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食品生產(chǎn)許可申請(qǐng)書(shū)許可類別:口食品口食品添加劑申請(qǐng)事項(xiàng):口第一次申請(qǐng)口許可變更口許可連續(xù)申請(qǐng)人名稱:〔簽字或蓋章〕申請(qǐng)日期:年—月—日聲明按照(食品安全法)及(食品生產(chǎn)許可治理方法)要求,本申請(qǐng)人提出食品生產(chǎn)許可申請(qǐng)。所填寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)及其他申請(qǐng)材料內(nèi)容真實(shí)、有效〔復(fù)印件或者掃描件與原件相符)。特此聲明。一、申請(qǐng)人根本情況申請(qǐng)人名稱法定代表[負(fù)責(zé)人)二、產(chǎn)品信息表食品生產(chǎn)許可證編號(hào)〔變更、連續(xù)申請(qǐng)時(shí)填寫(xiě))統(tǒng)一社會(huì)信用代碼住所生產(chǎn)地址聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真電子郵件變更事項(xiàng)(變更、連續(xù)申請(qǐng)時(shí)填寫(xiě))備注號(hào)食品、食品添加劑類別類另U編類別名稱品種明細(xì)備注

注:1.填寫(xiě)時(shí)請(qǐng)參照(食品、食品添加劑分類目錄)。.申請(qǐng)食品添加劑生產(chǎn)許可的,食品添加劑生產(chǎn)許可審查細(xì)則對(duì)產(chǎn)品明細(xì)有要求的,填入“備注〃歹上.生產(chǎn)保健食品、特別醫(yī)學(xué)用途成分食品、嬰幼兒成分食品的,在“備注〃列中載明產(chǎn)品或者產(chǎn)品成分的注冊(cè)號(hào)或者備案登記號(hào);接受托付生產(chǎn)保健食品的,還應(yīng)當(dāng)載明托付企業(yè)名稱及住所等相關(guān)信息。生產(chǎn)保健食品原料提取物的,應(yīng)在“品種明細(xì)〃列中標(biāo)注原料提取物名稱,并在備注列載明該保健食品名稱、注冊(cè)號(hào)或備案號(hào)等信息;生產(chǎn)復(fù)配營(yíng)養(yǎng)素的,應(yīng)在“品種明細(xì)〃列中標(biāo)注維生素或礦物質(zhì)預(yù)混料,并在“備注〃列載明該保健食品名稱、注冊(cè)號(hào)或備案號(hào)等信息。三、食品生產(chǎn)主要設(shè)備、設(shè)施設(shè)備、設(shè)施序名稱規(guī)格/型數(shù)量使用園地

四、食品安全專業(yè)技術(shù)人員及食品安全治理人員

說(shuō)明:1.人員可以在內(nèi)部兼任職務(wù)。檢驗(yàn)儀器序檢驗(yàn)儀器名稱精度等級(jí)數(shù)量使用園地序號(hào)姓名你的證件號(hào)職務(wù)文化程度與專業(yè)人員類別專職/X情況口專業(yè)技術(shù)人員口治理人員□專職人員口X人員□專業(yè)技術(shù)人員口治理人員□專職人員口X人員口專業(yè)技術(shù)人員口治理人員□專職人員口X人員□專業(yè)技術(shù)人員口治理人員□專職人員口X人員口專業(yè)技術(shù)人員□治理人員□專職人員口X人員口專業(yè)技術(shù)人員口治理人員□專職人員口X人員□專業(yè)技術(shù)人員口治理人員□專職人員口X人員口專業(yè)技術(shù)人員口治理人員□專職人員口X人員口專業(yè)技術(shù)人員口治理人員□專職人員口X人員口專業(yè)技術(shù)人員□治理人員□專職人員□X人員□專業(yè)技術(shù)人員口治理人員□專職人員口X人員□專業(yè)技術(shù)人員口治理人員□專職人員口X人員口專業(yè)技術(shù)人員□治理人員□專職人員口X人員口專業(yè)技術(shù)人員口治理人員□專職人員口X人員2.同一人員可以是專業(yè)技術(shù)人員和治理人員雙重身份,請(qǐng)據(jù)實(shí)填寫(xiě)。五、食品安全治理制度清單

序號(hào)治理制度名稱文件編號(hào)注:只需要填報(bào)食品安全治理制度清單,無(wú)需提交制度文本。六、食品生產(chǎn)許可其他申請(qǐng)材料清單依據(jù)(食品生產(chǎn)許可治理方法),申請(qǐng)食品、食品添加劑生產(chǎn)許可,申請(qǐng)人需要提交以下材料:.食品〔食品添加劑)生產(chǎn)設(shè)備布局圖(附后);.食品(食品添加劑)生產(chǎn)工藝流程圖〔附后);申請(qǐng)?zhí)貏e食品生產(chǎn)許可,申請(qǐng)人還需要提交以下材料:.特別食品的生產(chǎn)質(zhì)量治理體系文件〔附后);.特別食品的相關(guān)注冊(cè)和備案文件〔附后)。:1.特別食品包含:保健食品、特別醫(yī)學(xué)

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