困難、頭痛、性格改變、尿便失禁等多個(gè)系統(tǒng)癥狀PCP肺炎、卡波西肉瘤診斷：血清學(xué)試驗(yàn)檢測(cè)治療：尚無(wú)治療AIDS有特效的藥物，以對(duì)癥治療為主預(yù)防：識(shí)別攜帶者，應(yīng)用一次性物品，為AIDS患者施行手術(shù)和傷口處理的人員，應(yīng)戴雙層手套，避免被銳器損傷，接觸患者的傷口、血液、組織標(biāo)本后，必須及時(shí)徹底清洗。五、抗生素合理應(yīng)用原則抗菌藥物不能取代外科處理：清除壞死組織、引流、解除梗阻不是所有的感染都需應(yīng)用抗菌藥物：急性化膿性感染VS表淺、局限的感染預(yù)防性應(yīng)用抗生素：指征、種類、時(shí)間、時(shí)限、術(shù)中追加條件正確“經(jīng)驗(yàn)性用藥”+細(xì)菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果根據(jù)藥物在體內(nèi)組織的分布，結(jié)合體重、年齡和腎功能、感染部位嚴(yán)重感染首選靜脈給藥六、實(shí)戰(zhàn)練習(xí)男，60歲，上唇一個(gè)毛囊尖處出現(xiàn)紅腫、疼痛的結(jié)節(jié)，中央部有灰黃色小膿栓形成，處理措施不正確的是A.休息B.濕熱敷C.擠出膿栓，以利引流D.應(yīng)用抗生素E.外敷魚石脂膏

【答案】C關(guān)于癰的治療措施描述不正確的是A.初期只有紅腫時(shí)，熱敷治療B.切口應(yīng)深達(dá)筋膜深面C.切開(kāi)引流時(shí)作“+”形切口D.切口應(yīng)達(dá)病變邊緣皮膚E.應(yīng)用抗生素

【答案】B關(guān)于癰的治療措施描述不正確的是A.初期只有紅腫時(shí)，熱敷治療B.切口應(yīng)深達(dá)筋膜深面C.切開(kāi)引流時(shí)作“+”形切口D.切口應(yīng)達(dá)病變邊緣皮膚E.應(yīng)用抗生素【答案】B患者右手示指腫脹加重，伴有劇烈搏動(dòng)性跳痛，此時(shí)做切開(kāi)引流，操作正確的是A.右手示指末端做魚口形切口B.末節(jié)指?jìng)?cè)面縱切口，遠(yuǎn)側(cè)不超過(guò)甲溝的1/2C.右手兩側(cè)面縱切口，遠(yuǎn)側(cè)應(yīng)超過(guò)指節(jié)橫紋D.右手示指末端做魚口形切口E.突出切口的脂肪不應(yīng)剪去，以防損傷血管、神經(jīng)

【答案】B1.膿液稠厚，有惡臭或糞臭

【答案】A2.膿液稠厚、黃色、不臭

【答案】E3.常伴有轉(zhuǎn)移性膿腫

【答案】E4.大面積燒傷創(chuàng)面感染

【答案】B5.膿液量多、淡紅色、稀薄

【答案】D6.急性膽管炎常見(jiàn)致病菌

【答案】C【1～6題共用備選答案】A.變形桿菌B.綠膿桿菌C.大腸桿菌D.溶血性鏈球菌E.金黃色葡萄球菌1.膿液稠厚，有惡臭或糞臭【答案】A2.膿液稠厚、黃色、不臭【答案】E3.常伴有轉(zhuǎn)移性膿腫【答案】E4.大面積燒傷創(chuàng)面感染【答案】B5.膿液量多、淡紅色、稀薄【答案】D6.急性膽管炎常見(jiàn)致病菌【答案】C【1～3題共用題干】男，15歲，右足底被鐵銹釘刺傷11天，突然出現(xiàn)張口困難，繼之出現(xiàn)苦笑面容，角弓反張，聲響及觸碰病人可誘發(fā)上述癥狀，病人意識(shí)清楚，不發(fā)熱。1.該致病菌可能為A.革蘭染色陰性大腸桿菌B.革蘭染色陰性變形桿菌C.革蘭染色陰性厭氧擬桿菌D.革蘭染色陽(yáng)性梭形芽胞桿菌E.革蘭染色陽(yáng)性厭氧芽胞桿菌

【答案】E2.可能的診斷是A.毒血癥B.膿血癥C.敗血癥D.菌血癥E.膿毒血癥

【答案】A3.下列情況對(duì)機(jī)體威脅最大的是A.肌肉斷裂B.營(yíng)養(yǎng)障礙C.尿潴留D.持續(xù)的呼吸肌痙攣E.骨折

【答案】D2.可能的診斷是A.毒血癥B.膿血癥C.敗血癥D.菌血癥E.膿毒血癥【答案】A破傷風(fēng)桿菌為厭氧菌，血液中氧氣充分，所以細(xì)菌不入血，只是釋放外毒素入血3.下列情況對(duì)機(jī)體威脅最大的是A.肌肉斷裂B.營(yíng)養(yǎng)障礙C.尿潴留D.持續(xù)的呼吸肌痙攣E.骨折【答案】D【1～4題共用題干】男性，44歲，36小時(shí)前施工時(shí)右下肢被石板砸傷，X線攝片，未見(jiàn)骨折，行清創(chuàng)縫合。現(xiàn)突然出現(xiàn)煩躁不安，伴恐懼感，大汗淋漓，自述右下肢傷處疼痛加重，脹裂感。體溫38.5℃，脈搏128次/分，血壓146/92mmHg，右小腿腫脹明顯，大量漿液血性滲出物自切口滲出，皮膚表面呈大理石樣花紋，滲出物有惡臭味。1.首先考慮的診斷是A.芽胞菌性蜂窩織炎B.變形桿菌感染C.大腸桿菌性蜂窩織炎D.梭狀芽胞桿菌感染E.厭氧性鏈球菌性蜂窩織炎

【答案】D2.治療上不正確的是A.輸200ml同型新鮮血B.800萬(wàn)U青霉素靜脈注射C.右下肢廣泛、多處切開(kāi)D.右下肢截肢E.高壓氧療法

【答案】B2.治療上不正確的是