醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度培訓(xùn)課件

醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度

專項(xiàng)培訓(xùn)課件2022/12/15醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度

專項(xiàng)培訓(xùn)課件2022/12/11醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的概述制度是在人類社會(huì)進(jìn)程中，衡量人們行為規(guī)范的準(zhǔn)則?！夺t(yī)療質(zhì)量管理辦法》明確規(guī)定：醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的相關(guān)制度。醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是為確保醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生的重點(diǎn)規(guī)范制度?！夺t(yī)療質(zhì)量管理辦法》中列舉了18項(xiàng)制度，通俗稱為十八大核心制度。制度執(zhí)行的現(xiàn)實(shí)意義：按制度、按規(guī)范診療屬于醫(yī)院行為，診療過程中出了問題可能算醫(yī)療意外；違反制度、規(guī)范診療屬于個(gè)人行為，診療過程中出了問題就有可能算醫(yī)療事故；執(zhí)行制度、規(guī)范=保病人、保醫(yī)院、保自己2022/12/1522:412醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的概述制度是在人類社會(huì)進(jìn)程中，衡量人們行醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的作用維護(hù)醫(yī)院正常工作秩序確保醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量規(guī)范診療行為避免醫(yī)療差錯(cuò)防范醫(yī)療糾紛杜絕醫(yī)療事故保障患者醫(yī)療安全維護(hù)醫(yī)務(wù)人員利益提升醫(yī)院科學(xué)管理2022/12/1522:413醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的作用維護(hù)醫(yī)院正常工作秩序2022/122022/12/1522:414十八項(xiàng)核心制度名稱01首診負(fù)責(zé)制度02三級查房制度03會(huì)診制度04疑難病例討論制度05術(shù)前討論制度06手術(shù)分級管理制度07新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度08臨床用血審核制度09抗菌藥物分級管理制度10查對制度11手術(shù)安全核查制度12分級護(hù)理制度13危急值報(bào)告制度14急危重患者搶救制度15死亡病例討論制度16值班和交接班制度17病歷管理制度18信息安全管理制度2022/12/117:464十八項(xiàng)核心制度名稱01首診十八項(xiàng)核心制度速記歌訣2022/12/1522:415記憶歌訣：一病二急三查血，一班二診三討論，信息準(zhǔn)入三分級，十八核心要牢記。解釋：

一?。úv書寫與管理）、二急（急危重患者搶救、危急值報(bào)告）、三查（查對、查房、手術(shù)安全核查）血（用血審核）；

一班（值班與交接班）、二診（首診、會(huì)診）、三討論（術(shù)前、疑難、死亡）；

信息（信息安全管理）、準(zhǔn)入（新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入）、三分級（手術(shù)分級、分級護(hù)理、抗菌藥物分級）。來源：/bbs/thread/36307719#36307719十八項(xiàng)核心制度速記歌訣2022/12/117:465記憶歌十八大項(xiàng)核心制度漫畫記憶

（曾小蘭老師的“小醫(yī)生日記”漫畫）2022/12/1522:416一、有個(gè)病人來了（首診負(fù)責(zé)制）二、有點(diǎn)重，請上級一起看（三級查房制度）十八大項(xiàng)核心制度漫畫記憶

（曾小蘭老師的“小醫(yī)生日記”漫畫）十八大項(xiàng)核心制度漫畫記憶

（曾小蘭老師的“小醫(yī)生日記”漫畫）2022/12/1522:417三、上級也覺得重，請其他科一起看（會(huì)診制度）四、大家都覺得很重，是個(gè)疑難病人（疑難病例討論制度）十八大項(xiàng)核心制度漫畫記憶

（曾小蘭老師的“小醫(yī)生日記”漫畫）十八大項(xiàng)核心制度漫畫記憶

（曾小蘭老師的“小醫(yī)生日記”漫畫）2022/12/1522:418五、病人需要做手術(shù)，手術(shù)怎么做？（術(shù)前討論制度）六、討論后決定要手術(shù)，誰可以做？（手術(shù)分級管理制度）十八大項(xiàng)核心制度漫畫記憶

（曾小蘭老師的“小醫(yī)生日記”漫畫）十八大項(xiàng)核心制度漫畫記憶

（曾小蘭老師的“小醫(yī)生日記”漫畫）2022/12/1522:419七、這個(gè)手術(shù)是新開展的手術(shù)，得報(bào)醫(yī)務(wù)科審批（新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度）八、手術(shù)需要常規(guī)備血（臨床用血審核制度）十八大項(xiàng)核心制度漫畫記憶

（曾小蘭老師的“小醫(yī)生日記”漫畫）十八大項(xiàng)核心制度漫畫記憶

（曾小蘭老師的“小醫(yī)生日記”漫畫）2022/12/1522:4110九、術(shù)前要用抗生素吧，用什么抗生素（抗菌藥物分級管理制度）十、送到手術(shù)室，麻醉師叫護(hù)士姐姐和手術(shù)醫(yī)生查對一下做什么手術(shù)（手術(shù)安全核查制度）十八大項(xiàng)核心制度漫畫記憶

（曾小蘭老師的“小醫(yī)生日記”漫畫）十八大項(xiàng)核心制度漫畫記憶

（曾小蘭老師的“小醫(yī)生日記”漫畫）2022/12/1522:4111十一、護(hù)士姐姐來做三查七對（查對制度）十二、樓下護(hù)士打電話來了，你這個(gè)病人，幾級護(hù)理??？（分級護(hù)理制度）十八大項(xiàng)核心制度漫畫記憶

（曾小蘭老師的“小醫(yī)生日記”漫畫）十八大項(xiàng)核心制度漫畫記憶

（曾小蘭老師的“小醫(yī)生日記”漫畫）2022/12/1522:4112十三、化驗(yàn)室?guī)涘佊执螂娫拋砹耍河形＜敝蛋。。ㄎ＜敝祱?bào)告制度）十四、可惜這個(gè)病人呼吸、心跳停了，趕快心肺復(fù)蘇進(jìn)行搶救?。蔽Ｖ鼗颊邠尵戎贫龋┦舜箜?xiàng)核心制度漫畫記憶

（曾小蘭老師的“小醫(yī)生日記”漫畫）十八大項(xiàng)核心制度漫畫記憶

（曾小蘭老師的“小醫(yī)生日記”漫畫）2022/12/1522:4113十五、遺憾的是病人最后還是去世了（死亡病例討論制度）十六、這個(gè)時(shí)候天快亮了，交班了（值班和交接班制度）十八大項(xiàng)核心制度漫畫記憶

（曾小蘭老師的“小醫(yī)生日記”漫畫）十八大項(xiàng)核心制度漫畫記憶

（曾小蘭老師的“小醫(yī)生日記”漫畫）2022/12/1522:4114十七、交完班還得寫病歷（病歷管理制度）十八、看看病歷是否保存了，洗手下班回家補(bǔ)覺！（信息安全管理制度）十八大項(xiàng)核心制度漫畫記憶

（曾小蘭老師的“小醫(yī)生日記”漫畫）一、有個(gè)病人來了

（首診負(fù)責(zé)制）2022/12/1522:4115一、有個(gè)病人來了

（首診負(fù)責(zé)制）2022/12/117:42022/12/1522:411601首診負(fù)責(zé)制度-概述首診負(fù)責(zé)制是一項(xiàng)在具有隨機(jī)性、變化的醫(yī)療環(huán)境中，明確醫(yī)療責(zé)任主體的制度，責(zé)任主體包括醫(yī)院、科室、醫(yī)師三級。病人初診的醫(yī)院為首診醫(yī)院；初診的科室為首診科室；首先接診的醫(yī)師為首診醫(yī)師。首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制是指首診醫(yī)師對其所接診患者（特別是對危、急、重患者）的檢查、診斷、治療、會(huì)診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、病情告知等醫(yī)療工作負(fù)責(zé)到底的制度。其主要目的是防止“拒推患者”。適用門、急診、住院患者的診療過程。責(zé)任主體是首診醫(yī)師、首診科室及接替首診的其他醫(yī)師、其他科室。2022/12/117:461601首診負(fù)責(zé)制度-概述2022/12/1522:411701首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度-內(nèi)容第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室。首診醫(yī)師必須對其所接診患者（特別是對危、急、重患者）的檢查、診斷、治療、會(huì)診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、病情告知等醫(yī)療工作負(fù)責(zé)到底。（定義、總體要求）1、接診時(shí)須按照要求對就診患者進(jìn)行病史采集、體格檢查，做好必要的輔助檢查，認(rèn)真做好病歷記錄，對診斷已明確的患者應(yīng)及時(shí)治療。（一般病人）2、若病情需要進(jìn)一步檢查或診療的，收住觀察室或收住入院，收住時(shí)應(yīng)親自或安排其它醫(yī)務(wù)人員做好病人的護(hù)送及交接手續(xù)。（收?。?、對已接診的診斷尚未明確的患者，首診醫(yī)師應(yīng)在寫好病歷、做好檢查后，請上級醫(yī)師會(huì)診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，診斷明確后及時(shí)轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。（會(huì)診）2022/12/117:461701首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度-2022/12/1522:411801醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制度-內(nèi)容4、對已接診的非本科疾病患者，首診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行必要的體格檢查，認(rèn)真書寫門診病歷后，耐心向患者介紹其病種及應(yīng)去的就診科室。（非本科）5、如遇危重患者需搶救時(shí)，首診醫(yī)師必須先搶救病人并及時(shí)報(bào)告相關(guān)診療組、上級醫(yī)師或科主任，參與搶救工作。（搶救）6、對已接診的非本科室范疇的重危病人，首診醫(yī)師首先對病人進(jìn)行一般搶救，并馬上通知有關(guān)科室值班醫(yī)師，在接診醫(yī)師到來后，向其介紹病情及搶救措施后方可離開。如提前離開，在此期間發(fā)生問題，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)。被邀請的醫(yī)師，應(yīng)立即趕到現(xiàn)場，明確為本科疾病后應(yīng)接過病員按首診醫(yī)師的責(zé)任進(jìn)行搶救，不得推諉，不得擅自離去。（非本科，搶救）2022/12/117:461801醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制度-2022/12/1522:411901醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制度-內(nèi)容7、對復(fù)合傷或涉及多學(xué)科的危、急、重病人，首診醫(yī)師應(yīng)積極搶救病人，同時(shí)報(bào)告上級醫(yī)師或科主任，并及時(shí)邀請有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診、協(xié)同搶救。必要時(shí)通知醫(yī)務(wù)科或總值班人員，以便立即調(diào)集各有關(guān)科室值班醫(yī)師、護(hù)士等有關(guān)人員參與搶救。診斷明確后及時(shí)轉(zhuǎn)主要疾病相關(guān)科室繼續(xù)治療。在未明確收治科室之前，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)到底，不得以任何理由推諉和拖延搶救。（復(fù)合、多科）8、對群發(fā)病例或者成批傷員，首診醫(yī)師首先實(shí)行必要的搶救，及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或總值班分流病人，組織各相關(guān)科室醫(yī)師、護(hù)士等共同參與搶救。（群發(fā)）2022/12/117:461901醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制度-2022/12/1522:412001醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制度-內(nèi)容9、遇非本院診療范圍內(nèi)的且非需搶救病人、病人及家屬或單位要求轉(zhuǎn)院者、病情確需要住院或留觀而醫(yī)院無床位，若病情允許轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，首診醫(yī)師必須在寫好病歷、進(jìn)行必要的醫(yī)療處置及充分的病情交待、途中風(fēng)險(xiǎn)告知、患方家屬在病歷及知情書上簽字同意，并落實(shí)好接收醫(yī)院后方可轉(zhuǎn)院。（非范圍）10、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。（交班）11、對急、重、危病人的診治，力求準(zhǔn)確、及時(shí)，對收治中出現(xiàn)的問題，各科室和各級醫(yī)務(wù)人員必須遵循先診治、再協(xié)商的原則，決不允許任何科室或個(gè)人借故推諉，否則因此造成一切的后果由推諉者負(fù)責(zé)。（原則）2022/12/117:462001醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制度-01醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制度-存在問題首診醫(yī)師不能認(rèn)真負(fù)責(zé)的進(jìn)行診治，對患者所提問題解答簡單，耐心不夠；不能處理的問題有時(shí)候不能及時(shí)請上級醫(yī)師診治；不是本科病人不能認(rèn)真、及時(shí)的向患者及家屬解釋；本科不能處理的問題不能及時(shí)請有關(guān)科室會(huì)診，也不及時(shí)轉(zhuǎn)科治療。非本科病人首診醫(yī)師移交病人前病歷記錄過于簡單；首診醫(yī)師、科室與接替醫(yī)師、科室推諉扯皮。2022/12/1522:412101醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制度-存在問題首診醫(yī)師不能認(rèn)真負(fù)責(zé)的進(jìn)行二、有點(diǎn)重，請上級一起看

（三級查房制度）2022/12/1522:4122二、有點(diǎn)重，請上級一起看

（三級查房制度）2022/12/102三級醫(yī)師查房制度-概述查房是臨床醫(yī)師最基本、最重要的醫(yī)療活動(dòng)，是保證醫(yī)療質(zhì)量和培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的重要環(huán)節(jié)。為了保證患者得到連貫性醫(yī)療服務(wù)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，提高各級醫(yī)師的醫(yī)療水平，查房應(yīng)實(shí)行正（副）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房。三級醫(yī)師查房制度的主要包括三級查房基本要求、各級醫(yī)師的崗位職責(zé)、上級醫(yī)師與下級醫(yī)師之間關(guān)系、各級醫(yī)師查房次數(shù)時(shí)限記錄次數(shù)、各級醫(yī)師查房內(nèi)容及三級醫(yī)院查房規(guī)范等內(nèi)容。2022/12/1522:412302三級醫(yī)師查房制度-概述查房是臨床醫(yī)師最基本、最重要的02三級醫(yī)師查房制度-內(nèi)容2022/12/1522:4124一、查房基本要求1、查房一般在上午進(jìn)行，上級醫(yī)師查房，下級醫(yī)師必須參加。2、查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片，各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。3、查房時(shí)病歷不準(zhǔn)放在病床上，由實(shí)習(xí)醫(yī)生或住院醫(yī)師持病歷，每查完一人將其病歷送還病歷車。4、查房時(shí)要注意做好保護(hù)性醫(yī)療制度，凡對病人有不利影響的討論和對下級醫(yī)師的批評不應(yīng)在床前進(jìn)行，應(yīng)回辦公室集中討論。5、參與查房的醫(yī)務(wù)人員要衣著整潔、佩帶胸卡。查房期間病區(qū)應(yīng)保持安靜，查房人員應(yīng)將手機(jī)處于靜音狀態(tài)，非特殊情況，參加人員不應(yīng)遲到、早退，處理緊急情況需要退出查房應(yīng)征得主持人同意。6、查房時(shí)各項(xiàng)操作及查體應(yīng)嚴(yán)格消毒觀念，每查完一病人后，應(yīng)用消毒洗手水洗后方可檢查下一病人，防止交叉感染。02三級醫(yī)師查房制度-內(nèi)容2022/12/117:4602三級醫(yī)師查房制度-內(nèi)容二、各級醫(yī)師的崗位職責(zé)1、一級醫(yī)師擔(dān)負(fù)基礎(chǔ)醫(yī)療工作。采集病史，進(jìn)行物理檢查，開具基本輔助檢查，提出初步診斷，實(shí)行基本治療(處置)。按照規(guī)定及時(shí)書寫醫(yī)療文書，向上級醫(yī)師匯報(bào)患者的病情和診療情況，執(zhí)行二級以上醫(yī)師的指示。2、二級醫(yī)師負(fù)責(zé)本科室或本科室一組患者的日常診療工作和危重患者的搶救工作。輔助指導(dǎo)、檢查下級醫(yī)師工作，參與特殊疑難患者，重大搶救患者的診斷、治療、搶救及會(huì)診工作，向三級醫(yī)師匯報(bào)工作，執(zhí)行三級醫(yī)師的指示，決定正常出院患者。3、三級醫(yī)師輔助指導(dǎo)、檢查下級醫(yī)師的工作。重點(diǎn)解決特殊疑難的患者，重大搶救患者的診斷、治療搶救及會(huì)診工作，決定非正常出院患者。2022/12/1522:412502三級醫(yī)師查房制度-內(nèi)容二、各級醫(yī)師的崗位職責(zé)202202三級醫(yī)師查房制度-內(nèi)容三、上級醫(yī)師與下級醫(yī)師之間關(guān)系：1、具有下級醫(yī)師任職資格的醫(yī)師，不能承擔(dān)上級醫(yī)師的工作職責(zé)；具有上級醫(yī)師任職資格的醫(yī)師，根據(jù)科室工作安排，可以履行下級醫(yī)師的工作職責(zé)。3、下級醫(yī)師必須執(zhí)行上級醫(yī)師指示，如下級醫(yī)師按規(guī)定向上級醫(yī)師匯報(bào)、請示或執(zhí)行了上級醫(yī)師的指示，其責(zé)任由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)；如下級醫(yī)師不按規(guī)定向上級醫(yī)師匯報(bào)、請示或不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，其責(zé)任由下級醫(yī)師負(fù)責(zé)。4、上級醫(yī)師必須對下級醫(yī)師的工作進(jìn)行指導(dǎo)、檢查，對下級醫(yī)師的工作做出指示。2022/12/1522:412602三級醫(yī)師查房制度-內(nèi)容三、上級醫(yī)師與下級醫(yī)師之間關(guān)系02三級醫(yī)師查房制度-內(nèi)容四、各級醫(yī)師查房次數(shù)、時(shí)限和記錄次數(shù)1、三級醫(yī)師每周查房≥2次，查房時(shí)應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長等有關(guān)人員參加；對一般病情的新入院患者，首次查房應(yīng)在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，78小時(shí)內(nèi)完成病程記錄；日常查房，每周至少有一次病程記錄；對危重患者病情必要時(shí)即時(shí)查房，必要時(shí)有病程記錄。2、二級醫(yī)師每天查房1次，查房時(shí)應(yīng)有專業(yè)組的住院醫(yī)師參加；對一般病情的新入院患者，首次查房應(yīng)在患者入院12小時(shí)內(nèi)完成（夜間新患除外），48小時(shí)內(nèi)完成病程記錄；日常查房，每周至少有一次病程記錄；對危重患者病情必要時(shí)即時(shí)查房，必要時(shí)有病程記錄。3、一級醫(yī)師每天查房大于或等于2次，對所管患者每天上午、下午各查房一次；住院醫(yī)師對所管患者要全面負(fù)責(zé)；對新入院患者，首次查房應(yīng)在患者入院0.5小時(shí)內(nèi)完成，8小時(shí)內(nèi)完成病程記錄；日常查房，每日至少有一次病程記錄；對危重患者病情必要時(shí)即時(shí)查房，必要時(shí)有病程記錄。2022/12/1522:412702三級醫(yī)師查房制度-內(nèi)容四、各級醫(yī)師查房次數(shù)、時(shí)限和記02三級醫(yī)師查房制度-內(nèi)容五、各級醫(yī)師查房內(nèi)容1、三級醫(yī)師查房：及時(shí)解決疑難病例的診斷和治療，并能體現(xiàn)出當(dāng)前國內(nèi)外最新醫(yī)療水平的進(jìn)展；審查對新入院、重危患者的診斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作，包括對各級醫(yī)師的指導(dǎo)，重點(diǎn)幫助主治醫(yī)師解決在診療中未能解決的問題；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。2、二級醫(yī)師查房：對所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房；對新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查；聽取醫(yī)生、護(hù)士的反映；傾聽患者陳述；對出、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷并及時(shí)上報(bào)上級醫(yī)師或科主任；對下級醫(yī)師的病歷書寫和病程記錄進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并給予具體幫助和指導(dǎo)；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。3、一級醫(yī)師查房：重點(diǎn)巡視急危重、疑難、新入院、診斷不清者及手術(shù)后患者，同時(shí)有計(jì)劃地巡視一般患者；審查各種檢查報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查和治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見；住院醫(yī)師要詳細(xì)記錄上級醫(yī)師的診療意見，認(rèn)真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，并及時(shí)向上級醫(yī)師報(bào)告；書寫病歷相關(guān)內(nèi)容，要求對危重患者隨時(shí)檢查并記錄。2022/12/1522:412802三級醫(yī)師查房制度-內(nèi)容五、各級醫(yī)師查房內(nèi)容2022/02三級醫(yī)師查房制度-內(nèi)容六、三級查房基本要求1、針對具體病例進(jìn)行，重點(diǎn)在于發(fā)現(xiàn)問題，分析問題，解決問題。同時(shí)結(jié)合相關(guān)的基礎(chǔ)理論、臨床知識和國內(nèi)外進(jìn)展的講解，不斷提高臨床診療服務(wù)水平。2、大查房時(shí)間要求在60-90分鐘。3、做好查房前準(zhǔn)備，經(jīng)管醫(yī)師準(zhǔn)備好查房用具、病歷相關(guān)資料，一、二級醫(yī)師對匯報(bào)內(nèi)容做好準(zhǔn)備，做到心里有數(shù)。4、參加查房人員要求儀表整潔、舉止端莊穩(wěn)重，在病房中不得倚靠病床及圍墻，病歷及檢查器材、X線片等要按規(guī)定放在病歷車上或拿在手上，不得放在病床上。5、三級醫(yī)師每周查房1-2次，應(yīng)有二級醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)士長（或護(hù)理組長）和有關(guān)人員參加。2022/12/1522:412902三級醫(yī)師查房制度-內(nèi)容六、三級查房基本要求2022/02三級醫(yī)師查房制度-內(nèi)容七、三級查房流程（一）查房前1、住院醫(yī)師拿著病歷、片子等引路至病房門口，在主任醫(yī)師的帶領(lǐng)下進(jìn)入病房。2、進(jìn)入病房后按要求站好位置（要求：科主任或主任醫(yī)師、主治醫(yī)師站在病人的右側(cè)，住院醫(yī)師等站在病人左側(cè)，良好的精神風(fēng)貌，雙手下垂，不靠墻，不接電話，不交頭接耳，不隨意走動(dòng)，進(jìn)出病房）3、住院醫(yī)師向病人說明目的（例如：×××先生，今天請××主任給你看看，對你的病情作一些分析、指導(dǎo)，對病人要有稱呼）并把病歷交給主任。4、主任醫(yī)師：請××醫(yī)師匯報(bào)病史。2022/12/1522:413002三級醫(yī)師查房制度-內(nèi)容七、三級查房流程2022/1202三級醫(yī)師查房制度-內(nèi)容（二）查房時(shí)1、住院醫(yī)師（一級醫(yī)師）：拿出準(zhǔn)備好的各項(xiàng)資料，并詳細(xì)匯報(bào)病史及入院至查房時(shí)的檢查治療經(jīng)過，包含診療情況分析、判斷結(jié)束時(shí)說：“匯報(bào)完畢，請××主治補(bǔ)充?！保ú豢床v匯報(bào)病情，一般為5-8分鐘，不超過15分鐘）2、主治醫(yī)師（二級醫(yī)師）：補(bǔ)充完善病史并歸納，提出診斷依據(jù)、診斷和治療方案，總結(jié)入院后診治過程、病情變化，進(jìn)行分析，提出該病人診治過程中的疑問和難點(diǎn)。結(jié)束時(shí)說：“請主任指導(dǎo)”。（重點(diǎn)突出，條理分析，承上啟下，5-10分鐘）2022/12/1522:413102三級醫(yī)師查房制度-內(nèi)容（二）查房時(shí)2022/12/102三級醫(yī)師查房制度-內(nèi)容3、主任醫(yī)師（三級醫(yī)師）：在聽取病史匯報(bào)的同時(shí)或之后查閱病歷等資料。（1）主任醫(yī)師對病人說：“××先生（女士），剛才二位醫(yī)師已對你的病情作了全面匯報(bào)，我再問一些情況”，對病人進(jìn)行補(bǔ)充詢問及診治經(jīng)過中需要了解的內(nèi)容。然后對病人說“××先生，我給你再檢查一下”，再進(jìn)行有重點(diǎn)的體格檢查（體檢重點(diǎn)關(guān)注的部位及重要的器官，不需要完整的體格檢查）。接觸病人前后用速干收洗液六部洗手法洗手。（2）主任醫(yī)師完成重點(diǎn)體格檢查后，歸納病史特點(diǎn)、分析病情，提出診斷依據(jù)、鑒別診斷，確定診斷，結(jié)合病人介紹相關(guān)的進(jìn)展情況。其中包括：A.對疑難危重患者或不能做出明確診斷的病例，分析治療經(jīng)過，病情變化、療效及檢查結(jié)果，提出明確的診治思路，指出診治的具體措施和方法，指出預(yù)后、可能的并發(fā)癥、藥物副作用和注意事項(xiàng)。B．對術(shù)前患者，提出完善術(shù)前檢查的要求項(xiàng)目，進(jìn)行手術(shù)指征、風(fēng)險(xiǎn)的評估，說明手術(shù)方案，可能出現(xiàn)的問題與對策及術(shù)前準(zhǔn)備注意事項(xiàng)。C．對術(shù)后病人，先對目前狀況進(jìn)行小結(jié)，提出注意事項(xiàng)及術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防處理措施，并根據(jù)病理判斷預(yù)后對下一步治療提出明確的意見。2022/12/1522:413202三級醫(yī)師查房制度-內(nèi)容3、主任醫(yī)師（三級醫(yī)師）：在聽02三級醫(yī)師查房制度-內(nèi)容（3）對病歷質(zhì)量進(jìn)行點(diǎn)評，指出不當(dāng)之處，如各項(xiàng)簽字、檢查資料完善等，提出修改意見。（4）對下級醫(yī)生進(jìn)行提問和考核（要求：體現(xiàn)考核能力和水平）。（5）檢查護(hù)理質(zhì)量，對護(hù)士提出護(hù)理要求，回答護(hù)士提出的問題。（6）和病人進(jìn)行交流，通俗簡要告知診斷和進(jìn)一步的治療措施，告知病人需要配合的事項(xiàng)及注意的問題，鼓勵(lì)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。（7）和病人告別，查房結(jié)束，帶領(lǐng)其他醫(yī)務(wù)人院走出病房。（三）查房后1、住院醫(yī)師及時(shí)、規(guī)范開具醫(yī)囑，及時(shí)執(zhí)行三級醫(yī)師交辦的事項(xiàng)。2、及時(shí)完成查房記錄。2022/12/1522:413302三級醫(yī)師查房制度-內(nèi)容（3）對病歷質(zhì)量進(jìn)行點(diǎn)評，指出02三級醫(yī)師查房制度-內(nèi)容八、三級查房醫(yī)務(wù)人員站位要求2022/12/1522:4134三級醫(yī)師二級醫(yī)師一級醫(yī)師其他醫(yī)師其他護(hù)士責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長或護(hù)理組長床頭床尾患者02三級醫(yī)師查房制度-內(nèi)容八、三級查房醫(yī)務(wù)人員站位要求202三級醫(yī)師查房制度-存在問題流于形勢、走過場、蜻蜓點(diǎn)水、走馬觀花、更有甚者上級醫(yī)師不親自查房，下級醫(yī)師憑空編造，應(yīng)付檢查。下級醫(yī)師對所屬病人病情不了解、不掌握，不學(xué)習(xí)、沒問題，更有甚者病人診斷不清，治療效差，也不請示不匯報(bào)，不讓上級醫(yī)生查看。上級醫(yī)師查房時(shí)，不聽匯報(bào)、不查看病歷、不親自詢問、不親自查看、不學(xué)習(xí)前沿知識、不了解最新進(jìn)展、不掌握最新診斷技術(shù)，只是就病人而憑空高談闊論或簡單二句，應(yīng)對了事。上級醫(yī)師查房記錄簡單，三兩行字，無任何實(shí)質(zhì)內(nèi)容。如：“上級醫(yī)師查房同意目前治療方案，已執(zhí)行?！鄙霞夅t(yī)師對其查房記錄不簽字、不修改、或簽字修改不及時(shí)、不認(rèn)真、不規(guī)范。2022/12/1522:413502三級醫(yī)師查房制度-存在問題流于形勢、走過場、蜻蜓點(diǎn)水三、上級也覺得重，請其他科一起看

（會(huì)診制度）2022/12/1522:4136三、上級也覺得重，請其他科一起看

（會(huì)診制度）2022/12022/12/1522:413703會(huì)診制度-概述醫(yī)療會(huì)診是指幾個(gè)或一批醫(yī)生共同診斷疑難病癥。在臨床工作中，凡遇疑難、危重病例或診斷不明確、考慮為與其它學(xué)科有關(guān)的病例，須及時(shí)申請會(huì)診。按范圍分為科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、院內(nèi)會(huì)診和院外會(huì)診等；按急緩分為急會(huì)診和普通會(huì)診，急會(huì)診要求10分鐘之內(nèi)到位，普通會(huì)診不超過24小時(shí)完成。建立會(huì)診制度的目的是為了加強(qiáng)各科室間的醫(yī)療協(xié)作，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。2022/12/117:463703會(huì)診制度-概述醫(yī)療03會(huì)診制度-內(nèi)容一、會(huì)診要求：1、會(huì)診醫(yī)師盡量具備中級以上職稱，進(jìn)修(輪轉(zhuǎn))醫(yī)師不能單獨(dú)參加會(huì)診。2、會(huì)診前應(yīng)將病歷書寫完整，做好必要的輔助檢查，在病歷上寫明會(huì)診目的。3、會(huì)診后，被邀醫(yī)師應(yīng)將檢查結(jié)果及診斷意見寫在病歷或會(huì)診單上，危重疑難病人應(yīng)面對面向經(jīng)管醫(yī)師交待清楚。4、如會(huì)診后診斷仍不能確定，經(jīng)管科室應(yīng)暫時(shí)承擔(dān)主要診治責(zé)任，不得相互推諉，并及時(shí)請有關(guān)上級醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，確定診治方案。5、危重病人的治療應(yīng)及時(shí)進(jìn)行，不得因會(huì)診而延誤診治。6、會(huì)診醫(yī)師在規(guī)定時(shí)間內(nèi)若無正當(dāng)理由拒不會(huì)診、拖延會(huì)診時(shí)間或未親自查看病人填寫會(huì)診意見、口頭電話會(huì)診等，將按嚴(yán)重違規(guī)行為進(jìn)行處理，并承擔(dān)由此引起的醫(yī)療后果。2022/12/1522:413803會(huì)診制度-內(nèi)容一、會(huì)診要求：2022/12/11703會(huì)診制度-內(nèi)容7、遇特殊情況，應(yīng)服從醫(yī)務(wù)科對會(huì)診工作的安排。8、麻醉科施術(shù)者應(yīng)在術(shù)前檢視病人，了解術(shù)前準(zhǔn)備情況，將麻醉方法、風(fēng)險(xiǎn)及可能的變更方案向病人及家屬交代清楚，并簽署同意書。二、會(huì)診具體要求會(huì)診包括科內(nèi)會(huì)診、科間(普通)會(huì)診、急會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診、外出會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診、麻醉會(huì)診。1、科內(nèi)會(huì)診：對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的所有病例，都可由主治醫(yī)師主動(dòng)提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)及技術(shù)人員參加，進(jìn)行會(huì)診討論，以進(jìn)一步明確和統(tǒng)一診療意見。會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病例并分析診療情況，同時(shí)準(zhǔn)確、完整地做好會(huì)診記錄。2022/12/1522:413903會(huì)診制度-內(nèi)容7、遇特殊情況，應(yīng)服從醫(yī)務(wù)科對會(huì)診工作03會(huì)診制度-內(nèi)容2、科間會(huì)診：門診會(huì)診：根據(jù)病情，若需要他科會(huì)診或轉(zhuǎn)專科門診者，經(jīng)治醫(yī)師必須在門診病歷上記錄患者的病史及體征，初步診斷，會(huì)診目的等。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見詳細(xì)記錄在門診病歷上，并同時(shí)簽署全名；屬本科疾病由會(huì)診醫(yī)師處理，不屬于本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請科室或再請其他有關(guān)科室會(huì)診。病房會(huì)診（普通）：邀請會(huì)診科室必須嚴(yán)格掌握會(huì)診指征，由經(jīng)管醫(yī)師提出并填寫會(huì)診單，經(jīng)上級醫(yī)師(二級醫(yī)師以上)審核同意并簽名。申請科室必須提供簡要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果，以明確會(huì)診目的及要求，在會(huì)診時(shí)盡量由經(jīng)治醫(yī)師陪同進(jìn)行，以便隨時(shí)介紹病情，聽取會(huì)診意見，共同研究診療方案，同時(shí)表示對被邀請醫(yī)師的尊敬。應(yīng)邀醫(yī)師要在24小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診，規(guī)范填寫會(huì)診記錄，會(huì)診意見必須直面回答，具體且可執(zhí)行，不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮延誤診療。2022/12/1522:414003會(huì)診制度-內(nèi)容2、科間會(huì)診：2022/12/11703會(huì)診制度-內(nèi)容3、急診會(huì)診：對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病人，由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出急會(huì)診申請，并同時(shí)上報(bào)本科室上級醫(yī)師，并在申請單上注明“急”字，同時(shí)電話邀請。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)迅速（10分鐘內(nèi)）到達(dá)申請科室進(jìn)行會(huì)診。申請會(huì)診和到達(dá)會(huì)診時(shí)間均應(yīng)記錄到分鐘。如遇疑難問題或病情復(fù)雜病例，應(yīng)立即請上級醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，以及時(shí)做出診治意見。申請醫(yī)師必須在場，配合會(huì)診及搶救工作。4、院內(nèi)大會(huì)診：對危、重癥及疑難病例、特殊病例需院內(nèi)大會(huì)診的，由科主任向醫(yī)務(wù)科提出申請，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)通知專家和主持討論，邀請會(huì)診科室的主任或副主任須參加會(huì)診討論。2022/12/1522:414103會(huì)診制度-內(nèi)容3、急診會(huì)診：對本科難以處理急需其他科03會(huì)診制度-內(nèi)容5、院外會(huì)診：因患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師會(huì)診指導(dǎo)診療。（1）各科室在診療過程中，根據(jù)患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師會(huì)診時(shí)，應(yīng)經(jīng)科主任同意，經(jīng)治醫(yī)療組應(yīng)向患者說明會(huì)診目的及費(fèi)用等情況，征得患者或家屬同意后，簽署會(huì)診知情同意單，填寫會(huì)診申請單報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。（2）會(huì)診申請單內(nèi)容包括擬會(huì)診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會(huì)診的目的、理由、時(shí)間、費(fèi)用。醫(yī)務(wù)科接到會(huì)診申請單后加蓋公章，電話聯(lián)系被邀請會(huì)診醫(yī)務(wù)管理部門，并書面?zhèn)髡鏁?huì)診單。接到對方確認(rèn)后，通知邀請科室完善相關(guān)資料，做好接待和配合會(huì)診醫(yī)師的準(zhǔn)備工作。（3）有下列情形之一的，科室不得提出會(huì)診邀請：①會(huì)診邀請超出我院診療科目或者我院不具備相應(yīng)資質(zhì)的；②我院的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會(huì)診提供必要的醫(yī)療安全保障的；③會(huì)診超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的；各級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。（4）邀請會(huì)診時(shí)原則上由科主任或醫(yī)療組長主持，經(jīng)管醫(yī)療組長及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)陪同參加會(huì)診工作，涉及需要檢查治療或者手術(shù)時(shí)，應(yīng)邀請相關(guān)科室參加會(huì)診工作，特殊情況由醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長主持會(huì)診工作。2022/12/1522:414203會(huì)診制度-內(nèi)容5、院外會(huì)診：因患者的病情需要或者患者03會(huì)診制度-內(nèi)容6、外出會(huì)診：因其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療過程中遇到困難，邀請本院醫(yī)師會(huì)診，幫助解決問題。（1）醫(yī)院或各科室接到會(huì)診邀請后，在不影響本院正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全的前提下，由醫(yī)務(wù)科會(huì)商相關(guān)科主任及時(shí)安排醫(yī)師外出會(huì)診。對于外出會(huì)診可能影響我院正常業(yè)務(wù)工作，但確因特殊需要的情況下，由業(yè)務(wù)副院長或院長批準(zhǔn)。（2）接受會(huì)診邀請或者不能派出會(huì)診醫(yī)師時(shí)，醫(yī)務(wù)科應(yīng)及時(shí)通知邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（3）醫(yī)務(wù)科決定派出會(huì)診醫(yī)師后，通知會(huì)診醫(yī)師執(zhí)行會(huì)診任務(wù)，為會(huì)診醫(yī)師提供必要的幫助。（4）醫(yī)師外出會(huì)診嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)，不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當(dāng)利益。（5）醫(yī)師在會(huì)診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會(huì)診工作的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)、如實(shí)告知邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并終止會(huì)診。發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會(huì)診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。如果患者擬轉(zhuǎn)入我院進(jìn)一步診治，應(yīng)事前通知相關(guān)科室或者醫(yī)務(wù)處做好相應(yīng)準(zhǔn)備。（6）醫(yī)師外出會(huì)診過程中發(fā)生的醫(yī)療事故爭議，由邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定處理，必要時(shí)我院協(xié)助處理。（7）班外時(shí)間緊急會(huì)診邀請由總值班報(bào)告值周領(lǐng)導(dǎo)或者醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人根據(jù)上述原則處理。2022/12/1522:414303會(huì)診制度-內(nèi)容6、外出會(huì)診：因其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療過程03會(huì)診制度-內(nèi)容7、麻醉會(huì)診規(guī)定（一）普通會(huì)診：（1）普通會(huì)診由麻醉科總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)，于接到紙質(zhì)會(huì)診單后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行會(huì)診，并詳實(shí)記錄會(huì)診情況，給出會(huì)診意見，完成會(huì)診記錄。（2）若邀請會(huì)診科室指定會(huì)診醫(yī)師級別，則由當(dāng)日各線值班醫(yī)師中相應(yīng)級別醫(yī)師負(fù)責(zé)。（二）急會(huì)診：（1）白班急會(huì)診由當(dāng)日值班的二線醫(yī)師負(fù)責(zé)，接到急會(huì)診邀請電話后10分鐘內(nèi)必須趕到邀請會(huì)診科室。（2）夜班急會(huì)診由麻醉科總住院總醫(yī)師負(fù)責(zé)，接到急會(huì)診邀請電話后10分鐘內(nèi)必須趕到邀請會(huì)診科室。2022/12/1522:414403會(huì)診制度-內(nèi)容7、麻醉會(huì)診規(guī)定2022/12/1103會(huì)診制度-應(yīng)做到1、務(wù)必親自診查病人，切不可視而不見，不問、不查、不聽；2、務(wù)必完善醫(yī)療文書記錄，切不可不寫不記；3、危重病人按規(guī)范就地?fù)尵?，切不可讓其檢查、住院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院，以免錯(cuò)過最佳搶救時(shí)間，應(yīng)充分體現(xiàn)“生命第一、健康第二”的醫(yī)療原則。

4、病情不穩(wěn)定，存在生命危險(xiǎn)可能的病人，醫(yī)生要親自陪同住院檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院，切不可一查了之，一收了之、一轉(zhuǎn)了之。5、首診醫(yī)師實(shí)行嚴(yán)格交接班制度，切不可一接了之，再也不管不問，置之度外。2022/12/1522:414503會(huì)診制度-應(yīng)做到1、務(wù)必親自診查病人，切不可視而不見四、大家都覺得很重，是個(gè)疑難病人

（疑難病例討論制度）2022/12/1522:4146四、大家都覺得很重，是個(gè)疑難病人

（疑難病例討論制度）20204疑難病例討論制度-概述疑難病例討論是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，是培養(yǎng)各級醫(yī)師診療水平的重要手段。制度主要明確了需討論的對象、科室討論要求、院內(nèi)討論要求及對討論記錄的要求等。2022/12/1522:414704疑難病例討論制度-概述疑難病例討論是提高診斷率、治愈04疑難病例討論制度-內(nèi)容1、入院五個(gè)工作日內(nèi)未明確診斷的、住院期間實(shí)驗(yàn)室或其他輔助檢查有重要發(fā)現(xiàn)，將導(dǎo)致診斷、治療變更的、治療效果不佳的、嚴(yán)重院內(nèi)感染的、疑難重大手術(shù)的病例均應(yīng)考慮為疑難病例，應(yīng)及時(shí)組織討論。2、疑難病例討論一般在科室內(nèi)舉行；經(jīng)科室討論后，入院七個(gè)工作日仍未能明確診斷或病情不能控制的疑難病例，應(yīng)提請醫(yī)務(wù)科組織全院會(huì)診討論，醫(yī)務(wù)科在接到申請后24小時(shí)內(nèi)組織完成院級討論：（1）科內(nèi)討論由主治醫(yī)師提出，科室主任或副高職稱以上醫(yī)院主持，全科各級人員參加。（2）院內(nèi)討論由經(jīng)治科室主任提出，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)安排、組織，全院討論由科主任主持；必要時(shí)由分管院長或醫(yī)務(wù)科主持。2022/12/1522:414804疑難病例討論制度-內(nèi)容1、入院五個(gè)工作日內(nèi)未明確診斷04疑難病例討論制度-內(nèi)容3、討論內(nèi)容包括病情分析，診斷意見，進(jìn)一步檢查意見，治療方案，療效分析及預(yù)后評估。4、經(jīng)治科室討論前應(yīng)作好充分的資料準(zhǔn)備。應(yīng)先由住院醫(yī)師與主治醫(yī)師整理有關(guān)臨床資料，盡可能寫出書面摘要發(fā)到有關(guān)醫(yī)師手中，有病理報(bào)告者可邀請病理科醫(yī)師參加，報(bào)科主任決定討論具體時(shí)間與地點(diǎn)，并通知參加討論的有關(guān)人員。5、討論先由主治醫(yī)師詳細(xì)介紹病史、診療過程及各種檢查結(jié)果，經(jīng)主治醫(yī)師以病例診斷、治療為重點(diǎn)，陳述當(dāng)前治療方案、治療后出現(xiàn)的病情變化，進(jìn)行全面的分析和介紹，提出診療過程中的困難。參加專家需對患者病歷、當(dāng)前病情進(jìn)行全面分析，應(yīng)用國內(nèi)外學(xué)術(shù)理論、專業(yè)新進(jìn)展及針對病情的可行性診治方案做進(jìn)一步討論，最后由討論會(huì)主持者歸納總結(jié)，盡早明確診斷，形成統(tǒng)一的診療方案。2022/12/1522:414904疑難病例討論制度-內(nèi)容3、討論內(nèi)容包括病情分析，診斷04疑難病例討論制度-內(nèi)容6、專家討論對病情的分析，進(jìn)一步診療方案，經(jīng)治醫(yī)生必須認(rèn)真記載在“疑難病例會(huì)診討論記錄本”中。7、討論情況應(yīng)及時(shí)摘要記入病程記錄中，可另頁書寫，也可記錄在病程記錄中，內(nèi)容包括：姓名，住院號，記錄時(shí)間，討論時(shí)間，主持人姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)，參加人姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)，討論意見，簽名等。對有爭議的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)不必記載在病程記錄中（允許記錄在科室保存的《疑難病例會(huì)診討論記錄本》中）。8、“討論意見”欄簡明扼要記錄參加討論人員的主要意見以及最終診斷，治療意見，要求集中主題，歸納討論總結(jié)性意見，討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主持人審閱并簽名。2022/12/1522:415004疑難病例討論制度-內(nèi)容6、專家討論對病情的分析，進(jìn)一04疑難病例討論制度-存在問題1、對何為疑難病例認(rèn)識糊涂，總認(rèn)為科內(nèi)無疑難病人要進(jìn)行討論，使真正存在診療問題的病人，沒能得到及時(shí)有效的治療而耽誤病情；

2、疑難病例討論目的不明確；

3、疑難病歷討論隨時(shí)召開，不提前一天提交，大家無任何準(zhǔn)備，造成討論內(nèi)涵質(zhì)量不高；

4、參加討論人員僅憑聽取匯報(bào)、查看病歷進(jìn)行發(fā)言，而沒有親自檢查病人（包括詢問病史、全面體檢等）。2022/12/1522:415104疑難病例討論制度-存在問題1、對何為疑難病例認(rèn)識糊涂五、手術(shù)怎么做？

（術(shù)前討論制度）2022/12/1522:4152五、手術(shù)怎么做？

（術(shù)前討論制度）2022/12/1105術(shù)前討論制度-概述術(shù)前討論是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式選擇、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)禁忌癥、術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對措施等所作的討論。術(shù)前討論是提高手術(shù)質(zhì)量，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的重要措施之一，必須認(rèn)真執(zhí)行。術(shù)前討論在術(shù)前進(jìn)行，也是對術(shù)前準(zhǔn)備工作的最后一次檢查。術(shù)前討論制度一共有8條：2022/12/1522:415305術(shù)前討論制度-概述術(shù)前討論是指因患者病情較重或手術(shù)難05術(shù)前討論制度-內(nèi)容1、凡重大、疑難、新開展手術(shù)，均需進(jìn)行術(shù)前討論，必要時(shí)邀請麻醉科及有關(guān)人員參加，由科室主任主持。特殊病例應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科備案或醫(yī)務(wù)科派人參加討論。2、大手術(shù)討論由科主任主持，手術(shù)者須由科主任確定，由副主任以上醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者。3、凡風(fēng)險(xiǎn)性較大的手術(shù)、新開展手術(shù)、診斷未確定的探查手術(shù)或病情危重又必須手術(shù)時(shí)，討論須由科主任主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長及有關(guān)人員參加，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者。4、討論前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，準(zhǔn)備好病歷、醫(yī)療影像、各輔助檢查報(bào)告及查房用具等，同時(shí)將病情事先通知參加討論的人員，疑難病例應(yīng)提前一天請相關(guān)會(huì)診科室會(huì)診，使大家有所準(zhǔn)備。2022/12/1522:415405術(shù)前討論制度-內(nèi)容1、凡重大、疑難、新開展手術(shù)，均需05術(shù)前討論制度-內(nèi)容5、術(shù)前討論內(nèi)容包括診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方案、術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的問題及對策、必要的藥品器械和設(shè)備的準(zhǔn)備、傷病員家屬及單位工作、知情同意等，制定出合適的手術(shù)方案、麻醉方案、并發(fā)癥的觀察與處理、抗菌藥物應(yīng)用方案、術(shù)后觀察注意事項(xiàng)及護(hù)理要求等，確定手術(shù)者和助手。6、經(jīng)治醫(yī)師在術(shù)前討論會(huì)上，應(yīng)首先就上述內(nèi)容簡明扼要地提出初步意見，然后逐一討論研究，參加術(shù)前討論人員，應(yīng)認(rèn)真檢查傷病員，詳細(xì)分析病情及輔診資料，提出對手術(shù)方案的看法及術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的問題及其對策。7、主持者應(yīng)根據(jù)討論結(jié)果，積極做好思想、組織技術(shù)、物資等準(zhǔn)備工作，決定手術(shù)人選，如重大手術(shù)，按照規(guī)定填寫重大手術(shù)申請單報(bào)醫(yī)務(wù)處審核批準(zhǔn)。8、非急診病人的術(shù)前討論應(yīng)在手術(shù)前一天完成，會(huì)議經(jīng)過由主管醫(yī)師記錄并整理，經(jīng)上級醫(yī)師審簽后列入病歷和記錄本內(nèi)。2022/12/1522:415505術(shù)前討論制度-內(nèi)容5、術(shù)前討論內(nèi)容包括診斷、手術(shù)適應(yīng)05術(shù)前討論制度-存在問題1、流于形式：不進(jìn)行任何討論，僅讓主管醫(yī)師編造；2、參加討論人員不親自診查病人，不親自審閱病歷；3、只強(qiáng)調(diào)手術(shù)適應(yīng)癥，不注意手術(shù)禁忌癥；4、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估不充分，應(yīng)對預(yù)案不明確，無應(yīng)對措施。一旦發(fā)生危險(xiǎn)，手忙腳亂，無所適從；5、科主任或副主任醫(yī)師個(gè)人意見代替綜述意見；6、綜述意見內(nèi)容不全面，僅一句話,如：術(shù)前診斷明確，術(shù)前準(zhǔn)備充分，無明顯手術(shù)禁忌癥，同意行某某手術(shù)。應(yīng)明確記錄：術(shù)前診斷、術(shù)前準(zhǔn)備完善:心肺肝等主要臟器功能及主要檢查如：術(shù)前4項(xiàng)、凝血4項(xiàng)、疾病相關(guān)主要檢查陽性結(jié)果，無手術(shù)禁忌癥，手術(shù)方式及麻醉方式選擇，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估及應(yīng)急預(yù)案，術(shù)中及術(shù)后注意事項(xiàng)等；

7、根據(jù)術(shù)前討論結(jié)果確定醫(yī)師資質(zhì)后，擅自更改術(shù)者及一助，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；

8、術(shù)前討論認(rèn)為存在問題，在不完備的情況下強(qiáng)行施術(shù)；

9、符合術(shù)前討論的病例在沒有完善術(shù)前討論的情況下仍實(shí)施手術(shù)治療。2022/12/1522:415605術(shù)前討論制度-存在問題1、流于形式：不進(jìn)行任何討論，六、討論后決定要手術(shù)，誰可以做？

（手術(shù)分級管理制度）2022/12/1522:4157六、討論后決定要手術(shù)，誰可以做？

（手術(shù)分級管理制度）20206手術(shù)分級管理制度-概述制定依據(jù)：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等的要求；制定目的：為加強(qiáng)手術(shù)技術(shù)臨床應(yīng)用管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量；制度共分手術(shù)分類、手術(shù)醫(yī)師級別、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限、手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入審核、手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入管理等五大部分。2022/12/1522:415806手術(shù)分級管理制度-概述制定依據(jù)：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》06手術(shù)分級管理制度-內(nèi)容一、手術(shù)分類手術(shù)及有創(chuàng)操作分級：手術(shù)指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及麻醉方法（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四類：Ⅰ類手術(shù)：簡單、易操作，手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)較小的手術(shù)；Ⅱ類手術(shù)：手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)一般，比較容易操作的手術(shù)；Ⅲ類手術(shù)：手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)較大，較復(fù)雜的手術(shù)；Ⅳ類手術(shù)：手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)極大，新開展手術(shù)，需要多科合作同時(shí)進(jìn)行的手術(shù)。2022/12/1522:415906手術(shù)分級管理制度-內(nèi)容一、手術(shù)分類2022/12/106手術(shù)分級管理制度-內(nèi)容二、手術(shù)醫(yī)師級別

所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的級別。1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。2、高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。3、低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。4、高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。5、低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。6、高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。7、主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者。2022/12/1522:416006手術(shù)分級管理制度-內(nèi)容二、手術(shù)醫(yī)師級別2022/1206手術(shù)分級管理制度-內(nèi)容三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限1、低年資住院醫(yī)師：在高年資住院醫(yī)師或上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一類手術(shù)。2、高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一類手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二類手術(shù)。3、低年資主治醫(yī)師：可主持二類手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三類手術(shù)。4、高年資主治醫(yī)師：可主持三類手術(shù)。5、低年資副主任醫(yī)師：可主持三類手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四類手術(shù)。6、高年資副主任醫(yī)師：可主持四類手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。7、主任醫(yī)師：可主持四類手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。8、對資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。2022/12/1522:416106手術(shù)分級管理制度-內(nèi)容三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限2022/06手術(shù)分級管理制度-內(nèi)容四、手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入審核1、手術(shù)醫(yī)師提出申請：醫(yī)師根據(jù)個(gè)人工作能力向科主任提出申請，填寫《手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入審批表》，包括姓名、年齡、學(xué)歷、職稱、科室、工作時(shí)間、申請時(shí)間、擬申請的手術(shù)資質(zhì)等級、申請理由（包括個(gè)人能力、診治病種及手術(shù)例次）。2、科室質(zhì)控小組意見：各?？平Y(jié)合申請者基本情況、實(shí)際技術(shù)操作水平、圍手術(shù)期管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、患者投訴和糾紛發(fā)生情況，初步認(rèn)定其手術(shù)級別，由科室主任簽字確認(rèn)。3、醫(yī)院專家小組審定：結(jié)合科室意見，由醫(yī)務(wù)科召集組織專家組進(jìn)行手術(shù)技術(shù)考核，主要考核內(nèi)容包括溝通能力、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)技能熟練程度、無菌操作等方面，提出同意開展手術(shù)級別和種類，并報(bào)管理委員會(huì)審批。4、管理委員會(huì)審批：結(jié)合醫(yī)院專家小組審定意見，討論確定的手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)表下發(fā)各手術(shù)科室，并交醫(yī)務(wù)科留存。2022/12/1522:416206手術(shù)分級管理制度-內(nèi)容四、手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入審核20206手術(shù)分級管理制度-內(nèi)容五、手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入管理1、科主任安排手術(shù)時(shí)應(yīng)按手術(shù)準(zhǔn)入資格安排手術(shù)人員，由手術(shù)室負(fù)責(zé)監(jiān)督執(zhí)行，不符合手術(shù)準(zhǔn)入資質(zhì)的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)室有權(quán)拒絕接受手術(shù)，產(chǎn)生的后果由相關(guān)科室和當(dāng)事醫(yī)師負(fù)責(zé)。違反規(guī)定的相關(guān)人員延遲半年審定其手術(shù)資質(zhì)。若發(fā)生同類手術(shù)技術(shù)事故，相應(yīng)責(zé)任人應(yīng)進(jìn)行手術(shù)資質(zhì)降級處理。若手術(shù)室監(jiān)管不力，造成違規(guī)事件發(fā)生，由手術(shù)室和相應(yīng)責(zé)任人負(fù)責(zé)。2、手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。醫(yī)院每年對手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)認(rèn)定一次，重點(diǎn)監(jiān)測非計(jì)劃手術(shù)重返事件及手術(shù)糾紛事件,由相關(guān)管理委員會(huì)進(jìn)行考核，醫(yī)務(wù)科定期對手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)進(jìn)行調(diào)整，并將調(diào)整后的資質(zhì)表及時(shí)送交手術(shù)室。對短期內(nèi)反復(fù)發(fā)生非計(jì)劃手術(shù)重返事件的醫(yī)師，以及發(fā)生特殊手術(shù)不良事件的醫(yī)師，相關(guān)管理委員會(huì)應(yīng)對其進(jìn)行臨時(shí)手術(shù)準(zhǔn)入資質(zhì)考核調(diào)整。2022/12/1522:416306手術(shù)分級管理制度-內(nèi)容五、手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入管理20206手術(shù)分級管理制度-內(nèi)容3、報(bào)告制度：手術(shù)中出現(xiàn)異常情況，主刀醫(yī)師不能繼續(xù)勝任手術(shù)時(shí)，應(yīng)及時(shí)要向上級醫(yī)師報(bào)告，如不請示上級醫(yī)師所造成的后果由手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)。手術(shù)發(fā)生意外，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)處理，并立即向上級醫(yī)師和科主任報(bào)告，上級醫(yī)師和科主任要積極參與處理，嚴(yán)重情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室會(huì)診處理。4、特殊情況的處理（1）急診手術(shù)時(shí)值班醫(yī)師資質(zhì)不夠，若病情緊急，可以超越被審定的手術(shù)范圍，應(yīng)在準(zhǔn)備手術(shù)的同時(shí)盡可能與上級醫(yī)師聯(lián)系，上級醫(yī)師應(yīng)在接到報(bào)告后盡快參加手術(shù)。（2）由外院專家指導(dǎo)開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的手術(shù)，若由較低資質(zhì)醫(yī)師承擔(dān)，必須在外院專家擔(dān)任術(shù)者，本院醫(yī)師擔(dān)任第一助手，并完成一定手術(shù)量的基礎(chǔ)上方可申請相應(yīng)手術(shù)的資質(zhì)準(zhǔn)入。2022/12/1522:416406手術(shù)分級管理制度-內(nèi)容3、報(bào)告制度：手術(shù)中出現(xiàn)異常情06手術(shù)分級管理制度-存在問題1、手術(shù)分級及醫(yī)師權(quán)限不明確；2、僅憑醫(yī)師職稱高低授予手術(shù)權(quán)限，而忽略其實(shí)際工作能力；3、科主任責(zé)任心不強(qiáng)，老好人主義，不堅(jiān)持原則；4、誰管床誰施術(shù)；5、除急診外，醫(yī)師自作主張安排手術(shù)，違規(guī)操作；6、沒有科主任簽字同意，任意安排手術(shù)；7、對違規(guī)者懲罰措施落實(shí)不力；8、不按手術(shù)通知單執(zhí)行，而臨時(shí)更換手術(shù)醫(yī)師及助手。2022/12/1522:416506手術(shù)分級管理制度-存在問題1、手術(shù)分級及醫(yī)師權(quán)限不明七、這個(gè)手術(shù)是新開展的手術(shù)，得報(bào)醫(yī)務(wù)科審批

（新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度）2022/12/1522:4166七、這個(gè)手術(shù)是新開展的手術(shù)，得報(bào)醫(yī)務(wù)科審批

（新技術(shù)和新項(xiàng)目07新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度一共12條：1、本制度所指新技術(shù)、新項(xiàng)目是指至今尚未在本院開展的所有醫(yī)療技術(shù)行為。2、醫(yī)院鼓勵(lì)研究、開發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵(lì)引進(jìn)國內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會(huì)倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。3、新技術(shù)項(xiàng)目的理論和技術(shù)論證由醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)全面負(fù)責(zé)，并提供權(quán)威性的評價(jià)。包括：提出醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策建議；提出限制度使用技術(shù)項(xiàng)目的建議及相關(guān)的技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)；負(fù)責(zé)探索和限制使用技木項(xiàng)目技術(shù)評估，并出具評估報(bào)告；對重大技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目實(shí)施效果和社會(huì)影響評估。2022/12/1522:416707新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度一共12條：07新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度4、凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，首先須由所在科室進(jìn)行可行性研究，在確認(rèn)其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評定的基礎(chǔ)上，本著實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度指導(dǎo)臨床實(shí)踐，同時(shí)要具備相應(yīng)的技術(shù)條件、人員和設(shè)施，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫“新技術(shù)、新項(xiàng)目申請表”交醫(yī)務(wù)科（或科技科）審核和集體評估。在本院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍內(nèi)的，由醫(yī)務(wù)科（或科技科）組織審核和集體評估；新項(xiàng)目為本院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍外的，由醫(yī)務(wù)科向市衛(wèi)生局申報(bào)，由衛(wèi)生局組織審核，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。5、在實(shí)施新技術(shù)、新項(xiàng)目前必須征得病人或其委托代理人的同意并書面簽名備案。2022/12/1522:416807新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度4、凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、07新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度6、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)務(wù)科提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)務(wù)科召開學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。7、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。8、科室每年按規(guī)定時(shí)間將本年度計(jì)劃開展的醫(yī)療新技術(shù)項(xiàng)目報(bào)醫(yī)務(wù)科（或科技科）,并核準(zhǔn)和落實(shí)醫(yī)療新技術(shù)主要負(fù)責(zé)人和主要參加人員，填寫相關(guān)申請材料。醫(yī)療新技術(shù)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人要對已開展的技術(shù)項(xiàng)目做到隨時(shí)注意國內(nèi)外、省內(nèi)外發(fā)展動(dòng)態(tài)，收集信息，組織各類型的學(xué)術(shù)交流，及時(shí)總結(jié)和提高。2022/12/1522:416907新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度6、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后07新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度9、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織管理全院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入工作，制定有關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策、規(guī)劃，協(xié)調(diào)并監(jiān)督本制度的實(shí)施，同時(shí)負(fù)責(zé)實(shí)施全院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入的日常監(jiān)督管理，包括對已申報(bào)和開展的醫(yī)療新技術(shù)進(jìn)行跟蹤，了解其進(jìn)展、協(xié)助培訓(xùn)相關(guān)人員、邀請?jiān)和鈱＜抑笇?dǎo)，解決進(jìn)展中問題和困難等。10、違反本制定規(guī)定，未經(jīng)準(zhǔn)入管理批準(zhǔn)而擅自開展醫(yī)療新技術(shù)項(xiàng)目的科室和醫(yī)師，將按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理，同時(shí)按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》等相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處罰，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。按照等相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處罰，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。11、本制度如出現(xiàn)與國家行政管理部門相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度相沖突的情況，按國家行政管理部門相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度執(zhí)行。12、國家行政管理部門另有規(guī)定的醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目或?qū)嶒?yàn)醫(yī)療項(xiàng)目，按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2022/12/1522:417007新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度9、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織管理全院醫(yī)療技八、常規(guī)備血

（臨床用血審核制度）2022/12/1522:4171八、常規(guī)備血

（臨床用血審核制度）2022/12/1108臨床用血審核制度制定依據(jù)：《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》制定目的：合理規(guī)范用血臨床用血審核制度共12條：1、血液資源必須加以保護(hù)、合理應(yīng)用，避免浪費(fèi)，杜絕不必要的輸血。2、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。2022/12/1522:417208臨床用血審核制度制定依據(jù)：《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、08臨床用血審核制度3、輸血科負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實(shí)施，確保血液貯存、配血和其他科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行。4、輸血申請應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前由醫(yī)護(hù)人員送交輸血科備血。5、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同樣異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字?！遁斞委熗鈺啡氩v。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科或總值班同意備案并記入病歷。2022/12/1522:417308臨床用血審核制度3、輸血科負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技08臨床用血審核制度6、嚴(yán)格臨床用血審批。根據(jù)病情需要，同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血；同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血；計(jì)劃用血1600毫升的，由主治醫(yī)師提出申請，副主任醫(yī)師及以上任職資格的醫(yī)生審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)；急救用血除外，急救用血事后按照規(guī)定補(bǔ)辦手續(xù)。2022/12/1522:417408臨床用血審核制度6、嚴(yán)格臨床用血審批。根據(jù)病情需要，08臨床用血審核制度7、配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科（血庫）取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號（登記號）、門急診/病區(qū)、床號、血型、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。8、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。血液發(fā)出后不準(zhǔn)退回。2022/12/1522:417508臨床用血審核制度7、配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科（08臨床用血審核制度9、疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級醫(yī)師，在積極救治的同時(shí)，做以下核對檢查：（1）核對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄；（2）核對受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ABO血型、Rh（D）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)（包括鹽水相和非鹽水相試驗(yàn)）；（3）立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；（4）立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血液游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗(yàn)并相關(guān)抗體效價(jià)，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定；（5）如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)；（6）盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；（7）必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后5-7小時(shí)測血清膽紅素含量；2022/12/1522:417608臨床用血審核制度9、疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，08臨床用血審核制度10、輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)應(yīng)再測量一次病人的生命體征，并把《交叉配血報(bào)告單》貼在病歷中。對有輸血反應(yīng)的應(yīng)立即通知輸血科，并逐項(xiàng)填寫患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單，和血袋一起送回輸血科保存，或通過不良事件上報(bào)平臺上報(bào)。11、凡血袋有下列情形之一者，一律不得發(fā)出：（1）標(biāo)簽破損、漏血；（2）血袋有破損、漏血；（3）血液中有明顯凝塊；（4）血漿呈乳糜狀或暗灰色；（5)血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；(6)未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；（7）紅細(xì)胞層呈紫紅色；（8）過期或其他須查證的情況。12、醫(yī)療質(zhì)量管理部門定期對臨床用血的合理性進(jìn)行檢查考核，并把考核內(nèi)容納入醫(yī)療質(zhì)量考評體系。2022/12/1522:417708臨床用血審核制度10、輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)應(yīng)再測量一九、術(shù)前要用抗生素吧，用什么抗生素

（抗菌藥物分級管理制度）2022/12/1522:4178九、術(shù)前要用抗生素吧，用什么抗生素

（抗菌藥物分級管理制度09抗菌藥物分級管理制度制定依據(jù)：《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（2012年版）》（衛(wèi)生部令第84號）、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》（（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（2015）42號）、《關(guān)于印發(fā)浙江省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄的通知》（浙衛(wèi)發(fā)[2012]168號）及《關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理工作的通知》（溫衛(wèi)發(fā)〔2016〕93）號等臨床應(yīng)用抗菌藥物實(shí)行分級管理，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限?？咕幬锓旨壒芾碇贫确侄x、分級原則、使用原則、使用方法四大部分：一、定義：本制度所指抗菌藥物是指治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。2022/12/1522:417909抗菌藥物分級管理制度制定依據(jù)：《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理09抗菌藥物分級管理制度二、分級原則根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級，不同級別的抗菌藥物處方（醫(yī)囑）需經(jīng)權(quán)限的醫(yī)生開具。分級具體劃分標(biāo)準(zhǔn)如下：1、非限制使用級：經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對較低的抗菌藥物。應(yīng)是已列入基本藥物目錄、《國家處方集》和《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。2、限制使用級：經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對較高的抗菌藥物。3、特殊使用級：抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；抗菌作用較強(qiáng)、抗菌譜廣，經(jīng)?；蜻^度使用會(huì)使病原菌過快產(chǎn)生耐藥的；療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的抗菌藥物；新上市，在適應(yīng)證、療效或安全性方面尚需進(jìn)一步考證的、價(jià)格昂貴的抗菌藥物。2022/12/1522:418009抗菌藥物分級管理制度二、分級原則2022/12/109抗菌藥物分級管理制度三、使用總體原則遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，嚴(yán)格掌握使用抗菌藥物預(yù)防感染的指證。預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時(shí)，方可選用限制使用級抗菌藥物。2022/12/1522:418109抗菌藥物分級管理制度三、使用總體原則2022/12/09抗菌藥物分級管理制度四、使用方法1、非限制使用級抗菌藥物：各級醫(yī)師均具有處方權(quán)，需按各種藥物適應(yīng)證合理用藥。2、限制使用級抗菌藥物：住院病人由具有副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑，無副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師的科室由科室主任開具處方或醫(yī)囑。門急診病人由中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑。3、特殊使用級抗菌藥物：住院病人由具有正高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑。無正高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師的科室由科室主任開具處方或醫(yī)囑。此外，經(jīng)具有特殊使用級抗菌藥物會(huì)診資格的醫(yī)師或藥師會(huì)診同意，或多學(xué)科疑難病例討論意見，可使用特殊使用級抗菌藥物。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。急診處方須具有高級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師或科室主任開具，一次處方不得超過3天，必要時(shí)應(yīng)請具有特殊使用級抗菌藥物會(huì)診資格的醫(yī)師或藥師會(huì)診同意后使用。2022/12/1522:418209抗菌藥物分級管理制度四、使用方法2022/12/1109抗菌藥物分級管理制度4、感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科專業(yè)醫(yī)師在使用限制使用級抗菌藥物、特殊使用級抗菌藥物時(shí)，其專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格要求可降低一個(gè)等級。5、臨床應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素綜合考慮，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”，對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用級抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用級或特殊使用級抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用級或特殊使用級抗菌藥物治療。2022/12/1522:418309抗菌藥物分級管理制度4、感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)09抗菌藥物分級管理制度6、臨床應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，積極開展相關(guān)病原學(xué)檢查，提高特殊使用級抗菌藥物目標(biāo)治療使用率，原則上用于以下各種情況：

（1）可能危及生命的重癥感染初始經(jīng)驗(yàn)治療；

（2）病原菌不明確，有混合感染可能的病情較重患者經(jīng)驗(yàn)治療；

（3）免疫功能低下或基礎(chǔ)病較嚴(yán)重的感染患者治療；

（4）病原檢查明確僅對該類藥敏感；

（5）國內(nèi)外權(quán)威抗感染治療指南推薦方案。2022/12/1522:418409抗菌藥物分級管理制度6、臨床應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物必09抗菌藥物分級管理制度7、因搶救生命垂危的患者等緊急情況，臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，處方量僅限于1天用量。越級使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指征，并應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充完成越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)。8、下列情況可越級使用抗菌藥物：（1）感染病情嚴(yán)重，具有相應(yīng)級別處方權(quán)的醫(yī)師無法及時(shí)到場處方藥物；（2）患者感染治療需要，特殊使用級抗菌藥物會(huì)診人員無法或沒能進(jìn)行會(huì)診時(shí)；（3）已有客觀證據(jù)表明病原菌只對限制使用級或特殊使用級抗菌藥物敏感的感染。2022/12/1522:418509抗菌藥物分級管理制度7、因搶救生命垂危的患者等緊急情十、送到手術(shù)室，麻醉師叫護(hù)士姐姐和手術(shù)醫(yī)生查對一下做什么手術(shù)

（手術(shù)安全核查制度）2022/12/1522:4186十、送到手術(shù)室，麻醉師叫護(hù)士姐姐和手術(shù)醫(yī)生查對一下做什么手術(shù)10手術(shù)安全核查制度手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。本制度共10條。2022/12/1522:418710手術(shù)安全核查制度手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)10手術(shù)安全核查制度1、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。2、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。3、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。4、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師或手術(shù)室護(hù)士主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。2022/12/1522:418810手術(shù)安全核查制度1、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手10手術(shù)安全核查制度5、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程：（1）麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（2）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。（3）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（4）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。2022/12/1522:418910手術(shù)安全核查制度5、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程：210手術(shù)安全核查制度6、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。7、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。8、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。9、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。10、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科應(yīng)加強(qiáng)對本院手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。2022/12/1522:419010手術(shù)安全核查制度6、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次十一、護(hù)士姐姐來做三查七對

（查對制度）2022/12/1522:4